الطب النفسى الإيقاعحيوى التطورى (2)

نبض المقابلة الكلينيكية

بحث علمى بمهارة فنية

أ.د. يحيى الرخاوى

2022

الإهــــداء

إلى أساتذتى وزملائى وطلبتى ومرضاى

شاكراً، آمـِـلاً، داعيا.

مقدمة:

يتناول هذا العمل “نبض المقابلة الكلينيكية ” وهو المصطلح الذى يطلق عادة على المقابلة (أو المقابلات) الأولى مع الطبيب، لكننا يمكن أيضا أن نستلهم منها بعض القواعد والتقنيات التى تتكرر فى مقابلات أخرى حتى لو أدرجت تحت ما هو “علاج نفسى، أو “العلاج الجمعى”، أو “علاج الوسط”!.

 واقع الأمر أن أية مقابلة قـَـصـُـرت أم طالت، انفردت أم اتسعت، هى رسالة متبادلة بين اثنين (على الأقل) يلتقيان فيها على أكثر من “قناةِ وعىٍ”: بألفاظ: وبدون ألفاظ، وهى من أهم ما يميز “فن الطب النفسى”، كما أنها يمكن أن تكون أيضا مجالا متجددا للتحقق من مصداقية فروض علمية عاملة تتولد من أول لحظة، وحتى آخر لقاء، على شرط ألا تفسد الصورة الفنية الأساسية لحوارات الوعى.

وقد تعمدت أن اكتفى ببعض ما وصلنى – وصلنا –  خلال أكثر من نصف قرن واستلهمته من خبرتى أثناء الممارسة مع مرضاى وتدريسى وإشرافى على الجيل الأصغر فى ممارساتهم وتطور مهاراتهم، فى هذا الفن العلمىّ الخاص والصعب: “الطب النفسى”.

الفصل الأول

بدايات فن اللقاء، ومعالم البحث

استهلال:

بالصدفة البحتة كنت قد توقفت فى كتابى الإلكترونى “الأساس فى الطب النفسى” عند “المقابلة الكلينيكية: “فن التقييم العلمى!!” وكانت الأصول التى كتبت ضمن الكتاب  الأصل، وهو كتاب ثنائى اللغة، قد كـُتِبَتْ مسودته سنة 1986 ولم تنشر فى صورة ورقية، فوجدتُ أنه ربما يكون من الأنسب أن أتبع منهج تقديم  الخطوات التطبيقية للطبنفسى الإيقاعحيوى انطلاقا من أساسيات الطب النفسى التقليدى القائم، حتى لا أبالغ فى البعد عن التيار السائد للطب النفسى^([1])، وعلى ذلك فسوف أتبع منهجا يسمح لى بالمراجعة والمقارنة كالتالى:

(1) أن أبدا – غالبا- بنشر النص القديم سنة 1986 ثم أضيف ما يعنّ لى من نقد، أو أكمل ما وصلنى من نقص، أو أكتفى بما ورد حسب مدى موافقتى عليه الآن.

(2) أرجو أن يتضمن ذلك ما يكفى لبيان العلاقة بين تقنيات الممارسة التقليدية وبين آليات الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى (اتفاقا واختلافا).

(3) كما أتمنى أن نتوصَل معا إلى دلالة كل – أو بعض – ذلك .

وكلي أمل  أن تنجح المحاولة، وأن أجد الاستجابات المناسبة التى قد تعدّلنى وتعيننى.

كما أرجو أن أكون بذلك قد أعطيت الاحترام الكافى، بل والضرورى اللازم لتقنين العمل الكلينيكى كخطوة جوهرية لإرساء قواعد البنية الأساسية التى يمكن أن تبنى عليها أية إضافات أو تطوير، ذلك لأننى خشيت فعلا أن يتصور الزملاء، خصوصا الأصغر، أن ما أقدمه تحت مسمى “الطبنفسى الإيقاعحيوى” و” النظرية الإيقاعحيوية التطورية”  هو بديل عن الالتزام بأساسيات ” الطب النفسى السائد“، بما فى ذلك رصد الأعراض، وأيضا وضع التشخيص المناسب، فخطر لى أن أقدم جرعة متكاملة من هذا المنطلق في كتاب واحد، ثم عدلت خشية الإطالة، وهكذا تمّ الكتاب الأول عن الفروض الأساسية^([2])، ليتبعه هذا الكتاب الثانى عن “فن المقابلة”، وهو أقرب إلى الطب النفسى السائد، حيث موضوعه هو: عن المقابلة الكلينيكية، وهو يحمل جرعة أكبر من الطب النفسى الإيقاعحيوى بما يتميز به من تجليات فنية لا تـُـنقص من ضرورة وأولوية أساسيات الطبنفسى التقليدي السائد.

مقدمة:

المقابلة الكلينيكية تحرص ‏على ‏الجمع‏ ‏بين‏ ‏الملاحظة‏ ‏وإعادة‏ ‏التنظيم‏، ‏ولكى ‏تحصل‏ ‏على ‏معلومات‏ ‏كافية‏ ‏فلا‏ ‏بد‏ ‏من‏ ‏الانتباه‏ ‏والاقتراب‏ ‏الشديدين‏ ‏مع‏ ‏الاهتمام‏ ‏بالتفاصيل‏ ‏جميعها‏، ‏ثم‏ ‏لا‏ ‏بد‏ ‏من‏ ‏ترتيب‏ ‏هذه‏ ‏المعلومات‏ ‏بطريقة‏ ‏تسمح‏ ‏برسم‏ ‏صورة‏ ‏واضحة‏ ‏المعالم‏ ‏لمريض‏ ‏بذاته‏ ‏جاء‏ ‏لغرض‏ ‏محدد‏ (‏علاج‏ ‏أو‏ ‏تقرير‏ ‏أو‏ ‏غير‏ ‏ذلك‏)، وتعتبر‏ ‏المقابلة‏ ‏الكلينيكية ‏جزءا‏ ‏لا‏ ‏يتجزأ‏ ‏من‏ ‏العلاج‏، ‏فكما‏‏ ‏يقال‏ : ‏إن‏ ‏الحب‏ ‏يبدأ‏ ‏من‏ ‏أول‏ ‏نظرة ‏ ‏فإنه‏ ‏من‏ ‏الممكن‏ ‏أن‏ ‏يقال‏ ‏إن‏ ‏العلاج‏ ‏يبدأ‏ ‏من‏ ‏أول‏ ‏مقابلة‏، وكل‏ ‏معلومة‏ ‏فى ‏أوراق‏ ‏المشاهدة‏ ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏تعتبر‏ ‏ذات‏ ‏دلالة‏ ‏خاصة‏، ‏من‏ ‏حيث‏ ‏رسم‏ ‏صورة‏ ‏متفردة‏ ‏لمريض‏ ‏بذاته‏ ‏وكذا‏ ‏من‏ ‏حيث‏ ‏أنها‏‏ ‏تؤثر‏ ‏فى ‏التخطيط‏ ‏العلاجى ‏بلا شك‏.‏

ويمكن‏ ‏إيجاز‏ ‏الهدف‏ ‏من‏ ‏المقابلة‏ ‏بصفة‏ ‏عامة‏ ‏فى ‏الأغراض التالية: ‏ ‏

‏(1) ‏ ‏التعرف على المريض‏، و‏تحديد‏ ‏ملامح‏ ‏العلاقة‏ ‏بينه وبين‏ ‏الطبيب‏، ‏ومن‏ ثـّمَّ ‏الإعداد لتبادل‏ ‏الثقة‏ ‏والفهم.

‏(2) ‏الحصول‏ ‏على ‏تاريخ‏ ‏المريض‏ ‏والمرض‏ (‏الدراسة‏ ‏الطولية‏).

‏(3) ‏إظهار‏ ‏وتحديد‏ ‏العلامات‏ ‏والأعراض (دراسة الحالة الآن).

‏(4) ‏الوصول‏ ‏إلى ‏تشخيص، وربما كتابة تقرير!.

‏(5) ‏الوصول‏ ‏إلى ‏صياغة‏ ‏هادفة‏ ‏تحقق‏ ‏الغرض‏ ‏من‏ ‏المقابلة.‏ ‏

‏(6) تحديد مستويات الصياغة ووظائفها.

(7) ‏التخطيط‏ ‏للعلاج‏ ‏.

القواعد‏ ‏العامة‏:‏

‏1- ‏تذكـّر‏ ‏أن‏ ‏المريض‏ ‏مريض‏ ‏لا‏ ‏أكثر‏ ‏ولا‏ ‏أقل‏، ‏فهو‏ ‏ليس‏ ‏متهما‏ ‏وأنتَ‏ ‏لستَ‏ ‏محققا‏، ‏بمعنى ‏أن‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏حوار‏ ‏معك‏ ‏وليست‏ ‏المسألة‏ ‏تحقيقا‏ ‏بشكل‏: ‏س‏ & ‏جـ‏. ‏

‏2- ‏لا‏‏بد‏ ‏من‏ ‏الحرص‏ ‏على ‏أن‏ ‏تكون‏ ‏المقابلة‏ ‏دافئة‏ ‏وإنسانية‏، ‏وفى ‏نفس‏ ‏الوقت‏ ‏رسمية‏ ‏لتأكيد‏ ‏طبيعة‏ ‏العلاقة‏ ‏المهنية‏.

‏3- ‏عليك‏ ‏أن‏ ‏تلاحظ‏ ‏ما‏ ‏يقوله‏ ‏المريض‏ ‏جنبا‏ ‏إلى ‏جنب‏ ‏مع‏ ‏ما‏ ‏يظهر‏ ‏عليه‏ ‏أو‏ ‏ما‏ ‏يفعله‏، ‏بل‏ ‏أيضا‏ ‏ما‏ ‏يبدو‏ ‏عليه‏ ‏عامّة^([3]).‏

‏4- ‏إن‏ ‏بؤرة‏ ‏الاهتمام‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏تركز‏ ‏على:      

(أ‏)المشكلة‏ ‏الراهنة‏ الحالية ‏التى ‏جاءت‏ ‏بالمريض‏ (‏سبب الحضور أو‏ ‏التحويل‏)

(‏ب‏) الحالة‏ ‏المرضية‏ ‏الحاضرة‏

(‏ج‏) ‏الأسباب‏ ‏الحالية‏ ‏المسئولة‏ ‏عن‏ ‏استمرار‏ ‏أو‏ ‏تفاقم‏ ‏الحالة‏ (= ‏الأسباب‏ ‏المـُديمة‏ (Perpetuating.

‏5- ‏ينبغى ‏ألا‏ ‏تـُستدرج‏ ‏منذ‏ ‏البداية‏ ‏للتركيز‏ ‏على ‏الحديث‏ ‏عن‏ ‏الأسباب‏ -‏كما‏ ‏يتصورها‏ ‏المريض‏ ‏أو‏ ‏الأهل‏- ‏على ‏حساب‏ ‏الحالة‏ ‏الراهنة‏، ‏وأيضا‏ ‏يجب‏ ‏أن‏ ‏تتجنب‏ ‏التسرع‏ ‏فى ‏الوصول‏ ‏إلى ‏تفسيرات‏ ‏أو‏ ‏تأويلات‏ ‏باكرة‏ ‏مهما‏ ‏بدا‏ ‏ذلك‏ ‏مغريا‏ ‏ومنطقيا‏.‏

‏6- ‏إن‏ ‏فن‏ ‏الإصغاء‏ ‏هو‏ ‏أساس‏ ‏نجاح‏ ‏المقابلة‏ ‏المفتوحة‏، ‏ ‏والمقصود‏ ‏بذلك‏: ‏المقابلة‏ ‏التى ‏تشجـٍّع‏ ‏فيها‏ ‏المريض‏ ‏حتى ‏يتحدّث‏ ‏بطلاقة‏ ‏من‏ ‏خلال‏ ‏كلمات‏ ‏حافزة‏ ‏أو‏ ‏إيماءات‏ ‏مُرَحِّـبَة‏.

‏7- ‏إن‏ ‏المهارة‏ ‏فى ‏تحديد‏ أبعاد الحالة، بما فى ذلك رصد ‏الأعراض،‏ ‏تعتمد‏ ‏على طريقة  و‏مدى ‏إتقان‏ ‏طرح‏ ‏الأسئلة‏ ‏.

‏8- ‏إن‏ ‏قيمة‏ ‏أية‏ ‏معلومات‏ ‏تعتمد‏ ‏على ‏مصداقية‏ ‏مصدرها‏، ‏وعلى ‏ذلك‏ ‏فإن‏ ‏تقريرا‏ ‏مختصرا‏ ‏عن‏ شخصية‏ ‏المبلـِّغ‏ ‏أو‏ ‏المُرافق^([4])‏ ‏لهُوَ‏ ‏شديد‏ ‏الأهمية‏ ‏للتحقق‏ ‏من‏ ‏مدى ‏إلمامه بالموقف وهو يحكى عن أحوال المريض‏ (‏مع‏ ‏احتمال‏ ‏التحيّز‏ معه أو ضده!).

‏9- ‏إن‏ ‏المقابلة‏ ‏تختلف‏ ‏حسب‏ ‏اختلاف‏ ‏الهدف‏ ‏منها‏، ‏وبديهى ‏أن‏ ‏الهدف‏ ‏يختلف‏ ‏باختلاف‏ ‏مصدر‏ ‏التحويل‏، ‏وسبب‏ ‏التحويل‏.‏

‏10- ‏لا‏ ‏تسارع‏ ‏بتسمية‏ ‏كل‏ ‏ما‏ ‏يقوله‏ ‏المريض‏ ‏باسم‏ ‏عرَض‏ ‏بذاته‏ (‏وإن‏ ‏كان‏ ‏هذا‏ ‏سيأتى ‏فيما‏ ‏بعد‏ ‏بالنسبة‏ ‏للكثير من‏ ‏كلام‏ ‏المريض‏). ‏

‏11- ‏حاوِل – ما أمكن –  ‏أن‏ ‏تثبت‏ ‏ابتداءً أقوال المريض‏، ‏بنفس‏ ‏ألفاظه‏ ‏وليس‏ ‏بفهمك‏ ‏إياها، أو ترجمتها أولا بأول إلى أعراض محددة، (يمكن أن تترجمها فيما بعد).

‏12- ‏لا‏ ‏تسرع‏ ‏بالحكم‏ ‏على ‏من‏ ‏أتى ‏لاستشارتك‏ ‏بأنه‏ “‏مريض‏” ‏يلزم‏ ‏له‏ ‏تشخيص‏ ‏محدد‏، ‏فقد‏ ‏يثبت‏ ‏فى ‏نهاية‏ ‏المقابلة‏ ‏أنه‏ ‏أتى ‏خطأً؛ مثلا:‏ ‏أنه‏ ‏أتى ‏بسبب‏ ‏مبالغة‏ ‏فى ‏تقدير‏ ‏حالته‏، ربما تحت تأثير الإعلام، أو نتيجة نصيحة قريب هاوٍ،  ‏وحين تبلغه رسالة سلامته – بعد أن تتأكد أنت منها- دعه ينصرف‏ ‏باعتباره‏ ‏قد‏ ‏صحَّحَ‏ ‏معلوماته‏، ‏لا‏ ‏أكثر‏ ‏ولا‏ ‏أقل‏.‏

‏13- ‏لا‏ ‏تنتقد‏ – ‏خاصة‏ ‏علانية‏ ‏أمام‏ ‏المريض‏ ‏أو‏ ‏أهله ‏- ‏أيا‏ ‏من‏ ‏آراء‏ ‏أو‏ ‏صفات‏ ‏زملاءٍ‏ ‏لك‏ ‏يكون‏ ‏المريض‏ ‏قد‏ ‏زارهم‏ ‏قبلك‏، وقد يلزم أن تشرح للمريض الحق فى اختلاف الرأى وطبيعته مع كل الاحترام.

الخطوات‏ ‏العملية‏ ‏الواجب‏ ‏اتباعها‏ ‏فى ‏المقابلة‏: ‏

‏1- ‏يجب‏ ‏أن‏ ‏تجرى ‏المقابلة‏ ‏فى ‏مكان‏ رسمى مريح، إلا فى الضرورة القصوى، وليس لأهمية شخصية المريض (يفضل ألا تجرى فى المنزل أو مكان العمل لشخص مهم – مثلا–  إلا فى الضرورة القـُصْوى).

‏2- ‏قدّم‏ ‏نفسك‏ ‏للمريض وخاصة إذا كان اللقاء فى مستشفى عام ولم يحضر لك بالاسم بوجه خاص‏، ‏ويستحن‏ ‏أن‏ ‏تبادر‏ ‏بتحيّته،‏ ‏أو‏ ‏ترد‏ ‏تحيّته‏ ‏فورا‏ ‏إن‏ ‏كان‏ ‏قد‏ ‏بدأ‏ ‏بها‏، ‏ونادِه‏ ‏باسمه‏، ‏أو‏ ‏بكنيته‏ (‏أنظر‏ ‏بعد‏)، ‏وإن‏ ‏كان‏ ‏هناك‏ ‏ثالث‏ ‏يحضر‏ ‏المقابلة‏ ‏فاستأذِنٍ‏ ‏المريض‏ ‏أن‏ ‏يحضر جزءا‏ ‏من‏ ‏المقابلة‏، ‏إن‏ ‏رأيت‏ ‏ذلك‏ مطلوبا  منك أو منه.

‏3- ‏إحرص‏ -ما‏ ‏أمكن‏ ‏ذلك‏- ‏أن‏ ‏تعطى ‏المريض‏ ‏فرصة‏ ‏أن‏ ‏يختلى ‏بك‏ ‏فى ‏جزء‏ ‏آخر‏ ‏من‏ ‏المقابلة‏.

‏4- ‏حاول‏ ‏أن‏ ‏ترسى ‏علاقة‏ ‏مهنية محيطة ‏ ‏بإظهار‏ ‏اهتمام‏ ‏حقيقى، ‏لا‏ ‏هو‏ ‏عاطفى ‏مثالى ‏تماما‏، ‏ولا‏ ‏هو‏ ‏حـِرَفِى ‏بارد‏ ‏مقـنـَّن‏ ‏جداَّ.‏

‏5- ‏لا‏ ‏تسارع‏ ‏بإصدار‏ ‏أحكام‏ ‏أخلاقية‏ (‏أو‏ ‏قِيَمِيّة‏) ‏حتى ‏ولو لم‏ ‏تعلنها، واعلم أنها قد تظهر عليك وأنت لا تدرى.

‏6- ‏لاحظ‏ ‏بد‏قة‏ ‏مناسِبة‏ ‏تعبيرات‏ ‏المريض‏ ‏غير‏ ‏اللفظية‏، ‏مثل‏ ‏تعبير‏ ‏الوجه ونظرات العينين‏، ‏ووضع‏ ‏الجسم‏، ‏ولون‏ ‏الجلد‏، ‏وحركات‏ ‏اليدين‏ ووضع الساقين وتصفيف الشعر ..‏إلخ.

‏7- ‏تجنّب‏ ‏أن‏ ‏تكتب‏ ملاحظات‏ ‏كثيرة‏ ‏والمريض‏ ‏يتحدّث‏، ‏حتى ‏لا‏ ‏يظن‏ ‏أنك‏ ‏لا‏ ‏تصغى ‏إليه‏ ‏بدرجة‏ ‏كافية‏.‏

‏8- ‏لا‏ ‏تُستدرَج‏‏ ‏إلى ‏مناقشات‏ ‏نظرية‏ (‏ذهنية‏/‏عقلانية)، خاصة إذا كانت تتعلق بالمسائل أو المشاكل العامة، بديلا عن الموقف العلاجى الأوْلى بالاهتمام والوقت‏.

‏9- ‏حددّ‏ ‏الوقت‏ ‏المسموح‏ (‏أو‏ ‏المفترض‏) ‏من‏ ‏البداية‏، ‏وهو عادة يختلف حسب خبرتك، وحسب النظام المعلن للمقابلة، وأيضا ‏ ‏حسب‏ ‏الغرض‏ ‏من‏ ‏المقابلة‏ وحسب نظام المؤسسة التى تعمل بها.‏

‏10 – ‏إستعمل‏ ‏طريقة‏ ‏الأسئلة‏ ‏المفتوحة‏ ‏النهاية‏ ‏فى ‏بداية‏ ‏اللقاء‏، ‏وذلك‏ ‏حتى ‏تحث‏ ‏المريض‏ ‏أن‏ ‏يخبرك‏ ‏أكثر‏ ‏فأكثر‏ ‏عن‏ ‏حالته‏ ‏(حاول‏ ‏أن‏ ‏تحفز‏ ‏المريض‏ ‏على ‏الإكمال‏ ‏بعبارات‏ ‏داعية‏ ‏أو‏ ‏إيماءات‏ ‏مشجعة‏ ‏مثل‏ “‏مْممْممْمْمـــ‏ (‏؟‏) ‏أو، ‏وماذا‏ ‏أيضا؟‏، ‏ثم ماذا؟ وكيف كان ذلك؟، ‏وهكذا‏..)‏.

‏11- ‏إستعمل‏ ‏الأسئلة‏ ‏المغلقة‏ ‏النهاية‏ ‏(الإجابة عن أغلبها بـ: “نعم”، “لا”) حين‏ ‏تصل‏ ‏إلى ‏منطقة‏ ‏البحث‏ ‏عن‏ ‏أعراض‏ ‏بذاتها‏، وذلك عندما تصل إلى فقرة “توصيف ‏الحالة‏ ‏العقلية‏ ‏الراهنة“‏، ‏أو‏ ‏تحديد‏ ‏مستوى ‏الكفاءة‏ ‏الوظيفية‏ ‏العامة..الخ.

وبصفة‏ ‏عامة‏ ‏تتصف‏ ‏المقابلة‏ ‏ذات‏ ‏الأسئلة‏ ‏المفتوحة‏ ‏النهاية‏ ‏بأنها:‏

(‏أ) ‏أكثر‏ ‏سلاسة، وأدفأ نبضاً‏

(‏ب‏) ‏تستغرق‏ ‏وقتا‏ ‏أطول‏

(‏جـ‏) ‏أقل‏ ‏إحكاما‏

(‏ء‏) أقل‏ ‏ثباتا‏ ،.

(‏هـ‏) ‏أقل‏ ‏إحاطة‏

‏وبالتالى ‏أقل‏ ‏قدرة‏ ‏على ‏جمع‏ ‏مختلف‏ ‏المحكات‏ ‏اللازمة‏ ‏للوصول‏ ‏إلى ‏”تشخيص”

               (و) لكنها تظل أقرب إلى الطبيعية على شرط ألا تنقلب إلى “دردشة”

أما‏ ‏المقابلة‏ ‏ذات‏ ‏الأسئلة‏ ‏المغلقة‏ ‏فإنها‏:

(أ‏) ‏أقل‏ ‏طبيعية إذ تبدو رسمية أكثر‏

(‏ب‏) ‏أكثر‏ ‏توفيرا‏ ‏للوقت

‏(‏جـ‏) ‏أكثر‏ ‏إحكاما‏

(‏د‏) أكثر‏ ‏ثباتا‏

(‏هـ‏) ‏أكثر‏ ‏قدرة‏ ‏على ‏جمع‏ ‏معلومات‏ ‏محددة‏ ‏مما‏ ‏يعطى ‏الفرصة‏ ‏لتحديد‏ ‏المحكَّات‏ ‏اللازمة‏ ‏للوصول‏ ‏إلى ‏تشخيص‏ ‏مميز‏.‏

لذلك فالتنقل بين نوعَىْ المقابلة مفيد في كل حالة، بل هو لازم!؟.

الملاحظات والتعقيب: (تحديث)

أولا: ملاحظات  عامة (لاحقة):

 (1) انتبهت أننى منذ البداية كنت أحاول أن أقدم البعد  الفنى فى الممارسة الطبية حين عنونت هذا الفصل بهذا العنوان الفرعى “بدايات فن اللقاء” ربما مؤتنسا بالتذكرة بمقولة تقول:  “الطب النفسى هو أكثر العلوم فنا، وأكثر الفنون علما“، ومع ذلك فقد افتقدت تقديم طريقة توصيل الجرعة الفنية بقدر قابل للتطبيق، فالقدرات الفنية لا تكتب بالألفاظ، لكنها تشحذ بالممارسة والنقد والإشراف.

(2) لم أستطع أن أميز – بدرجة كافية – بين “القواعد العامة” وبين “الخطوات‏ ‏العملية‏ ‏الواجب‏ ‏اتباعها‏ ‏فى ‏المقابلة”، ولكن من البديهى أنهما متكاملتان، والجمع بينهما‏ مطلوب.

(3) لاحظت غلبة لهجة التدريس للمبتدئين بأوامر محددة وتعليمات محكمة، أكثر من روح التدريب وعرض مساحة من الحركة التى تتحكم فيها الاختلافات الفردية لكل فاحص.

(4) لاحظت غياب التوصية بتلقائية تقمص المريض (وأحيانا أهله) من البداية، الأمر الذى يتم تلقائيا من المعالج المتمرس الواعى بطبيعة الحوار الذى يتقن المواجدة Empathy وذلك من خلال الوعى البينشخصى (أو الجمعى إن حـَضـَر آخرون) وهو من مميزات الطبنفسالإيقاعحيوى خاصة.

ثانيا: ملاحظة عن الهدف من الاستشارة:

جاء فى هذه الفقرة السابقة تركيز على توصية الطبيب بتحديد أهدافه من المقابلة، إلا أننى  افتقدت الإشارة إلى تحديد هدف المريض من نفس المقابلة، ولعله أحيانا يكون أهم من تحديد هدف الطبيب المعروف، وهو التصنيف فالعلاج، علما بأن هدف المريض ليس دائما هو ما يعلن عنه المريض أو أهله، فقد يكون الهدف الحقيقى خافيا حتى عن المريض نفسه، بل وعن أهله، صحيح أنه من  البديهى أن يكون الهدف هو العلاج، أو الحصول على تقرير أو  أى مما يقوله المريض أو يتصوره، فهو الذى حضر، وهو الذى يعرف لماذا حضر، وغالبا أنه حضر للعلاج، لكن الفحص المتأنى – دون أى ميل للاتهام – قد يظهر أن بعض الذين يحضرون للاستشارة قد تكون لهم أهداف أخرى، إن لم تتضح للطبيب من البداية فقد يثبت أنها فى واقع الأمر ليست فى صالحهم، فمثلا: إن تعليق لافتة المرض على أى تصرف سلبى، (مثلا: غير أخلاقى) مهما كانت له من أوصاف،  قد تصلح أن تسمى  أعراضا أو أمراضا، قد يكون هو هدف المريض للتمادى فى هذا التصرف تحت ذريعة المرض.

أحيانا أسأل المريض (أو أهله) عن ما ينتظره أو يتوقعه من هذه المقابلة أو تلك الاستشارة، أى عن تصوره للخدمة التى يمكن أن أقدمها له من المقابلة، ولا أجد أنه استعد للإجابة بقدر موضوعىّ كاف، وإن كانت أغلب الإجابات تتراوح بين: “عشان أستريح” أو “عشان أحكى” وأحيانا “عشان أطلـّع إللى جوّايا”، ومع احترامى لكل هذه التوقعات (أو سمّها الحقوق إن شئت) فإننى كثيرا ما أنبـِّه المريض من البداية أننى طبيب أعالج أمراضا، وأخفف أعراضا، ولست “مريّحاتى“، ولا العيادة هى مَحْكى للفضفضة لمجرد الفضفضة، ولا هى متخصصة فى حل المشاكل، اللهم إلا ما يكون ناتج مرضٍ أو عرض بذاته، وكثيرا ما يرفضون اعتراضى هذا، ثم يتقبله أغلبهم حين أشرح أكثر أو مع تطور العلاقة، هذا مع التذكرة بالأساس العام الذى اهتدينا إليه من الممارسة، وهو ما أسميناه “علاج : المواجهة المواكبة المسئولية” (م.م.م)^([5]) وهذا يتطلب أن يشعر المريض منذ البداية أننا، معا: “مشاركون” فى ما آل إليه حاله فـَـمــرضَ (مواكبة) لا  مجرد أوصياء أو مـُصـْدرى أحكام، وأن علينا أن نواجه الموجود “هنا والآن” (المواجهة) بدءا  بالإعاقة دون الاكتفاء بالتركيز على الأعراض، وأن يشارك كل مريض فى تحمل “مسئولية” ما صار الأمر إليه حتى وصل إلى المرض، ومن ثَـمَّ  مسئولية مواجهته والتعامل معه، حتى لو لم يكن مسئولا فى الظاهر عن حدوثه، إلا أنه أصبح مسئولا – مشاركا –  عن الخروج منه، والبدء من جديد: البدء “هنا والآن” بمشاركة الطبيب الذى يقاسمه المسئولية.

ثالثا: من منطلق  الطبنقسى الإيقاعحيوى أيضا فإن الكشف عن هدف المريض من المرض فالمقابلة إنما يفيد فى التعرف على توجّه المريض أساسا من موقف المرض، فالأصل –مهما كان خافيا- أن المريض(في قرارة نفسه على الأقل) له هدف من لجوئه إلى المرض (قبل لجوئه إلى الطبيب)، وهذا يتطلب الإنصات إلى المرض وليس فقط إلى المريض: بمعنى: ماذا يريد أن يقول المريض بمرضه؟ فكما أن لكل مرض سببا، فإن لكل مرض هدفاً وهو ما نعبـــر عنه أحيانا بـ “ماذا يريد المريض أن يحقق بمرضه إذْ يبلغـّه لنا، أو لأهله أو للمجتمع أو حتى يقوله لنفسه من خلال لغة هذا المرض”؟ وماذا يمكن أن يحققه له المرض مما لم يستطع تحقيقه بالأساليب العادية فى الظروف العادية؟”، العلاج فى الطبنفسى الإيقاعحيوى مبنى على فكرة البدء باحترام المرض والمريض معا، ومحاولة تحقيق حقوقه المشروعة بلغة أنجح وأكثر سلامة.

رابعا: ثم إنى افتقدت أيضا فى هذا المتن القديم كيف ينبغي أن يتضح  للمتدرب أن المقابلة الكلينيكية – مهما كانت فنَّا إبداعيا- هى بمثابة بحث علمى كامل الأركان ، يجرى فى ذهن الطبيب بنفس تسلسل خطوات البحث العلمى، تماما كما يحدث للطفل ذى السبع سنوات حين ينمو تفكيره إلى ما يسمى التفكير الفرضى الاستنتاجى  Hypothetico-deductive thinking^([6])، وهو هو نفس نوع التفكير الذى يتطور حتى يلتزم به أعلم العلماء،^([7]) فمنذ دخول المريض (ومن معه) حجرة الكشف، يقفز فى بؤرة إدراك الطبيب احتمالات (فروض) عن  الطبقة الاجتماعية المنتمى إليها، والثقافة الفرعية كذلك، وأحيانا التشخيص من مجرد تعبير الوجه، أو نوع المِشية أو نوع الملابس وطريقة ارتدائها، وهو بعدُ على الباب، ثم – دون أن يدرى الطبيب أو يقصد بوعى كامل – يتسلسل تحقيق هذه الفروض الواحد تلو الآخر، أو نفيها، ومع استمرار المقابلة تتولد فروض بديلة (وهذا هى أهم نتائج البحث العلمى الجيد) ثم يتوالى تحقيقها بتسلسل الحوار ومزيد من المعلومات، وهكذا، حتى نصل فى النهاية إلى أقرب احتمال من بين سلسلة الفروض، وليس بالضرورة إلى حقيقة يقينية غير مهزوزة، ويظل البحث العلمى مفتوحا طالما التفكير الفرضى الاستنتاجى نِشطا.

 (المتن 1986)^([8]):

كما أشرنا: ينبغى ‏أن‏ ‏نعتبر أن‏ ‏المقابلة‏ ‏الكلينيكية ‏هى ‏بمثابة‏ ‏بحث‏ ‏علمى  وفى ‏نفس‏ ‏الوقت‏، ‏فإن‏ ‏عملية‏ ‏إجراء‏ ‏المقابلة‏ ‏ليست‏ ‏إلا‏ ‏مهارة‏ ‏فنّية‏ ‏خاصة‏ ‏تماما‏ -كما ذكرنا أيضا- وسوف يغلب هذا البعد الأخير فى هذا الباب، ذلك‏ ‏أن‏ ‏القدرة‏ ‏على ‏جمع‏ ‏المعلومات‏ ‏اللازمة‏، ‏ثم‏ ‏تنظيمها‏ ‏حسب‏ ‏الأولويات‏ ‏المناسبة‏ ‏فى ‏إطار‏ ‏الهدف‏ ‏الخاص‏ ‏بكل‏ ‏مقابلة‏ ‏على ‏حدة‏، ‏هى‏ ‏من‏ ‏أدق‏ ‏المهارات‏ ‏الفنيّة‏ ‏التى ‏تحتاج‏ ‏إلى ‏دراية‏ فنيه ‏وتدريب وإشراف‏.‏

التحديث:

يبدو أن مقولة أن “الطب النفسى هو أكثر العلوم فنا، وأكثر الفنون علما”، هى دليل على أهمية التأكيد على ما يشغلنى، ويشغل الكثيرين ممن يرون فى هذه الممارسة ما تستحق أن تكون المقابلة فنا فعلا، وعلى من يأخذ ما أقدمه ليحفظه فيطبقه حرفيا أن يحذر، لأنها فى النهاية مهارة فنـّـية مركبة تـُصقـَـل بالممارسة والإشراف والمتابعة  لا بالحفظ والتسميع.

من أهم مبادئ الطبنفسى الإيقاعحيوى أن تشعر مهما طالت الممارسة، بالفروق الفردية لأى مريض بين آلاف أو عشرات الآلاف من المرضى مهما تماثلت الصفات أو اتفقت الأعراض أو توحـّـد التشخيص، من هنا وجب التنبيه أنه فى الطبنفسى الإيقاعحيوى لا يوجد تقدير خاص لما يسمى “الأبحاث المقارنة” ذات العينات التى يزعمون أنها “متماثلة” مهما بلغ الاحتياط بما يسمى “التعمية المزدوجة” Double- Blind ، وكما أن كل مريض له معالمه الذاتية جدا، فإن كلّ فاحص أيضا له معالمه الذاتية جدا، وبالتالى فإن مجرد التطبيق الحرْفى للتعليمات، ليس هو المطلوب تماما، وإنما هى علامات على الطريق، تـُستوفـَى تماما، كلُّ بطريقته.

ثم إن اقتصار وصف المهارة على “كفاءة جمع المعلومات اللازمة ثم تنظيمها حسب الأولويات” لا يكفى، وهو ليس ما يقابل ما يعنيه الطبنفسى الإيقاعحيوى من “نقد النص البشرى”، إن الإبداع النقدى يتواصل مع استيعاب حضور المريض واعتباره النص البشرى المتاح للقراءة، ثم النظر فى كيف انحرف أو تشوَّه أو تَشَرْذَم، ثم احترام كل ذلك ورسمه كما هو للبدء فى جدلية العلاقة العلاجية من خلال التفاعل البينشخضى إلى ما هو نص فريد تقريبا لكل من المريض والمعالج مهما كان ذلك غير ظاهر فعلا، أو حالاً.^([9])

المتن:

ويمكن‏ ‏تقسيم‏ ‏المشاهدة‏ ‏إلى ‏سلسلة‏ ‏من‏ ‏الدراسات‏ ‏والملاحظات‏ ‏المستعرضة‏: ملاحظات‏ ‏تتعلق‏ ‏بالحالة‏ ‏الراهنة‏ (‏الآن‏) ‏كقطاع‏ ‏مستعرض‏ ‏ماثل‏ ‏للفاحص‏، ‏بالإضافة‏ ‏إلى، ‏والتبادل‏ ‏مع‏، ‏دراسات‏ ‏طولية‏ ‏تتعلق‏ ‏بالتاريخ‏ ‏الشخصى ‏والمَرَضِى ‏على ‏حد‏ ‏سواء.

التحديث:

اعتدت من قديم (بدءا من سنة 1961)^([10]) وأنا أدرّس لطلبة السنة الرابعة بكلية الطب كيف يكتبون ورقة المشاهدة Sheet، اعتدت أن أبدأ بأن أبين كيف أن هذه العملية تشتمل على دراستين طوليتين، ودراستين مستعرضتين:

أما الدراسة الطولية الأولى: فهى تاريخ المريض منذ ولادته وقد ورث جيناته من والديه وحتى بداية المرض.

ثم تأتى الدراسة الطولية الثانية: وهى تختص بتاريخ تطور الحالة المرضية ومصاحِباتها منذ بداية المرض، وحتى ظهرت المعاناة الحالية وإلى وقت الفحص.

أما الدراسة المستعرضة الأولى: فهى للتعرف على سمات وطباع وشخصية المريض قبل ظهور ما يسمى المرض بفترة مناسبة (ليست أقل من عدة اسابيع، وتسمى “الشخصية قبل المرض (Premorbid Personality) حتى يمكن التحقق مما طرأ على المريض من تغيّر (هو الدافع إلى الاستشارة غالبا) وذلك من خلال المقارنة مع الدراسة الثانية:

ثم الدراسة المستعرضة الثانية: وهى تشمل الوصف الأخير لما أل إليه الحال تحت عنوان: الحالة العقلية الراهنة Present Mental State كما تشمل وصف الأعراض وكثيراً من التفاصيل التى سوف تأتى بعد ذلك عن كل وظيفة نفسية سواء اختلت، أو لم يصبها الدور!!، وطبعا لأنها دراسة مستعرضة لما طرأ مؤخرا فهى ترصد الموجود فى فترة زمنية بذاتها، وهذه الفترة هى “الآن” (وقت الفحص) ويمتد هذا “الآن” إلى شهر كاملَ من تاريخ الفحص (وأحيانا أكثر قليلا فى الأمراض المزمنة طبعا) (أنظر الشكل من فضلك):

انتبهت الآن إلى ضرورة إعادة توظيف هذا التخطيط المبدئى من وجهة نظر الطبنفسى التطورى على الوجه التالى:

أولا: نحن لا نعرف الحدّ الحاسم، الذى يفصل بين الصحة والمرض، لأننا لا نعرف التعريف الجامع المانع لماهية الصحة النفسية، والطبنفسى الإيقاعحيوى يتعامل مع مفهوم الصحة النفسية من منطلق حركيتها المتصاعدة على مسار النمو الفردى طول العمر، كما يميز بين أوليات الوسائل التوازنية (الدفاعية، والبصيرية، والإبداعية)^([11]) لكل مرحلة، وبالتالى يرتب الإعاقة المترتبة عليها: الإعاقة عن التكيف مع الأسرة أو عن مواصلة العمل، ومن ثَمَّ عن النمو.

ثانيا: إن هذا التخطيط يسمح طولا باحترام تتابع مراحل النمو، وربطها بالاستعداد الجينى والخلفية الثقافية، دون تمييز عنصرى طبعا)^([12])

ثالثاً: إن بداية العلاج تنطلق من صياغة النفسمراضية وكيف تَغَيَّر التركيب الطبيعى إلى التركيب المرضى، ومتى..، وماذا يعنى ذلك وإلى أين، ومن ثـّـمَّ: كيف يمكن علاجه بإعادة تشكيله معه.^([13]) وهذه أساسيات ما يسمى “نقد النص البشرى”: أساس العلاج فى هذا الطب.

رابعاً: بناء على ذلك: يكون الشخص مريضا حين يكون هناك فرق سلبى واضح بين نوعية وجوده، وناتج أدائه قبل أزمة المرض بالمقارنة بنفسه بعد المرض، وليس ابتداءً بالمقارنة بآخرين ممن حوله، حتى لو كانوا من صلب ثقافته الفرعية.

خامساً: يتعمق بذلك احترام الفروق الفردية مهما تماثلت الأعراض أو اتـُّفـِقَ على نفس التشخيص، والفروق الفردية موجودة بين الأسوياء وأكثر بين المرضى حتى لو صنفوا تحت نفس التشخيص.

سادساً: يتأكد من خلال هذا التخطيط المبدئى مدى أهمية الوراثة (أنظر بعد)^([14]) دون أن تكون قيدا على حركية النمو وإعادة التشكيل والعلاج من خلال نقد النص البشرى (أنظر بعد أيضا).

سابعاً: تُسْتلهم الخطة العلاجية من كل المعلومات الواردة فى هذا التخطيط بالطول وبالعرض، ليس فقط للعمل على زوال ما يسمى مرضا، أو التخلص مما يسمى عرضا، وإنما للوصول إلى ما أشرنا إليه ونحن ننصت إلى لغة المرض، وكيف تغير التركيب الدماغى والنفسى والوجودى للمريض ليعبر عن احتياجاته المُنْكـَـرة وحقوقه المنسيــَّـة منه، أو ممن حوله، أو من الجميع: الأمر الذى يعمل الطبنفسى الإيقاعحيوى على التذكرة به لتعديله، ومـِنْ ثـَمَّ يعاود المريض مسيرته الطبيعية.

ثامناً: ما لم تكن المقابلة الكلينيكية هادفة إلى مثل ذلك، فإنها قد تصل إلى أن تكون حاجزا أكثر منها كشفا : إذا ما كان الهدف الأول والأخير منها هو رصد أعراض بذاتها للوصول إلى تشخيص محدد، الأمر الذى لا ننكر أهميته، لكننا نؤكد عدم أولويته، ونـُـصرّ على عدم التوقف عنده دون إهماله فى النهاية، خاصة إذا صاحب اختفاء الأعراض بعض المظاهر السلبيه التى قد تشير إلى التكيف على مستوى أدنى، أو إلى أى نوع من الإعاقة عن ما قبل المرض.

مناقشة فقرات المقابلة واحدة واحدة:

نكمل الآن تقديم تفاصيل فقرات المشاهدة انطلاقا من النص القديم ^([15]) ونحن نواصل تقديم المتن مع التعقيبات اللازمة:

‏1-‏ المعلومات‏ ‏الأساسية: (المتن 1986)

وتشمل‏: ‏الإسم‏، ‏السن‏، ‏النوع‏، ‏الجنس‏، ‏الجنسية‏، ‏العمل‏ (‏المهنة‏)، ‏الحالة‏ ‏المدنية‏، ‏عدد‏ ‏أفراد‏ ‏الأسرة‏، ‏العنوان‏ – ‏بالتفصيل‏- ‏ثم‏ ‏الرقم‏ ‏المميز‏ ‏للمريض‏ (رقم‏ ‏مسلسل‏، ‏رمز حاسوبى‏، ‏رقم‏ ‏المستشفى، الرقم القومى.، رقم الهاتف (العادى والمحمول)… ‏إلخ‏) حسب نظام المؤسسة العلاجية.

I – الإسم‏:

المتن:

 ‏يراعى ‏أن‏ ‏يكتب‏ ‏الإسم‏ ‏بالكامل‏ (‏ثلاثى ‏على ‏الأقل‏) ‏وبدقة‏ ‏ووضوح‏ (‏بما‏ ‏يسمح‏ ‏بالمتابعة‏ ولو بالمراسلة‏ ‏لاحقا‏ ‏إذا‏ ‏لزمت  المتابعة أو البحث العلمى‏).

فى ‏مصر‏ (‏والوطن‏ ‏العربى) ‏لا‏ ‏يتواتر‏ ‏استعمال‏ ‏أسماء‏ ‏التدليل‏، ‏ولكن‏ ‏كثيرا‏ ‏ما‏ ‏يكون‏ ‏للشخص‏ ‏إسم‏ “رسمى”، ‏وآخر‏ “‏شائع‏”، ‏ويستحسن‏ ‏وضع‏ ‏الإسم‏ ‏الشائع‏ ( ‏إسم‏ ‏الشهرة‏) ‏بين‏ ‏قوسين‏،  وذلك لأسباب مهنية وعلمية تتبعية  (وثقافية إنسانية أيضا).

 ثم إنه ‏ ‏متى ‏توثّقت‏ ‏العلاقة‏ مع المريض فقد‏ ‏يُـفَـضـِّـل هو‏ ‏أن‏ ‏نناديه‏ ‏باسم‏ ‏الشهرة الذى اعتاده، ومن‏ ‏المفيد‏ ‏أيضا‏، ‏وخاصة‏ ‏بالنسبة‏ ‏للمرضى ‏القادمين‏ ‏من‏ ‏الريف‏ ‏أو‏ ‏من‏ ‏البلاد‏ ‏العربية‏ ‏أن‏ ‏يعرّف‏ ‏الفاحص‏ باسم‏ ‏الإبن‏ ‏الأكبر‏ (‏أو‏ ‏البنت أو أى من الأبناء أو البنات‏ ‏بدرجة‏ ‏أقل‏)، ‏لأن‏ ‏المرضى ‏من‏ ‏الريف‏ ‏أو‏ ‏من‏ ‏بعض‏ ‏البلاد‏ ‏العربية‏ ‏قد‏ ‏يفضلون‏ ‏أن‏ ‏ينادوا‏ ‏باسم‏ ‏الأبناء‏ (‏أبو‏ ‏فلان‏، ‏أم‏ ‏فلان‏)، ‏ثم‏ ‏إن‏ ‏هناك‏ ‏تكْنية‏ ‏شائعة‏ ‏يستحسن‏ ‏أن‏ ‏يلم‏ ‏بها‏ ‏الفاحص‏ ‏ويستعملها‏ ‏فى ‏حينها‏ (بعد إذابة ثلج اللقاء الأول) ‏إذا‏ ‏استحسن ذلك، ومن ذلك: “حَسَن‏” ‏كنيته‏ ‏”أبو‏ ‏على” ‏و‏”‏على” ‏كنيته‏ “‏أبو‏ ‏حسن‏”. (بدرجة أقل تواترا)، ‏و”إبراهيم‏”: “‏أبو‏ ‏خليل”‏، ‏ثم إنه‏ ‏إذا‏ ‏توثقت‏ ‏العلاقة‏ ‏أكثر‏، ‏فثمة‏ ‏كنيات مجازية عند أولاد البلد خاصة، وإن كان بعضها غير شائع مثل: ‏”أحمد”‏: “‏أبو‏ ‏حميد”‏، ‏وبعضها نادر، ‏ لكن ‏قد يكون أكثر‏ ‏حميمية‏ ‏مثل‏: “إسماعيل”: “‏أبو‏ ‏السباع”!‏ ‏

كذلك‏ ‏يراعى ‏فى ‏هذا‏ ‏الصدد‏  أن ‏تـُـذكر‏ ‏الوظيفة‏ ‏باللقب‏ ‏الخاص‏ ‏والدال‏ ‏على ‏صفة‏ ‏بذاتها‏، ومخاطبة كل واحد به خاصة فى البداية قبل زوال الحواجز: وذلك مثلا: الشيخ‏ ‏فلان‏، ‏أو‏ ‏الباشمهندس علان، وقد يكون استعمال صفة تقليدية لكبار السن فى شريحة اجتماعية ريفية أوبلدية لازما ومفيدا ، مثل مخاطبة كبار السن، بــ: “عم” “فلان.

التحديث:

لاحظت أن الرسالة التى تصل من خلال هذه التوجيهات لها دلالتها قبل وبعد العلاقة الرسمية، وموضوع مغزى  “الاسم” ربما انتبهت إلى احتمال دلالته من مبالغة “جاك لاكان”^([16]) فى التأكيد على دور “اسم الأب” فى نمو الطفل وتطور الذات، وكنت أفهم التنظير النفسِمـْراضى حول دور الأباء من خلال “الأنا الأعلى” لفرويد، أو من “حالة الذات الوالدية” لإريك بيرن، أما أن يكون التركيز هو على “اسم الأب” ابتداءً قبل “دور الأب” داخلنا أو خارجنا فقد أوقعنى فى حيرة بالغة، حتى انتبهت مؤخرا كيف أن كلمة  NOM بالفرنسية، وهى تعنى الاسم :  تنطق “نو” (الميم   الأخيرة” M”لا تنطق) بالفرنسية،

كما  أن   حرف النفى NO له نفس النطق بالفرنسية، وقيل لى أن “لاكان” قد قرن هذا بذاك بطريقته الرائعة الغامضة العميقة، فقلّت حيرتى لكن زاد انتباهى لموقع اسم كل منا واسم أبيه  ثم موقفه من أبيه على تكوين شخصيته ونموه (دون مبالغة).

أما موقع الاسم فى ثقافتنا الشعبية العريقة فقد جاءنى من هذه الحكاية الطريفة التالية:

عاد الرجل الفلاح المصرى الطيب (واسمه “على” مثلا) بعد عرقه طول النهار عازقاً، عالفا، ساقيا وهو فرِحٌ مزهو بنفسه على غير العادة، وحين استغربت زوجته حاله مقارنة بما يحدث كل يوم، راح يبهرها مختالا ويـُـبلـِّغها أن الدنيا برمتها لا تسعه لما حدث اليوم، وحين زاد حب استطلاعها وألحـّـت عليه قال لها أن العمدة اليوم وهو يتابع حقله المجاور نزل من فوق حماره ولمحه وقال له: “إمسك الحمار ياعلى” وفهمت الزوجة ما لا يفهمه قارئ هذا الحدث الآن، فهمت زوجة “على” ما جرى، وفرحت لفرحه، وهنأته على رضا العمدة عنه وكيف أنه أدرك مكانته أخيرا.

أما تفسير ذلك لمن ليس فلاحا مثلى فهو أنه فى بلدنا توجد درجات للتخاطب بين العمدة وبين رعيته!!^([17]) بالنسبة لــ “على” – مثلا –   يمكن إيجازها كالتالى:

الدرجة الأولى: إمسك الحمار يا ولَهْ (أي: يا ولد)

الدرجة الثانية: إمسك الحمار يا واد انت ياللى هناك

الدرجة الثالثة: إمسك الحمار يا بن الــ.. (وهذا ليس سبابا بل رفع كلفة)

الدرجة الرابعة: إمسك الحمار يادْ يا على يا ابن الـ ..( رفع الكلفة أكثر)

الدرجة الخامسة: إمسك الحمار يا “على” (يا للتكريم: ناداه باسمه شخصيا فقط!!)

هذه الدرجة الخامسة إنما تعلن أن العمدة أولا: كلفه أن يمسك الحمار، وثانيا: أنه يعرف اسمه شخصيا، وثالثا: أنه ناداه باسمه مجردا دون: “ياوله”، ولا “يادْ”..، ولا “يا ابن الـ” …، ولا “يا واد انت”…،

وصارت مثلا سائرا: أننا حين نسخر من فرحة أحد التابعين أو المنافقين بتعطّف الرئيس أو صاحب السلطة وهو يخصه بالقيام بواجب أو بتكليف معين يعتبره تشريفاً فيعقب الساخرون والحاقدون منـّا قائلين: “العمدة قال لصاحبك إمسك الحمار يا على!”.

أوردتُ هذه الحكاية الطويلة كنوع من استلهام دلالة معنى الاسم عند الشخص البسيط الطيب (مثله مثل كل الناس) وهى حكاية من واقع ثقافتنا جدا، ولعلها بمثابة الدليل على ما أريد الإشارة إليه: وهو كيف أن النطق باسم الشهرة  أو الاسم الشائع هو علامة على حميمية وقـُـرْب، وأن ذلك قد يوصل رسالة مختلفة عن التعامل الرسمى التقليدى البارد، وأيضا لأبين أهمية إلمام الطبيب بالثقافة الفرعية والخاصة لمرضاه بشكل مباشر ما أمكن ذلك.

II – السن‏:

المتن:

فى ‏البلاد‏ ‏العربية‏، ‏ومع‏ ‏عدد‏ ‏مناسب ‏ ‏من‏ ‏كبار‏ ‏السن‏ من الريفيين خاصة، والصعيد أكثر، ‏قد‏ ‏لا‏ ‏يمكن‏ ‏تحديد‏ ‏السن‏ ‏بشكل‏ ‏د‏قيق‏. ‏وأحيانا‏ ‏ما‏ ‏لا‏ ‏يذكر‏ ‏بعض‏ ‏المرضى ‏يوم‏ ‏مولدهم‏ (‏إما‏ ‏نسيانا‏ ‏أو‏ ‏إهمالا‏ ‏أو‏ ‏عرضَا‏..‏إلخ‏) ‏وينبغى ‏الانتباه‏ ‏إلى ‏معنى ‏أى من ذلك‏، ‏ويمكن‏ ‏من‏ ‏البداية‏ ‏أن‏ ‏تلاحظ‏ ‏دلالة‏ ‏الفرق‏ ‏بين‏ ‏السن‏ ‏الذى ‏قدّرتَهُ‏ ‏للمريض‏ ‏أنتَ فور دخوله‏ ‏قبل‏ ‏أن‏ ‏تسأله،‏ ‏وبين‏ ‏سنّه‏ ‏الحقيقى ‏بعد‏ ‏أن‏  عرفته، ‏فثـَـمَّ‏ ‏من‏ ‏يبدو‏ ‏أكبر‏ ‏من‏ ‏سنّه‏، وثـَـمَّ ‏ ‏من‏ ‏يبدو‏ ‏أصغر‏، ‏ولكل من‏ ‏ذلك‏ ‏دلالاته‏ ‏فى ‏تقدير‏ ‏حيويته‏ ‏وشخصيته ‏وأحيانا‏ ‏أعراضه، ‏وفى ‏جميع‏ ‏الأحوال‏ ‏يستحسن‏ ‏أن‏ ‏تؤجـِّـل‏ ‏أى ‏تعليق‏ ‏على ‏ما‏ ‏وصلك‏ ‏هكذا‏ ‏مبكرا‏.‏

وأحيانا‏ ‏يكون‏ ‏عليك‏ ‏أن‏ ‏تستنتج‏ ‏السن‏ ‏من‏ ‏مؤشرات‏ ‏أخرى، ‏فالفلاّحات‏ وبنات البلد – ‏فى ‏منتصف‏ ‏العمر‏ – ‏اللاتى ‏لا‏ ‏يذكرن‏ ‏سنّهن‏ عادة ‏قد‏ ‏تعرف‏ ‏سنّهن‏ ‏من‏ ‏انقطاع‏ ‏الطمث‏، ‏أو‏ ‏سن‏ ‏الإبن‏ ‏الأكبر‏(البِكرى)،  ‏وهكذا‏.‏

ثم‏ ‏إنه‏ ‏ليس‏ ‏مطلوبا‏ ‏الحصول‏ ‏على ‏معلومات‏ ‏شديدة‏ ‏الدقة‏ بالغة التحديد – ‏وأحيانا‏ ‏محرجة‏ ‏للنساء‏ ‏فى ‏منتصف‏ ‏العمر‏ ‏خاصة‏-، ‏وذلك‏ ‏على ‏الأقل‏ ‏فى ‏بداية‏ ‏العلاقة‏. ‏

التحديث:

حتى يذوب الثلج من البداية، كثيرا ما يكون السن مدخلا لبعث حرارة ما بين الطبيب والمريض وخاصة أن السن يكون عادة مُسَجَّلا مع البيانات القليلة التى يدخل بها المريض إلى الكشف فيلتقطه الطبيب، وقد يمزح مع المريض (المريضة بالذات) أن ثم تزويرا فى أوراق رسمية قد ضبطه لأنها سجـّلت سنا أكبر عشر سنوات (أو أكثر) مما تبدو عليه، وقد لاحظتُ أن هذا طيِّب للنساء فى منتصف العمر، مهما كانت السن الحقيقية، ويضحكن راضيات ويستمر اللقاء أسهل، ويصل الأمر أحيانا إلى انتهاز الفرصة لإذابة الثلج من البداية، مثلا: حين تدخل أمٌّ محتفظة بحيويتها مع ابنتها الشابة فيسأل الطبيب: مَنْ منكما البنت ومن الأم؟

III – العمل (المهنة/الوظيفة..):‏

المتن:

‏المقصود‏ ‏بالعمل‏ ‏هنا‏ ‏العمل‏ ‏الحالى ‏وقت‏ ‏الفحص‏، ‏ويترك‏ ‏تفاصيل‏ ‏تاريخ‏ ‏العمل وإبداله ومساره‏ ‏للتاريخ‏ ‏الشخصى (أنظر بعد)‏، ‏ولا‏ ‏يكفى ‏أن‏ ‏تكتب‏ ‏أمام‏ ‏خانة‏ ‏العمل‏ ‏نوع‏ ‏المهنة‏ ‏أو‏ ‏المهارة‏ (‏موظف‏/ ‏كهربائى‏، ‏مثلا‏) ‏ولكن‏ ‏يفضّل‏ ‏دائما‏ ‏إثبات‏ ‏نوع‏ ‏العمل‏ ‏بشكل‏ ‏واضح‏ ‏محدد‏ ‏ما‏ ‏أمكن‏ ‏ذلك.

التحديث:

بمتابعتى الورقة الصغيرة التى يملؤها مرضاى (وعموم المرضى غالبا) قبل دخولهم إلىّ: لاحظت إمكان استنتاجات كثيرة من مجرد مقارنة السن بالعمل (بالإضافة للحالة المدنية) (أنظر بعد) وسوف أضرب أمثلة للمفارقات الدالة التى أكتشفها من مجرد قراءة بيانات فى ورقة لا تزيد عن حجم الكف:

المثال الأول: بمجرد أن أقرأ ورقة التعرف بالمريض فى خانة العمل “لا يعمل” وأنظر فى خانة “السن” وأجده – مثلا – “ستة وثلاثون” أو أكثر، ثم انتقل إلى خانة الحالة المدنية فأجده أعزب، أسأل عن المدة التى تحدد هذه الصفة: “لا يعمل” فإذا وصلنى أنها سنوات تصل إلى عشرة أحيانا – دون سبب محدد – يبدأ حديثى – الذى يبدو هجوما أحيانا – لإظهار الصعوبة المنتظرة لعلاج “شاب” أعزب!!  فى العقد الرابع!!!  ولا يعمل طوال هذه المدة.

المثال الثانى: شاب عمره 27 سنة وفى خانة العمل كتب “طالب” وحين أستطلع موقفه أكثر، يقول فى “ثانوية عامة” فتصلنى رسالة أخرى تحدد بدايات أخرى، وتكون بداية لموقف تصنيفىّ أو علاجىّ يتأكد أو لايتأكد لاحقا.

المثال الثالث: امرأة فى الأربعين متزوجة ولها أطفال ثلاثة (هذه أيضا توجد فى بيانات الدخول فى الورقة الصغيرة) وفى خانة العمل: أقرأ: “دراسة ماجستير فى القانون الدستورى” وكأنها تعتبر هذه الدراسة عملا،ً وأيضا لا تعتبر أن عمل ربة منزل وأم، هو عمل كامل يستأهل أن تنتمى إليه أو تفخر به، ويكون بداية حوار خفيف طريف مفيد عادة!

أكتفى بهذه الأمثلة لأوصى بأن تكون هذه الورقة الصغيرة هى فاتحة تعـَـرّف غير تقليدى، على المريض، ومن البداية وقبل الشكوى ومعها، ومنها تلوح مسالك بدايات مفيدة غالبا، ويعتبر العمل من أهم مسارات الطاقة الطبيعية على أرض الواقع.

(ثم نواصل التعرف على العمل كقيمة حياتية علاقاتية جوهرية):

خانة الوظيفة بما فى ذلك اثبات: “لا يعمل” هى خانة مهمة فعلا بصفة عامة.

 أما فى الطبنفسى الإيقاعحيوى فإن لها أهمية أعمق وأخطر، ذلك أن قيمة العمل، ومن حيث المبدأ، هى قيمة وجودية تطورية أساسا، والافتقار إلى العمل (خاصة مع ظاهر عدم الاهتمام بذلك) قد يكون مؤشرا بالغ الدلالة على التبعية أو النكوص، أو حتى على توقف حركية الوجود مع تزايد السلبية والاعتمادية.

ليس معنى هذا أن العمل فى حد ذاته هو دليل صحة أو وسيلة وقائية، وأنا لا أعرف نوعا من الأحياء لا يعمل مثلما انتهى إليه الحال عند  بعض “البشر” عندنا من القادرين المسترخين بعيداً عن القلق، والانتاج والتوقيع “حضور- وانصراف”!!

ثم إن العمل هو من أهم ما يمكن أن يستوعب الطاقة الحيوية فى بناء الشخص، وحفز النمو، وفرص العلاقات، وكثيرا ما تكون بدايتى كما ذكرت حالا مع المريض فى منتصف العمر الذي  لم يذكر سبب عزوفه عن العمل، تكون البداية عن كيف يملأ وقته، وأحيانا أضيفَ: “إلزاماً”، وكثيراً لا أجد إجابة، بل عادةً ما يكون استغراب المريض أو أهله للسؤال هو بداية حوار صعب.

ولكن علينا أن ننتبه إلى أنه فى بعض الأحيان، فى أيامنا هذه خاصة، وفى بلدنا أخص، لا يكون العمل ممكنا أصلا بسبب البطالة الغالبة التى لا ذنب للمريض فيها، ولكن لابد من فحصٍ موضوعىّ حول هذا التوقف.

IV – الحالة‏ ‏المدنية‏:

المتن:

إثبات‏ ‏هذه‏ ‏الخانة لبيان ما إذا كان ‏المريض‏ ‏أعزبا‏، أو ‏متزوجا‏، أو ‏أرملا، أو ‏مطلقا‏،  ثم عدد‏ ‏الأولاد‏، ‏وجنسهم (ذكر/أنثى)‏ ‏منذ‏ ‏البداية‏، له أهمية مبدئية ودلالات مفيدة.

التحديث:

إن مجرد النظر فى الحالة المدنية مع ربطها بما سـَـجـِّـل في خانة العمل، وربما بعدد أفراد الأسرة: قد يكون مفتاحا جيدا للتعرف – ومن البداية – على بعد اجتماعى بالغ الأهمية عامة، وأحيانا على الحالة العلاقاتية (العلاقة بالموضوع: الإنسانى خاصة). 

أما من المنطلق التطورى/الإيقاعحيوى فإن العزوف عن الزواج أو العجز عن الزواج وعن التكاثر هو ضد استمرار النوع وبقائه من حيث المبدأ، لكننى لا أفترض أن هذا فى ذاته يمكن أن يكون نقيصه فى أحد المرضى أو غير المرضى، ذلك لأن أسباب الانقراض حاليا قد أصبحت أكبر وأضخم وأجهز بكثير جدا من العزوف عن الزواج أو تكرار الطلاق، وعدم الإنجاب.

V – العنوان‏ (محل الإقامة):

المتن:

‏ينبغى ‏مراعاة‏ ‏الدقّة‏ ‏الكاملة‏ ‏فى ‏إثبات‏ ‏العنوان‏ ‏لأسباب‏ ‏إدارية‏ ‏وعلمية‏، ‏فقد‏ ‏يحدث‏ ‏ما‏ ‏يُلزمك‏ ‏بمراسلة‏ ‏مريض‏، ‏أو‏ ‏البحث‏ ‏عنه‏ ‏لسبب‏ ‏أو‏ ‏لآخر‏، ‏وكثيرا‏ ‏ما‏ ‏تتطلب‏ ‏الأبحاث‏ ‏التتبعية‏ ‏الاتصال‏ ‏بالمرضى ‏بعد‏ ‏فترات‏ ‏قد‏ ‏تصل‏ ‏إلى ‏سنوات‏، ‏وينبغى – ‏لذلك‏ – ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏العنوان‏ ‏مكتوبا‏ ‏بشكل‏ ‏يسمح‏ ‏بالوصول‏ ‏إليه‏، ‏وليس‏ ‏مجرد‏ ‏ذكر‏ ‏البلدة‏ ‏أو‏ ‏المحافظة‏، ‏وفى ‏كثير‏ ‏من‏ ‏قـُرَانا‏ ‏لا‏ ‏توجد‏ ‏أسماء‏ ‏للشوارع‏ ‏والحوارى، ‏وإن‏ ‏وجدت‏ ‏فقد‏ ‏لا‏ ‏يعرفها‏ ‏المريض‏، ‏ولكن‏ ‏الأسمآء‏ ‏والعائلات‏ ‏معروفة‏، ‏حتى أن أستاذى المرحوم أ.د. عبد العزيز عسكر كان ينبهنى، وأنا طبيب مقيم، أن أثبت‏ ‏إسم‏ ‏العمدة‏ ‏أو‏ ‏شيخ‏ ‏البلد‏ ‏التابع‏ ‏لها‏ ‏المريض‏ ‏لنفس‏ ‏الأغراض‏ ‏السالف‏ ‏ذكرها‏^([18])، هذا علما بأنه مع الانتشار الهائل للهاتف المحمول مؤخرا فإن أغلب المرضى أو ذويهم لديهم رقم محمول يسهل المهمة.

التحديث:

قد تـُجرَى أبحاث أحدث تعتمد بالكامل على الاتصالات الهاتفية مع وضع كل الاحتمالات والتحفظات فى الاعتبار، كما يحدث فى كثير من البلاد المتقدمة، كما قد يكون للعنوان دلالات ثقافية أخرى للفاحص الذى عليه أن يتعرف ولو من خلال مهنته على الفروق الممكنة فيما بين الثقافات الفرعية المختلفة، فمريض “نجع حمادى” من الصعيد غير مريض “دمياط“، ومريض “العريش” غير مريض “طنطا“، بل إن الفروق الثقافية بين الثقافات الفرعية قد توجد متجاورة فى نفس المدينة فمثلا إن مريض “حارة السكر والليمون” (مصر القديمة) غير مريض “الزمالك” أو “التجمع الخامس”، وكـِلاَهما في القاهرة!! ، وهذا ليس تقسيما طبقيا، بل هناك سمات ثقافية متميزة لكل ثقافة فرعية عادة ما تكون شديدة الأهمية.

والطبنفسى الإيقاعحيوى الذى يحاول أن يمتد حتى لواقع تطور الطفل فى علاقته بأمه إلى أصول إثنية لابد أن يكون له اهتمامات خاصة نابعة من هذه الثقافات الفرعية المرتبطة بالموقع الجغرافى والأصل، بل إنى أتمادى أحيانا فى قبول فكرة التوريث الاجتماعى (الميمات)^([19]) من واقع خبرتى الممتدة.

ومن المهم أيضا ان نعرف بعد العنوان ومعه هل هو عنوانه الدائم منذ الطفولة مثلا أم انه عنوان حديث؟ أم حديث جدا؟ وهكذا.

VI – مصدر التحويل‏:

المتن:

يختلف‏ ‏مصدر‏ ‏التحويل‏ ‏باختلاف‏ ‏حالة‏ ‏المريض‏ ‏من‏ ‏جهة‏، ‏وهدف‏ ‏الفحص‏ ‏من‏ ‏جهة‏ ‏أخرى.

التحديث:

ويمكن‏ ‏أن‏ ‏نعدد‏ ‏بعض‏ ‏مصادر‏ ‏التحويل‏ ‏فيما‏ ‏يلى:‏

‏1- ‏المريض‏ ‏نفسه‏ (‏هو‏ ‏الذى ‏أتى ‏بنفسه‏)‏ دون أن يحوله أحد أو أية جهة رسمية أو أهلية.

وهذا يحتاج إلى البحث عن دافع القدوم للاستشارة (وهو ما سوف يأتى ذكره حين نفحص الشكوى غالبا، أو بعد ذلك)، كما أنه يجدر التنبيه إلى أن المريض الذى يحضر بنفسه لا تكون فرصته فى التعاون والعلاج أفضل كثيرا من الذى يحضر بدافع من غيره كما يشاع  فى العادة، لأن حضور المريض سوف يـُختبر بعد ذلك بموقفه من التعاقد العلاجى ومن انتظامه فى تنفيذ بنود العقد بما فى ذلك “إعادة التعاقد” بعد تحقيق أى هدف متوسط فى خطة العلاج، وهكذا.

‏2- قد يكون المحوّل ‏أحد‏ ‏الأقرباء‏، ‏وينبغى ‏تحديد‏ ‏نوع‏ ‏القرابة‏، ‏ودرجة‏ ‏القرابة‏ ‏، ‏وذلك‏ ‏تحسبا‏ ‏لاحتمال‏ ‏سوء‏ ‏الدافع‏ ‏أو‏ ‏سوء‏ ‏الاستعمال‏ ‏الذى ‏يشارك‏ ‏فيه‏ ‏أحيانا‏ ‏أحد‏ ‏الزوجين أو بعض الأهل‏ ‏لأسباب‏ ‏أو‏ ‏حيل‏ ‏ملتوية‏، ‏فينبغى ‏الانتباه‏ ‏إلى ‏ذلك‏ ‏منذ‏ ‏البداية‏، ‏ولكن‏ ‏هذا‏ ‏لا‏ ‏يبرر ‏اتخاذ‏ ‏موقف‏ ‏التوجس‏ ‏على طول الخط‏، وأيضا إن التعرف على درجة القرابة قد يشير لاحتمالات المشاركة في النفسمراضية Psychopathology

‏3- ‏قد‏ ‏يكون‏ ‏مصدر‏ ‏التحويل‏ ‏صديقا‏ ‏أو‏ ‏زميلا‏ ‏فى ‏العمل‏، ‏أو‏ ‏مريضا‏ ‏سابقا‏، ‏وأحيانا‏ ‏ما‏ ‏تكون‏ ‏المعلومات‏ ‏من‏ ‏مثل‏ ‏هذه‏ ‏المصادر‏ ‏أكثر‏ ‏موضوعية‏ ‏من‏ ‏معلومات‏ ‏الأقرباء‏ ‏المحمّلة‏ ‏بالانفعالات‏ ‏والتحيز.

‏4- ‏حين‏ ‏يكون‏ ‏مصدر‏ ‏التحويل‏ ‏هو‏ ‏جهة‏ ‏العمل‏ ‏الرسمية‏، ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يرتبط‏ ‏هذا‏ ‏بسبب‏ ‏التحويل‏، ‏كما‏ ‏ينبغى ‏التحقق‏ ‏من‏ ‏نوع‏ ‏التقرير‏ ‏المطلوب‏، ‏وهل‏ ‏هو‏ ‏لصالح‏ ‏المريض‏ ‏أم‏ ‏هو مطلب‏ ‏العمل‏ ‏على ‏حساب‏ ‏المريض‏، ‏أم‏ ‏لكليهما‏.‏

‏5- ‏قد‏ ‏يكون‏ ‏مصدر‏ ‏التحويل‏ ‏جهة‏ ‏قضائية‏ ‏أو‏ ‏بوليسية‏، ‏وهنا‏ ‏لا‏ ‏بد‏ ‏من‏ ‏اتباع‏ ‏النظم‏ ‏القانونية‏، ‏وتحديد‏ ‏الغرض‏ ‏من‏ ‏التحويل‏ ‏بوضوح‏ ‏تام‏ ‏حتى ‏تصاغ‏ ‏المقابلة‏ ‏والتقرير‏ ‏بما‏ ‏يتفق‏ ‏مع‏ ‏متطلبات‏ ‏هذه‏ ‏الجهات، وفى حدود القواعد القانونية، باللغة المشتركة المنظّمة لذلك.

VII – سبب التحويل والهدف منه‏:

المتن:

يرتبط مصدر التحويل بسبب الحضور أو التحويل بشكل أو بآخر، وهنا ينبغى ومن البداية‏ ‏تحديد‏ ‏الدافع‏ ‏المباشر‏ ‏الذى ‏أتى ‏بالمريض‏، ‏أو‏ ‏دفعه‏، ‏للاستشارة‏ ‏فى ‏هذا‏ ‏الوقت‏ ‏بالذات‏، ‏وليس‏ ‏قبل‏ ‏ذلك‏ ‏مثلا‏، ‏ونفس‏ ‏الشيء‏ ‏لو‏ ‏كان‏ ‏التحويل‏ ‏عن‏ ‏طريق‏ ‏الأهل‏، ‏ومثال‏ ‏ذلك‏ ‏أنه‏:  ‏لم‏ ‏يعد‏ ‏ينام‏، أو ‏لم‏ ‏يعد‏ ‏يُطاق‏، أو ‏لم‏ ‏يعد‏ ‏يذهب‏ ‏لعمله‏، أو أنه ‏يبدو‏ ‏خطرا‏ ‏على ‏نفسه أو على المحيطين‏.. ‏إلخ.

أما‏ ‏الهدف‏ ‏من‏ ‏التحويل‏ ‏فهو‏ ‏يعنى ‏الغاية‏ ‏من‏ ‏الاستشارة‏ ‏وهل‏ ‏هى ‏للعلاج؟‏ ‏أم‏ ‏لتقرير‏ ‏حدّة‏ ‏الحالة؟‏ ‏وهل‏ ‏الحالة ‏أصلا‏ ‏وصلت‏ ‏إلى ‏درجة‏ ‏المرض‏؟ ‏أم‏ ‏لعلها طلبا‏ ‏لإجازة‏؟ ‏أم‏ ‏طلبا‏ ‏لتقرير‏ ‏إدارى ‏أو‏ ‏قانونى؟ أم نتيجة لسوء فهم دور الطب النفسى وحدوده!! (انظر بعد).

وأحيانا‏ ‏ما‏ ‏يكون‏ ‏الهدف‏ ‏المعلن‏ ‏للاستشارة‏ ‏ليس‏ ‏هو‏ ‏الهدف‏ ‏الحقيقى، ( ‏يحدث‏ ‏هذا‏ ‏شعوريا‏ ‏أو‏ ‏لا‏شعوريا‏) ‏مثل‏ ‏المدمن‏ ‏الذى ‏يعلن‏ ‏أن‏ ‏هدفه‏ ‏هو‏ ‏التوقف‏ ‏عن‏ ‏التعاطى ‏والعلاج‏، ‏ثم‏ ‏يثبت‏ ‏أنه‏ ‏يريد‏ ‏أن‏ ‏يـُـرضى ‏والديه‏، ‏أو‏ ‏أن‏ ‏يقنع‏ ‏نفسه‏ ‏باستحالة‏ ‏أو فشل‏ ‏العلاج، يستمر في التعاطى أو ‏ما هو كذلك!

التحديث:

كثيرا ما يبدو مصدر التحويل، أو سببه أو كليهما، واضحين وكذلك غايته الظاهرة، وأحيانا‏ ‏ما أسأل المريضَ: ‏ما‏ ‏هو‏ ‏تصورك‏ ‏لما‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏أقدمه‏ ‏لك‏؟ ‏أو‏ ‏ماذا‏ ‏تنتظر‏ ‏منى ‏حسب‏ ‏ما‏ ‏سمعت‏ ‏عن‏ ‏تخصصى، ‏أو‏ ‏عنـِّى؟ ‏وقد‏ ‏توضِّح‏ ‏إجابة‏ ‏المريض‏ ‏بعض‏ ‏معالم‏ ‏الهدف‏ ‏من‏ ‏المقابلة على مستوى أعمق مما قد يساعد أن يُظهر نوع الثقافة الشعبية أو الطبية أو العامة التى ينتمى إليها المريض، وقد يفيد ذلك ومن البداية أن يتضح للمريض حدود معالم المهنة ودور الطبيب النفسى الأساسى.

أما بالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى فينبغى أن يحذر الطبيب تماما أن يفرِض أفكاره “المثالية” أو “التطورية”!! على أى مريض حتى لو أبدى المريض حماسا مبدئيا، ذلك أن المريض قد جاء عادة ليعالـَج لا ليتطور أو يغير العالم، حتى لو كان التطور هو الطريق الأرقى للعلاج، فينبغى أن يكون ذلك متضمنا فى مسار العلاج ونمو العلاقة البينشخصة وتناصّ^([20])  مستويات الوعى: وعى المريض ووعى الطبيب: سعيا إلى هدف مشترك غير معلن غالبا، هدف لا يكون مفروضا من جانب طبيب متحمس، أو شرطا للعلاج أو استمراره، فلكل مريض الحق فى التوقف فى المحطة التى يستطيع فيها أن يمارس حياته بكفاءة، إلى أن تلوح فرصة أخرى ليست بالضرورة من خلال المرض أو من خلال مساعدة هذا الطبيب.

‏الشكوى ومغزاها، ‏والحالة‏ ‏البادية:‏

المتن: (1986)‏

يقصد‏ ‏بالشكوى ‏تحديدا‏: ‏ما‏ ‏يشكو‏ ‏منه‏ ‏المريض‏ ‏أو‏ ‏أهله‏ ‏أو‏ ‏المحيطون‏ ‏به‏، ‏والشكوى ‏عامّة‏ ‏شديدة‏ ‏التداخل‏ ‏مع‏ ‏سبب‏ ‏التحويل‏، ‏وكثيرا‏ ‏ما‏ ‏تكون‏ ‏الشكوى ‏غير‏ ‏قاصرة‏ ‏على ‏المعاناة‏ ‏وإنما‏ ‏عادة – بل غالبا – ما يبدأ ‏المريض‏ -‏ وأهله‏- ‏فى ‏الحكى ليس ‏عن‏ ‏المظاهر‏ ‏الحديثة‏ ‏التى ‏جدّت‏، ‏بل‏ ‏عن‏ ‏التاريخ‏ ‏السابق‏ (جدا!)، فكثير‏ ‏من أهالى‏ ‏المرضى ‏يبدأون‏ ‏بالحديث‏ ‏عن تاريخ قديم، ليس بالضرورة لمرض سابق، بل ربما لصفات حسنة أقرب إلى المديح والاطراء الذى يبدو من وجهة نظرهم أنه لا يتناسب مع ما حلّ بالمريض، أو هم يبدأون بالحكى عن‏ ‏الأسباب‏ -‏ كما‏ ‏يتصوّرونها‏- وهم يلصقونها عادة بآخرين، ‏أو‏ ‏عن‏ ‏أحداث فى الطفولة يرجحون‏ ‏أنها‏ ‏السبب، ربما حسب الإشاعات عن التحليل النفسى و ما يجرى عليه من تسطيح الإعلام‏، ‏وعلى ‏الطبيب‏ ‏ألا‏ ‏يُستدرج معهم إلا احتراما للبداية، ثم عليه أن يسارع بطريقة مناسبة بالحيلولة دون‏ ‏الاسترسال‏ فى مثل ذلك، وأن ‏ ‏يوجّه المتحدث ‏بهدوء‏، ‏وباستمرار‏، ‏إلى ‏ضرورة‏ ‏التركيز‏ – ‏مبدئيا‏- ‏على ‏الشكوى ‏والحالة‏ ‏الراهنة‏، ‏وهناك‏ ‏تعبير‏ ‏شعبى ‏شائع‏ ‏قد‏ ‏يصلح‏ ‏فى ‏مثل‏ ‏هذه‏ ‏المواقف‏، ‏يقول‏ ‏هذا‏ ‏التعبير‏ “‏هات‏ مـِـالآخـِـرْ‏”، ‏ ‏ولا‏ ‏ننصح‏ ‏باستعماله‏ ‏هكذا‏ ‏لكنّه‏ ‏تَذْكرَة‏ ‏بأن‏ ‏العامّية‏ المصرية الجميلة ‏أيضا‏ ‏تفضّل‏ ‏البداية‏ ‏من‏ ‏الحاضر‏ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏.‏

التحديث:

هذا التعبير الشعبى الذى استشهدت به منذ عشرات السنين ثم كدت أتحفـَّـظ على استعماله الآن، مع احترامى لفكرته “هات ما لآخر”: يكاد يصبح عندى بالتدريج الأساس فى بدء المقابلة، ثم في أغلب العلاج، ذلك أننى تدريجيا اكتشفت أن بعض المرضى، وخاصة من الطبقة الوسطى إلى ما هو أعلى، يبدأون المقابلة بعرض تاريخ قديم يصل إلى عشرات السنين أحيانا، وقد يركز أحدهم على حادث واحد تصوَّر بطريقته أنه أصل ما هو فيه لما له من دلالة خاصة عنده، وقد انتبهت إلى أن ذلك، يساير الشائع عن التحليل النفسى وما يسمونه “العقد النفسية” بين العامة، بل وفى وسائل الإعلام وكثير من المسلسلات، وكل هذا له دوره ودلالته من حيث المبدأ. لكن فى الطبنفسى الإيقاعحيوى يكون التركيز أكثر فأكثر على ما هو “هنا والآن” وأيضا على السببية الغائية: أى ماذا يقول المرض بظهوره “الآن”؟ هكذا؟ ويا ترى ماذا يعنى ذلك؟ وهذا وذاك يتطلب من اللحظة الأولى تجنب الاسترسال فى البدء بسرد التاريخ السابق، إلا بما يفيد رؤية الحال الآن، وعلينا أن نعطى اهتماما أكبر لما آل إليه تنظيم مستويات الأمخاخ (=مستويات الوعى) المريض الآن بعد هجمة المرض، وهذا يقتضى  البدء بالتاريخ القريب وخاصة بالنسبة للأحداث التراكمية المحيطة منذ بدء المرض (حسب رأى الحاكى وتقييم الطبيب معا) ولكن عادة ما يواصل الأهل الحكى عن سبب يعتقدون أنه أهم شىء، وقد يتمادون فى قصيدة مديح المريض، مثل أنه كان اجتماعيا أو مصلـِّيا أو مهذبا أو متفوقا ويـُضرب به المثل أو ما شابه ذلك، وكل هذا مهم وسوف نرجع إليه فى “الشخصية قبل المرض”  لكنه يظل يبعدنا عن اللحظة الراهنة أكثر فأكثر، حتى يكاد يطمس السبب المباشر القريب لحضور المريض (أو إحضاره بواسطة أهله) للمشورة الآن، وهو ما يلزم لتخطيط الترتيب الذى يبدأ منه العلاج حالاً.

وقد يبدأ المريض أو أهله بذكر مشكلة (أوعدة مشاكل) محددة يصتورون أنها هى التى أتت به للمشورة، ويصر المريض على أن يحكيها بالتفصيل بربط أو دون ربط مباشر بأثر هذه المشكلة على ما يعانى منه الآن، وهنا أيضا على الطبيب أن يحذر أن يُستدرج إلى النظر فى المشكلة بديلا عن النظر فى المريض، وقد اعتدت مؤخرا أن أوضح لمثل هؤلاء المرضى أننى طبيب أعالج أمراضا، وأننا نلتقى فى “عيادة” وليس فى مكتب استشارى لحل المشاكل”، وإن كنا نعرُج إلى المشاكل إذا لزم الأمر حين نتبين أن لها علاقة سببية كافية بما ظهر من معاناة أو صعوبة تكيف أو إعاقة.

هذا الأسلوب لا يعجب أغلب المرضى ولا الأهل، لكنه الطريق الأقرب لتوصيل رسالة يهتم بأولويتها الطبنفسى الإيقاعحيوى: تلك الرسالة التى تقول: إننا فى النهاية سوف “نبحث سويا” عن: “إذَنْ ماذا؟” بديلا من التركيز على “لـِـمـَـاذَا؟” وهذا أيضا يخفف من ثقل التوقف عند السببية الخطية المباشرة لنتوجه أكثر وأوّلاً إلى “فهم التركيب” الحالى وإدراك الغائية من المرض ومعنى الأعراض، ومن ثَمَّ العلاج، وتكون الإجابة على “إذَنْ ماذا؟؟” متضمَّنة فى “التعاقد المبدئى” الذى يضع فى اعتباره لغة الأعراض وغايتها كخطوة مبدئية لتحقيق أغراضها بطريقة أخرى غير اللجوء إلى المرض، بمعنى أنه إذا كان المرض “يقول”: ما يستحق أن نستمع له وننطلق منه مثل: الاحتجاج أو الثورة أو الرفض، أو العزم على التغيـّـر، أو خوض مغامرة الإبداع، ولكن كل ذلك قد فشل فى إكمال الطريق فأجهضت المحاولة فظهر المرض، فعلينا أن نستمع إليه ونبحث عن لغة أخرى غير المرض يحقق بها ما أراد ما أمكن ذلك.

المتن: (1986)‏

وهكذا‏ ‏تشمل‏ ‏هذه‏ ‏الفقرة‏ ‏كلا‏ ‏من‏ ‏الشكوى ‏وما‏ ‏جاء‏ ‏عفو‏ ‏الخاطر‏ ‏من‏ ‏وصف‏ ‏لبعض‏ ‏مظاهر‏ ‏المعاناة‏ ‏أو‏ ‏الإعاقة أو اضطراب العلاقات‏، ‏وعلى ‏الطبيب‏ ‏ألا‏ ‏يتمادى ‏فى ‏الأسئـلة‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏المرحلة‏ ‏عن‏ ‏أعراض‏ ‏بذاتها،‏ ‏اللهم‏ ‏إلا‏ ‏إذا‏ ‏سمح‏ ‏السياق‏ ‏عفوا‏، ‏وعليه‏ ‏أن‏ ‏يلجأ‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏المرحلة‏ ‏إلى ‏الإيماءات‏ ‏والأسئلة‏ ‏المفتوحة‏ ‏النهاية‏ ‏كما‏ ‏ذكرنا‏ ‏قبلا‏ (‏مثل‏: ماذا‏ ‏تعنى ‏بقولك‏ ‏كذا‏ ‏وكيت؟‏ ‏أو:‏ ‏ثم‏ ‏ماذا؟‏ ‏أو:‏ ‏إذن‏ ‏ماذا؟‏ ‏وماذا‏ ‏أيضا؟‏ ‏وهكذا‏”).‏

التحديث:

فى المقابلة التقليدية يكون الحرص من البداية، وبطريقة مباشرة على ترجمة كل عبارة وكل شكوى وكل وصف إلى عَرَضٍ بذاته له تعريف (متفق عليه ما أمكن ذلك) والطبيب بذلك، سواء بقصد أو وهو مُـبـَرْمـَجٌ تلقائيا بطريقة تعـَلّمِه، إنما يجمع الأعراض ويرصد اضطراب الوظائف النفسية ليصنفها، ويعيد ترتيبها بحثا لها عن مكان متفق عليه لتكوين منظومة مرضٍ بذاته، فهو يجمع ويطرح أكثر مما يفهم ويبحث، وأغلب همه أن يصل إلى تشخيص معين متفق عليه ومثبت فى دليل تشخيصى عام (محلى أو قومى أو عالمى)، ومما لا شك فيه أن هذا إنما يسهل أن يتفق الفاحصون فى مختلف المراكز العلاجية، والممارسة عامة، على ما يميز هذا المصطلح التشخيصى أو ذاك، وهذا الأسلوب يحقق درجة عالية مما يسمى الموثوقية أو الثبات (Reliability)، ولكنه عاجز تماما عن توضيح الفروق الفردية الحتمية بين المرضى وبعضهم، وأيضا هو يعجز عن توصيل معنى أعمق متفق عليه لمِاَ تحت لافته تشخيص معين، وهو ما يسمى المصداقية Validity.

فى الطبنفسى الإيقاعحيوى -قبل ومع كل ذلك- يظل المـُنـْطـَلـَق هو تفرد كل حالة بخبراتها عن أية حالة أخرى مهما حملت نفس الاسم والتشخيص أو ظهرت عليها نفس الأعراض.

ثم ينتقل الفاحص –فى الطبنفسى الايقاعحيوى – من هذه المرحلة إلى قبول العـَـرَض ليس كظاهرة مرضية مسلم بسلبيتها فحسب وإنما كاحتمال حق مشروع للدفاع عن الذات سواء ضد أمراض أخطر (مثلا: إمراضيا: قد يكون الوسواس دفاعا ضد التهديد بالفصام) أو كلغة تمثل برنامجا تطوريا كان ضروريا نافعا فى أحياء أقدم (منطلقا من بعض مفاهيم الطب النفسى التطورى) وأخيرا يتجمع كل ذلك فى فرض محتمل، ثم تبدأ الصحبة (المعيّة / المشاركة) تبحث عن نقلة نمائية أُجْهِضَتْ فى  صورة مرض بذاته، وبالتالي يمكن مساعدة المريض في تحقيق ما أراد ببديل علاجىّ بدلا من اختزال كل معلومة أو حركة وترجمتها إلى أعراض شائعة ثم إلقائها، فى سلة التشخيص المـُحـْـكـَـمة.

وهنا يثار تساؤل: هل يحول البحث عن الأعراض وتسميتها وترتيبها دون محاولة فهم لغتها ومعناها وغائيتها؟

الإجابة: الأرجح أنّ: هذا محتمل، فى كثير من الحالات: فبمجرد أن تتحول شكوى المريض بالألفاظ بواسطة الترجمة الفورية الجاهزة: إلى أعراض، تتراجع الفكرة الأولى فى الطبنفسى الإيقاعحيوى ويصعب التعامل مع الأعراض باعتبارها حقيقة معيشة تقول أمرا ما، وتهدف لغرض محدد، وليست مجرد شكاوى، وأنها جزء لا يتجزأ من مستوى من مستويات الوعى البشرى وليست مجرد خطأ فى تقييم الواقع ومعاملته باللغة السائدة.

المُنطلق الجديد (القديم) حسب الطبنفسى الإيقاعحيوى هو أن نصدِّق المريض ابتداءً، نصدق أنه يعيش ما يحكيه: مختارا محتجا فى البداية، ثم مضطرا بعد التمادى فى ورطته، وأنه يحتاج إلى رفيق يصاحبه ليخرج من الورطة وليس لينكر عليه حق المحاولة وإن فشلت مبدئيا، أما عملية الترجمة  النمطية الجاهزة الفورية لكل ما يشكو منه أو يقوله إلى ألفاظ رصينة اسمها “أعراض” محددة: لها مكانها فى مصطلح تشخيصى بذاته، فهذا قد يعطل الانتقال إلى هذا المستوى فى البحث عن المعنى يمهد للعلاج بمحاولة المعيـّة والخروج “معا” إلى لغة أخرى تركز على البحث عن الغاية من المرض: التى قد تكون مشروعة فى البداية، ثم ضلـّت الطريق  فلجأت إلى الحل المرضىّ، وما العلاج إلا محاولة تحقيق نفس الغاية إن كانت مشروعة، عن طريق سلوك سبيل سليم مشارَكٌ فيه “معا”: بالعلاج.

المتن: (1986)^([21])‏

وتؤخذ‏ ‏الشكوى ‏والحالة‏ ‏البادية‏ ‏من‏ ‏كل‏ ‏من‏:  ‏المريض‏، ‏والمرافق‏، ‏ومن أى ‏مـُـبـَـلـِّـغٍ‏ ‏عن‏ ‏المريض‏ ‏يمكن أن يدلى بأية معلومات لازمة عنه أو عن مرضه.

وعلى ‏الفاحص‏ ‏أن‏ ‏يثبت‏ ‏وصفا‏ ‏مختصرا‏ ‏‏عن‏ ‏شخصية‏ ‏كل‏ ‏من‏ ‏المرافق‏ attendent ‏وأيضا عن كل‏ ‏مبلّغ‏informant ، ‏ (حتى لو تعددت مصادرالإبلاغ) وخاصّة‏ ‏فيما‏ ‏يتعلق‏ ‏بعلاقته‏ ‏بالمريض‏، ‏وطريقة‏ ‏حكيه‏، ‏بما‏ ‏يسمح‏ ‏بالحكم‏ ‏على ‏مصداقيته‏، ويشمل‏ ‏الوصف‏ ‏المختصر‏ ‏لشخصية هذا أو ذاك‏: ‏تحديد‏ ‏السن‏، ‏والجنس‏، ‏والعمل‏، ‏والسمات‏ ‏الغالبة‏ ‏على ‏الشخصية‏، ‏والعلاقة‏ ‏بالمريض: ثم أية معلومة تحدد مستويات أخرى للعلاقة بالمريض سواء من حيث علاقة الدم أو الإقامة معه أو رؤيته أحيانا، أو الإبلاغ من ثالث مقيم معه، أو غير ذلك.

التحديث:

وهنا علينا أن نتذكر أن المرافق أو المبلّـغ برغم أهمية كل حرف يقوله، له موقفه الخاص من المريض من حيث القرب، أو البعد عنه، أو حبه، أو الغيرة منه، أو ثقته فيه، أو خوفه منه، فهو يحكى عن ظاهر السلوك، وينقل بعض الكلام عن المريض مباشرة أو عن من سمعه من شخص أقرب، وهو حسب الثقافة الشائعة، اللهم إلا في بعض التفسيرات الشعبية!!، لا يعرف للمرض معنى ولا غاية، بل قد يحسبها من وجهة نظره بل ربما أحيانا من خلال مخاوفه الشخصية من عدوان المريض أو التشهير بسمعة العائلة …الخ.

وقد يبالغ المرافق فى وصف شكوى المريض أكثر مما يقوله المريض نفسه، وفى هذه الحالة علينا أن نفرق بين نقل الصورة السلوكية بموضوعية ولو نسبية، وبين وصف الصورة السلوكية من وجهة نظر الحاكى شخصيا بدوافع  خاصة.

وأخيرا علينا أن نفحص مدى حرص المرافق على خروج المريض من مأزق المرض فى مقابل احتمال ميله لا شعوريا لتثبيت المرض دون أن يدرى (وهذا من أخفـَـى العوامل المُدِيمةَ) Perpetuating factors وهذا يتطلب الغوْص – دون اتهام– للنظر فى المكاسب الظاهرة والخفية التى تعود على المرافق من مرض المريض وإعاقته، فى مقابل المخاطر والمضار التى  قد يتعرض لها.^([22]) وتسمى هذه المكاسب بالمكاسب الثانوية، وهذه المكاسب ليست قاصرة على المريض فحسب.

ومهما وصل الفاحص إلى الاقتراب من معنى المرض واستطاع ترجمة لغة العرض إلى لغة الحقوق المنسية أو التعويض المرضى الخائب من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى أو غيره فإن عليه أن يحرص ألا يوصل هذه الرسالة – هكذا – إلى المرافق مباشرة لأنه عادة سوف ينكرها ابتداءً، أو قد يفهمها باعتبار أن المريض يتصنع المرض، أو قد يتعجب لمخالفتها لما يعتقد أنه مرض، وأنه لابد أن تزول مظاهره وفورا: بالعقاقير أو بقدرة الطبيب جدا، وذلك طلبا للسلامة الظاهرة.

---

[1] – يعتبر تعبير “التيار السائد للطب النفسى” هو ترجمة للمصطلح المألوف بالإنجليزيةmain steam psychiatry  وهو تعبير جامع يفيد الإشارة إلى الاتجاه الغالب فى الأحدث فالأحدث فى هذا الفرع.

[2] – يحيى الرخاوى، “الطب النفسى الإيقاعحيوى التطورى(1): فروض أساسية”، (2022) منشورات جمعية الطب النفسى التطورى.

[3]– الأشكال غير موجودة فى الأصل، وهى اساسا متحركة Animated  على برنامج البوربوينت والرسالة التى توصلها الصورة الساكنة أقل بكثير من الصور المتحركة، ومازلت آمل أن تصدر لاحقا مع الطبعة الورقية أقراص مدمجة تعوض ذلك، ومرحليا سوف أشير على كل شكل متحرك بالرابط في موقعى www.rakhawy.net  لمن شاء أن يطلع عليه متحركا، ورابط الشكل متاح إلكترونيا فى نشرة “الإنسان والتطور اليومية” (24/4/2016).

 

[4]– “المـُـبـَـلـِّـغ” Informat غير “المرافق”، وقد يكون المـُـبـَـلـِّـغ غير حاضر، وهو أى مصدر يبلغنا معلومات متعلقة بالمريض، أما “المرافق” Attendent  فهو الذى يرافق المريض ولو فى جزء من المقابلة، وهو يقوم أيضا بدور المُبلغ “عادةً” (أنظر بعد)

[5] – يمكن الرجوع لموقع المؤلف نشرات “الإنسان والتطور اليومية” (علاج المواجهة – المواكبة – المسئولية) (م.م.م) بتاريخ: (24/2/2008) (1) & (25-2-2008) (2) & (26-2-2008)(3). www.rakhawy.net

[6] – التفكير الفرضى الاستنتاجى يظهر عند الطفل حول سن السابعة، وهو تفكير نقدى بالدرجة الأولى؟ 

Hypothetic-deductive thinking

[7] – وهذا ما سوف يأتى بالتفصيل لاحقا .

[8] – إشارة إلى الأصل المكتوب إلكترونيا (حاسوبيا) سنة 1986.

[9] – وسيأتى بعض تفصيل ذلك لاحقا.

[10] – وأنا بعدُ معيد فى كلية الطب قصر العينى

[11]– يحيى الرخاوى: “مستويات الصحة النفسية من مأزق الحيرة إلى ولادة الفكرة” (2017) منشورات جمعية الطب النفسى التطورى.

[12] – وهو ما أرجعناه إلى ربط مواقع النمو بلغة مدرسة “العلاقة بالموضوع” (الشيزيدى، فالبارنوى، فالاكتئابى)، وبين مراحل التطور (الأحادية الذاتوية فالكر والفر فالمرحلة البشرية مع تحمل الغموض وثنائية الوجدان)، والتى أصبحت – فى الطبنفسى الإيقاعحيوى تمثل أطوارا تطورية موجودة أصلا فى التركيب البشرى وليست مجرد مواقف تثبيت مرتبطة بطريقة تنشئة الأم أساسا، وهذه الأطوار تستعيد نشاطها مع استمرار الاستعادة فى تجلياتها السوية (أو المرضية) مع الإيقاعحيوى المستمر طول العمر. (أنظر بعد)

[13]– انظر هامش رقم (2)

[14] – أنظر التاريخ العائلى لاحقا (ص 41)

[15] – ورطة شخصية واعتراف واجب:

 إن النسخة الورقية لهذا المتن القديم  كانت اساسا باللغة العربية وكتبتها سنة 1986 فعلا، إلا أن النسخة التى حصلت عليها الآن هى باللغة الإنجليزية دون العربية وتاريخها كما هو مثبت على غلافها هو 1994 وليس 1986، فتذكرت أن طلبتى وزملائى الأصغر فى قصر العينى قد استصعبوا العربية للأسف!!! وأنهم فضلوا الإنجليزية التي يمتحنون بها شهادات التخصص وطلبوها منى بالإنجليزية، ففعلت، وكانت بداية كتاب ثنائى اللغة، لكنه لم يطبع ورقياً على مجال أوسع ولا أنا دَرّسته أو نشرته إلا فى بضع نسخ لتلاميذى وزملائى الأصغر بطريقة غير رسمية.

[16] – جاك لاكان (1901 – 1981) محلل نفسى فرنسى ولد فى باريس وتوفى بها. اشتهر بقراءته التفسيرية لسيجموند فرويد ومساهمته فى التعريف بالتحليل النفسى الفرويدى فى فرنسا فى الثلاثينيات من هذا القرن، وبالتغيير العميق الذى أحدثه فى مفاهيم التحليل النفسى ومناهجه

[17] – كان ذلك في الأربعينيات من القرن الماضى!!

[18] – كان ذلك فى الخمسينيات

[19] – الميم Meme.: هو مصطلح يقصد به فكرة أو تصرف أو أسلوب ينتقل من شخص لآخر داخل ثقافة معينة، غالبا بهدف نقل ظاهرة بذاتها، أو معنى متمثلا فى سلوك بذاته. وهو يقابل الجين Gene الذى ينقل الصفات بيولوجيا بالوراثة ويعمل الميم كوحدة لحمل الأفكار الثقافية أو الرموز أو الممارسات، التى يمكن أن تنتقل من شخص إلى آخر من خلال الكتابة أو الحديث أو الإيماءات أو الطقوس أو أية  ظاهرة أخرى قابلة للمحاكاة.

[20] – الـتـّناصّ: هو  تفاعل “نص” مع “نص” آخر، وهو ترجمة للكلمة الإنجليزية Intertextuality وهو تعبير يستعمل أساسا فى النقد الأدبى لوصف علاقة نص حديث بآخر قديم: تأثرا أو حوارا أو تجاوزا أو تحديا…الخ، وقد انتبهت إلى الاستفادة من جوهر هذا التفاعل فيما أطلقت عليه “نقد النص البشرى”، وفى الممارسة العلاجية فإن هذا المصطلح “تناصّ” يستعمل لتوضيح مستوى أعمق من المقابلة عبر “الوعى البينشخصى” (أنظر بعد).

أنظر “نشرة الإنسان والتطور” بتاريخ 9-4-2016، بعنوان: حركية “التناصّ”: آلية الإبداع النقدى فى العلاج،

www.rakhawy.net .

[21] – نعيد اثبات التاريخ أحيانا للتذكرة.

[22]  – وقد نرجع إلى ذلك فى مجال ما يسمى بالذهان المُقْحَمْ imposed insanity حين يكون المريض مَسْمَعاً لنفسمراضية شخص قريب طاغٍ، يقوم عنه بإظهار المرض، فى مقابل أن يظل هذا الشخص متماسكا على حساب تفكك المريض.

*****

الفصل الثانى

التاريخ العائلى

أولا: وراثة: زخم الطاقة وتوجهاتها ومسارها

‏ ‏التاريخ‏ ‏العائـــلى^([1])

فى ‏مجتمعنا‏ ‏العربى ‏يكاد‏ ‏يكون‏ ‏السؤال‏ ‏عن‏ ‏التاريخ‏ ‏المرضى ‏فى ‏الأسرة‏ ‏من‏ ‏قبيل‏ ‏العيب‏، ‏أو‏ ‏هو‏ ‏على ‏الأقل‏ ‏مدعاة‏ ‏للخجل‏، ‏لذلك‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏السؤال‏ ‏رقيقا‏ ‏وغير‏ ‏مباشر‏ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏، ‏ويرجع‏ ‏الافتقار‏ ‏إلى ‏الحصول‏ ‏على ‏معلومات‏ ‏كافية‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏المنطقة‏ ‏أيضا‏ ‏إلى ‏العجز‏ ‏عن‏ ‏تحديد‏ ‏حدود‏ ‏المرض النفسى،‏ ‏بمعنى غموض الحد الفاصل بين السواء والمرض.  

ويشمل‏ ‏التاريخ‏ ‏العائلى ‏ثلاثة‏ ‏مستويات‏: ‏

المستوى ‏الوالدى ويشمل كل الأقارب ‏من‏ ‏ناحيتى ‏الأم‏ ‏والأب‏،

‏والمستوى ‏الأخوى (‏المستوى ‏المستعرض‏: ‏التاريخ‏ ‏المرضى ‏فى ‏الإخوة‏ ‏والأخوات‏: ‏الأشقاء‏ ‏وغير‏ ‏الأشقاء‏) ‏

والمستوى ‏البنوى (‏الأبناء‏ ‏والبنات‏)، ‏مع التذكرة بأن‏ ‏وجود‏ ‏مرض‏ ‏نفسى ‏فى ‏الأولاد^([2])‏ ‏ليس‏ ‏أقل‏ ‏دلالة‏ ‏من‏ ‏الناحية‏ ‏الوراثية‏ ‏ومن‏ ‏الناحية‏ ‏التربوية‏ ‏من‏ ‏وجود‏ ‏مثل‏ ‏هذا‏ ‏المرض‏ ‏في الأجداد والأعمام والخالات.‏

ويُسأل‏ ‏الفاحص‏ ‏عن‏ ‏كل‏ ‏الأمراض‏ ‏التى ‏لها‏ ‏علاقة‏ ‏بالأمراض‏ ‏النفسية‏ ‏والعقلية‏، ‏وأيضا‏ ‏عليه‏ ‏أن‏ ‏يدرك‏ ‏أنه‏ ‏يسأل‏ ‏بلغة‏ ‏المريض‏ ‏وليس‏ ‏باللغة‏ ‏العلمية‏، ‏فالمريض (أو المرافق أو المبلغ)‏ ‏عادة ‏لا‏ ‏يفرق‏ ‏بين‏ ‏المرض‏ ‏النفسى ‏والمرض‏ ‏العصبى، ‏وهو عادة لا يستعمل لفظ الجنون لوصف قريب له مهما بلغت حالته، ولكنه، أحيانا يفضل استعمال تعبير “معقد” أو لديه ‏”عقدة‏ ‏نفسية” أو حتى: غريب الأطوار:‏ ‏للإشارة‏ ‏بالإيجاب‏ ‏إلى ‏وجود‏ ‏مرض‏ ‏عقلى ‏فى ‏العائلة‏.‏

ولابد ألا‏ ‏يكتفى الفاحص ‏بمعرفة‏ ‏وجود‏ ‏مرض‏ ‏ما‏ ‏فى ‏الأسرة‏ ‏بل‏ ‏يستحسن‏ ‏محاولة‏ ‏وصفه‏ ‏ولو‏ ‏بطريقة‏ ‏تقريبية‏، ‏فإن‏ ‏لم‏ ‏يمكنه‏ ‏الوصول‏ ‏إلى ‏تشخيص‏ ‏بذاته‏ ‏يكتب التشخيص‏ ‏المرجـَّـح ويثبت أنه‏ “بالتقريب” أو “غالبا”، ‏ و‏إذا كان مرضا صريحا واستلزم استشارة طبيب، يـُسأل الفاحصُ عن الطبيب الذى عالجه وعن ما إذا  كان قد دخل مستشفى عقلى أو نفسى أم لا؟ بل وعن العلاج ومسار المرض‏، ‏ومدته‏، ‏ومآله‏ (إذا أمكن).

 ‏ولا‏ ‏تفيد‏ ‏معرفة هذه التفاصيل‏ ‏فى ‏التعرف‏ ‏على ‏تاريخ‏ ‏العائلة‏ ‏من‏ ‏حيث‏ ‏وجود‏ ‏مرض‏ ‏من‏ ‏عدمه فحسب،‏ ‏بل‏ إنها ‏قد‏ ‏تعين حتى فى التكهن بمسار المرض، إذ كثيرا ما يكون مسار ومآل المرض متقارب فى أفراد الأسرة، حتى أننى ملت لقبول فرض يقول إن بعض الأمراض النفسية لها عمر افتراضى متقاوب فى كل أسرة^([3])، وكذلك قد تتشابه نتائج المعافاة نوعيا مثل: الرجوع إلى التدين أو مواصلة الإبداع أو العزلة المقبولة بهدوء دون أعراض جسيمة .. الخ، بل إنه‏ ‏حتى ‏فى ‏انتقاء‏ ‏عقار‏ ‏بذاته‏ يمكن أن يوضع التاريخ الأسرى فى الاعتبار، ‏حيث‏ ‏تبيّن لى‏ ‏أن‏ ‏بعض‏ ‏المرضى ‏يستجيبون‏ ‏أفضل‏ ‏لنفس‏ ‏العقار‏ ‏الذى ‏استجاب‏ ‏له‏ ‏ذووهم‏ ‏رغم‏ ‏وجود‏ ‏عقاقير‏ ‏أخرى ‏مكافئة‏ ‏لفاعليته‏ ‏ومن‏ ‏نفس‏ ‏مجموعته‏.‏

التحديث:

بالنسبة للمتن فى هذه النقطة: فقد ورد بعد ذلك تعداد مختصر لمعظم الأمراض الواجب السؤال عنها بطريق مباشر أو غير مباشر، وقد نعود إليها، لكن من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى، وفى خلال ستة عقود: انتبهت إلى أن السؤال عن التاريخ الأسرى لا ينبغى أن يقتصر على الأمراض النفسية والعقلية والعصبية والإعاقات المحتملة كما أشرنا، وإنما لابد أن يمتد ويتعمق ليشمل ظواهر أخرى فى التاريخ الأسرى مثل ظاهرة “النوابية” (الدورية) دون تحديد، سواء كانت نوابية الإبداع أو نوابية السفر أو نوابية تغير المزاج دون مرض، وذلك دعما للفروض الموازية التى تربط بين وراثه المرض النفسى وخاصة الفصام والإبداع، وهو الفرض الذى بدأ بتفسير كيف أن الفصام بالذات بلغت نسبة انتشاره  فى كل العالم 1% (واحد فى المائة)، وبهذا يعتبر مرضا خبيثا تطوريا^([4])، والحسبة التطورية تقول إن مثل هذا المرض ينبغى أن يكون انتشاره شديد الندرة (قارن ندرة مرض هانتجتون للرقص العصبى Huntington’s chirea   كمثال) وقد وُضِعَتْ تفسيرات لانخفاض نسبة تواتر الفصام عن المتوقع تطوريا، هذه التفسيرات تقول:

“إن الذى يُوَرَّث فى الفصام هو “جين” نافع  Advantageous  تطوريا، وما الفصام إلا أحد طفراته السلبية، وقد فسروا بذلك وجود العديد من المبدعين فى عائلات الفصاميين بشكل يفوق بكثير مجرد المصادفة^([5]).

من هذا المنطلق، ومن خبرتى طوال ستين عاما، وخاصة بالِإشراف على بحث للحصول على درجة دكتوراه انتهينا إلى فروض تفسر هذه العلاقة بين الإبداع والفصام، وهى التى تدعم أيضا فرض “واحدية الأمراض النفسية”^([6]) وموقع الاضطرابات المفترقية^([7]) والتي لم تكمل المسيرة إلى ما هو مرض بذاته بل ربما ترتب عليها نقلة نمائية أو إبداعية في ظروف إيجابية خاصة.

وبالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى سوف أبدأ بعرض مجمل الفروض عن الوراثة:

الفروض من واقع الممارسة الكلينيكية:

 انطلاقا من أن المخ هو مفاعل للطاقة والمعلومات، فإن كلاً من زخم الطاقة وأنواع المعلومات وترتيبها يعتبر من البنية الأساسية فى تركيب المخ البشرى، وعلى ذلك:

أولاً: إن ما يورث فيما يتعلق بهذا الصدد هو – أساسا–:

(1) كم ومدى نشاط الطاقة الحيوية  عموما  وكذلك:

(2) مدى جاهزية الحركية النوابية  للتفكيك فالتشكيل أو الفشل والتفسخ.

ثانياً: إن مدى توجيه الايقاعحيوى فى هذه الأحوال هو توظيف زخم الطاقة لدفع النمو في مساره المفروض (بما يشمل الإبداع) أما فى حالة العلاج فإن توجـّـه الطاقة إيجابا أو سلبا من أهم ما ينبغي رصده، وإذا حال المرض دون انطلاق المسارات السوية للطاقة في مسارها، فإن الطاقة توجه إلى أهداف سلبية، ومن ثم النشاز فالعجز فالمرض.

ثالثاً: هكذا يعلن العجز والانحراف: بتشتت مستويات المخ، ومن ثمَّ المرض.

رابعاً: إن التنشئة والوعى المحيطين، هى التى تحدد تـَوجّهُ هذه الطاقة الدافعة للتمادى فى التفكيك، والتوقف عن مواصلة التشكيل الطبيعى، أو للإبداع والنمو.

خامساً: إنه بقدر تناسب زخم الطاقة مع جاهزية التفكيك مع القدرة على التشكيل فى مراحل النمو المتتابعة وفرص الإبداع الدائمة المتعلقة بالإيقاعحيوى يكون الناتج إيجابيا: نموا أو إبداعا، وبقدر فشل ذلك يكون الناتج سلبيا: المرض النفسى.

سادساً: فى حالة التورط فى المسار السلبى وبالرجوع إلى فرض “واحدية الأمراض النفسية”^([8]) فإن تحديد نوع المرض يرتبط بتوقيت، وبماهية نوع الدفاعات الغالبة للحد من تمادى الإمراضية إلى ما هو أخطر من الأمراض (الفصام)  فى مقابل فشلها فى ذلك.

وبعد

من هذا المنطلق ينبغى أن يكون فحص التاريخ الأسرى متضمنا كلاًّ مما يلى:

• وجود مرض نفسى أو عقلى فى الأسرة.
• تحديد دورية (نوابية) المرض جنبا إلى جنب مع تحديد نوعه – ما أمكن ذلك– فى كل حالة أو كل نوبة.
• وجود مبدعين متميزين بالأسرة
• وجود ظاهرة الدورية بشكل زائد وهى التى قد تظهر فى صور ليست بالضرورة مرضية مثل دورات:

 (أ) تغير المزاج الدورى دون مرض محدد

(ب) دورات النشاط الإنجازى تبادلا مع فترات الاسترخاء أو الكمون

(ت) إلحاح دورات السفر والترحال

(ج) دورات العبادة الدورية مثل العمرات وزيارة الموالد بانتظام والحج المتكرر، أو السنوى المنتظم.

(د) دورات النقلات الحياتية فى العمل أو التخصص أو العلاقات .

(هـ) زخم الانتاجية فى مجالات متعددة، وتعدد النقلات بانتظام غالب!

• إن وجود الصرْع فى العائلة له وضع خاص، ففى حين أنه شديد الأهمية فى فهم العلاقة بين التركيب النيورونى والمرض النفسى، فإنه يغرى بالربط بين طريقة تفعيل الطاقة الحيوية الزائدة وبعض الاضطرابات النفسية من ناحية، ثم علاقة ذلك بتواتر الإبداع فى الصرعيين أو عائلاتهم.
• الانحراف‏،‏ والإجرام‏ ‏والشذوذ‏ الخلقى، وفرط‏ ‏التدين‏، ‏وفرط‏ ‏التقاضى، والإدمان:‏

 هذه‏ ‏المجموعة‏ ‏من‏ ‏السلوك‏ ‏لا‏ ‏تندرج‏ ‏مباشرة‏ ‏تحت‏ ‏ما‏ ‏يسمى ‏مرض‏ ‏نفسى، ‏وإنما‏ ‏هى ‏نوع‏ ‏من‏ ‏التصرفات‏ ‏الشاذة‏، ‏أو‏ ‏الخطرة‏، ‏أو المنحرفة‏ ‏المخالـِفة‏ ‏للعرف‏ ‏أو المجتمع أو القانون‏.‏

 وبالنسبة‏ ‏للانحراف والشذوذ الخلقى‏ ‏فإنه‏ ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏يقاس‏ ‏بالمقاييس‏ ‏الشائعة‏ ‏فى ‏مجتمع‏ ‏المريض‏ ‏الصغير،‏ ‏وليس‏ ‏بقياس‏ ‏قِيَمِى ‏مطلق‏ ‏نابع‏ ‏من‏ ‏الأخلاق التقليدية أو‏ ‏المكتوبة‏ ‏فحسب‏، ‏ولا‏ ‏بمقاييس‏ ‏المجتمع‏ ‏الأوسع‏ ‏عامة‏، ولا بمقياس قيم الفاحص شخصيا طبعا!،  ‏فلكل‏ ‏مريض‏ ‏مرجعيته‏ ‏الخاصة فى ‏القيم‏ ‏التى ‏تحدد له‏ ‏مدى ‏الخروج‏ ‏عنها‏ ‏بما‏ ‏يسمّى ‏الانحراف، ‏وقد‏ ‏يمكن‏ ‏الاعتماد‏ ‏على – ‏أو على الأقل‏ ‏الاستهداء دون جزم‏ ‏بـــ – رأى ‏العائلة‏ ‏بالنسبة لهذا‏ ‏السلوك أو ذاك‏، ‏كما‏ ‏يلزم أيضا‏ ‏أن‏ ‏يستمر‏ ‏السلوك‏ ‏الانحرافى ‏مدة‏ ‏كافية‏ ‏ليقال‏ ‏إن قريبه الفلانى كان منحرفا أو هو منحرف الآن.

التحديث:

يقصد  بالانحراف الخروج  عن القيم وعن المنظومة الأخلاقية التى تسود ثقافة بذاتها، وهو يطلق على سلوك الفرد حين يحيد عن منظومة القيم الإيجابية للثقافة الفرعية، فالثقافة العامة التي ينتمى إليها، وعادة ما يشير ذلك إلى نوع من اضطراب الشخصية، حتى لو لم يصل إلى درجة الاستشارة، وأيضا كثيرا ما تصاحبه درجة أو فترة من الإدمان.

على أن الإدمان فى حد ذاته لا يعتبر مرضا يمكن أن يورّث، لكن تواتره فى أكثر من فرد من أفراد الأسرة ينبغى أن يؤخذ بجدية قد تدل على فساد المحيط (الاسرة) أو عيوب تربوية أشمل مرتبطة بشكل ما بوراثة الميمات memes^([9]).

أما‏ ‏مسألة‏ ‏فرط‏ ‏التدين Religiosity  ‏‏فليس‏ ‏المقصود‏ ‏بها‏ مجرد ‏ممارسة‏ ‏زائدة‏ ‏للطقوس‏ ‏الدينية‏ ‏بقدر‏ ‏ما‏ ‏تعنى ‏الإلتزام‏ ‏بقيم‏ ثابتة حاسمة، ‏يعتقد‏ ‏المريض‏ ‏أنها‏ ‏دينية‏ ‏ملزمة‏، ‏‏بشكل‏ ‏مفرط‏ ومتمادٍ، ‏بحيث‏ ‏تؤثر‏ ‏فى ‏السلوك‏ ‏وعلى ‏العلاقات بالمحيطين به فى مواجهة المختلفين عنه عادة ‏ ‏بدرجة‏ ‏تصل إلى احتمال إيذائهم أو التصادم معهم.

التحديث:

كتبتُ أصل هذا المتن سنة 1979 ولم تكن سلبية هذا السلوك قد تعرَّت كل هذا التعرى كما حدث مؤخرا بعد شيوع الفكر والفعل الإرهابى، والتطهير العرقى، تحت شعار الدين، ومن البديهى أن الطبيب المنتمى إلى الطبنفسى الإيقاعحيوى وهو يعيش فى مجتمعنا المعاصر ويتابع كل ذلك، أن يصبح رصد هذا النوع من السلوك المضاد للإيمان وللفطرة وللدين الصحيح من مهمته إذْ قد يصبح رصده لهذا السلوك فى العائلة مؤشرا يساعد فى التعامل مع واقع المريض، وخاصة فيما يتعلق بجمود تفكيره وصلابة معتقده، الأمر الذى قد يسود فى عائلة ما، إن ما يهمنى هنا ليس  فقط رصد الانضمام لمثل هذه الجماعات النافرة المنحرفة، وإنما قد يتجلى أيضا فى شكل أمراض وضلالات شديدة الخطورة لكنها لا تعتبر ضلالات إذا وَجـَدَ المريض مجموعة تشاركه فيها بشكل متواتر.

وهنا تصعب مهمة الطبيب الملتزم، وهو ليس سياسيا ولا رجل قانون، فهو حين يعالج مريضا ينتمى إلى مثل هذه الثقافة سوف يجد صعوبة بالغة فى  حلحلتها، ومن ثَمَّ فى تحريك مريضه نحو استعادة هارمونية نموه، وإيقاع إبداعه وتأمين سلامته، والإسهام فى خير مجتمعه، وهو ملزم بعلاجه فى حدود الواقع المتاح للمهنة دون تداخل مع السلطات الأخرى إلا لما هو فى صالح مريضه وإمكانية عونه.

 (7)  ‏‏ ‏فرط‏ ‏التقاضى Legitimacy يشير هذا المصطلح ‏إلى ‏الإفراط  في اللجوء ‏‏إلى ‏سلطة‏ ‏البوليس‏ ‏أو‏ ‏القضاء‏ ‏فى ‏كل‏ صغيرة ‏وكبيرة‏‏، ‏ورفض‏ ‏المصالحات‏ ‏والتسويات‏ العرفية الودّية ‏المحتملة‏، ‏وذلك‏ ‏حتى ‏يكاد‏ ‏التنقل‏ ‏من‏ ‏قاض‏ ‏إلى ‏قاض‏ ‏ومن‏ ‏قسم‏ ‏بوليس‏ ‏إلى ‏آخر‏ ‏يستغرق‏ ‏وقت‏ ‏الشخص‏ ‏كله‏.

التحديث:

أعتقد أن هذه الظاهرة أصبحت أقل تواترا، وعموما فإن ما تبقى منها ويتم  رصده^([10]) فى التاريخ الأسرى قد يكون له دلالة مهمة إذْ قد يكتشف الطبيب النفسى من خلال رصده تواتر مثل هذه الظاهرة  أنه أمام ثقافة فرعية يغلب فيها الاعتماد على ألفاظ قانون مكتوب أكثر من حوار بين مستويات الوعى البينشخصى والوعى الجمعى، وكلما زاد تباعد الأفراد عن بعضهم البعض، وزاد تقديسهم للمواثيق والقوانين المكتوبة جملة وتفصيلا أكثر من اعتمادهم على العرف الإيجابى، والتكافل الجمعى الإيمانى الفطرى، زادت ظاهرة فرط التقاضى، وَوَضْعُ ذلك فى الاعتبار أثناء رصد التاريخ العائلى يكون مفيدا فى حفز جهد أكبر للتغلب على مثل ذلك ليس بنفى القانون أو إهماله، وإنما بتوضيح حدوده، وإنشاء قنوات أخرى للتواصل والتعامل، الأمر الذى قد يتيح للمريض المنتمى لثقافة الألفاظ والكلمات المكتوبة أن يجد بدائل أخرى فى قنوات أخرى – أقرب إلى ثقافتنا- تـُنمِّى قدرات تواصله بالوعى البينشخصى والوعى الجمعى بما يسهم فى استعادة تنشيط نبضه المبدع فى الاتجاه الأقرب إلى ترجيح الحياة البشرية السليمة للفرد والجماعة فالنوع.

(‏8) ‏الضـِّرار‏^([11])، ‏والحرمان‏، ‏والإهمال‏: ‏للأطفال (خاصة).

‏( المتن):

يسأل‏ ‏عن‏ ‏هذه‏ ‏المظاهر‏ ‏الثلاثة‏ ‏مع‏ ‏التاريخ‏ ‏الأسرى حيث أنها‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تسرى ‏فى ‏أسرة‏ ‏من‏ ‏الأسر‏ ‏أكثر‏ ‏من‏ ‏غيرها‏، ‏كما‏ ‏يمكن ‏أن‏ ‏يترتب‏ ‏عليها‏ ‏أضرار‏ ‏محددة‏ ‏تلحق‏ ‏بالمريض‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏هو‏ ‏الذى ‏أضير‏، ‏أو‏ ‏قد‏ ‏تدل‏ ‏على ‏نوع‏ ‏المجتمع‏ الخاص الذى ينتمى إليه، ‏وعن كم‏ ‏المخاطر‏ ‏التى ‏نشأ‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏جوها‏ حتى لو لم يكن هو المُضَار شخصيا، ‏وضرار‏ ‏الأطفال‏ ‏فى ‏مصر‏ ‏والبلاد‏ ‏العربية‏ ‏أقل‏ ‏مما‏ ‏هو‏ ‏شائع‏ ‏فى ‏العالم‏ ‏الغربى، حسب المتاح من أرقام ليس لها مصداقية كافية عندنا، ‏فى ‏حين‏ ‏أن‏ ‏حرمان‏ ‏الأطفال‏ ‏وإهمالهم‏ ‏هو‏ ‏أكثر‏ ‏تواترا‏ ‏فى ‏العالم‏ ‏العربى.

التحديث:

الشائع أن الضرار الجسدى للأطفال خاصة (الضرب والإيذاء الحسى)  أكثر تواترا فى مجتمعاتنا عن المجتمعات الأكثر تقدما، كما ألمحنا إلى ذلك، – وإن كان هذا يتراجع مؤخرا تدريجيا – ومع ذلك فإن ثمة ملاحظات تشير إلى أنه مازال متواترا عندنا بدرجة تسترعى التنبيه والرصد للمعالجة، وحتى لو كان قد تراجع مؤخرا من باب تقليد المتحضرين السابقين فإن خبرتى تقول إن كثيرا من هذا التراجع هو ليس إلا تقليدا ظاهريا،  وأنه قد تكون له دلالة سلبية لو ثبت أنه دليل على تراجع دور الوالد الحازم وتخليه عن مسئولية التربية الصحيحة التى تستلزم حزما مناسبا، فإذا كان الأمر كذلك فهذا تراجع شكلىّ زائف أو ضار، ومازالت ثقافتنا الأقدم تنبه إلى دور الكبير كما ورد فى الشعر القديم:

 “فقسا ليزدجروا ومن يكُ حازما * فليقْسُ أحيانا على من يرحم”

كما يمثله أبسط صور المثل المصرى العامىّ القائل:”اللى مالوش كبير يشتريله كبير”.

أما الأكثر شيوعا فى ثقافتنا وينطبق عليه ضرار الأطفالChild Abuse  فهو إهمالهم: إما بالاستهانة  بهم وإما بنسيان أبسط حقوقهم، وإما بالانشغال المفرط عنهم، وكل هذا قد يكون عاملا مهيـِّئا مباشرا بالنسبة للمريض تحت الفحص، أو قد يُرصد فى أسرته دون تحديد أنه بالذات المُستهدف، ومن أهم الملاحظات أن تكون هناك أسر بأكملها ليس عندها ثقافة احترام الطفل والاعتراف به فى الوقت المناسب وبالتدريج المناسب، فلا ينتبهون إلى وجود الضرار أو خطورته أصلاً.

على انه يوجد نوع أخطر من الضرار لا يُتَحَدَّثُ عنه غالبا حتى يبدو غير شائع فى مجتمعاتنا إلا أن المتابع الراصد قد تصله أحداث وأرقام تجعله ينتبه إلى عدم التسليم لمثل هذا النفى، ألا وهو الضرار الجنسى، وممارسة الجنس مع المحارم أطفالا، وبرغم المبادرة بالنفى الجاهز تحت الزعم بأننا مجتمع ملتزم دينيا: فإنه أمر يحتاج لمراجعة حيث لاحظتُ أنه أكثر تواترا مما يحسب أغلب الناس.

مع ظهور المؤسسة الزواجية فى تاريخ تطور البشر بدأت ظاهرة تحريم الجنس بين المحارم، وقد عثرت على اسم بالغ الدلالة بالانجليزية لتوصيف هذه الظاهرة: حيث سموا ذلك المنع Grammer of the Family أى “أجرومية الأسرة”، فكما أنه فى علم النحو Grammer هناك باب اسمه “الممنوع من الصرف” فإن ما يقابل ذلك فى “نحو” الأسرة هو “الممنوع من الجنس” ولن أطيل فى مغزى ذلك وتوظيفه تطوريا، إلا أننى لاحظت، حتى  فى أكثر المناطق والمحافظات المشهورة بالتقاليد والتربية (في الصعيد مثلا)، لاحظت أن تواتر هذه الظاهرة ليست بالندرة التى نزعمها لبعضنا البعض، ولأنها ظاهرة تمارس سرّا جدا، فإنها  لا تكون فى المتناول عادة عند فحص المريضة (أو المريض) وعادة ما لا يذكرها الأهل، بل وينكرونها: إما لفرط الكبت عند المرافق الحاكى حتى أنه نفاها حتى من متناول ذاكرته أصلاً، أو لفرط الحرج والخجل، على أن الفحص الدقيق والحاذق قد يصل إلى بعض المعلومات فى الأسرة التى  منها المريضة (أو المريض) مما يضيف بُعدا هاما على العلاج يدعو  إلى النظر فى كيفية احتواء ذلك عند المريض لعلاجه، والمسألة ليست مسألة تحقيق وحب استطلاع ولكنها من العوامل المساعدة أكثر على الإحاطة بأغلب ما ينبغى أن يحيط به الفاحص من تاريخ واحتمالات.

وبالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى فإن من يمارس ذلك قد يستشعر بداخل داخله أصل هذه الظاهرة في الأحياء قبل الإنسان حيث لا توجد قواعد فى “نحو” عائلات الحيوانات تمنع من ممارسة الجنس مع من يقابل المحارم عند الإنسان، وفى هذا ما يدعو الفاحص إلى مراجعة أقوال بعض أفراد الأسرة الجاهزة بالتحمس لنفى هذا الاحتمال، تماما، وإطلاقا، فـَـعـَـلى الفاحص ألا يواجه هذا الإنكار بالرفض والحكم الأخلاقى الجاهز، بل عليه أن يحمل مسئولية استكمال نضج المريض والأسرة للالتزام بما وصل إليه المجتمع المتحضر من تنظيم، فى مقابل ما سمحت به بعض التجمعات فى التفويت الخفىّ غالبا؟

‏9- ‏تاريخ‏ ‏التفكك‏ ‏العائلى:  ‏

(المتن)

لوحظ‏ ‏أن‏ ‏الأسر‏ ‏المتصدعة‏ ‏والفاشلة‏ ‏والمتباعدة‏ ‏والمنهارة‏ ‏والمهتزة‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تتواتر‏ ‏فى ‏عائلات المرضى النفسيين‏ ‏أكثر من‏ ‏غيرهم، ‏وثمة‏ ‏ظاهرة‏ ‏حديثة‏ ‏تشير‏ ‏إلى ‏نوع‏ ‏خاص من‏ ‏التفكك‏ ‏فرضته‏ ‏ظروف‏ ‏معيشية‏ ‏واقتصادية‏، ‏وهو‏ ‏النوع‏ ‏الناتج‏ ‏عن‏ ‏هجرة‏ ‏العائل‏ (‏الأب‏ ‏عادة‏) ‏المؤقتة‏ ‏أو‏ ‏الممتدة‏ ‏لكسب‏ ‏لقمة‏ ‏العيش‏ ‏بالعمل‏ ‏فى ‏الخارج‏، ‏وكثيرا‏ ‏ما‏ ‏نرى ظاهرة مثل الطلاق متواترة ‏‏ ‏فى عدد من أفراد الأسرة، مثلا: ‏أغلب‏ ‏الإخوة‏ ‏وعدد‏ ‏من‏ ‏العمّات‏ ‏أو‏ ‏بعض‏ ‏الأخوال‏ ‏فى ‏نفس‏ ‏الوقت‏، ‏وبغض‏ ‏النظر‏ ‏عن‏ ‏إرجاع‏ ‏هذا‏ ‏إلى ‏عوامل‏ ‏اجتماعية‏ ‏أو‏ ‏استعداد‏ ‏وراثى، ‏فإن‏ ‏رصد‏ ‏مثل‏ ‏ذلك‏ ‏مفيد‏ ‏فى ‏فهم‏ ‏المريض‏ ا‏لماثل أمامنا، ‏والتخطيط‏ ‏لعلاجه، فنحن لا نرث الأمراض فقط، ولكن نرث الجينات‏ والميمات memes^([12]) وهو السلوك الأسرى المحيط عادة، الذى ينتقل بالمعاشرة وليس بالحمل والولادة فقط.

هذا‏ ‏والطلاق‏ ‏فى ‏مجتمعاتنا‏ ‏العربية‏ – ‏رغم‏ ‏إباحته‏ ‏دينيا عند الغالبية‏- ‏ليس‏ ‏بنفس‏ ‏التواتر‏ ‏الشائع‏ ‏فى ‏المجتمعات‏ ‏الغربية‏. ‏

التحديث:

مضى على كتابة هذه الكلمات ما يقرب من أربعين عاما، تغيرت فيه الأمور، كما تغيرت نظرتى إلى الأمور من واقع ما بلغنى من تغيرات فى منظومة الأسرة التى هى مَسْمَع مهم جدا لما يتغير فى المجتمع، وأبدأ بالتعقيب على الجزء الأخير من المتن، فمن ناحية تصاعدت نسبة الطلاق بشكل واضح لأسباب مختلفة، والأصعب والأكثر حاجة للانتباه أن الأسرة التى لم تتفكك بالطلاق أصبحت تفتقر بشكل مزعج إلى معنى الأسرة ووظيفتها، وإذا كان المتن قد أشار إلى الغياب الجسدى للأب نتيجة العمل فى الخارج مثلا، فإن غياب دور الأب “الحاضر/الغائب” أصبح أكثر تواترا وأبلغ خطرا، ذلك لتعذر حضور الأب “فى المتناول” available (وهو الدور الأهم له) فى وعى الأطفال بدرجة تسمح ببناء ذات قادرة على الاستقلال والنمو، والسؤال عن كل ذلك فى التاريخ العائلى أمر شديد الصعوبة فهو يُتوصَّلُ إليه بشكل غير مباشر غالبا، بل إن ما يسمى الأسر النموذجية – فى مجتمعنا –  هو أقرب إلى الأسر المنغلقة المتزمتة وهى التى قد تفرز أطفالا نموذجيين بالمعنى السلبى، أو على الناحية الأخرى قد تفرخ شبابا متعصبين نرجسيين جاهزين للجريمة والعنف والعدم والإعدام الذى ذكر بعضه فى البند السابق (الانحراف).

بكل حذر أستطيع أن أشير إلى ما آلت إليه أحوال مؤسسة الأسرة المصرية – كما بلغتنى مؤخرا (من موقع شخصى وليس من مصدر موضوعى معتمد)، وكيف انهارت، مدعومة بانهيار المؤسسة التعليمية – تربويا واجتماعيا وأخلاقيا حتى أصبح السؤال فى التاريخ العائلى عن هذه السلبيات يكاد يكون من باب تحصيل الحاصل، فقد غلبت السلبيات حتى كادت تصبح هى الأصل، وفى نفس الوقت تتزايد قلة قادرة تحاول أن تتمثل الثقافة الغربية تقليدا سطحيا بإلحاق أبنائها وبناتها بالمدارس الأجنبية باهظة التكاليف، أو بعض المدارس الداخلية النادرة، لكن النتيجة قد تكون عكس ما أرادوا إذ قد يفرز هذا الاتجاه جيلا من غير المنتمين لمجتمعهم برغم مظاهر التقدم والرقى.

كما أننى لاحظت أن أسرة المدمن لا تتسم بالضرورة بكل السلبيات التى يركز عليها الإعلام، أو التعليل السطحى، فثمة أسر فى غاية الانضباط والطيبة، وتفرز مدمنين من أصعب الحالات، وقد نصحت زملائى وطلبتى أن يقوموا ببحث فى هذا الشأن، للغوص فى جوهر الظاهرة ودراسة ما وراء هذا الانضباط الظاهرى وهذه الطيبة البادية، وما ينقص الأولاد برغم ذلك.

وبالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى، فإن رصد كل ذلك يمكن أن يكون مؤشرا أساسيا لمدى الجهد المطلوب لاستعادة تخليق الوعى الجمعى فالجماعى، إذْ لا مفر من مواجهة المسئولية والحقائق، فتواتر هذه السلبيات لا ينبغى أن يكون مبررا للاختزال أو للاستسهال فى الوقاية أو العلاج.

10- ‏الانتحار‏:‏

(المتن)

لايزال‏ ‏الانتحار‏ ‏أمرا‏ ‏نادرا‏ نسبيا ‏فى ‏مجتمعاتنا‏ ‏لدرجة‏ ‏لا‏ ‏تسمح‏ ‏باعتباره‏ ‏من‏ ‏أوائل‏ ‏المظاهر‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تتواتر‏ ‏فى ‏عائلة‏ ‏بذاتها‏. ‏وينبغى ‏رصد‏ ‏حوادث‏ ‏الانتحار‏ ‏ومحاولات‏ ‏الانتحار‏ ‏فى ‏الأسرة‏ ‏دون‏ ‏التسرع‏ ‏بتصور‏ ‏أن‏ ‏كل‏ ‏انتحار‏ ‏هو‏ ‏دال‏ – ببساطة- ‏على ‏الاكتئاب‏ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏، ذلك لأن احتمال الانتحار، ومحاولات الانتحار، واردة فى معظم الأمراض النفسية دون استثناء، مع اختلاف الدافع والوسيلة، والجدّية!

التحديث:

ربما نسمع الآن، ونتبادل تعبير “العملية الانتحارية” (أو العمليات  الانتحارية) أكثر مما نسمع أو نتحدث عن حوادث الانتحار الفردية هنا أو هناك،

على أن الإحصاءات عن الانتحار ليست نهائية، وهى إحصائيات من مصادر غير موضوعية تماما، حتى تلك التى أعلنتها المنظمات الصحية العالمية ينبغى قراءتها بحذر، والمضى بعدها إلى فروض فرعية تختلف باختلاف الثقافات.

إن افتقار المؤسسة الأسرية إلى معنى المجتمع من البداية، وكذلك الافتقار إلى التنشئة التى تتيح الانتماء للآخر ثم للآخرين ثم للحياة، يرجع بالضرورة إلى الافتقار إلى العلاقة السليمة بمجتمع معقول، وبالتالى يصبح الشباب، أو من هم دون ذلك، أكثر عرضة للاندفاع إلى الانتماء لأى تجمُّع جماعى متماسك ولو ظاهريا، ولو إرهابيا قاتلاً، فضلا عن ما يعد به مثل هذا المجتمع من مكافئات الاستشهاد، وكأنه يُحِلّ الخلود فى الجنة، منحة من غير ذى صفة، محل حياة لم يجد فيها صاحبها ما يبرر الحفاظ عليها.

إن رصد هذه الظاهرة فى أسرة المريض قد يكون له نفس دلالة ما أشرنا إليه من أنه لو زاد عن حد معين يصبح خطرا “انقراضيا”، وليس فقط تهديدا حضاريا، أو مضاعفة صحية، فبرامج التطور هى برامج الحياة، وحتى الانتحار الجماعى لبعض الأحياء، له تبريرات تطورية مختلفة، لم تتضح تماما فى مختلف الأحياء التى قد تقدم على ذلك، وبرغم الزعم بزيادة  ما تقوم به مجموعات من هذه الأحياء من عمليات انتحار جماعية، فإن بعضها  ما زال يحافظ على بقاء نوعه، مما يحتاج لمزيد من البحث والدراسة.

وعلى الرغم من الجهود المنظمة والمستمرة لمنظمة الصحة العالمية إلا أن الأرقام التى تصدرها يستحسن أن تناقش بنقد مفيد بشكل أو بآخر.

ومع ذلك، فهذه هي بعض الأرقام التى صدرت من نفس المنظمة:

نشرت منظمة الصحة العالمية تقريرا عن ظاهرة الانتحار حول العالم عام 2016، وجاء فى التقرير أن شخصا واحدا ينتحر كل 40 ثانية، أى أكثر من الذين قتلوا فى الحروب وعمليات القتل أو سرطان الثدي. وتصدرت مصر قائمة البلدان العربية من حيث أعداد المنتحرين لهذا العام.

وأظهر التقرير أن أكثر من نصف المنتحرين فى العالم أجمع هم دون سن الـ 45، وفى فئة الشباب الذين تتراوح أعمارهم بين 15 و29 عاما، يأتى الانتحار فى المرتبة الثانية بعد حوادث الطرق كسبب رئيسى للوفاة، وأكثر طرق الانتحار شيوعا هى الشنق وإطلاق النار وتناول المبيدات السامة خصوصا فى المناطق الريفية.

والمثير فى الأمر أن التقرير أوضح أن البلدان ذات الدخل المرتفع لديها معدل أعلى لحالات الانتحار أكثر من غيرها من البلدان ذات الدخل المتوسط. أو ما دون ذلك.

مصر.. الأولى عربيا فى عدد حالات الانتحار

وقسَّم التقرير بلدان العالم حسب القارات، ففى القارتين الأفريقية والآسيوية اللتين تحتضن كل البلدان العربية، تفوقت مصر على الدول العربية التى تشهد نزاعات مسلحة وحروبا أهلية حيث شهدت 3799 حالة انتحار فى عام 2016، وتجاوز عدد الرجال المنتحرين أعداد النساء المنتحرات (3095 مقابل 704).

وحَلَّ السودان الثانى عربيا بـ3205 حالة انتحار، ثم اليمن ثالثا بـ 2335 منتحرا، أما الجزائر فقد جاءت فى المرتبة الرابعة بعدد حالات انتحار بلغت 1299 حالة، ثم العراق بعدد 1128 حالة والسعودية فى المرتبة الخامسة بنحو 1035 حالة، ويعتبر المغرب البلد العربى الوحيد الذى شهد ارتفاعا ملحوظا فى معدلات الانتحار لدى الإناث فقد بلغ عدد الحالات 613 حالة مقابل 400 حالة من الذكور.

لن أعقب أكثر  من ذلك لأننى أعتقد أن المسألة ليست فى هذه الأعداد المقولة بالتشكيك، ولكنها فى الدلالات المتغيرة مع تواتر الأحداث واختلاف الثقافات.

هامش عن الانتحار الجماعى!

على الرغم من أن الانتحار الجماعى قد رُصـِدَ أكثر فى أحياء مختلفة قبل الإنسان^([13])، فهو ما زال يعتبر ظاهرة إنسانية حديثة أخبث وأخفى، فمن عمقٍ مَا: يمكن النظر فى أن الحروب ليست إلا انتحارا جماعيا منظما. مئات الألوف على جانب ومثلها على الجانب الآخر تحاول القضاء على بعضها البعض لأسباب سياسية أو اقتصادية أو دينية..، أيا كانت الأسباب فالموت جماعى وبأحدث الأسلحة وأعنف النظريات! وبالرغم من أن هذا القتل الجماعى المتبادل ليس انتحارا بالمعنى المباشر، إلا أنه يمكن ان يعتبر كذلك من منطلق تطورى على الأقل.

والطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى دائم الإشارة إلى أن ما حدث مؤخرا من انحراف عن قواعد برامج التطور الأصلية يُعتبر نذيرا للإنسان – ما دام أصبح يسىء استعمال نعمة الوعى والعقل بغباء العدم والإعدام – نذيرا بانقراض هذا النوع الفائق المتميز المسمى “الإنسان” (الهومو سابينز) ، ليلحق بمن لم يتعلم من برامج التطور وآليات البقاء للنوع قبل الأفراد.

نموذج لانتحار جماعى عند الإنسان، ودلالاته التطورية:

لعل المثل الأقرب والأبشع هو مأساة الانتحار الجماعى التى أقدمت عليه جماعة جيم جونز فى 18نوفمبر 1978، فقد  جمّع “جيم جونز” أتباعه فى قرية صغيّرة فى غيانا فى أمريكا الجنوبية وأقنعهم أن يشربوا مادة السيانيد السامه الممزوجة بعصير العنب مدعياً ان ذلك إنتحار ثورى وقامت القيادات الخاصة بالجماعة بحقن الأطفال الصغار بمادة السيانيد، عدد 913 شخصا من مجموع أعضاء المعبد ماتوا عدا اثنين نجوا من تسمم بالسيانيد، وذلك  فيما أطلق عليه جونز واتباعه “الانتحار الثوري”ـ وقد كتبتُ فى ذلك بعد الحادث مباشرة مقالا بعنوان: “هذا‏ ‏الانتحار‏ ‏الجماعى ‏فى ‏أمريكا ‏.. ‏محطة‏ ‏إنذار‏ ‏مبكر‏.. ‏لمحنة‏ ‏العصر”^([14]) ولم يكن فكرى الإيقاعحيوى التطورى قد وصل إلى ما وصل إليه الآن، وفيما يلى مقتطفات ملائمة من ذلك المقال (لاحظ التاريخ 1978).

مقتطفات من المقال:

………….

“..لم‏ ‏يعد‏ ‏الجنون‏ ‏أو الإنتحار‏ ‏أو‏ ‏القتل‏ ‏مجرد‏ ‏ظواهر‏ ‏شاذة‏ ‏ينبغى ‏علاجها‏ ‏بكذا‏ ‏أو كيت‏، ‏أو‏ ‏يكتفى ‏بالبحث‏ ‏عن‏ ‏أسبابها‏ ‏الفردية‏ ‏فى ‏هذا‏ ‏الحادث‏ ‏أو‏ ‏تلك‏ ‏المحنة‏، ‏ذلك‏ ‏أن‏ ‏النظرة‏ ‏العلمية‏ ‏الأعمق‏ ‏قد‏ ‏تخطت‏ ‏مجرد‏ ‏التصنيف‏ ‏والوصف‏ ‏والتعليل‏ ‏والنفى ‏للمجانين‏ ‏والمجرمين‏، إلى ‏محاولة‏ ‏ترجمة‏ ‏هذه‏ ‏الصيحات‏ ‏الشاذة‏ ‏إلى ‏ما‏ ‏يفيدنا‏ ‏ويوقظنا‏ ‏معا‏، ‏

‏”…على ‏أننا‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏ننظر‏ ‏فى ‏الدافع‏ ‏الذى ‏دفع‏ ‏هذه‏ ‏العشرات‏ ‏بل المئات‏ ‏إلى ‏الهجرة‏ إلى العدم ‏وراء‏ ‏هذا‏ ‏الساحر‏ ‏أو‏ ‏النبى ‏أو‏ ‏المجنون‏، “جيم جونز” ‏اذ‏ ‏لايكفى ‏أن‏ ‏نعزو‏ ‏ذلك‏ ‏إلى ‏مرضه‏ ‏أو‏ ‏عمق‏ ‏رؤيته‏ ‏أو‏ ‏حماسه‏ ‏وتعصبه‏ ‏فكل‏ ‏ذلك‏ ‏لا قيمة‏ ‏له‏ ‏إذا‏ ‏لم‏ ‏يجد‏ ‏حاجة‏ ‏ملحة‏ ‏يغذيها‏ ‏عند‏ ‏المتلقى ‏والتابع‏، ‏فلا‏ ‏شك‏ ‏أن‏ ‏هؤلاء‏ ‏المهاجرين‏ ‏إنما‏ ‏هاجروا‏ ‏هربا‏ ‏مما‏ ‏هو‏ ‏ألعن”.

“…إننا‏ ‏أحوج‏ ‏ما نكون‏ ‏الى ‏دراسة‏ ‏الأبعاد‏ ‏الإنسانية‏ ‏التى ‏أهملناها‏ ‏والتى ‏كان‏ ‏يغذيها‏ ‏الإيمان‏ ‏الحق‏ ‏على ‏مر‏ ‏العصور‏، ‏حتى لا يكون الحل هو‏ ‏بالرجوع‏ ‏إلى ‏التعصب‏ ‏التحوصلى ‏والتشنج‏ ‏الإغمائى، وإنما بالتصعيد بالوعى إلى ما خلق له بما خلق به .

وبعد: أعتقد أن هذه المقتطفات فى هذا التاريخ الباكر يمكن الآن أن أرجعها إلى موقف ما وصلنى من مرضاى، (وكان ذلك منذ أكثر من نصف قرن) قبل غوصى فى تاريخ التطور حتى تبلور فكرى فيما هو الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى^([15])

‏11- ‏الزهرى‏  والإيدز والأمراض الجنسية:  ‏

(المتن):

فى بداية دراستى وتدريبى (1957-1958): كان‏ ‏رصد‏ ‏مرض‏ ‏الزهرى (‏وغيره‏ ‏من‏ ‏الأمراض‏ ‏الجنسية‏) ‏له‏ ‏أهمية‏ ‏خاصة‏ ‏فى ‏التاريخ‏ ‏الشخصى ‏والعائلى ‏على ‏حد‏ ‏سواء‏، وكان للزهرى خاصة مضاعفات نفسعصبية تحتاج رصدا وعلاجا خاصا، ومن أشهرها االمرض المسمى “الشلل الجنونى العام” General Paralysis of Insane ‏وقد‏ ‏تناقص‏ ‏انتشار‏ ‏هذا‏ ‏المرض‏ ‏كثيرا‏، ‏ثم‏ ‏قيل أنه عاود ‏الظهور‏ ‏جنبا‏ ‏إلى ‏جنب‏ ‏مع‏ ‏مرض‏ ‏فقد‏ ‏المناعة‏ ‏المكتسبة‏ “‏الإيدز‏” ‏الذى ‏يعتبر‏‏ – غالبا- مرضا‏ ‏جنسيا‏ ‏أيضا‏، ‏وله‏ ‏حشد‏ ‏من‏ ‏المضاعفات‏ ‏النفسية‏ ‏والعقلية‏ كذلك، ‏ورصْـد‏ ‏الإصابة‏ ‏بهذين‏ ‏المرضين‏ ‏فى ‏العائلة‏ ‏يشير‏ ‏من‏ ‏ناحية‏ ‏إلى ‏نوع‏ ‏القيم‏ ‏الأخلاقية‏ ‏الغالبة‏ ‏فى ‏عائلة‏ ‏ما‏ أو ثقافة فرعية ما، ‏كما‏ ‏قد‏ ‏يفيد‏ ‏فى الإشارة إلى ‏احتمال‏ ‏وجود‏ ‏علاقة‏ ‏بين‏ ‏ظهور هذه الأمراض فى أسرة المريض وبين‏ الاستهداف للمرض النفسى مما يستدعى الرصد والتقصى.

التحديث:

السؤال عن  هذه الامراض فى هذه المنطقة يعتبر فى مجتمعنا محرجا نوعا ما، لكنه لازم، وخاصة بعد أن ساد بين أغلب الناس نوع من الخوف المرضى: (الرُّهاب) من الإصابة بالإيدز بالذات، خاصة بعد انتشار تعاطى المخدرات عن طريق الحقن، ووجود مثل هذه الأمراض فى الأسرة له دلالة أكثر من مجرد احتمال انتقال العدوى، ومن تأثيره المباشر على الوظائف النفسية والعصبية، فقد يكون دليلا على نوعية ثقافة خاصة لعائلات بذاتها، لها ثقافة تعتبر خلفية للإصابة بمثل هذه الأمراض.

---

[1] – بدءا من هنا لن أثبت تاريخ الأصل، وهو مأ أسميه المتن أحيانا، وهو ما كتب سابقا بتاريخ 1986، تجنبا للتكرار، وقد أنزل به إلى الهامش إذا لزم الأمر حتى يتميز عن ما كتب لاحقا بعناوين مثل التحديث أو التعليق أو بدون عنوان!

[2] – يمكن الإشارة هنا إلى مرض ابن أينشتاين وعلاقته بعبقرية وإبداع والده!! حيث إن ألبرت أينشتاين كان ابنه إدوارد مريضاً بمرض الفصام وقليل من الناس يعرف قصته، وكان إدوارد يهتم بالشعر وعزف البيانو وفى النهاية اهتم بالطب النفسى، حيث كان مغرما بأبيه حتى قام باتباع خطى والده وسجل فى جامعة زيورخ ، ويقال أنه كان ينوى أن يصبح طبيبًا نفسيًا ، وفى ذلك الوقت اشتهر أينشتاين الأب بقوة  ، وقد كتب إدوارد فى إحدى مذكراته الذاتية : “من الصعب فى كثير من الأحيان أن يكون لدينا مثل هذا الأب المهم ، لأنه يجعلنا نشعر أننا غير مهمين أبدًا”، لعل هذا يدل على أن الذى يورث ليس المرض نفسه بالضرورة!! .

[3] – وكأنه يوجد نفس السكريبت Script للمرض يتكرر فى العائلة، إذا تماثلت الظروف.

[4] – Evolutionary Malignant

ويقصد بهذا التعبير وصف المرض الذى يهدد بقاء النوع لخطورته على النوع، وهنا:  بمعنى أن مدى عمر الفصامى أقل من الشخص العادى وعدد نسله كذلك أقل، فلو كان الأمر كذلك دون زيادة لكان مرضا يهدد بقاء نوع الانسان على مدى السنين، ولكن ….. (انظر التفسير فى المتن)

[5] – قمت‏ ‏بالاشراف‏ ‏على ‏بحث‏ ‏للدكتوراه‏ ‏عن‏ ‏عائلات‏ ‏الفصام‏ ‏فى ‏البيئة‏ ‏المصرية، رسالة للدكتوراه  التى أشرفت عليها للمرحوم أ.د. أسامة الشربينى بجامعة طنطا عن عائلات الفصاميين:  أثبتت‏ ‏أهمية‏ ‏الوراثة‏ ‏ليس‏ ‏بالنسبة‏ ‏لوراثة‏ ‏الفصام‏ ‏فحسب‏ ‏بل‏ ‏لأمراض‏ ‏أخرى ‏وخاصة‏ ‏اضطرابات‏ ‏الشخصية.

‏Sherbini, O. (1976) Families of Schizophrenia in Egypt, Tanta University- Unpublished Thesis.

[6] – هذا‏ ‏الرأى ‏الذى ‏يقول‏ ‏إن‏ ‏المرض‏ ‏النفسي‏/ ‏العقلى ‏هو‏ ‏واحد‏، ‏ولكن‏ ‏له‏ ‏تجليات ‏ومظاهر‏ ‏سلوكية‏ ‏متعددة‏ ‏يرجع‏ ‏تاريخيا‏ ‏إلى ‏كارل‏ ‏مننجر‏ ‏ويسمى “‏المفهوم‏ ‏الواحدى”Unitary concept‏، وقد طوره الرخاوى لاحقا www.rakhawy.net مع اضافة توضيحية بعنوان “الواحدية فى مقابل التفتيت التصنيفى” Unitary Concept Versus Multiple Nosological Categories

يحيى الرخاوى: اللقاء العلمى الشهرى 16 ديسمبر 2014 ” الأمراض النفسية: اضطراب واحد وتجليات مختلفة؟
أم أمراض عديدة متميزة ؟”

– يحيى الرخاوى، نشرة الإنسان والتطور (28-3-2016)، “العلاقة بين واحدية الأمراض النفسية والطبنفسى الإيقاعحيوى،

www.rakhawy.net

[7] – Cross Roads Disorders

– يحيى الرخاوى: “دراسة فى علم السيكوباثولوجى” (1979) “الأزمة المفترقية” (ص 170-173).

[8] –  أنظر هامش رقم (28) 

[9] – انظر هامش رقم (19) (و”الميم” كما يقول: “ريتشارد دوكبنز”، يمتد كوحدة للتطور وبعض النظريات والأفكار تقترح أن الميمات تتطور من خلال اصطفاء طبيعى بطريقة مشابهة لأفكار تشارلز داروين فيما يخص التطور البيولوجى باعتماد أفكار مثل التنوع، الطفرة، والتنافس.

– ريتشارد دوكينز “الجين الاناني”، 1976

-Richard Dawkins, The Selfish Gene, Originally published: 1976

[10] – ليس لأننا صرنا أفضل، ولكن ربما لأن كثيرا  من الحقوق، أو الزعم بالحقوق، صارت- للأسف- تؤخذ بالجهود الفردية مباشرة، حتى صارت البلطجة أسلوبا للتعامل حتى فى استرداد الحقوق

[11] – أستعملُ كلمة ضرار (وليس ضرر) مقابل  كلمة Abuse بالانجليزية

[12] – انظر هامش (19)

[13] – فى السويد والنرويج تهاجر مئات الفئران فى وقت محدد من كل سنة لتلقى بنفسها فى بحر الشمال.. وفى طريقها إلى البحر فإنها تقضى على النباتات والثمار.. أى أنها تهلك من يقف ويتفرج عليها.. فهى تختار أن تمشى فى موكب الموت حتى تموت فى بحر الشمال كل سنة!

 (ومثل آخر:) …. تجيء العصافير فى مملكة نيبال مرة كل سنة من كل الجهات وتلقى بنفسها فى النار.. لتموت.. وأهل نيبال يعرفون هذه الظاهرة ويستعدون لها بالنار، كأنهم أرادوا أن يسهلوا مهمة هذه العصافير التى تقتل نفسها بالملايين كل سنة..، وهناك عصافير الشوك.. وهى عصافير خرافة الحياة والموت، فالعصفور ……،  يظل يطير حول شجرة شائكة.. وينقى لنفسه أطول شوكة فيها.. ثم يعرى صدره بمنقاره.. ثم يرمى بجسمه كله على أطول شوكة فتنقره الشوكة فى قلبه.. وهنا يطلق أجمل صرخاته.. وأروع ألحانه وهو ينزف دما! وتفعل عصافير الشوك ذلك بمئات الألوف كل سنة ـ ولا أحد يعرف تفسيرا لهذه الظاهرة!!!

هذا غير المعروف عن انتحار الحيتان ..إلخ

[14] –  يحيى الرخاوى: “هذا‏ ‏الإنتحار‏ ‏الجماعى ‏فى ‏أمريكا‏..‏محطة‏ ‏إنذار‏ ‏مبكر‏.. ‏لمحنة‏ ‏العصر” جريدة الأخبار بتاريخ 5/12/1978  www.rakhawy.net

[15] –  يحيى الرخاوى: “تزييف الوعى البشرى، وإنذارات الانقراض بعض فكر يحيى الرخاوى” منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، 2019.

*****

الفصل الثالث

التاريخ المرضى السابق

(مع إشارة إلى المرض العضوى، والشخصية قبل المرض)

أولا: التاريخ المرضى السابق

المتن:

يعتبر‏ ‏من‏ ‏التاريخ‏ ‏السابق‏:  ‏أى ‏مرض‏ ‏أو‏ ‏كارثة‏ ‏أو‏ ‏تحوّل‏ ‏بالغ‏ ‏فى ‏السلوك‏ ‏يكون‏ ‏قد‏ ‏حدث‏ ‏قبل‏ ‏بداية‏ ‏المرض النفسى ‏الأخير‏، ‏سواء‏ ‏كان‏ ‏لفترة‏ ‏مؤقتة‏ ‏أو‏ ‏ممتدة‏.  ‏ويشمل‏ ‏ذلك‏: ‏

‏– ‏أى ‏مرض‏ ‏عضوى، ‏صَغُرَ‏ ‏أم‏ ‏كبر‏. ‏ويعتنى ‏بصفة‏ ‏خاصّة بذكر‏ ‏الأمراض‏ ‏التى ‏ألزمت المريض‏ ‏الفراش‏ ‏مدة‏ ‏طويلة‏، ‏وخاصة‏ ‏فى ‏الطفولة‏ (‏مثل‏ ‏الحمى ‏الروماتيزمية‏)، ‏ويؤخذ‏ ‏فى ‏الاعتبار‏ ‏علاقة‏ ‏المريض‏ ‏بالمرض،‏ ‏والرعاية‏ ‏التى ‏تلقاها،‏ ‏والنكوص‏ ‏الذى ‏سُمِحَ‏ ‏له‏ ‏به‏.. أثناء الإصابة بها.. ‏إلخ‏. ‏

‏ ‏ وعلاقة‏ ‏الأمراض‏ ‏العضوية‏ ‏السابقة‏ ‏بالمرض‏ ‏النفسى ‏الحالى ‏تتوقف‏ ‏على ‏المدة‏ ‏التى ‏مرت‏ ‏بين‏ ‏هذا‏ ‏وذاك‏، ‏كما‏ ‏تتوقف‏ ‏على ‏نوع ‏المرض‏، ‏ويمكن‏ ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏المرض‏ ‏العضوى ‏السابق‏ ‏عاملا‏‏ ‏مهيئا‏ ‏للمرض‏ ‏النفسى ‏الحالى.‏

التحديث:

خبرة أى مرض عامة – بغض النظر عن نوعه – هى خبرة نفسية فى المقام الأول، وهى تعطى فرصة للتعرف على شخصية المريض ومدى صلابته ومقاومته ودرجة تحمله، وهل انتهزها فرصة للنكوص والاعتمادية، أو اعتبرها ضعفا لا يليق بفكرته عن ما يملك من جَلَدٍ ومقاومة، وهل اكتشف من خلال توقف مجرى الصحة العادية أية فرصة للمراجعة أو النقد، كل هذا يسهم فى التعرف على شخصية المريض أثناء المقابلة دون إلزام بربط مباشر بين أى مرض بالذات وبين ما طرأ عليه من مرض نفسى محتمل حالا، لكن يمكن أن يصل الأمر إلى أن يكون المرض العضوى سببا مباشرا فى الأعراض النفسية الحالية، وهناك قول شائع  لـــ: هـ .لانج H. Lang ^([1]) أن الفرق بين العاقل والمجنون هو بضعة درجات فهرينهيت، يعنى أن هذا الخلط الهذيانى الشديد الذى تصحبه هلاوس وخيالات، تختفى جميعها عادة بمجرد هبوط درجة الحرارة.

المتن:

 ‏- يــُـرصد تاريخ أى ‏تدخل‏ ‏جراحى، ‏مع‏ ‏التأكيد‏ ‏على ‏التحضير‏ ‏للعملية‏ ‏ونوع‏ ‏التخدير‏، ‏ومدّة‏ ‏التخدير‏، ‏والرعاية‏ ‏اللاحقة‏، ‏ومدة‏ ‏الإقامة‏ ‏فى ‏المستشفى، ‏ثم‏ ‏المظاهر المصاحبة لحالة المرض عموما مثل: السماح‏ ‏بالنكوص‏..‏وغير‏ ‏ذلك‏، ‏وأخيرا‏ يرصد ‏إن‏ ‏كانت‏ ‏هناك‏ ‏بقايا‏ ‏أعراض‏ ‏أو‏ ‏إعاقة‏ ‏بعد‏ ‏أية عملية جراحية‏، ‏أو‏ أى ‏تغير‏ ‏فى ‏المعاملة‏ ‏من‏ ‏المحيطين‏ ‏به‏ أثناء المرض و‏بعد‏ ‏النقاهة‏.. ‏إلخ.

التحديث:

..وقد‏ ‏تعتبر‏ ‏العمليات‏ ‏الكبيرة‏ ‏التى ‏أعطى ‏المريض‏ ‏فيها‏ ‏محاليل‏ ‏بديلا‏ ‏عن‏ ‏التغذية‏ ‏بالفم‏ ‏لمدّة‏ ‏طويلة  ‏أو‏ ‏تمت‏ ‏تغذيته‏ ‏بأنبوبة‏ ‏فى ‏المعدة‏ ‏أو‏ ‏ما‏ ‏شابه:‏ قد تعتبر ذات مغزى خاص، حيث ‏قد‏ ‏تمثّل‏ ‏هذه‏ ‏الخبرة‏ ‏للبعض‏ ‏نوعا‏ ‏من‏ ‏إعادة‏ غامضة لخبرة‏ التغذية الرحمية بالحبل السرى قبل وأثناء ‏‏الفترة‏ ‏الرضيعية،‏ ‏مما‏ ‏قد‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏يترتب‏ ‏عليه‏ ‏من‏ ‏خبرات‏ ‏إيجابية‏ ‏أوسلبية‏ ‏حسب‏ ‏نوع‏ ‏الرعاية‏ ‏والتأهيل‏ ‏المقدّمين‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏الفترة‏ ‏. ‏

المتن:

‏– ‏تسجل الحوادث‏، ‏والإصابات‏ ‏من‏ ‏كل‏ ‏الأنواع‏ ‏‏وخاصة‏ ‏حوادث‏ ‏إصابة‏ ‏الرأس‏ ‏وما‏ ‏كان‏ منها ‏مصاحبا‏ ‏بارتجاج‏ ‏فى ‏المخ‏ (‏بشرط ‏فقد‏ ‏الوعى ‏لأى ‏فترة‏ ‏زمنية‏).

التحديث:

يعتبر تعبير الارتجاج Concussion  ذا دلالة خاصة بالنسبة للحالات النفسية المسماة “بعد الارتجاج” Post Concussion، ويعتبر أن الشخص قد مَرّ بحالة ارتجاج المخ إذا غاب عن الوعى أثناء الحادث (ونادرا بُعَيْدًه) ولو لبضع ثوان، وعادة لا تترتب على ذلك أية آثار شديدة فورية، لكن فى بعض الأحيان وعند بعض الأشخاص المستهدفين تتغير الشخصية برمّتها تغيرا نوعيا قد يصل إلى نقيض ما كانت عليه، وهنا يحتاج الأمر إلى أن يوضع كل ذلك فى الاعتبار أثناء تقييم الحالة الراهنة، وخاصة بالنسبة للتكهن^([2])، والمآل^([3])، لبذل رعاية خاصة وتأهيل باكر.

المتن:

– ‏معايشة الكوارث‏ ‏العامة‏، ‏مثل‏ ‏الزلزال‏، ‏والحرب‏، ‏والتهجير‏، ‏أو الكوارث‏ ‏الخاصة‏ ‏مثل‏ ‏الإفلاس‏ ‏أو‏ ‏فقد‏ ‏عدد‏ ‏من‏ ‏الأقارب‏ ‏الأعزاء‏ معاً ‏مرة‏ ‏واحدة‏ ‏أو‏ ‏الانتقال‏ ‏القسرى ‏من‏ ‏محل‏ ‏الإقامة‏.. ومثل الأوبئة الجماعية الشاملة مثل الكوليرا (1945/1946) ثم مؤخراً هجمة الكورونا (كوفيد 19) (2021) وحتى ظهور هذا العمل.

التحديث:

توجد علاقة عامة بين مثل هذه الأحداث ومدى حدتها وبين تفاعل معظم الناس لها، ذلك التفاعل الذى قد يصل إلى درجة المرض النفسى، وقد يستمر مددا طويلة عند بعض الأفراد، أو مثل الأوبئة المعدية البالغة الانتشار مثل “أزمة الكورونا” المحلية والعالمية مؤخرا.

وقد زادت أهمية دور الطب النفسى فى مواجهة آثار الكوارث الجماعية خاصة تلك الناتجة عن تعصب شامل، أو قهر جماعى مثل حروب الإبادة، واجتياح الظلم وتشريد الأبرياء غير المقاتلين، والإغارات الشاملة دون تمييز، والتهجير الجماعى، وللتناول النفسى دوره الهام فى الوقاية والعلاج من مضاعفات كل ذلك.

المتن:

التصادم مع القانون:

 – ‏يسجل أيضا – وبحرص شديد – أية أحداث فيها نوع من التصادم‏ ‏مع‏ ‏القانون،‏ ‏كما ‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏تبذل‏ ‏محاولة‏ ‏لمعرفة‏ ‏أبعاد‏ ‏وطبيعة‏ ‏ودلالة‏ ‏مثل‏ ‏هذه‏ ‏المصادمات‏.‏

التحديث:

على الرغم من أن التصادم مع القانون فى حد ذاته ليس مرضا إلا أنه كثيرا ما يأتى المستشير للاستشارة نتيجة لصدامه مع القانون، ليس بالضرورة بحثا عن شهادة تعفيه من المسئولية، ولكن ربما ضمن تصوُّرٍ أن من مهام الطبيب النفسى فض المنازعات التى تترتب عليها مشاكل نفسية، وكثيرا ما يُحْضِر الأهل المريض للكشف بضغط لأنه يخترق الحدود القانونية ليس فقط بالاعتداء البدنى، وإنما بتجاوزات عائلية مثل السرقة من المنزل ثم من الأقارب، ثم من الأغراب، ويستحسن عدم استسهال الاستجابة لطلب المريض أو الأهل شهادة تعفى من مسئولية أى تجاوز للقانون حتى لا يتخذها المستشير (حتى لو كان مريضا) ذريعة للتمادى فى اختراق القانون، كما أنه قد يبرر للأهل عدم الوقوف فى وجه هذا التمادى بالحزم اللازم.

ثم إنه يوجد نمط من اضطراب الشخصية يسمى الشخصية المضادة للمجتمع Antisocial Personality تتصف بسمات عدوانية لدرجة تكرار التصادم مع القانون بشكل متجاوز ومتكرر، وعادة ما يقدّم المريض أسبابا أو تفسيرات لما يفعله، وقد تكون كلها دفاعات وتبرير، لكن يمكن أن نلمح بعض معالم إيجابية احتجاجية أو شبه ثورية فى بعض هذه التصرفات، وكل هذا يمكن أن يلتقطه الطبيب ويتعامل معه، لكن ينبغى أن يتحدد ذلك فى إطار أبعاد المهنة، وأهدافها ولا يحل محل القانون.

وبالنسبة للطب النفسى الإيقاعحيوى التطورى فإن هذا الجزء الأخير من التحديث قد يمتد حتى يحفز الطبيب للبحث عن معنى مخالفة القانون والغاية منه، ولا يكتفى باستقصاء الأسباب الحقيقية أو المحتملة، وهو يبحث عن كل ذلك لا لتبرير المخالفة، وإنما لفهم المعنى الذى يفسر ظهور المرض أو تمادية، وكذا الأعراض عموما من هذا المنطلق.

المتن:

– ‏الأمراض‏ ‏النفسية‏ ‏السابقة‏:

‏…. هنا‏ ‏تظهر‏ ‏مشكلة‏ ‏كلينيكية‏ ‏حقيقية‏ ‏وهى ‏تختص‏ ‏بالإجابة‏ ‏عن‏ ‏سؤال‏ ‏يقول‏:

 ‏متى ‏يعتبر‏ ‏الاضطراب النفسى‏ ‏السابق‏ “‏‏مرضا‏ ‏سابقا‏”؟ ‏ومتى ‏يعتبر‏ ‏جزءا‏ ‏لا‏يتجزأ‏ ‏من‏ ‏المرض‏ ‏الحالى ‏وبينهما‏ ‏فترة‏ ‏تحسن‏ ‏ بإفاقة جزئية أو حتى كلية‏؟

والإجابة‏ ‏تقريبية‏ ‏رغم‏ ‏كل‏ ‏شىء‏، ‏فلكى ‏يعتبر‏ ‏المرض‏ “‏سابقا‏” ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏تكون‏ ‏هناك‏ ‏مؤشرات‏ ‏متفق‏ ‏عليها‏ ‏لتحديد‏ ‏أن‏ ‏المريض‏ ‏قد شفـِـىَ تماما‏ ‏من‏ ‏النوبة‏ ‏السابقة‏ ‏أم‏ ‏لا‏، ‏والتفرقة‏ ‏بين‏ ‏الشفاء‏، ‏ونوبة‏ ‏الإفاقة‏ ‏الكاملة‏ ‏هى ‏تفرقة‏ ‏صعبة‏ ‏ويمكن‏ ‏الاعتماد‏ ‏على ‏توجه‏ ‏ما ذهب‏ ‏إليه‏ ‏الدليل‏ ‏الأمريكى ‏الرابع‏ فالخامس ‏فى ‏هذا‏ ‏الشأن‏ ‏من‏ ‏أن‏: ‏

الشفاء‏: ‏هو‏ ‏إفاقة‏ ‏كاملة‏ ‏لم‏ ‏يعد‏ ‏معها‏ ‏المريض‏ ‏يحتاج‏ ‏أن‏ ‏نذكر‏ ‏أو‏ ‏نتذكر‏ ‏أنه‏ ‏كان‏ ‏مصابا‏ ‏بهذا‏ ‏المرض‏ ‏بالذات‏، ‏أى ‏أنه‏ ‏لم‏ ‏يعد‏ ‏هناك‏ ‏داع‏ ‏للاستمرار على العقاقير، أو لوضع‏ ‏هذا‏ ‏المرض‏ ‏فى ‏الاعتبار‏ اثناء‏ ‏التعامل‏ ‏معه‏‏، ‏وبالتالى ‏يشخص‏ ‏مثل‏ ‏هذا‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏الفترة‏ ‏على ‏أنه‏ “طبيعى، قد شفى” ‏وليس‏ ‏مريضا‏ ‏بـهذا “المرض‏ ‏المحدد” أو ذاك. ‏

‏ يعتبر‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏نوبة‏ ‏إفاقة‏ ‏فقط إذا لم تتوفر هذه الشروط‏، و‏يستحسن‏ ‏أن‏ ‏يعامل‏ ‏على ‏أنه‏ ‏عرضة‏ ‏لنوبة‏ ‏تالية‏‏، ‏وبالتالى ‏يشخص‏ ‏باعتباره‏ ‏أنه‏ ‏مصاب‏ ‏بـ‏ “‏المرض‏ ‏الفلانى”: ‏فى ‏حالة‏ ‏إفاقة:‏ ‏المثال:‏ ‏مريض‏ ‏الهوس‏ ‏اضطراب‏ ‏ثنائى ‏القطب‏: الذى ‏اختفت‏ ‏كل‏ ‏أعراضه‏ ‏لعدة‏ ‏سنوات‏ ‏وهو‏ ‏مازال‏ ‏يتعاطى ‏مضادا‏ت ‏للنكسات‏ ‏مثل‏ ‏أملاح‏ ‏الليثيوم‏، هذا المريض مازال في حالة إفاقة لا أكثر!.‏

وعادة‏ ‏ما‏ ‏يوضع‏ ‏المرض‏ ‏السابق‏ ‏مع‏‏ ‏الحالى ‏باعتباره‏: ‏تمييزا‏ ‏خاصا‏ ‏لأهمية‏ ‏ذلك فى العلاج والمتابعة‏.

‏يعتبر‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏حالة‏ ‏شفاء‏ ‏بحيث‏ ‏يعتبر‏ ‏المرض‏ ‏الحالى ‏جديدا‏ ‏وبالتالى ‏فإن‏ ‏كل‏ ‏ما‏ ‏سبق‏ ‏ذلك ‏‏هو‏ ‏تابع‏ ‏للتاريخ‏ ‏المرضي السابق‏، ‏إذا‏ ‏توفرت‏ ‏الشروط‏ ‏والمواصفات‏ ‏التالية‏ ‏لمدة‏ ‏السنتين‏ ‏السابقتين‏ ‏للمرض الحالى‏:‏

أ‏- ‏اختفاء‏ ‏الأعراض‏، (والاستغناء عن التداوى الواقى)

ب‏- ‏العودة‏ ‏إلى ‏العمل‏ ‏‏ ‏كما‏ ‏سبق‏ ‏أو‏ ‏أفضل‏ ‏أداءً.

جـ‏ – ‏العودة‏ ‏إلى ‏مستوى ‏التكيف‏ ‏الاجتماعى ‏والعاطفى ‏السابقين‏ ‏.

د‏ – ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏الموقف‏ ‏العام‏ ‏بالنسبة‏ ‏للعلاقة‏ ‏بالواقع‏، ‏والرنين‏ ‏الوجدانى، ‏والوظائف‏ ‏الدفاعية‏ ‏كما‏ ‏كانت‏ ‏قبل‏ ‏المرض‏.

هـ‏ – ‏ألا‏ ‏تكون‏ ‏طبيعة‏ ‏المرض‏ – ‏بالتعريف‏- ‏دورية‏ ‏بالضرورة.

و‏ – ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏المرض‏ ‏اللاحق‏ (‏الآن‏) ‏مختلف‏ ‏النوعية‏ ‏عن‏ ‏المرض‏ ‏السابق إنْ وجـِـد.

التحديث:

يبدو أننى حين كتبت هذا المتن منذ ثلاثين عاما، مارست النقد داخله، ربما كانت تشغلنى هذه القضية الخاصة بتحديد علاقة المرض السابق بالنوبة الحالية، لدرجة أنني أوردت كل هذه التفاصيل، وكانت تشغلنى أيضا إشكالة “نقلة الأعراض، ونقلة الأمراض”^([4]) بل والنقلات عموما.

 وربما ما نبهنى إلى ذلك أكثر فأكثر هو ممارستى للعلاج الجمعى باستمرار، وما كنا نلقاه من تغيرات شديدة الدقة والأهمية فى الأعراض خاصة، تصل أحيانا إلى نقلات فى الزملات المرضية، فكان هذا وذاك مما أثار انتباهى إلى دوَامية النبض الإيقاعحيوى فى الصحة والمرض وهو أصل ظهور الفرض الذى أسميته لاحقا “حالات الوجود المتناوبة”^([5])، وهو ما يشير إلى تغيرات فى نوع التواجد وحركية اتساع دوائر الوعى بشكل دورى متناوب مع عودتها باستمرار إلى مسارها الطبيعى الذى يُعْتبر هو الطريق الطبيعى لاستعادة طبيعة مسار  النبض الحيوى، ويبدو أنه انطلاقا من هذه الخبرة خلال خمسة عقود استطعت أن أعيش النقلات المستمرة بين حالات الوجود، بدءًا من انتباهنا لآثار دورات النوم والحلم واليقظة، وآثارها الواحدة تلو الأخرى (وليس بالضرورة محتواها) إلى دورات النقلات الطبيعية فى وحدات الزمن الصغيرة فالمتناهية الصغر أثناء العلاج الجمعى (والإبداع أيضا)، بالإضافة إلى ما تعلمته من خلال اجتهادى فى مجال نقد النص الأدبى الأعمق فالأعمق، وما به من نقلات دالة ومميزة، وربما كل ذلك هو الذى جعلنى أتقدم إلى فرض: إن الأصل فى الوجود البشرى (وأغلب غير البشرى غالبا) هو هذه النقلات المتوالية المنتظمة الخلاّقة من خلال جدل نبض الإيقاعحيوى على كل المستويات^([6]) وفيما يلى بعض عينات من شهادات المبدعين، وبها بعض ملامح من التفكك، لكنه تفكك للتشكيل وليس للتناثر:

(1) إدوارد‏ ‏الخراط‏:“…… ‏لغتى، ‏فهى ‏تتخلق‏ ‏بالكلمة‏ ‏أو‏ ‏بنسق‏ ‏من‏ ‏الكلمات‏، ‏بجرسها‏ ‏وإيقاعها‏ ‏وكثافتها‏…، ‏وهى ‏فى ‏الآن‏ ‏نفسه‏ ‏تأتى ‏حسية‏ ‏ومُدركة‏، ‏أى ‏أنها‏ ‏تأتى ‏حسية‏ ‏ومتجسدة‏، ‏ولها‏ ‏طعمها‏ ‏ورائحتها‏ ‏وملمسها‏..”

أظن‏ ‏أنه‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏الجزء‏ ‏الأول‏ ‏من‏ ‏كلام‏ ‏الخراط‏ ‏مجازا‏، ‏فالجزء‏ ‏الثانى ‏لا‏ ‏يبدو‏ ‏كذلك‏.‏

(2) أما‏ ‏خالدة‏ ‏سعيد:‏ ‏فقد‏ ‏عنونت‏ ‏قراءتها‏ ‏لديوان‏  “‏لن‏”  ‏لأنسى ‏الحاج‏ ‏فى “‏حركية‏ ‏الإبداع‏” ‏بعنوان‏ ‏شديد‏ ‏الدلالة‏ ‏فى ‏هذا ‏السياق‏، ‏العنوان‏ ‏هو‏: “‏الشعر‏ ‏وعتمات‏ ‏الجسد‏“، ^‏([7])

قالت‏ ‏فيه‏:

“تراجع‏ ‏أنسى ‏الحاج‏، ‏انسحب‏ ‏من‏ ‏العالم‏ ‏الخارجى ‏المضيء ‏اللامع‏ ‏إلى ‏عتمات‏ ‏الجسد‏، ‏حيث‏ ‏التشويش‏ ‏الفظيع‏”.‏

ثم‏ ‏راحت‏ ‏تتحدث‏ ‏عن‏ ‏مناجاته‏ ‏لــ‏ “‏شارلوت‏”، (‏وهى ‏عند‏ ‏أنسى‏- ‏ما‏ ‏تنسله‏ ‏الإصبع‏ ‏فى ‏منتهاها‏ ‏قبل‏ ‏بداية‏ ‏الظفر‏) ‏وعقبت‏ ‏خالدة‏ ‏على ‏ذلك‏ ‏بقولها‏:

“‏إذن‏ ‏فأجزاء‏ ‏جسده‏ ‏تستعد‏ ‏للسفر‏، ‏مستشهدة‏ ‏بقول‏ ‏شارلوت‏ “..‏إن‏ ‏العقد‏ ‏سينفرط‏، ‏إننا‏ ‏متخلون‏ ‏عنك‏ ..”‏إلخ

(2) أما نجيب‏ ‏محفوظ‏: فـنـــقــرأ شهادته كما يلى: ‏

“… ‏تدب‏ ‏حركة‏ ‏من‏ ‏نوع‏ “‏ما‏” (‏التنصيص‏ ‏من‏ ‏عندى) فينشط‏ ‏الكاتب‏ ‏لتوصيلها‏ ‏إلى ‏القاريء‏ ‏بعد‏ ‏أن‏ ‏تتجسد‏ ‏له‏ ‏فى ‏شكل‏ ‏معين‏، ‏ما‏ ‏هذه‏ ‏الحركة‏‏؟‏ ‏قد‏ ‏تكون‏ “‏أى ‏شيء‏”، ‏أو‏ “‏لا‏ ‏شيء‏ “‏بالذات‏… “.

فنلاحظ‏ ‏هنا‏ ‏تعبيرات‏ “‏تدب‏ ‏حركة‏” “‏ما‏”، ‏فلم‏ ‏يستطع‏ ‏الكاتب‏ المبدع هنا ‏أن‏ ‏يلتقط‏ ‏مِنْ‏ ‏هذه‏ ‏التى ‏تدب‏ (‏تنشط‏) ‏إلا‏ ‏أنها‏ ‏من‏ ‏نوع‏ “‏ما‏ “، ‏فهو‏ طارق ‏ليس‏ ‏مجهولا‏ ‏كل‏ ‏الجهل‏، ‏كما‏ ‏أنه‏ ‏ليس‏ ‏محددا‏ ‏بعد‏. ‏وهذا‏ ‏هو‏ أقرب شئ إلى حركية ‏”المكد” Endocept ^([8]‏) ‏ثم‏ ‏نلاحظ‏ ‏هنا‏ ‏تحديد‏ ‏استجابة‏ ‏محفوظ‏ – ‏مثل‏ ‏المقتطف‏ ‏السابق‏- ‏بأن‏ ‏ثمَّ‏ ‏تحريكا ‏ ‏يلح‏ ‏للإنجاز‏، ‏وأن‏ ‏ثمَّ‏ “‏آخر‏” ‏يتوجه‏ ‏إليه‏ ‏التنشيط‏، ‏على ‏نحو‏ ‏يؤكد‏ ‏الفرق‏ ‏بين‏ ‏حركية‏ ‏الإبداع‏ ‏المتوجهة‏ (‏لا‏ ‏المـُوَجَّهة‏)، ‏ودوائرية‏ ‏الجنون‏ ‏المغلقة‏ ‏والمتناثرة‏ ‏معا‏ ‏على ‏الرغم‏ ‏من‏ ‏حركتها‏ ‏فى ‏المحل‏، ‏أو‏ للوراء‏.‏

ثم‏ ‏يعود‏ ‏محفوظ‏ ‏ليجهِّـل‏ -‏ بمنتهى ‏اليقين‏ ‏المعرفى – ‏طبيعة‏ ‏هذه‏ ‏الحركة‏ ‏فى ‏أنها‏ “‏أى ‏شيء‏” ‏أو‏” ‏لا‏ ‏شىء‏ ‏بالذات‏” ‏على ‏نحو‏ ‏يتحقق‏ ‏معه‏ ‏الفرض‏ ‏الأصلى ‏الذى ‏أوردناه‏ ‏هنا، والذى‏ ‏يشير‏ ‏إلى ‏أن‏ ‏الخطوات‏ ‏الأولى ‏للإبداع‏ ‏تتميز‏ ‏بحركيتها‏ ‏وتوجهها‏ ‏أكثر‏ ‏مما‏ ‏تتميز‏ ‏بمضمونها‏ ‏أو‏ ‏هدفها‏ (‏المحدد‏). ‏وتعبير‏ “‏لاشىء‏” ‏هنا‏ ‏لا يمكن‏ ‏أن‏ ‏يؤخذ‏ ‏إلا‏ ‏بما‏ ‏لحقه‏: “‏لاشىء‏ ‏بالذات‏”.‏

والفرق‏ ‏بين‏ ‏هذه‏ ‏الظاهرة‏ ‏كما‏ ‏تبدت‏ ‏هنا‏ ‏وبين‏ “‏التفكير‏ ‏العِهنى‏” Woolly thinking فى ‏الجنون‏ ‏هو‏ ‏أن‏ ‏التفكير‏ ‏العهنى ‏غير‏ ‏المحدد‏ (فى الفصام خاصة) ‏هو‏ ‏بداية‏ ‏ونهاية‏، ‏فى ‏حين‏ ‏أن‏ ‏ما‏ ‏يقابله‏ ‏هنا‏ ‏هو‏ ‏مجرد‏ ‏بداية‏ ‏يتعهدها‏ ‏الكاتب‏ ‏بحرص‏ ‏حتى ‏يتولد‏ ‏بها‏ ‏ومعها‏ ‏ومنها‏ ‏ماتطلقه‏ ‏من‏ ‏طاقة‏ ‏ومادة‏ ‏فى ‏تضفـّـر‏ ‏جدلى ‏مع‏ ‏سائر‏ ‏المستويات‏، فهو الإبداع.

‏(3) يوسف‏ ‏إدريس‏: ‏”.. ‏الإبداع‏ ‏عندى ‏أشبه‏ ‏ما يكون‏ ‏بخلق‏ ‏الكون‏..، ‏سديم‏ ‏من‏ ‏الإحساس‏ ‏يتكون‏ ‏داخلى، ‏ثم‏ ‏تبدأ‏ ‏حركة‏ ‏هائلة‏ ‏الضخامة‏، ‏بطيئة‏ ‏الوقع‏. ‏وتتخلق‏ ‏الأفكار‏ ‏من‏ ‏هذه‏ ‏الحركة‏ ‏السديمية‏ ‏للأحداث‏ ‏والشخصيات‏.. ‏وبتوقف‏ ‏الحركة:‏ ‏تكون‏ ‏القصة‏ ‏قد‏ ‏تخلقت‏ ‏فيما‏ ‏أسميه‏ ‏”القصة‏ -‏الكون‏ – ‏الحياة”‏ ‏التى ‏هى ‏أعلى ‏مراحل‏ ‏السديم‏ “.‏

‏فنلاحظ‏ ‏هنا‏ ‏تعبير‏”‏السديم‏” ‏الذى ‏هو‏ ‏أقرب‏ ‏‏إلى ‏صورتين‏ (‏معجميتين‏ ‏أصلا‏)، ‏الأولى “‏السديم‏: ‏الضباب‏ ‏الرقيق‏”، ‏والثانية‏: “‏السديم‏: ‏مجموعة‏ ‏نجوم‏ ‏تظهر‏ ‏بعيدة‏، ‏تظهر‏ ‏كأنها‏ ‏سحابة‏ ‏رقيقة‏”، ‏وكلا منهما‏ ‏يبدو ‏أقرب‏ إلى ‏مايتفق‏ ‏مع‏ ‏تعبير‏ “‏أريتى‏” ‏عن‏ ‏المعرفة‏ “‏الهشة‏”Amorphous Congition (‏بما‏ ‏اخترنا‏ ‏له‏ ‏بالعربيه‏ ‏لفظين‏ ‏معا‏: “‏االمعرفة الضبابية‏ ‏الُمدغمة‏”). ‏ووصف‏ ‏إدريس‏ ‏لهذا‏ ‏السديم‏ ‏بأنه‏ سديم ‏من‏ “‏الإحساس‏” ‏هو‏ ‏تقريب‏ ‏غير‏ ‏ملزم‏، ‏فالإحساس‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏المرحلة‏ هو ‏مرادف‏ ‏للإدراك‏ ‏الأوّلى، ‏وللحفز‏ ‏الغامض‏، ‏وللانفعال‏ ‏المعرفى، ‏وللتوجه‏ ‏العام‏ ‏جميعا‏.‏

‏ ‏ثم‏ ‏نلاحظ‏ ‏كيف‏ ‏أن‏ ‏هذا‏ ‏السديم‏ ‏ليس‏ ‏مثولا‏ ‏ثابتا‏، ‏بل‏ ‏هو‏ ‏حركة‏ ‏أساسا‏ (‏الحركة‏ ‏السديمية‏)، ‏ومع‏ ‏أنه‏ ‏ألحق‏ ‏بها‏ “‏للأحداث‏ ‏والأشخاص‏”، ‏إلا‏ ‏أنها‏ ‏فى ‏مرحلتها‏ ‏السديمية‏ ‏تلك‏ ‏ليست‏ ‏أحداثا‏ ‏بذاتها‏ ‏أو‏ ‏أشخاصا‏ ‏متميزين‏ ‏بقدر‏ ‏ما‏ ‏هى ‏تُنْبِئُ‏، ‏وتجزم‏ ‏فى ‏الوقت‏ ‏نفسه‏، ‏بأحداث‏ ‏وأشخاص‏ “بشكل ‏ما‏”.‏

‏ ‏ثم‏ ‏إن‏ ‏الأفكار‏ ‏تتولد‏ ‏من‏ ‏هذه‏ ‏الحركة‏، ‏وكأن‏ ‏الأفكار‏ ‏هنا‏ ‏هى ‏التى ‏تنشيء‏ ‏من‏ ‏هذا‏ ‏الضباب‏ ‏الرقيق‏ ما يتخلق بالإبداع‏، ‏فهى ‏ليست‏ ‏ترجمة‏ ‏الإحساس‏ ‏إلى ‏مفاهيم‏ ‏بقدر‏ ‏ما‏ ‏هى ‏تخليق‏ ‏لمفاهيم‏ ‏قادرة‏ ‏على ‏استيعاب‏ ‏حركة‏ ‏السديم‏ ‏المنبعثة‏.‏

‏ ‏و‏لا‏ ‏يخدعنا‏ ‏تعبير‏ “هائلة‏ ‏الضخامة‏ ‏بطيئة‏ ‏الوقع‏ “، ‏فنتصور‏ ‏من‏ ‏خلاله‏ ‏أن‏ ‏هذه‏ ‏المرحلة‏ ‏تحدث‏ ‏فى ‏وحدة‏ ‏زمنية‏ ‏كافية‏ ‏لرصدها‏ ‏هكذا‏ ‏بأى مقياس‏، ‏فارتباط‏ ‏هذه‏ ‏السديمية‏ ‏بالكونية‏، ‏إنما‏ ‏يتواكب‏ ‏مع‏ ‏عملية‏ ‏إيقاف‏ ‏الزمن‏ (‏العادى‏) ‏على ‏نحو‏ ‏يجعل‏ ‏الجزء‏ ‏من‏ ‏الثانية‏ ‏يحمل‏ ‏هذا‏ ‏الإيقاع‏ ‏المتمادي‏ ‏إلى ‏حد‏ ‏الإيحاء‏ ‏بالتوقف‏، ‏كما‏ ‏أن‏ ‏هائلية‏ ‏الضخامة‏ ‏هنا‏ ‏إنما‏ ‏تشير‏- ‏فى ‏الأغلب‏ – ‏إلى ‏علاقة‏ ‏الذات‏ – ‏بالكون‏- ‏دون‏ ‏فقد‏ ‏لحدودها‏ (‏بما‏ ‏يميزها‏ ‏عن‏ ‏الجنون‏)

إن الممارس للطبنفسى الإيقاعحيوى يصله (دون تعسف أو قصد واضح) أن دورية المرض النفسى بما فى ذلك النكسات يمكن أن تكون عَمْلَقَةٌ غير مناسبة لأحد مراحل دورات الإيقاع التى تتجاوز العادية، ولا تصل بعد إلى الإبداع: مما يؤدى إلى ضخ طاقة أو كتمها أو إلى تفكيك فى مرحلة التفكيك المفترقى لم يمكن احتواؤه فى الطور السابق ولا التالى.

وربما كان هذا – قبل أن أصل إلى هذا التنظير وهذه الفروض: هو ما أوحى لى أن أقترح على إحدى تلميذاتى أ.د. نهى صبرى^([9]) أن تقوم بعمل بحث الدكتوراه  عن هذه النقلات التى تحدث فى الأعراض أو فى التشخيص أثناء العلاج الجمعى^([10])، وقد وصلنا من  هذا البحث  ضمنا – فضلا عن نتائجه التفصيلية فى العلاج وطبيعته، وطبيعة المرض وحركيته، وصَلَنَا ما أعتبره الآن من الخلفية التى انطلقت منها فروضى عن “واحدية المرض النفسى فى مقابل تعدده”^([11])، ذلك الفرض الذى ثبت أنه ينبع أساسا، إن لم يكن تماما من الفكر التطورى (ثم لاحقا تبينت أنه محور أساسىٌّ فى الافتراضات الجوهرية فى الطبنفسى الإيقاعحيوى كله).

توصيات من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى:

1. أن يتذكر الطبيب (الفاحص) طبيعة حركية الوجود البشرى بين نوبات مختلفة من بينها احتمال المرض، وبالتالى المرض، فيعتبر “التاريخ السابق” بعض تجليات هذه الحركية المفرطة فى اتجاه النشاز، فنواكبها ليعمل على احتوائها.
2. أن يضع فى الاعتبار أن التاريخ السابق هو مؤشر مهم لكل من: “التكهن” Prognosis و”المآل” Outcome على خلفية من الحركية والتفاؤل مهما بلغت شدة المرض.

• أن يضع فى الاعتبار –بالتالى- احتمال أن النوبة السابقة ليست وشْماً – على طول الخط، أو دليلا سلبيا على التكهن أو المآل، بل إن بعض المآلات قد تكون إيجابية، فى اتجاه إطلاق مسيرة النمو = الإبداع الذاتى أو غيره، برغم أن ذلك لا يحدث إلا نادرا، وفى ظروف مناسبة أو مع علاج من منظور النمو المستمر، والنبض الخلاّق المـُجدِّد.

1. أن يكون السؤال عن التاريخ السابق مرتبطاً بالسؤال عن التاريخ الأسرى، لأن ما يُورّث ليس هو نوع المرض بقدر ما هو “زخم الحركة” و”طبيعة نمط نبضات الإيقاع الحيوى” الذى لا يجرى بنفس التواتر ولا بنفس التأثير، ولا بنفس العواقب عند كل الأجيال مثل بعضهم البعض، وباعتبار أن المخ هو مفاعل^([12]) للطاقة والمعلومات، (ونضيف: من خلال الإيقاعحيوى) فإن نوعية عمل هذا المفاعل تتبع قواعد عامة مُنَظَّمَةٌ، لكن تفاصيل حركيته تختلف من عائلة إلى عائلة، إلى الأجيال اللاحقة، ويورَّث نمطها أيضا من حيث المبدأ، ليكتمل تشكيله مرضا أو عكسه حسب المحيط التربوى فالنمائى.
2. أن يُطمْـئـِنُ الفاحصُ الأهلَ أن هذا الربط (بين التاريخ العائلى، والتاريخ السابق) ليس وصمة لا للمريض ولا لأهله، وأن ما يورَّث فى حالة المرض ليس بالضرورة سلبيا على طول الخط، وإنما هو صورة من صور تمادى عملقة الطبيعة لأطوار بذاتها لم تكتمل إيجابيتها لإعادة التشكيل، فانقلبت (ولو مرحليا) إلى درجة نشاز مزعج، فهو المرض.
3. أن يتذكر أن مهمته هى الحفاظ على استمرار النقلات لكن بجرعاتها المناسبة إلى غايتها الإيجابية، بعد ضمان اختلاف العوامل التى شوَّهَت فاعلية الإيقاعحيوى، والجدل النمائى، وفرص الإبداع، وحركية العلاقات، وقد ألمحنا إلى ذلك فى التاريخ الأسرى.

• أن نحصل من التاريخ السابق على تفاصيل نوع العلاج الذى أعطى للمريض، وما كان يتميز به، وما كان ينقصه، وما يمكن أن يـُتعلم منه، وما يمكن أن يضاف إليه، باحترام شديد لكل المحاولات السابقة مهما كانت نتائجها.
• أن نضع فى التخطيط العلاجى ومراحله، وبالذات بالنسبة للتوقيت لخطوات العلاج، والتكامل العلاجى، كل المعلومات التى تم الحصول عليها من التغيرات التفصيلية سواء فى المرض، أو فى أسلوب العلاج.

1. أن يهتم الطبيب (الفاحص) بمدى الامتثال Compliance الذى التزم به المريض فى النوبات  السابقة، وأيضا بمدى التأهيل الذى أتيح له بعدها، حتى يمكن تجنب السلبيات المحتملة، وألا يكتفى بالامتثال لتعاطى الأدوية فحسب، بل يمتد بالانتقال إلى التأكيد على تنفيذ برامج التأهيل إلى ما يدعم تكاملها – ما أمكن – مع دورات الإيقاع الحيوى الطبيعية، مثل إيقاع الصلاة، وإيقاع النوم، وإيقاع العمل تناوبا مع إيقاع اللعب ..والراحة الخ ..الخ.

تذكرة:

أود الآن أن أوضح كيف يختلف التفكير إذا تبنى  الطبيب فكرة استمرار الحركة، فلا يدرس الماضى على أنه ماضٍ صرف، وإنما يدرسه على أنه  “حاضر كامن يمكن أن يتكرر”، وكما سبق التنبيه إلى أنه “لا يُصلح العطار…ما أفسد الدهرُ”، لكن “يصلح الدهر .. ما أفسد الدهر”، فإننا يمكن تطبيق هذه المقولة على فكرة “مواكبة الحركة” لتعديل مسارها “فى دوراتها اللاحقة”، وخصوصا الآنية منها (هنا والآن)، بالمشاركة الجدلية بين مستويات الوعى^([13]) (الأمخاخ) المتعددة بالعرض، والممتدة فى الطول، وهكذا يصبح دور الطبيب جزءًا من حركية الطبيعة وإيقاعات الدهر الإيجابية، وشتان بين ذلك وبين الطبيب صاحب سوبر ماركت العقاقير، مهما حَسُنْتْ بضاعته.

الشخصية قبل المرض

فى الطبنفسى الايقاعحيوى التطورى نتعامل مع كل مريض على أنه فريد (ليس كمثله آخر)، كما نتعامل مع الصحة النفسية على أنها متعددة المستويات، وبالتالى تختلف من كل فرد إلى الأخر حسب مرحلة نموه، ومستوى وآليات توازنه، من هنا وجب التعرف على موقع المريض ليس فقط حالة كونه مستشيرا الآن، وإنما من خلال التعرف على موقعه قبل المرض، وبالذات قبيل الاستشارة، وربما أمكن الحكم على أى مستوى كان يتمتع بما يسمى “الصحة النفسية” التى هى – من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى – ليست مرادفة تماما لما هى “العادية”، ثم إن المقارنة بين “الشخصية قبل المرض”، وبين ما آل إليه الحال بعد ما طرأ عليه ما يستدعى الاستشارة هى التى سوف تحكم على مدى، وأحيانا على نوع،  مرضه، والأهم هى التى سوف تسهم بأكبر قدر فى رسم (ولا أقول تحديد) نفسمراضيته، ومن ثَمَّ علاجه.

وتسمى دراسة الشخصية قبل المرض: الدراسة المستعرضة الأولى وهى تهدف إلى التعرف على سمات وطباع وشخصية المريض قبل ظهور ما يسمى المرض بفترة مناسبة، ليست أقل من ستة أشهر إلى سنة، حتى يمكن التحقق مما طرأ على المريض من تغيّر (هو الباعث إلى الاستشارة غالبا) وذلك من خلال المقارنة بالدراسة المستعرضة الثانية (المسماة الحالة العقلية الراهنة Present Mental State وتشمل وصف الأعراض وكثير من التفاصيل الماثلة “الآن” (أى وقت الفحص) ويمتد هذا “الآن” إلى شهر كاملَ من تاريخ الفحص (وأحيانا أكثر فى الأمراض المزمنة طبعا).

المتن:

 للتعرف‏ ‏على ‏الشخصية‏ ‏قبل‏ ‏المرض‏ ‏يستحسن‏ ‏أن‏ نحدد فترة زمنية محددة  ندرس فيها سمات وعادات وسلوكيات المريض أثناءها‏ ‏قبل‏ ‏بداية‏ ‏المرض‏ ، كما يستحسن أن تكون هذه الفترة سابقة للمرض الصريح بدرجة كافية، ‏حتى ‏لا‏ ‏تختلط‏ ‏الأمور‏ (تصل إلى ستة أشهر أو أكثر‏ ‏قبل‏ ‏أن‏ ‏يمرض المريض‏ ‏أصلا‏) ‏ثم‏ ‏يُسأل‏ ‏عن‏ ‏الصفات‏ ‏العامة‏ ‏التى ‏كانت شخصية المريض تتميز بها ‏ فى هذه الفترة (وعموما طبعا) من حيث  ‏العلاقات‏، ‏وعدد‏ ‏الأصدقاء‏، والاهتمامات‏ (‏بما‏ ‏فى ‏ذلك‏ ‏الاهتمامات‏ ‏الأدبية‏ والفنـّية ‏والدينية‏) ‏والهوايات‏، ‏و‏‏كمّ‏ ‏الطاقة‏ ‏الحيوية‏ ‏ومسار‏ ‏انطلاقها‏ ‏فى ‏أىٍّ من ‏أنواع‏ ‏السلوك‏، ‏ونوع‏ ‏وموضوعات‏ ‏النشاط‏ ‏العقلى ‏والعادات‏ ‏والسمات‏ ‏الخاصة‏. ‏

وتفصيل‏ ‏مناطق‏ ‏البحث‏ ‏والاستقصاء‏ ‏تشمل ما  ‏يلى:‏

 أولا: ‏العلاقات‏ ‏الاجتماعية‏ ‏البينشخصية‏:

 ‏وتشمل‏ ‏العلاقات‏ ‏داخل‏ ‏الأسرة‏، ‏وفى ‏العمل‏، ‏وخارج‏ ‏هذا‏ ‏وذاك‏ (‏الأصد‏قاء‏)، ‏وتوصف‏ ‏فيها‏ ‏درجة‏ ‏الحميمية‏، ‏وطول‏ ‏العلاقة‏، ‏والتفاعل‏ ‏للهجر‏ ‏أو‏ ‏الصد‏ ‏أو‏ ‏الخلاف‏، ‏ثم‏ ‏موقع‏ ‏الشخص‏ ‏فى ‏الجماعة‏ (‏قائد‏ا؟ ‏تابعا؟ ‏مهرجا‏؟ ‏متفرّجا؟!..‏..‏إلخ‏).‏

التحديث:

من واقع الممارسة طولا قرابة نصف قرن حتى الآن، اختلفت أنواع العلاقات الاجتماعية بالذات نتيجة لدخول عامل تواصُلِى جديد – له وعليه – وذلك بعد قفزة تكنولوجيا التواصل وظهور ما يسمى “مواقع التواصل الاجتماعى” (الفيسبوك وغيره)، وخصوصا أن استعمال هذه التقنيات الأحدث لم يعد  قاصرا على الكبار،  بل امتد إلى كل الأعمار، وأيضا لم يعد قاصرا على قضاء المصالح وتسهيل الإداريات وتشهيل المهام، أو حتى النقد السياسى أو التهييج العشوائى، وإنما امتد ليحل محل التواصل البشرى المباشر على كل المستويات، حتى كادت تتوارى قنوات التواصل وجها لوجه <=>: “وعيا لوعى”، وحين يبدأ مثل ذلك منذ الطفولة، علينا – خصوصا من وجهة نظر الطبنفسى التطورى – أن نرصد خطورة إحلال هذا النزوع الإلكترونى محل برامج البقاء التواصلية التى وضعها خالق كل شىء فى كل حى استطاع أن يبقى مع سائر أفراد نوعه!! وبرغم ما لهذه الخطوة التقنية التواصلية من بعض الإيجابيات فى مجالات الإعلام والسياسة وربما الإنتاج بما لا يمكن إنكاره، إلا أنها بالنسبة لمهمة الطبيب النفسى عامة والطبنفسى الإيقاعحيوى خاصة أصبحت مسألة إشكالية تحتاج إلى وقفة ونقد ومراجعة، وخاصة فى مجتمعاتنا المخلخلة: “بالتقادم” أو “بفعل فاعل” حيث أصبحت هذه الثورة التواصلية مصدرا لكثير من السلبيات المتعلقة بالمرض النفسى مباشرة، وليس فقط بما يسمى  إدمان “النت” أو إدمان “الفيسبوك“.

ومن ذلك على سبيل المثال لا الحصر:

أ) أصبحت الأسرة تجتمع “فى المكان” أكثر من اجتماعها فى المعاملات أو الحوار أو النقد أو المشورة أو التوجيه أو حتى اللعب معا، ولو ألعاب التسلية، فلم يعد ثَمَّ وقت باق بعد أن ابتلعته هذه الآليات!

ب) كاد البعض يستغنى عن السعى لعمل علاقة حقيقية فيها كل روعة وصعوبة العلاقات الإنسانية النمائية الإنمائية، باستسهال إحلال آلات التواصل – حتى دون تواصل – محل البشر اللازمين لنموه وأنـْسـَنـَتـِهْ واستمراره إلى ما بعده!!

جـ) أصبحت الصداقات التى تتم عبر قنوات التواصل الاجتماعى التقنى هذه أسهل وأجهز، لكنها –غالبا- ليست إلا تواصلا عن بعد وبالألفاظ (الكلام أو الكتابة أو كليهما) مع إغفال كل قنوات التواصل الأخرى بالوعى المتبادل، والوجدان المشارك، والمعية المباشرة، والدفء البشرى.

هكذا  راحت حركية النمو وإعادة النمو من خلال دورات نمو العلاقات المتجددة (حسب تنظيرات الإيقاعحيوى المستمر) تسير تحت رحمة وبتوجيه مباشر لتحريكات غامضة، تكاد تفرض ثقافة تجزيئية أغلبها مستورد، هذه الآليات من حيث المبدأ قد وسَّعت من احتمالات فرص التواصل بين دوائر أوسع فأوسع من البشر، إلا أنها فى الوقت نفسه راحت تغرى بتواصلات يصعب ربطها ببرامج بقائية صحية مؤكدة الإيجابية، ولكن مازال هذا الأمل قائما لكنه يحتاج إلى جهود عملاقة لتخليق وعى إنسانى عالمى جديد فى مواجهة النظام الاغترابى التكاثرى المسمى النظام العالمى الجديد.

وفى حدود ما نمى إلى علمى من الممارسة وغيرها، أكاد أجزم أنه لا يمكن ضمان حجم وتأثير هذه القوى الأكثر اغترابا وبالتالى الأكثر إمراضية لإساءة استعمال هذه الإنجازات المفروض أنها تقدمية ورائعة، الأمر الذى لا يمكن تجاهله وخاصة أن تأثيراته من ناحية هى تأثيرات خفية، وبالتالى فإن تقييم نتائجها السلبية مؤجل عادة.

وبعـد

اعتدنا فى الفحص التقليدى أن نصنـِّف “الشخصية قبل المرض” إلى نوع محدد من الشخصيات المعروفة: مثل الشخصية الانطوائية، أوالشخصية  الشيزيدية، أو الشخصية الوسواسية، أو الشخصية البارنوية، وهذا توجّه مفيد، ولكن الاقتصار عليه يختزل ما نبحث عنه تفصيلا للتخطيط والعلاج، كما ينبغى التنبيه على أن مجرد ذكر هذه الصفة أو تلك، لا يعنى اضطرابا فى الشخصية، فالشخصية البارنوية، غير “اضطراب الشخصية البارانوية”، والشخصية الوسواسية غير “اضطراب الشخصية الوسواسية”، فلابد من إضافة كلمة “اضطراب” إذا كنا نعنى نوعا مرضيا يدل على تمادى هذه السِّـمَـات فى شخصية ما إلى درجة الإضرار أو الإعاقة (= المرض).

لكل ذلك فضَّلت ألا أشير إلى مثل هذا التصنيف تحديدا أثناء وصف “الشخصية قبل المرض” تجنبا للاستسهلال، وخشية من الخلط، وأن أركز على الحصول على معلومات تفصيلية تحت البنود الأقرب للتوصيف العام دون تحديد نوع بذاته، وعموما فإن أمكن الوصول إلى تصنيف عام (مثل “إنطوائى” – “انبساطى” مثلا)، أو تصنيف مزاجى خاص (مثل: “شكاك” “متوجس”، “متجنب”، “منسحب”، “متشائم”، “نـِكـَدى”: إلخ) فيمكن أن يـُثبت هذا التوصيف دون أن نجزم بنوع بذاته للشخصية لأنه من الصعب الوصول – دون اختزال – إلى نوع منفرد استبعادا لما هو غيْرُهُ تماما.

ثانياً: المزاج‏ ‏الغالب‏: ‏            

وهذا‏ ‏أمر‏ ‏مرتبط‏ ‏بسمات‏ ‏الشخصية‏ ‏فى ‏أغلب‏ ‏الأحيان‏،  ‏ولكن من‏ ‏المفيد‏ ‏السؤال‏ ‏عن‏ ‏المزاج‏ ‏الغالب‏ ‏مستقلا‏ ‏عن‏ ‏سمات‏ ‏الشخصية‏ ‏الأخرى، ‏فيقال‏ ‏كان‏ ‏مزاجه‏ ‏متقلّبا‏، ‏أو‏ ‏مرحا، ‏أو‏ ‏ساخرا ‏أوغير‏ ‏ذلك‏.

التحديث:

مع أن المزاج الغالب هو من أهم السمات التى تساعدنا فى تصنيف الشخصية، إلا أننا نفضل أن نضع للمزاج وصفا له دلالته وفائدته، وما يهمنا فى وصف المزاج الغالب فى الشخصية قبل المرض هو ما حدث لهذا المزاج من تغير أو تحول مع المرض، فنرصد مثلا أن مريضاً كان يغلب عليه قبل المرض (أو طول عمره) مزاج المرح، أو التفاؤل وكان جاهزا غالبا للمشاركة،  ثم جاء يشكو وقد اختفى كل ذلك ليحل محله غيره أو عكسه. إن هذه المقارنة إنما تساعد على التعرف على نوع المرض وطبيعته، والعكس صحيح: فمن كان المعروف عنه التزمت والجـدِّية والميل إلى التشاؤم، ثم انقلب إلى عكس ذلك أو غيره له دلالته أيضا.

وقد يكون التغيـّـر فى زيادة حدة نفس المزاج فى نفس الاتجاه ولكن بدرجة مفرطة فيتضاعف المرح مع زيادة الحركة، وربما الأرق فى الشخص المرِح، وعلى نفس القياس: قد يتفاقم الحزن والتشاؤم والعزوف لدرجة مزعجة وملحوظة فى شخص معروف عنه المزاج المعتدل (العادى) قبل المرض .

من كل ذلك نقول إن رصد المزاج الغالب –كمَّا و كيفا– قبل المرض يعتبر نقطة انطلاق مهمة نتعرف من خلالها على حجم وطبيعة ما طرأ على المريض.

المتن:

ثالثاً: ‏العادات‏ ‏الخاصة‏: 

‏وتشمل‏ ‏أية ‏عادات‏ ‏فى ‏المجال‏ ‏السلوكى العادى (مثل ‏طريقة‏ ‏الأكل‏، ‏طقوس‏ ‏النوم‏، و‏وقته‏.. ‏إلخ‏) ‏كما‏ ‏تشمل‏ ‏أى ‏عادة‏ ‏خاصة‏ ‏مميزة‏ ‏فى ‏أى ‏مجال‏ ‏من‏ ‏مجالات‏ ‏الاهتمامات الخاصة، مثل المشى المنتظم أو الترحال، أو أى عادة مميزة تملأ وقت “اللاعمل”: للشخص قبل المرض.

التحديث:

يعتبر رصد العادات الخاصة مكملا لكثير مما جاء فى بند المزاج السائد، وأيضا لبعض ما جاء مع العلاقات الاجتماعية، ونوع الشخصية وترصد هنا بوجه خاص العادات الخاصة بالمريض، ومدى ثباتها وإلحاحها لأن ذلك ربما يكون مرتبطا بسمات وسواسية “عادية”، قد تتضاعف فى حالة المرض لتصل إلى درجة “زملة الوسواس القهرى”.

 ولكن ربما يفاجأ المريض وأهله أن هذه العادات أو غيرها مما هو معروف عنه قد توقفت فجأة مع بدء الحالة أو قبيل بداية المرض، وذلك دون قرار واعٍ من صاحبها، ولا ينبغى اعتبار ذلك علامة إيجابية دون تحفظ، فمن الجائز أن يكون هذا الوسواس العادى كان نوعا من الدفاعات الناجحة التى تحول دون ما هو أخطر مثل الهوس أو التفكيك الفصامِى.

 طبعا لا توجد قاعدة لذلك، لكن من منطلق الطبننفسى الإيقاعحيوى الذى يَعْــتَــبِـِـر أغلب الأعراض آليات دفاعية ضد تمادى التدهور، يُنظر إلى هذا التغير فى العادات من نفس المنظور التطورى الذى لابد معه أن يبحث عن الأصل والمعنى والدلالة، وبالتالى فإنه يُرصد أى تغيُّر فيها ويوضع فى إطاره الصحيح، جنبا إلى جنب مع ما  يصاحبه من ظهور أى  سلوك آخر مواكِب، أو أعراض بادئة حتى لو كانت لم تصل إلى حدة مرضيّة.

رابعاً: ‏القيم‏ ‏الشخصية‏ ‏والمواقف‏ ‏الذاتية‏: 

‏هذه‏ ‏الناحية‏ ‏يصعب‏ ‏استنتاجها‏ ‏من‏ ‏السؤال‏ ‏المباشر‏ ‏عنها‏، لكن يمكن الوصول إلى خطوطها العريضة من معلومات المقابلة عموما، ‏و‏‏هى ‏تشير‏ ‏إلى ‏الموقف‏ ‏الأخلاقى، ‏والدينى، ‏والسياسى، ‏والأيديولوجى ‏عامة‏، ‏مع‏ ‏تذكر‏ ‏احتمالات‏ ‏التغيير‏ ‏على ‏مسار‏ ‏النمو‏.‏

التحديث:

مناقشة هذا النص فى المتن (وتحديثه الآن) سوف تجرنا إلى استطراد لازم لأنه من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى – وعموما– يكاد يستحيل تقييم قيم الآخر دون النظر فى منظومة القيم الذى يتبعها ويلتزم بها المقيِّم (هنا الطبيب) وبصراحة ثمة إشكالة فى هذه المنطقة أعتبرها منْ أشكل المناطق التى عايشتُها وأعايشها سواء فى الممارسة أو فى التدريس، وهى إشكالة استحالة فصل موقف الطبيب (والفاحص) الشخصى عن التدخل فى تقييم قيم مريضه سواء حالة كونه مريضا أو قيمه الشخصية قبل المرض، والموقف الحيادى هو ما يُوصَى به عادة، وهو هو ما يُعلـَن عنه ظاهرا، لكن واقع الحال، خاصة ونحن ننطلق فى الطبنفسى الإيقاعحيوى من منطلق التأكيد على محورية التواصل عبر الوعى البينشخصى والجمعى، فإنه يصعب الاكتفاء بهذا الاعلان الحيادى، وعلينا أن نفحص الأمر بكل أبعاده الأعمق^([14]):

من الواجب بداهة أنه على الطبيب (الفاحص) أن يفصل طول الوقت بين موقفه الشخصى ومعتقداته وبين موقفه المهنى ما أمكن ذلك، ولكن برغم تكرار التذكرة بضرورة ذلك فإن علينا أن نعترف أن هذه المسألة تحتاج إلى نضج كافٍ ومسئولية بالغة، وبصيرة نافذة، وليس مجرد إعلان الحياد أو تصوره كما ذكرنا .

ولكن: كيف يعرف المعالج أوالطبيب حقيقة وعمق ما ينتمى إليه هو شخصيا وما هو منغرس فيه من أيديولوجية غائرة؟ (خاصة إذا ارتبطت بموقف دينى تقليدى جاهز لم يختـَرْه، وغالبا لم يَخْتبَـِرْه)؟

وكيف يمكن التوفيق بين موقفه الأيديولوجى المعلن (وهو يعـْلن عادة  أنه: على يقين أنه على الحياد تماما) وبين الموقف الأيديولوجى الشخصي الكامن الفعّال (الذى لا يعرفه صاحبه غالبا) طول الوقت، ولكنه لا يمارس غيره!!!؟

وكيف يمكن أن يحدد الطبيب (أو المعالج عموما) ما يريده  من مريضه، أو ما يرجوه له،  دون أن يتعرف على حقيقة موقفه هو من ماهية المرض ومعناه؟ وأحيانا عن ماهية ما هو “إنسان” وجدوى الحياة؟: وإلى أين؟

ومن الذى يضمن قدرة الطبيب على مقاومة ما يحاط به أو يحاك له من زرع قيم خفية ومنظومات مغتربة فى عمق وعيه  لخدمة أغراض تجارية مشبوهة؟

بالرغم من صعوبة، بل ربما استحالة، الحصول على أجوبة لهذه الأسئلة إلا أن مجرد طرحها قد يخفف من تأثير الأيديولوجيا الغائرة عند الطبيب بدرجة ما، أو على الأقل تجعله ينتبه إلى العمل على  الحذر من  تلك الأيديولوجيات المستوردة التى تـُـفرض علينا، حتى من منطلق تقديس مؤسسات شبه علمية أو من غلبة تفسيرات لفظية وراثية ثابتة، أو سلطات تراثية ليست بالضرورة موضوعية أو مفيدة.

تأثير المدرسة النفسية التى ينتمى إليها الطبيب:

فى أطروحة قديمة سابقة ^([15]) بينت أن كل ممارس للطب النفسى أو العلاج النفسى إنما يمارسه من خلال مدرسة أو منظومة معرفية (أو أكثر) ظاهرة (له) أو خفية، وأن هذه المدرسة ليست سوى أيديولوجية تُوَجِّهُهَ عَرَف أو جَهَل، وهى تقدم له مفهوما معلنا نسبيا عن ما “هى الصحة”، وما “هو المرض” ثم بدرجة خفية غائرة عن “ما ، ومن، هو الإنسان”، وبالتالى عن “كيف العلاج”.

وقد قمت بجدولة ثلاثة وعشرين مدرسة من المدارس والمنظومات^([16]) وحاولت تقديم إجاباتها جميعا عن هذه الأسئلة للمقارنة، وفيما يلى قائمة بهذه المدارس أو المنظومات المختارة:

(1) التحليل النفسى التقليدى (الفرويدى)	(2) العلاقة بالموضوع (الآخر)
(3) إريك إريكسون	(4) هارى ستاك سوليفان
(5) إريك بيرن التحليل التفاعلاتى	(6) ساندور رادو
(7) هنرى إى	(8) ‏سيلفانو‏ ‏أريتى
(9) الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى (الرخاوى)	(10) ‏ألفرد‏ ‏أدلر
(11) نظرية‏ ‏التعلم‏ ‏للشخصية	(12) كارين‏ ‏هورنى
(13) ‏أوتو‏ ‏رانك	(14) ‏أبراهام‏ ‏ماسلو
(15) التحليل‏ ‏الوجو‏دى (‏مثل‏ ‏رولو‏ ‏ماى‏)‏ ‏	(16) جاردن‏ ‏مرفى (‏البيواجتماعية‏)
‏ (17) ‏ ‏الجشتالت	(18) كيرت‏ ‏جولدشتاين
‏(19) كارل‏ ‏يونج	(20) أنتونى ‏سوتيش (عبر الشخصية)
(21) بافلوف‏ -‏واتسون	‏(22) النموذج الكيميائى البيولوجى المختزل
(23) ضد‏ ‏الطب‏ ‏النفسى.

  ولكل من هذه المدارس منظوماتها (أيديولوجيتها) التى تؤثر بشكل مباشر وغير مباشر على كل من الطبيب والمريض، لكننى سوف أكتفى بتقديم مجرد عينة من هذه المدارس للتعرف على كيفية التناول أساسا.

النموذج الأول

النموذج الكيميائى البيولوجى المختزل

ماهية الأنسان	مفهوم الصحة	مفهوم المرض	العلاج
الإنسان هو تركيب كيميائى  ‏معقد‏، ‏يسمح‏ ‏بأداء‏ ‏وظائف‏ ‏تميَزه، التى‏ ‏تضعه‏ ‏فى ‏حدود‏ ‏المعايير‏ ‏الدالة‏ ‏على ‏السواء	‏ ‏سلامة الأداء اليومى المعتاد مع درجة مناسبة من الرضا والتكيف	هو‏ ‏اضطراب‏ ‏تزيد‏ ‏فيه‏، ‏أو‏ ‏تنقص‏ ‏بعض‏ ‏مكونات‏ ‏التركيب‏ ‏البيوكيميائى ‏المعقد، ‏فَتَخْتًل‏ ‏فيه‏ ‏التراكيب‏ ‏التشريحية، فيختل السلوك ويضطرب المزاج وتفسد العلاقات	هو‏ ‏تعويض ‏هذا‏ ‏النقص‏ الكيميائى، أو‏ ‏إنقاص‏ ‏تلك‏ ‏الزيادة، ‏أو‏ ‏إزالة‏ ‏الخلل‏ ‏التشريحى ‏الإمراضى ‏إن‏ ‏أمكن

النموذج الثانى

 (1) التحليل النفسى التقليدى (الفرويدى)

ماهية الأنسان	مفهوم الصحة	مفهوم المرض	العلاج
الإنسان هو‏ ‏نتاج‏ ‏تاريخه محكوم‏ ‏بـلاشعوره،‏ قد‏ ‏يعاق‏ ‏بتثبيتات‏ ‏طفولته، مدفوع‏ ‏بغرائزه:‏ ‏لا‏ ‏سيما‏ الجنس (‏بالمعنى ‏الأشمل‏)‏	أن‏ ‏يتجاوز‏ (أى ‏يفك‏ ‏وقفته) ‏تثبيتاته، ‏إذ‏ ‏يتمكن‏ ‏أن‏ ‏يُروِّض‏ ‏غرائزه‏ ‏ويوجهها ليحقق بها‏:  “‏أن‏ ‏يعمل”‏”‏وأن‏ ‏يحب‏” (‏ويتكيف‏)‏	أن‏ ‏تحتد‏ ‏تثبيتاته‏، ‏فتغلب‏ ‏عليه‏ ‏حتى ‏ينكُـص‏ ‏أو‏ ‏يعاق‏ ‏بميكانزماته،‏ ‏فيختل‏ ‏التوازن‏ ‏بين‏ ‏تركيباته، فــُـتكـَــِّبِله‏ ‏أعراضه ويـَـخـتـَلُّ توازنه	أن‏ ‏يعيد‏ ‏معايشة‏ ‏تثبيتاته‏ ‏من‏ ‏خلال‏ ‏التداعى ‏والطرح ‏فيتمكن‏ ‏من‏ ‏إزالة‏ ‏الإعاقة فإطلاق‏ ‏الطاقة‏ ‏لإعادة‏ ‏التوازن‏ ‏”فيعمل، ‏ويحب”‏

النموذج الثالث

(10) نظرية الطبنفسى الإيقاعحيوى‏ ‏التطورى‏

‏ (الرخاوى 1980 – 2021)

ماهية الإنسان	مفهوم الصحة	مفهوم المرض	العلاج
الإنسان‏ ‏هو كيان ‏ ‏بيولوجى ‏دائم‏ ‏النبض‏ ‏الحيوى بتركيباته‏ ‏الهيراركية‏ ‏بما‏ ‏يسمح‏ ‏بفعلنة‏ ‏المعلومات‏ ‏الداخلية‏ ‏والمُدخلة‏ ‏باستمرار‏ ‏النبض، ‏ومن‏ ‏ثمَّ‏ ‏النمو‏ ‏بلا‏ ‏نهاية	هى كفاءة‏ ‏النبض‏ ‏الحيوي فى‏ ‏نجاح‏ ‏فعلنة‏ ‏المعلومات‏ ‏باضطراد  لتحقيق‏ ‏التوازن‏ ‏المرحلى المتجدد واستمرار‏ ‏النمو‏ ‏الولافى على أرض الواقع	هو‏ ‏مضاعفات‏ خلل ‏النبض‏ ‏الحيوى ‏إما بالنبض‏ ‏الجسيم‏ ‏أو‏ ‏بناتجه‏ ‏النشاز‏ ‏الذى ‏إذا‏ ‏تمادى ‏واستقر‏ ‏تليفت‏ ‏الشخصية‏ ‏بما‏ ‏يمنع‏ ‏كفاءة‏ ‏النبض‏ ‏ويعوّق استمرار‏ ‏النمو	تصحيح‏ ‏مسار‏ ‏النبض‏ ‏الحيوى باستعادة ‏إطلاق‏ ‏النبض‏ ‏الحيوى‏ ‏مع‏ ‏تدريب‏ ‏المستويات‏ ‏التى ‏ضـَـعـُـفـَـت‏ ‏والتحكم‏ ‏فى ‏المستوى ‏البدائى ‏وكبحه، وذلك من خلال جدل مستويات الوعى ومنها التواصل بالمواجدة([17])

 

تعقيب خاص: عن الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى:

بصراحة لم أكن أعرف (أو أتذكر) أن المسألة كانت عندى بهذا الوضوح منذ ذلك التاريخ (1980)، ولم أكن قد كتبتُ إلا الخطوط العريضة للنظرية فى نفس الكتاب المسودة بالانجليزية Selected Lectures  (وهو كتاب لم يظهر منشورا على نطاق واسع)

(1) اطمأننت الآن إلى رسوخ وقِدَمِ مُنْطَلقى النيوروبيولوجى الذى يتفق مع أغلب ما بلغنى من المعطيات الأحدث فى النيوروبيولوجى والطب النفسى الأحدث  بعد ذلك، وأيضا تدعـَّمَ أكثر بمواصلة ممارسة المهنة خصوصا فى العلاج الجمعى.

(2) افتقدت الإشارة – حينذاك–  إلى البعد التطورى بدرجة كافية مقارنة بحضور البعد الإيقاعحيوى المتكرر بعد ذلك.

(3) لاحظت التركيز على استعادة الهارمونى أكثر من الإشارة إلى  تواصل الإبداع (جدل النمو)

(4) افتقدت إشارات كافية إلى التغيرات متناهية الصغر فى أزمنة متناهية القصر، وهو الأمر الذى سهـَّـل لى – فيما بعد- تمسكى بفروض التناوب والاستعادة^([18]) مهما ضـَـغُـرته حتى “الميكروجينى” Microgeny، ودورها فى التوازن والإبداع.

(5) انتبهت إلى الجديد الذى  وصلتُ إليه مؤخرا عن أهمية جدل وامتدادات وحركية مستويات الوعى على كل المحاور، وكذا عن حركية الطاقة الحيوية ملتحمة بالمعلومات نابضة الحضور.

(6) وصلتنى ضرورة الاهتمام بالتوازن ذى الانتظام تكاملا مع توضيح حركية التبادل والتفكيك للإبداع الإيقاعي المستمر!.

 (7) برغم تسجيل استمرار النبض بلا نهاية: إلا أننى افتقدت حضور “الغيب” وعياً واعدًا فاعلا مفتوح النهاية طول الوقت، وهى صعوبة تتعلق أيضا بصعوبة تناول حقيقة الوعى وامتداده بشكل كافٍ، ومع مواصلة النقد والتحديث، امتد الفرض إلى محاولة النظر في دور التكامل مع الدوائر الأوسع فالأوسع.

(8) شعرت بضرورة مواصلة الاستمرار فى حمل الأمانة إلى أصحابها.

(9) اطمأننت إلى مصادر تنظيرى الممتدة من واقع الممارسة المدعومة بمتابعة الأحدث فالأحدث، ومن استلهام ثقافتنا الخاصة، وأمانة الإنصات إلى ما يصلنى من نقد، والاستعداد للتعلم والتعديل والتصحيح باستمرار.

(10) غمرنى الأمل فى تواصل تدعيم هذه الفروض مع استمرار الممارسة والنقد.

(11) تبين لى أكثر أبعاد جدل مستويات الوعى خلال المواجدة Empathy ودوام التناص Intertexuality^([19])

(ربما: لكل ذلك واصلت الكتابة هكذا).

---

[1] –  هـ. لانج  H. Lang صاحب كتاب  Split Self وأحد رواد حركة “ضد الطب النفسى” Anti Psychiatry التى ظهرت فى الخمسينات عقب الحرب العالمة الثانية وكانت بمثابة احتجاج على العقل البشرى المعاصر الذى يزعم السواء  وبرغم ذلك لا يتورع عن ارتكاب كل هذه المذابح على الجانبين.

[2] – Prognosis

[3] – Outcome

[4] -Syndrome shift & Symptom shift

[5] – يحيى الرخاوى، نشرة الانسان والتطور (14-3-2016) “تنويعات الإيقاعحيوى وحالات الوجود المتناوبة”

www.rakhawy.net

[6] – أكتفى بالإشارة إلى شهادات ثلاثة من مبدعى الحكى دون تعقيبى النقدى عليهم كما ظهر فى كتابى “حركية الوجود وتجليات الإبداع” فى “شهادات من مبدعى الحكى” إدوارد الخراط: (ص 170)،  نجيب محفوظ: (ص 174)،  يوسف إدريس: (ص  175)، وهو ما نشر سابقا فى مجلة فصول، ‏المجلد‏ ‏الثانى- ‏العدد‏ ‏الرابع‏ (1982) (ص‏: 257-309).

[7] – خالدة سعيد: الشعر وعتمات الجسد، فى نقد أنسى الحاج: “حركية الإبداع” دار العودة، بيروت 1979

[8] – “المكد “ هى كلمة جديدة لوصف ما هو “مــدرك كــلى داخلى” وهى كلمة  نحتها ترجمة لكلمة ابتدعها سيلفانو أريتنى هى Endocept فى كتابه عن الابداع  Creativity.. the Majic syntesisيصف بها حالة الإدراك الغامض لإرهاصات حركية عملية الإبدع فى بدايتها

Silvano Arieti: Tertiary processes (1976), Creativity: The Magic Synthesis. Basic Books، New York

[9] – الآن: أ.د.  نهى صبرى أستاذ الطب النفسى بقسم الأمراض النفسية: كلية الطب قصر العينى، جامعة القاهرة.

[10] – نهى صبرى (1996) الأعراض ووظائف الذات وتغييرات الظاهرة الإكلينيكية المحتملة خلال العلاج النفسى الجمعى. رسالة دكتوراه كلية الطب – جامعة القاهرة.

 Symptoms, Egofunctions and Possible Syndrome Shift in Group Psychotherapy

[11] –  يحيى الرخاوى: الفرضية: اختراق علم تصنيف الأمراض النفسى الحالى

الجزء الأول: الآفاق والأوهام – المجلة العربية للطب النفسى (1990) المجلد 1 (ص 81 – 92)

الجزء الثانى: تعدد المحاور مقابل تعدد الأبعاد نهج لعلم الأمراض النفسية – المجلة العربية للطب النفسى (1991) المجلد 2 (ص 1 – 13)

[12] – مع تحفظ لاحق عن كون المخ  مجرد مفاعل للطاقة فهو يتجاوز ذلك.

[13] – هذا يتـَـجـَـلـَّى فى تناول ظاهرة “التناصّ”  Intertexuality بين الطبيب والمريض.

[14] – لم أُسْتدرج إلى ما آلت إليه منظومة القيم فى مصر فى العشرين سنة الأخيرة مثلما فعلت وأنا أقدم العلاقات الاجتماعية لأنها سوف تشمل استطرادات مزعجة قاتمة فى كثير من جوانبها، وقيم جديدة وفضائل ماتت ورذائل أصبحت فضائل ولمن يريد معرفة تفاصيل رأيى في ذلك أن يرجع –مثلا- إلى “ملف القيم والأخلاق” فى موقعى “نشرات الإنسان والتطور” وهى بتاريخ: (15/10/2007)، (16/10/2007) و(17/10/2007)   www.rakhawy.net

[15] – ظهرت أولا بالانجليزية فى كتاب تدريسى غير منشور عنوانه :

Yehia El Rakhawy, Structural-Teleological Approach to Nosology. 1992. لم تطبع بعد

www.rakhawy.net 

[16] – يحيى الرخاوى “الطب النفسى بين الأيديولوجيا والتطور” (الفصل السابع:ص 123، “المدارس النفسية والنماذج العلاجية” وقد اشتمل على 24 مدرسة)، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، 2019.

[17] – يحيى الرخاوى، نشرة الإنسان والتطور، “الباحث والمواجدة والنكوص الإبداعى: بين المواجدة والنكوص الإبداعى” بتاريخ 20-7-2014  www.rakhawy.net    

[18] – يحيى الرخاوى “الطب النفسى بين الأيديولوجيا والتطور” الفصل السادس: ص 199، “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى”، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، 2019.

[19] – انظر هامش (20)

*****

الفصل الرابع

التركيب الأسرى والطفولة الباكرة

مقدمة :

المتن :1979  

لا يعتبر الجو المنزلى والتركيب الأسرى من التاريخ العائلى الجينى – وإنْ كان لابد من احترام السلوك الأسرى والبيئى المتنقل بين الأجيال من خلال ما أشرنا إليه وهو “الميم” meme!^([1])، وينبغى أن يـُـسأل عن كل ذلك بالتفصيل، سواء بالنسبة للأطفال أو بالنسبة للناضجين وكبار السن، يتم الاستقصاء عن الجو المنزلى والتركيب الأسرى الذى نشأ فيه المريض، ثم عن طبيعة المنزل والتركيب الأسرى الحالى، ويمكن أن يتعدد أكثر إذا حصلت نقلات جسيمة فى الإقامة، أو فى التركيب الأسرى، مثل الحال بعد الطلاق، أو بعد زواج آخر، أو بعد هجرة طويلة، ويوصف‏ ‏الوضع‏ ‏المنزلى ‏فى ‏المراحل‏ ‏المختلفة‏، وبعد النقلات المتنوعة، ‏فيتم التعرف على‏ ‏بيت‏ ‏النشأة‏، ‏وبيت‏ ‏الزوجية‏، ‏وبيت‏ ‏الهجرة الداخلية‏، ‏أو‏ ‏الانتقالات‏ ‏الدالة..إلخ

وبالنسبة للتركيب الأسرى:

يوصف‏ ‏كل‏ ‏فرد‏ ‏من‏ ‏أفراد‏ ‏الأسرة‏، ‏بل‏ ‏ومن‏ ‏المتصلين‏ ‏بها‏ ‏اتصالا‏ ‏وثيقا‏، ‏وخاصّة‏ ‏أن‏ ‏بعض‏ ‏الأسر‏ في مصر، ومثلها : ‏تكون‏ ‏على ‏علاقة‏ ‏بالجيران‏ ‏كأنهم من “الأسرة الممتدة‏”، ‏كما قد يقوم كبير العائلة بدور أب أكبر لأسرٍ متعددة  الوحدات‏‏‏، ‏بشكل‏ ‏يصبح به‏ ‏هذا‏ ‏الجار‏ ‏أو‏ ‏القريب‏‏ ‏أحد‏ ‏أفراد‏ ‏الأسرة المؤثرين طول الوقت فى قراراتها وثقافتها الخاصة، ويتبع فى ذلك جمع كل صفات هؤلاء المحيطين تحت ما يسمى “وصف مختصر للشخصية”، مثل الذى جاء ذكره  مع “المبلّغ” أو المرافق (مثل السن والعمل وطبيعة العلاقة بالمريض – ونوع القرابة إن وجدت – ومدة إقامته معه، ومدى إلمامه بأحوال المريض وتغيراته…إلخ) كما يسأل بالتفصيل أكثر عن علاقة كل فرد من هؤلاء بالمريض: الأب، الأم، الإخوة والأخوات بالترتيب بما فى ذلك الذين توفاهم الله، وبالنسبة‏ ‏للأب‏ ‏والأم‏ ‏تحدد‏ ‏علاقات‏ ‏القرابة‏ ‏بالدم بينهما‏، ‏والعلاقات‏ ‏العاطفية‏ ‏والسلوكية‏‏، ‏وأيهما‏ ‏المسيطر‏، ‏وعلاقة‏ ‏كل‏ ‏منهما‏ ‏بالمريض، ‏وخاصة‏ ‏فيما‏ ‏يتعلق‏ ‏بتناقض‏ ‏وتعدد وتضارب‏ ‏الوجدان‏ ‏فى ‏أى ‏مرحلة‏ ‏من‏ ‏المراحل‏ ‏وكيفية تطوّرها أو‏ ‏حلّها‏ إن كانت قد حُلَّت.

وفى جميع الأحوال تؤخذ أقوال الجميع بموضوعية ما أمكن ذلك، ويستحسن إضافة هامش يبين رأى الطبيب فى درجة مصداقية المعلومات أو دلالاتها من كل مصدر ومبلّـغ، خاصة إذا وصلت معلومات متناقضة من مصادر مختلفة. ‏

ويـُـدرج‏ ‏هنا‏ ‏وصف‏ ‏الزوجة‏ ‏أو‏ ‏الزوج‏ ‏والأولاد‏ -‏إن‏ ‏وجدوا‏- ‏فى ‏حالة‏ ‏المرضى ‏الأكبر‏ ‏سنا، ويثبت‏ ‏وصف‏ ‏موجز‏ ‏لشخصية‏ ‏كل‏ ‏من‏ ‏الزوجـ‏(‏ة‏) ‏والأولاد‏ ‏بنفس‏ ‏النظام‏ ‏المتبع‏ ‏فى ‏الوصف‏ ‏الموجز‏ ‏لكل‏ ‏الشخصيات‏ ‏المحتمل‏ ‏تأثيرها‏ ‏فى ‏النشأة‏ ‏أو‏ فى ‏الوقت‏ ‏الحالى، ‏وذلك‏ ‏مع‏ ‏التركيز‏ ‏على ‏العلاقة‏ ‏بكل‏ ‏منهم‏ ‏بالمريض‏ ‏سابقا‏ ‏وحاليا‏، ورأى كل منهم فى المريض، وما آل إليه، وفى بعض ما يطرح من إشكالات ما أمكن ذلك.‏

أما فيما يخص ‏وضع‏ ‏المنزل‏ فإن الطبنفسى الايقاعحيوى يستلهم كثيرا من الحدْس والمواجدة^([2]) من خلال هذا المدخل حتى  أصبح لذلك أهمية خاصة من حيث أنه قد يكون السبيل الأسلم للتعرف على وضع الأسرة الاجتماعى والثقافى، وأيضا منظومة العلاقات الفاعلة والمسئولة دون استثناء أو اختصار:

ويتم  الاستفسار عن حجم الأسرة، ومكان ومساحة الإقامة وعدد الحجرات مثلا، وبالتالى نسبة عدد المقيمين فى هذا الحيز، ‏وكذا تنظيم أماكن النوم وخاصة فى الأسر كبيرة العدد قليلة الحجرات، ثم عدد دورات المياه إن تعددت، (لو وجدت أصلا!!)، وهل استقلـَّـت كل أسرة بواحدة!!!، ومدى توافر الأدوات و‏المتطلبات‏ ‏المعيشية‏ ‏والصحية‏ ‏الأساسية‏ ( ‏ماء‏، ‏كهرباء، ‏صرف‏ ‏صحى، ‏إلخ ‏.. ‏إلخ‏)‏

  التحديث:

عادة ما أنصح زملائى الأصغر وطلبتى بتقمص “الوضع الأسرى بشكل تفصيلى”، بل بمحاولة تخيل أنه يعيش فى هذا المنزل أو تلك الحجرة بالذات، وذلك  أكثر من مجرد الحصول على معلومات مرصوصة، وكثيرا ما أطلب من أحدهم أن يتصور أنه فى سن المريض، أو فى سن طفولة المريض، أو بعد ذلك، أو غير ذلك، إن لزم ذلك، وأن يتصور المنزل الذى وصفوه له، وكيف يكون شعوره آنذاك، ولأضرب لذلك مثلا ربما نادرا، وإن كان بالنسبة لى شديد الدلالة:

 أسرة، مكونة من بنتين وولدين  وأب وأم، يسكنون فى حجرتين فوق السطح ويشاركهم فى السطوح (وليس فى نفس الحجرات) أسرة  (أو أسرتان) تعيش فى نفس المستوى،  ولا يوجد للجميع إلا منافع (دورة مياه) واحدة  مشتركة، وأطلب من الزميل الأصغر أو الطالب كاتب المشاهدة أن يتصور بأى قدر من الخيال والأمانة أنه أحد أفراد هذه الأسرة، ويكون الطلب أصعب إذا كانت الطالبة (أو الزميلة) أنثى، وعادة ما يتعذر على الفاحص أن يتصور منظر التزاحم لقضاء الحاجة، فى الصباح أو الحرج عند مفاجأة الخروج منها، إلى غير ذلك مما يمكن تخيله، (وعادة يصعب أو يستحيل تقمصه) وكثيرا ما لا يشكو المرضى مباشرة من هذه الظروف ولا يربطون بينها وبين ما أصابهم، ولا يبررون بآثارها معاناتهم، ولكن هذا لا يبرر إغفالها من الطبيب، وليس المطلوب من الحصول على هذه المعلومات استجلاب الشفقة، أو العمل على حل هذه المشاكل، فالطب طب، ومعايشة التفاصيل بصدق واحترام (مرة أخرى لا للشفقة أو الطبطبة أو التبرير)  هى ضرورة أولية للتعرف على ثقافة المريض ومدى اختلافها عن ثقافة الفاحص، وخاصة أنه فى الطبنفسى الإيقاعحيوى نعوّل بشكل أساسى على ما اشرنا إليه مرارا: وهو تنمية الوعى البينشخصى لتوصيل الرسالة  العلاجية، ولا يمكن أن ينبنى هذا الوعى عبر مسافة تجريدية معقلنة بينهما، وتتأكد هذه التوصية بشكل خاص للزملاء الذين يمارسون المهنة فى مستشفيات أوعيادات تستقبل المرضى بالمجان!!

وعند السؤال عن المستوى الاقتصادى، لا يكفى أن يكتفى الفاحص برقم الدخل الشهرى مثلا، إذ لا بد أن يحدد مصدره (من عمل الأب وحده، أم الأم أيضا، أم بعض الإخوة كذلك أم غير ذلك)، ثم عن المسئول عن توزيع الدخل، والطرق التى يتغلب بها رب الأسرة (سواء كان المريض أو غيره) للعيش فوق مستوى الكفاف، أو فى مستوى الكفاف، وفى كثير من الأحيان يستحيل التوقف عند الرقم تحديدا،  لأنه قد يكون أقل مما يفى بمستوى “الضرورة”، وتأتى الإجابات فى كثير من الأحيان غامضة،  وصادقة غالبا: مثل “ربك ستار، مابينساش حد”، دون تفسير أو تفصيل.

وفى حالة تصور استحالة الوفاء حتى بالكفاف لاستمرار مثل هذه الأسر على قيد الحياة، يستحسن المضى أكثر باحترام وحساسية، ودون إحراج ما أمكن ذلك،  فى البحث عن مصادر واقعية مساعدة (مشروعة أو غير مشروعة) تكمل هذا النقص أو تعوضه، ولو بالتقريب، أنا آسف ولكن الحديث عن الواقع بعيدا عن واقع الحال والوفاء بالاحتياجات الضرورية يصبح خطأ، أو على أحسن الفروض غير موضوعى؟

وقد يلزم نفس هذا الاستقصاء وأكثر، ولكن من الناحية الأخرى، وذلك حين لا تبدو على مريض ما  آثار الفاقة، وفى نفس الوقت يعطـِـى أرقاما ومعلومات عن دخله شديدة التواضع، معلومات تدعو للاستغراب والتحفظ، وهنا ينقلب البحث إلى محاولة التقصى عن الدخل السرى له أو للأسرة (إن وجد) ويصبح ذلك لزوما فى حالات المدمنين، وقد اعتدت أن أسأل عن كمية المخدر التى يتعاطاها الواحد منهم يوميا، (أو أسبوعيا)  وثمن الوحدة منها (الجرام، أو التذكرة، أو السيجارة المحشوة أو غير ذلك) وعدد المرات، وأضرب هذا أو ذاك فى ثلاثين (مثلا!) ثم أسأله من أين يأتى بهذا المبلغ شهريا طوال تلك السنوات (أو الشهور)، وقد تكشف الإجابات عن مصادر غير مشروعة، أو أساليب انحراف كان لا يمكن التوصل إليها إلا بهذا التقصى التفصيلى، مع اهتمامى بدلالاته المتنوعة، كل ذلك ينبغى أن يجرى بين طبيب ومريض (أو مدمن) يطلب المشورة، وليس بما يشبه  تحقيق النيابة، أو استقصاء الضرائب (من أين لك هذا؟) ولا بد من أن يصل للمريض والأهل ان هذه المعلومات لازمة وواجب توافرها لدى الطبيب، بل وأحيانا تكون مرشدا لفحص نوع التسيب من جانب أحد افراد الأسرة مثل حصول المدمن على احتياجاته المادية إما نتيجة  لعطف غير محسوب، أو خوفا عليه من انحرافات أخطر، وكثيرا ما يترتب على مثل هذه الأسئلة اكتشاف انحرافات أخفى، مثل السرقة من  المنزل، أو من ذهب (سيغة) الأم أو الأخت، وأحيانا الأقارب أو حتى الاتجار فى المخدرات….إلخ؟ كل ذلك يندرج تحت ما يسمى “الجو الأسرى” و”المستوى الاجتماعى” و”الأخلاقى”، جنبا إلى جنب مع فحص الأعراض واقتراح  التشخيص المحتمل والتشخيص الفارقى^([3]) …إلخ.

من هذا الواقع ومع تكرار تذكـّـر أن المسألة ليست مواعظ وإرشادات، ولا هى تحقيقات نيابة، يواصل الطبيب الفحص بما فى ذلك التقمص ما أمكن ذلك، وحين يكون تدريب الطبيب شاملا مسئوليته كعضو فاعل مشارك فى المجتمع الأوسع، جنبا إلى جنب مع ممارسته مهنته، وحين يكون انتماؤه ليس فقط إلى ناسه الأقربين، وإنما إلى كل من خلقه الله على شاكلته، وقبله وبعده، تصبح ممارسة الطبنفسى الإيقاعحيوى مختلفة وإيجابية (مع الحذر من النزوع إلى المثالية طبعا).

صعوبة التقمص وضرورته فى الطبنفسى الإيقاعحيوى:

من البديهى ألا نطلب من الفاحص العادى أن يتقمص كل مرضاه بالطريقة التى كررنا الإشارة إليها فى أكثر من موضع، وذلك نظرا للاتساع الهائل ما بين الثقافات الفرعية، وفرعية الفرعية، فضلا عن التوصية بالاحترام البالغ للفروق الفردية، يسرى ذلك على المرضى كما يسرى على الأطباء، وعلى كل من يتصدى لفحص مريض أو الحكم عليه، إذا كان الطبنفسى التقليدى يحمى الطبيب من مثل ذلك بالحرص على التوصية بالحفاظ على مسافة مناسبة بينه وبين المريض، (مسافة موضوعية ونفسية) بالتركيز على الأعراض للوصول إلى اسم التشخيص، ثم الالتجاء إلى جداول الضرب بالنسبة للعقاقير المناسبة المتاحة، (وكل ذلك مهم وضرورى)، فإن الطبنفسى الإيقاعحيوى يحفز من يمارسه أن يتحمل مسئولية اختياره مهنته أكثر، بل أكاد أقول اختياره إنسانيته، وتحديدا فى تصديه لحمل الأمانة فى إرساء العلاقة التى من خلالها يمكن أن يصف عقاقيره وتوصياته .

إن التقمص المحسوب الذى يسمح لمثل هذا الممارس المسئول أمام نفسه وأمام الله أولا وليس أخيرا: أن يحيط بكل ما تلزم الإحاطة به من أحوال مريضه من أول حجرة نومه وحتى موقع ومجتمع عمله هو السبيل الأمين للتعرف على البشر الذين تورطوا فى محنة المرض، أما الجزاء الذى يحصل عليه مثل هذا الطبيب مقابل ذلك فهو أن هذا هو السبيل الأمثل ليتعرف على الفطرة البشرية ليس فقط للمريض، وإنما للإنسان عامة بما فى ذلك شخص الفاحص نفسه، وأنه مع استمرار هذا التقليب المحسوب، فى مجتمع تدريب مسئوول، يواصل الطبيب – وأى فاحص ومعالج – مهمته، ويحصل على مكافأته من مواصلة نموه شخصيا، ومن جزاء رب العالمين من قبل ومن بعد. (دون أية مثالية والله العظيم ثلاثا)

تصاعد الحوار مع اختلاف موقف ومرجعية الطبيب !!

يا ترى ماذا يخطر بعد، وقبل ذلك، فى وعى الطبيب النفسى حين يلقى مريضه لأول مرة، وقد جاء طبعا ليستشيره، وما هى الأسئلة المحتملة التى تدور فى وعى كلٍّ منهما؟

 السؤال البديهى الأول الذى يسأله الطبيب للمريض هو عن شكواه طبعا، ولابد أنه بمجرد أن يبدأ المريض بالشكوى سوف يبدأ مخ الطبيب الحاسب فى جمع مفرداتها إلى بعضها البعض ليصل إلى جمل مفيدة توصّله بالتالى إلى تسمية الأعراض ومن ثم وضع تشخيص صحيح أو أقرب إلى الصحة، ليمارس بناء عليه العلاج الأقرب إلى النفع، وربما هذا ما يسمى مؤخرا الممارسة المعتمدة على الأدلة Evidence Based Practice وكل هذا بديهى ومفيد غالبا (وليس دائما) ولكن يا ترى هل هذه هى مهمة الطب النفسى الحقيقية فعلا، فماذا عن الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى؟.

أعتقد أن ما أمارسه، ولم أكن أسميه كذلك، لكن لعله كذلك، يبدأ بتساؤلات أخرى، أطرحها على نفسى وعلى المريض، لست متأكدا من ترتيب أولوياتها، ومن ذلك:

(1) يا ترى ما الذى دفع هذا الإنسان إلى القدوم إلى مشورتى فى هذا الوقت بالذات؟

 كثيرا ما يبدأ المرضى بالحكى عن الطفولة، أو عن أية خبرات سابقة، وسابقة جدا، ربما تحت تأثير الشائع عن التحليل النفسى، وعادة ما أثنيهم عن ذلك – كما ذكرت سابقا – فإذا تمادوا فقد أقاطعهم واعدًا بالعودة إليها حتى الولادة إن لزم الأمر بعد أن نستوفى ما هو أهم حاضرا أى بعد استيفاء المعلومات عن الجارى حاليا، ويبدأ أول تصادم حتى الاختلاف الذى قد يصل أحيانا لدرجة التباعد.

(2) السؤال التالى الذى أسأله للمريض الجديد “يا ترى ماذا تنتظر منى بزيارتك هذه؟” والإجابة الجادة المنطقية عادة: هى – كما ذكرنا – “أن أرتاح” وأحيانا يقول: “جئت لتحل لى المشكلة التى جعلتنى أحضر إليك”، فتأتى الصدمة الثانية حين أنبهه – كما ذكرت أيضا –  أننى طبيب أعالج أمراضا ولست محررا صحفيا يحل مشاكل ولا قاضيا يفض نزاعات، ولست “مِرَيَّحَاِتى” أساسا، وحين أطمئن لحسن استماعه، ثم أطمئن إلى سعة صدره أقول له: يا ترى ماذا قرأت على اللافتة فى خارج الشقة أو العمارة، هل مكتوب عليها الطبيب (الدكتور) فلان، أم “المِرَيّحاتى” فلان، وتبدأ المواجهة التالية حين أضيف: إن كانت وظيفتى هى الطب (الدكترة) فأنا أعالج أمراضا، وما دامت اللافتة لا تشير إلى أنى اساسا “مِرَيّحاتى”: فأعتقد أنك أخطات العنوان، وتستمر المواجهة حين يحتج المريض أن “المفروض” أن الطبيب النفسى وظيفته أن يريح مرضاه، فأعتذر أننى بعد ستين عاما من الممارسة لا أعرف تفاصيل مهمة للطبيب النفسى إلا أنه يعالج مرضاه لعلهم يستريحون!، وأكـْمـِل أننى أتمنى أن أسهم فى أن يرتاح إن شاء الله، لكن هذه ليست هى مهمتى الأولى مع أنها من علامات نجاح العلاج، وقد يتمادى الحوار إلى قوله: “إمال أنا جىْ ليه؟” ولا أردّ بأن: “إسْأل نفسك”، تجنبا لتصيعد الحوار إلى ما ينهى المقابلة لأننى المسئول عن فشل اللقاء لو حدث.

(3) أتساءل  – أسائل نفسى – عادة قبل الشكوى عن “من هو هذا الشخص الذى وثق فىّ قبل أن يرانى؟ فحضر لاستشارتى؟ وخاصة إذا كانت الممارسة خاصة ومدفوعة الأجر: ما الذى دفع به أن يغرم “الكشف” حتى يستمع إلىّ، وأستمع إليه، وأول سؤال يخطر لى هو “من هو”؟ وذلك ربما قبل أن أسأل أو أتساءل “ماذا عنده”، وهذا الفرق ليس هينا، وعادة أطلب قبل مقابلتى المرضى الجدد ملء ورقة صغيرة عند الممرض بها: “الاسم” و”العمل” و”السن” و”الحالة المدنية” (متزوج اعزب الخ) (ويا حبذا عدد الاولادَ إن وجدوا) وعنوان السكن (وأحيانا عمل الزوجة أو الوالد اختياريا) وبمجرد النظر فى هذه الورقة (10سمx10سم ) أستطيع أن أكوّن فكرة سريعة عن “من هو” حتى قبل أن ألقاه، وكثيرا ما استنتج بعض المعلومات المبدئية التى تساعدنى فى إدارة الحوار بدءًا بـ “من هو”؟ كما ذكرت حالا، فمثلا شخص عنده 38 سنة عدد أفراد أسرته خمسة، ومتزوج وله بنتين وولد، وأمام خانة المهنة أنه: “لا يعمل” يقفز إلى ذهنى حتى قبل أن أقابله: يا ترى هل هو  لا يعمل منذ كم من الوقت، وحين يدخل إلىّ يحدث فرق هائل بين أنه “لا يعمل منذ سبع سنوات”، وأحيانا عشرة أو أكثر، وبين أنه ترك عمله الحالى من أيام أو أسابيع!!

(4) ويبدأ تعرفى عليه من هذا المنطلق رابطا إياه بعدد أفراد الأسرة وأعباء إعالتهم –لو كان هو العائل – وكل ذلك حتى قبل أن يحكى شكواه، وكثيرا ما أكتشف أننى أحصل على إجابة “من هو” من هذه البداية أوضح وأكثر فائدة مما لو بدأت بالشكوى أو حتى لو نجحت فى الحصول على إجابة عن سبب مجيئه غير رغبته “فى الراحة” أو أن “أحل مشاكله”.

 (5) وبعد وقت قصير تقفز إلىَّ تساؤلات عملية ولحوح عن ما إذا كان قد استشار زميلا قبلى، وأثـْـنـِـى على كل الزملاء عادة، وأحذره من هذا التنقل بيننا، وأكرر باستمرار مدى احترامى لضرورة التداوى ولكن ليس بهدف الراحة السحرية التى يشيعها الإعلام وشركات الدواء عن طبــِّـنا هذا، وإنما لأنها وسيلة مفيدة غالبا فى مواجهة ما يسمى “المرض” الذى ألجأه إلى هذه الاستشارة، وهو هو ما يتطلب تنمية الثقة والحفاظ على العلاقة حتى يمكن أن نعمْل معا عملا مفيدا من خلال ما تسهله  العلاجات المتاحة لنا، ومنها الأدوية، وليست بالضرورة قاصرة على الأدوية.

 (6) وكثيرا ما أكتشف من البداية أن المريض قد جاء دون تحديد هدف حضوره تماما، ولكنه جاء ليحكى ما عنده، وكنت قديما شديد الحماس لهذه الفرصة التى ينبغى أن تتاح لمن يثق فيما نمارسه كأطباء نفسيين وأستشهد لنفسى ببت الشعر القائل: “ولابُدَّ من شَكْوَى لذى مُروءَة،  يُوَاسِيكَ أَوْ يُسْلِيكَ أو يَتَوَجَّع”، لكننى عدلت بينى وبين نفسى عن الفرحة بهذا البيت أو التمسك بفحواه بعد أن شاعت حكاية “التنفيث” و”التفريغ” بجرعة مفرطة بلا طائل، مع أن الحاجة إلى مستمع أمين مازالت بالغة الأهمية وخاصة بعد أن زادت العزلة، واتسعت المسافات بين الناس نتيجة  لتدخل هذه “الضرّة” التكنولوجية للحيلولة بيننا وبين بعضنا:  حيث حل التواصل التكنولوجى والمعلوماتى بالهاتف والحاسوب أساسا محل الدفء الإنسانى والحوار الحى، أقول بالرغم من ذلك فإننى أبادر بتوضيح موقفى ألا يكون حضور المريض، وهدفه، هو أن يحكى ويحكى بغض النظر عن مآل هذا الحكى أو توظيفه أو فائدته، وليس معنى ذلك أننى لا أميز بين مـَـنْ تحمّل حتى فاض به الكيل، وبين الذى استمرأ الشكوى للشكوى، وها هو أبو تمام يعلمنا حقنا فى الشكوى إذا فاضَ الكيل:

شكوتُ وما الشكوى لمثِلىَ عادة         ولكنْ تفيضُ النفسُ عند امتلائها”

 وعند إصرار المريض على البدء بالتركيز على الشكوى وحكى الماضى (خاصة: العُــقــَد كما يحب أن يسميها) تزيد المقابلة الأولى حرجا وإحراجا، وتضيف إلى المصادمات المتتالية التى لا أزعم أننى أقصدها، لكننى أيضا لا أتجنبها، وأطمئن أكثر حين يقوم ذوبان الثلج فيما بيننا بما يسمح ببعض الفكاهة دون سخرية من الجانبين:

(7) وهناك احتمال ليس نادرا –ألمحت إليه سابقا- وهو حين أكتشف أن من جاء يستشيرنى لا يحتاجنى أصلا كطبيب  وأن طبيعته وثقافته النفسية التى يستمدها غالبا من الإعلام السطحى أو القراءة العاجلة هى التى دفعته إلى طرق بابى، وأنه قد سمع عنى (أو عن أى من زملائى) ما رسم صورة أخرى لحقيقة دورنا في الحياة (في حياته على الأقل) ، وفى هذه الحالة حين أتبين أنه أخطأ فهم طبيعة مهنتى كما أمارسها أبادر بالتوضيح فأنصحه ألا يواصل هذا الطريق إلا بعد أن تتضح له الأمور، وأن دور الطبيب النفسى مازال موجودا فى مجتمعنا الطيب بلا طب ولا نفسى، يقوم به الكبار الطيبون، والأهل المسئولون، وأنه قادر أن يواصل حياته بلا حاجة إلىّ، وطبعا أفعل ذلك بعد أن أكون قد ألممت بما يلزم من تاريخه، وكفاءته، ودرجة تكيفه السابقة وبعض قدراته ومدى التزامه ودائرة حركته ونوع المحيطين به.

(8) ويتعجب المريض عادة حين أنصحه ألا يعود لى ثانية “إلا إذا”، فيلتفت ويقول: “إلا إذا ماذا؟” فاستجيب وأقول له ثلاث محكات أعتبرها علامات جديرة بالرصد، أقول له:

(أ) إلا إذا قلّت ساعات نومه، دون سبب، عن كذا ساعة (حسب سنه) لعدة ليالٍ متتالية، أو:

(ب) إذا توقف عن العمل دون موافقتى أو موافقة من يثق فيهم من مستشاريه ثم لم يلتحق بعمل آخر بأسرع ما يمكن (وطبعا أقول ذلك وأنا أعرف أن الأعمال ليست جاهزة على قفا من يشيل)، أو:

(جـ) إذا اضطربت علاقته مع الأقربين  لدرجة مهددة بالتعاسة أو التفكـّك أو الضرر، وأكتفى بهذه المحكات الثلاثة.

(9) وأحيانا أكتشف أن المشكلة التى أحضَرَتْه إلىّ ليست تابعة لاختصاصى أصلا، ولكنها قد تكون مشكلة قانونية أو اجتماعية (وأحيانا سياسية) فأنصحه باللجوء إلى مصادر ومؤسسات أخرى أكثر  اختصاصا بهذه المسائل، وذلك بعد أن أبدى له رأيا متواضعا  من خلال خبرتى المحدودة العادية بهذه المسائل، ربما لذلك أنصح زملائى المتدربين أن يكتسبوا بعض الخبرة اللازمة فى كل المجالات الحيوية مثل القوانين المنظمة للعلاقات (الزوجية والتجارية مثلا!!)، ومن ثـمَّ: التعامل، والتعاقد، فالعلاج، وكل ذلك يدخل فى عمل الطبيب النفسى، لكنه ليس مهمته الأساسية.

(10) وأحيانا أكتشف أن المريض أتى عن طريق الخطأ سواء جاء هذا الخطأ من معلومات مغلوطة من الإعلام عن أعراضٍ معينة، أو من صديق له تبرع بنصيحة متعجلة أو حتى من زميل فى تخصص آخر ضاق بالمريض فاعتبره يحتاج إلىّ، ولا أعنى بذلك أنه بالغ فى تقدير الدور الذى على الطبيب النفسى أن يقوم به، ولكننى قد أكتشف أن هناك ما رفضه زميلى في هذا المريض فحوّله إلىّ، وقد أفاجَأُ أن ما يشكو منه هذا المستشير هو مرض عضوى محدد المعالم ليس فى اختصاصى^([4])، حتى لو كان محوّلا لى من مختص فى فرع آخر، وبديهى أن أى مرض عضوى يمكن أن تصاحبه معاناة نفسية، لكن يكون الأصل هو فى تحديد دور المتخصص الأول للتخلص من المرض العضوى الذى قد يكون له علاج ناجح عند المتخصص فيه، فيزول أثره النفسى بداهة بزوال المرض العضوى، وأحاول أن أبلغه موقفى ناصحا إياه بالعودة إلى من حوّله إلىّ، أو أحوّله بنفسى إلى من أثق فيه من الزملاء، إذا رفض الاقتراح الأول، أو أنصحه أن يبحث عن من يرى أو يسمع أنه أقدَر وأصبـَـر!.

عودة إلى أوائل الدراسة الطولية:

أولا‏: ‏فترة‏ ‏الرضاعة‏ ‏والطفولة‏ ‏الأولى

‏قد‏ ‏يبدو‏ ‏غريبا‏ ‏أن‏ ‏نرجع‏ ‏بتاريخ‏ ‏المريض‏ – ليس بنفس الترتيب الزمنى تماما: ‏إلى ‏منذ‏ ‏أن‏ ‏كان‏ ‏فكرة‏ فى ‏وعى ‏والديه‏، ‏ولكنه‏ ‏أمر‏ ‏متصل بطبيعة ‏ ‏هذا‏ ‏التخصص‏ الذى  يبدأ من البداية وما قبل البداية :

فعلى الفاحص (الطبيب) أن يـستقصى عن طفولة المريض وإن ‏كان‏ ‏مرغوبا‏ ‏فى ‏ولادته‏ ‏آصلا‏ ‏أم جاء بالصدفة أم كان فائضا عن الحاجة بعد استكفاء الوالدين بمن أنجبوا، ومن ذلك مثلا:‏ هل‏ ‏جاء‏ ‏بالرغم‏ ‏من‏ ‏تنظيم‏ ‏النسل‏؟ ‏هل‏ ‏كان‏ ‏جنسه‏ (ولد/بنت) ‏هو‏ ‏المطلوب‏؟ ‏وهل‏ ‏كان‏ ‏الحمل‏ ‏والولادة‏ ‏طبيعيين؟  كما يُسأل عن ‏ ‏المضاعفات‏ ‏التى ‏حدثت‏ ‏أثناء‏ ‏الحمل‏ ‏والولادة‏ ‏إن‏ ‏كان‏ ‏قد نمى إلى علمه‏ شىء‏ ‏من‏ ‏هذا القبيل، وذلك بارتباط كل هذا بما يمكن أن يصيب الشخص لاحقا، بما هو مرض نفسى.

التحديث:

‏من البديهى أن المريض – صغيرا أو كبيرا –  لا يمكن أن يجيب إجابة موضوعية عن هذه الفترة، وعادة ما نكتفى بالمعلومات المتاحة من الأم أساسا، ومن الأب نادرا، أو من أخت أو مرافق فى مقام الأم، ولا تؤخذ أقوال الأم قضية مسلمة، ليس فقط احتراما لحدود ذاكرتها، ولكن أيضا وأساسا لأنها مشاركة أساسية فى قدوم طفلها ثم فى رعايته إيجابا وسلبا، بل إن خبرة الولادة ذاتها تحمل فى طياتها فرصة “إعادة ولادة الأم نفسها،  باعتبارها “أزمة نمو متميزة”.

وثمة طقوس شعبية (مصرية أو عربية) بالغة الدلالة تحيط الأم برعاية خاصة وهى تشحذ وعيها بهذه النقلة بين الداخل والخارج، بين الحامل والأم، ومن أهم هذه الطقوس احتفالية “السبوع”.

وأحسب أن لهذه الاحتفالية “السبوع”^([5])  دلالات خاصة فى مجتمعنا، وكيف أنها جميعها تقريبا تخدم  شحذ وعى الأم بأن “مَنْ” كان جزءا منها (بداخلها) أصبح كيانا منفصلا عنها، وهو مازال يحتاجها تماما  تماما، ولكن  بشكل آخر، وتدرّج آخر.

والأم،  مثل كل أم (حتى قبل مرحلة البشر)، لا تحتاج تعليمات لتقوم بدورها النمائى والوقائى كما يرسمه النفسيون وغير النفسيين، فغريزتها الطبيعية – ما لم تكن قد تشوهت – قادرة على رعاية طفلها بفطرة سلسلة إيجابية بناءة،  لأنها غريزة  نابعة من برامج حياتية تطورية أساسية عبر تاريخ الحياة كلها، لا تحتاج إلى توجيه أو إرشاد، لكن الواقع وظروف الأم، قد يحول أىٌ من ذلك دون قيامها بدورها الطبيعى تلقائيا.

أما عن طبيعة هذه الفترة وحقيقة دور الأم فى التهيئة للنمو السلس السليم أو فى تثبيت يعرّض طفلها لصعوبات لاحقة ومرض محتمل، فقد سبق أن تناولتُ دلالته ناقداً المبالغة فى إعطاء أهمية خاصة لهذه العلاقة فى هذه الفترة، تناولت ذلك بتفاصيل ناقدة لفروض  “مدرسة العلاقة بالموضوع” وخاصة بالنسبة لتركيز هذه المدرسة على دور الأم فى السماح لطفلها بالانتقال من الرحم إلى مواقع النمو المتتابعة  تبعا لنوع علاقتها به وعلاقته بها، ومدى نضجها الذى يسمح او لا يسمح بسلامة هذه الرحلة الأساسية الرائعة، ولن نعيد هنا نقدنا لهذا التركيز، وكيف أن هذا النقد كان هو المنطلق لرفضى فكرة “الموقع”  Position، وأن يحل محلها مصطلح “الطور” Stage ^([6])

وموجز التطوير هو أن  هذه الأطوار (لا المواقف) لا تبدأ من علاقة الطفل بأمه، وإنما هى منزرعة فى تركيبه التطورى البيولوجى الممتد فى تاريخ الحياة كلها ، وأن دور الأم يظل له أهميته لكن البداية ليست منها، وإنما تقوم الأم – بفطرتها أساسا- بشحن كل طور بما يناسبه وما تقدر عليه حسب نضجها، حتى بعيداً عن وعيها، لينتقل إلى الطور التالى وهكذا، ثم يأتى المنظور الإيقاعحيوى فيعطى لهذه النقلة التطورية أهمية عملية آنيــّة:

 ما دام هذ المنظور التطورى يفترض أن أثر هذه الأطوار البادئة ليس قاصرا على دور الأم، ولا هو خاصا بمرحلة الرضاعة دون غيرها، وإنما هى أدوار مستعادة طول الوقت طول العمر من خلال نبض الإيقاعحيوى المستمر المستمر، فبالتالى تظل المسئولية المتجددة ليست فقط مسئولية الأم ولكن مسئولية كل من يقوم بدور الراعى^([7]) فى المحيط كله طول الوقت، مع اعتبار كل العوامل الجينية والثقافية المحيطة.من البديهى أننا لا نسأل الأم – إن كانت موجودة فى المقابلة – عن أىِّ من ذلك، بالتفصيل أو بما يشبه الاتهام، لكن انطلاق الطبيب من هذا المنطلق يقلل من المبالغة  فى احتمال أن نعزو كل ما ألمَّ بابنها أو بابنتها إلى نقص فى قدراتها التربوية، أو فى ثقافتها النفسية، أو نضجها الوجدانى، أما الفائدة الأهم فهى فى  تحريك الأمل فى: “أن يصلح الدهر (ممثلا فى المعالج وتوعية الأم) ما أفسد الدهر (ممثلا فى الوراثة ثم أم بريئة متهمة)^([8])

وما دامت الدورات تتكرر ليل نهار، وما دام الراعى الجديد مسئول عن رعيته، فالمأمول أن “يصلح الدهر ما افسد الدهر” بدوام تحسين فرص أن تكون نتائج كل نبضة نمو – من أول دورات النوم والأحلام – إيجابية.      

المتن:

‏يستحسن الاستقصاء  – ما أمكن ذلك – عن بعض التفاصيل حول فترة الرضاعة:‏ ‏ ‏و‏‏هل‏ ‏كانت‏ ‏الرضاعة‏ طبيعية من ‏ثدى الأم ، ‏أم‏ ‏صناعية‏، ‏أم‏ ‏من‏ ‏مُرضعة‏ (كان زمان) ، ‏ثم‏ ‏عن وقت‏ ‏الفطام، ‏وطريقته‏ (‏صبـّار؟‏ ‏وصدمة‏ ‏مفاجئة‏ بإحلال المرّ محل لبن الأم باستعمال مرارة الصبار يدهن به الثدى!!، ‏أم‏ ‏تدريجيا وتحت إشراف‏) ‏وعن علامات‏ ‏النمو‏ ‏من‏ ‏حيث‏ ‏التسنين‏، ‏وتنظيم‏ ‏عادات‏ ‏الإخراج‏، ‏وعلامات‏ ‏النمو‏ ‏الحركى ‏وتطور نمو‏ ‏الكلام‏ ‏…إلخ.

التحديث:

‏برغم أن هذه المعلومات مهمة، إلا أنه لا ينبغى أن نبالغ فى قيمتها أو بقاء آثارها حتى تاريخ الفحص، اللهم إلا إن كانت مما يساعد على تقييم قصور أوّلى فى قدرات معرفية، أو ربط بعض أمراض وسمات الطفولة ببعض الأمراض التى تحدث لاحقا، فهذا وارد، إلا أنه لا ينبغى أن يكون معوّقا لبذل الجهد أكثر فى اتجاه التصحيح الأشمل المناسب، وقد تظهر بعض السمات الدالة على استعداد خاص  منذ لحظة الولادة دون ربطه بأى استهداف وراثى محدد ^([9]).

ثانياً: عن مرحلة ‏الطفولة‏ ‏الباكرة‏:

المتن:^([10])

يَسأل الفاحصُ فى هذه المرحلة عن‏ ‏عادات‏ ‏الأكل‏، ‏والإخراج‏، ‏ونمو‏ ‏الكلام‏، ‏والسمات‏ ‏العصابية‏: [‏مثل‏ ‏قضم‏ ‏الأظافر‏، ‏ومص‏ ‏الإصبع‏، ‏ونوبات‏ ‏الشكاسة Temper Tantrum‏، ‏والبوال‏ ‏الليلى، ‏والنهارى، ‏واللازمات‏، ‏وفرط‏ ‏النشاط‏] ‏وكذلك‏ ‏يُرصد‏ ‏أى ‏سلوك‏ ‏انحرافى ‏أو‏ ‏سوء‏ ‏تصرّف‏، كما‏ ‏يُسأل‏ ‏عن‏ ‏علامات‏ ‏باكرة‏ ‏لأى ‏احتمال‏ ‏تخلف‏ ‏عقلى ‏بسيط‏ ‏أو‏ ‏جسيم‏، ‏وهى ‏علامات تظهر‏ ‏أكثر‏ ‏فى ‏تأخر‏ ‏معدّل‏ ‏النمو‏ ‏عامّة‏، ‏وخاصة‏ ‏فيما‏ ‏يتعلق‏ ‏بالتعلم‏ ‏البسيط‏ ‏للعادات‏ ‏الجديدة‏.، ويَسأل‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏الفترة‏ ‏أيضا عن‏ ‏تاريخ‏ ‏ضِرَار‏ ‏الأطفال“Child Abuse  (‏من‏ ‏الوالدين‏ ‏أو‏ ‏غيرهم‏) ‏دون الاقتصار على الجانب القهرى أو العقابى ولكن أيضا بالبحث عن‏ ‏الجانب‏ ‏السلبى ‏للضِّرار‏ ‏فى ‏صورة‏ ‏الإهمال‏ ‏أو‏ ‏الحرمان أو الاستعمال‏.

التحديث:

‏أبدأ بالتذكرة بأن المعلومات المتاحة عن هذه المرحلة هى معلومات تقريبية، وإن كان يمكن الحصول عليها أحيانا من المريض نفسه – مهما كان عمره – بدرجة أفضل من المرحلة السابقة، فكثيرا ما يذكر المرضى أحداثا ذات دلالة فى سن قبل دخول المدارس (حتى السادسة وأحيانا قبل ذلك)، وليس نادرا أن تكون هذه الأحداث لها دلالتها الخاصة، وآثارها المتبقية ، وكثيرا ما تتعلق هذه الذكريات ليس فقط بأحداث وقعت للشخص (المريض نفسه)، وإنما فى الأسرة كلها، وتركت ما تركت فيه بما قد يتذكره ويحكيه، أو لا يتذكره لكنه أثــَّر فيه.

ويلاحظ أيضا بالنسبة لمعلومات هذه الفترة (وما بعدها بقليل) أن الأمهات المصريات (وربما العربيات عموما) يصفن أولادهن بصفات كثيرة أغلبها حسنة، كما ينكرن أى نقص أو قصور وخاصة فى الذكاء والقدرات المعرفية، وهناك من الأمثال العامية المصرية ما يؤكد وجود هذا النزوع فى ثقافتنا، وسوف أكتفى بضرب مثلين داليِّن، مع التماس العذر لكل الأمهات اللاتى ينطبق عليهن شطر البيت العربى القائل “وعين الرضا عن كل عيبٍ كليلةٌ..”، لكن المثلين العامين اللذان يعرّيان هذا الموقف: أقسى وأدق من هذا الشعر العربى المهذب، المثل الأول يقول “القرد فى عين امه غزال“، أما المثل الثانى الأكثر قسوة فهو يقول “خنفسة شافت بنتها عالحيط : قالت دى لؤلؤة فْ خيط“.

وقد ألهمنى هذا التحذير شعراً أحدث، فى قصيدة:“طفلى الخاص”^([11])

-1- طفــْـلــــِـــى ‏طفـْلى طفلى طفلى: طفلى: ليس‏ ‏كمثل‏ ‏الأطفالْ طفلــــــى ‏الخاصْ              مـِلـْكـِى ‏الخاصْ         الضحكة‏ ‏غير‏ ‏الضحكةْ واللفتـَـةُ ‏والبسمـَةُ‏ ‏والغمـَّازة

‏-2-‏ لا، لا، لا، لا،     طفلـــِـــى ‏طفلي “طفلــــِــى ‏مثل‏ عيال  ‏النــاسْ” أكذبُ‏ ‏مـــثـــلِى ‏مثـــلَ‏ ‏الناسْ‏.‏ إذْ لو‏ ‏أنـّى ‏قلت‏ ‏حقيقة‏ ‏نـَفـْسي أو‏ ‏قالتْ‏ ‏مـثــلــى ‏مـَنْ‏ ‏هـُــنَّ ‏ ‏كمثلي تشتعـــلُ‏ ‏الحربُ ‏بغير‏ ‏أوانْ بين‏ ‏النـــاسِ‏ ‏الأطفالْ فالأطفالُ‏ ‏الناسْ،… أطفالُ الناسْ أفضل‏ ‏دومـــًـا:‏ ‏                         من‏ ‏كل‏ ‏الناس.

ولا ينبغى على الفاحص أن يرفض هذا الموقف أو يعيبه، فهو موقف إنسانى طيب تسمح به ثقافتنا، لكن لا ننسى ما له من أضرار إذا طال عن لزومه، وتتراكم حتى يحضر الشخص مريضا إلينا، ذلك أن إنكار القصور المعرفى الخـٍلقى، الذى هو أقرب إلى القضاء والقدر في هذه السن ولو كان متوسطا أو نسبيا، قد يترتب عليه أن يـُـطلب من الطفل، أو يـُـتوَقّع منه ما هو فوق قدراته، وتتسع الهوّة بين قدراته وبين المطلوب أداؤه سنة بعد سنة حتى يـُصـْدَم الأهل بموقعه فى التحصيل الدراسى، أو بأى اختبار فى خبرة عملية موضوعية.

أما عن مسألة فحص وتقييم الضِّـرار^([12]) فى هذه السن، فهذا عادة ما يرتبط بمفهوم الضرر والضرار للأطفال بالذات، وهو مفهوم يختلف اختلافا شديدا حسب الثقافة الفرعية، فالثقافة المستوردة الراقية قد تجعل التدخين فى حضور الأطفال أو بالقرب منهم جريمة يعاقب عليها القانون، حتى أن المدخن فى الشارع مثلا فى مونتريال (كندا) لا بد أن ينظر حوله ليتأكد من عدم وجود طفل على بعد كذا مترا من سيجارته، وإلا..!..إلخ.

أما الثقافة المحلية عندنا ففيها لا يجازى الوالد الذى يقوم بختان ابنته ضد كل الفتاوى والنصائح الطبية الواضحة ، إذ لا يـُعتبر مجرما حتى الآن^([13])

أما الثقافة المحلية الإيجابية فهى تتبنى المبدأ الأشمل وأن “كل راع مسئول عن رعيته، وأنه “لا ضرر ولا ضرار”، بدءا بالأطفال والكهول وأصحاب الاحتياجات الخاصة، وكذلك تختلف المواقف باختلاف الثقافات الفرعية، فضرار الأطفال فى الزمالك غير ضرار الأطفال فى عزبة القصيّرين فى غمرة، وضرار الاطفال بالعقاب الجسدى، غير ضرار الأطفال بالاعتداء الجنسى بدرجاته، وكل ذلك يحتاج إلى صبر ومعرفة قصوى بالاختلافات التطبيقية بين كل ثقافة فرعية وأخرى، هذا فضلا عن أن الآثار المسببة، والمسئولة عن هذا الضرار تختلف اختلافا هائلا مع الاختلافات الفردية وأيضا بين الثقافات الفرعية المختلفة.

ثم إن البحث فى هذه المنطقة، فضلا عن ما يتعرض له من ألعاب الذاكرة إيجابا وسلبا، هو أمر بالغ الحرج فى مجتمعنا خاصة، وبالتالى على الفاحض ألا يهمله، وفى نفس الوقت ألا يختزله وألا يتعامل معه من منطلق أخلاقى أو دينى بحت، فهو فى البداية والنهاية طبيب لا قاض ولا إمام أو خطيب.

وهو أيضا لا يتوقف عند ظاهر الضرار .

ومن منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى، فإن الباحث الذى ينتمى إلى هذا النوع من الطب والتطبيب إنما يسمح بحركية – دون قصد واعٍ – أطفاله بداخله، يحدث ذلك ليس فقط وهو يفحص المرضى الأطفال، ولكن أيضا وهو يتلقى المعلومات من وعى  المريض أيا كان عمره، (وليس فقط من ذاكرته).

ثم علينا أن ننتبه كما علـّمنا “إريك بيرن”^([14])  صاحب مدرسة “التحليل التفاعلاتى”، أن حالات الذوات Ego States ليست فقط الحالات المعروفة (الطفل واليافع والوالد)،

وإنما هى وحدات نمو متعاقبة ومتراصة الواحدة فوق الأخرى، وقد أغفل هذه الحقيقة  – حتى بعض تلاميذه – كل من اختزل هذه النظرية العظيمة، وقد أضاف إريك بيرن أن “وحدات الذات” Ego Units  وليس فقط “حالات الذات”  Ego States هى الَّلبِنَات التى تبنى بها الشخصية، وأن الَّلبِنَات الأولى أهم، لأنها “الأساس”، (وهى تمثل الطفولة خصوصا الطفولة الباكرة) وأن الجرح (سوء التربية أو عجز التنمية)  إذا لحق هذا الأساس، فإن البناء يكتمل مائلا معرضا للانهيار، وكلما تأخر الجرح ليلحق بوحدات الذات (اللبنات) المتأخرة نسبيا: (مثلا فى منتصف العمر أو بعد ذلك) كان الميل أقل، والعرضة للانهيار أبعد، أما إذا استقامت وحدات الذات (اللبنات: وحدات النمو)  الواحدة تؤسس للتالية وهكذا، فإن البناء يتصاعد مع أقل ميل، وأخف خطر (أنظر الشكل).

ما آل إليه حال “ما هو مدرسة”!!

أبدأ برجاء أن يتحمل القلم والأصدقاء ما أقدمه وأنا أعرج إلى ما آلت إليه حال المدرسة (على الأقل فى مصر!! وقد بلغنى مثله للأسف فى بلدان عربية عزيزة أيضا) ولا حول ولا  قوة إلا بالله. أخشى أن تستدرجنى هذه الحقيقة المُـرَّة إلى الإفاضة فى شرح أبعاد هذه المحنة كما وصلتنى وأتصورها، فنجد أنفسنا فى مواجهة أزمة من أكبر الأزمات القومية قد تتحدى الحل، وقد لا نرى آثارها السلبية (مثلما نرى الأزمة الاقتصادية مثلا) إلا بعد عشرات السنين، وحينئذ – لا قدر الله – قد يكون الأوان قد فات فامتنــَـع الإنقاذ، وسوف أحاول أن أذكّر نفسى، وأن أضبط حركة قلمى حتى لا يبتعد ما أمكن ذلك عن موضوعنا الأصلى ، وذلك على الرغم من يقينى باستحالة ذلك.

دعونا الأن نتمهل عند مرحلة ما قبل المدرسة، ونعتبرها ضمن الطفولة الأولى لتكون مرحلة المدرسة هى بدءا من المرحلة الابتدائية.

ثالثاً‏: ‏المدرسة‏ ‏

المتن: (1)

يـُـعتبر‏ ‏الذهاب‏ ‏إلى ‏المدرسة‏ ‏صدمة‏ ‏من‏ ‏حيث‏ ‏المبدأ‏، ‏ويـُسأل الوالدان‏ ‏فى ذلك‏: عن كيف ‏أعدّ‏ا طفلهما ‏ ‏لهذه الخطوة‏، ‏وماذا‏ ‏كان‏ ‏تصرفه‏ ‏فى ‏اليوم‏ ‏الأَول‏، ‏وهل‏ ‏كانت‏ ‏هناك‏ ‏فرصة‏ ‏للتعبير‏ ‏عن‏ ‏رفضه‏ ‏أو‏ ‏كراهيته‏ ‏لهذا‏ ‏الالتزام‏ ‏الجديد؟‏ ‏أم‏ ‏أنه‏ ‏فوجئ بهذا الإجراء الغامض‏؟‏ و‏كيف‏ ‏كان‏ ‏أداؤه‏ ‏من‏ ‏البداية‏، ‏ثم‏ ‏كيف‏ ‏كان‏ ‏أداؤه‏ ‏بعد‏ ‏ذلك‏، ‏ودرجاته؟ ‏وتقديراته‏؟ ‏ومدى ‏حدّة‏ ‏المنافسة‏ ‏الدراسية‏، ‏وطبيعتها‏، ‏وماذا‏ ‏كانت‏ ‏هواياته‏ ‏المدرسية‏، ‏ونشاطاته‏ ‏الرياضية‏، ‏وعلاقاته‏ ‏بزملاء‏ ‏الدراسة‏؟ ‏وبالمدرسين‏؟ ‏وبالنشاطات‏ ‏المدرسية‏ ‏خارج‏ ‏المدرسة‏ ‏مثل‏ ‏الرحلات‏ ‏ونوادى ‏المدرسة‏، ‏إن‏ ‏وجدت‏؟.‏

التحديث:

بالرغم من أن الذهاب للمدرسة أصبح إجباريا، وفى حدود علمى  يعاقبُ القانون الأهل الذين يحرمون صغارهم من الذهاب إليها، إلا أنه يبدو أن هذا القانَون لم يعد له لزوم أصلا^([15])، وهو لا ينفذ تقريبا، وقد أصبح الذهاب إلى المدرسة بالنسبة للطبقات الأدنى جدا، اختيارا فائضا: إما لإبعاد  الصغار حتى لا يشغلوا أهل البيت عن أعمالهم الأخرى، أو للتخلص من ضوضائهم (دوشتهم) أو للحصول على وجبة مجاناً، لا يجدون مثلها بالمنزل، أما فى الطبقة الأدنى فقط (بدون جدا) فقد أصبح الذهاب للمدرسة فى سن السادسة أو  ما قبلها تقليدا اجتماعيا يكاد يخلو من قيم التعليم فضلا عن قيم النمو والتربية.

هذا بالنسبة للمرحلة الابتدائية (ست سنوات) التى سيخرج منها الطفل وهو على وشك البلوغ (12 سنة) وهو عادة لا يعرف القراءة والكتابة وربما يعرف كيف “يرسم” اسمه بالكاد، فماذا كان يفعل طوال تلك السنين؟؟، وقد يكون من طبقة قادرة بشكل أكبر قليلا فيـُستعان بالدروس الخصوصية (و”المراكز”، أنظر بعد) التى أصبحت وظيفتها أن تضمن للطالب النجاح بغض النظر عن أدائه أو مستواه، كما تضمن للمدرسين تحسين أحوالهم المادية بالجهود الذاتية!!، ثم بدءًا من المرحلة الإعدادية تزداد المصيبة تفاقما لأن أغلبية المدارس (لا أعرف نسبة محددة  إحصائيا، لكن على حسب ما يصل إلىّ فى عيادتى وممن حولى) تغلق المدارس أبوابها دون التلاميذ حتى أنهم غالبا ما يؤمرون بالانصراف إلى بيوتهم ومنها إلى “المراكز” الخاصة (الدروس الخصوصية) إن أسعدهم حظهم وقدرة أهاليهم المادية.

كما ألمحنا سابقا يمكن أن تكون المدرسة قد أصبحت بغير معنى  بالنسبة للفحص الكلينيكى للمريض الذى نهدف من دراسة أحواله فى هذه المرحلة إلى التعرف على ما وصل للطفل من ثقافة أهله ومجتمع مدرسته فى هذه السن، حيث أن المدرسة لم تَعــــُدْ مجتمعا أصلا، ومدرسة بلا “فسحة كبيرة” مليئة بالنشاط، وبلا حوش متسع مرحـِّب بالألعاب، وبلا جماعات واجتماعات متكاملة، جنبا إلى جنب مع دروس الفصول والتلقين إن وجدوا أصلا،  ليست مدرسة ولا يسرى عليها كلمة “مجتمع” يقضى فيه الطفل طفولته فمراهقته فى مستهل عمره، كل هذا لم يعد له وجود أصلا غالبا.

لا يعود خطر نتائج اختفاء “مؤسسة” المدرسة بهذه الصورة فقط إلى الافتقار إلى التعليم والتربية وزرع القيم وتوجيه الثقافة، وإنما ثمة خطورة أكبر حين تـُـملأ هذه الفترة من العمر، بالفراغ، وغياب المعالم الجامعة لمدة ست سنوات هى من أهم سنوات عمره حالة كونه “يتكوّن”.  لا أحد يعرف تحديدا وبمسئولية كافية بماذا يملأ جيل بأكمله  يبلغ الملايين وعيه طوال هذه السنوات.

المتن: (2)

ويمكن‏ ‏الاعتماد‏ – ‏بشكل‏ ‏ما‏ – ‏على ‏تاريخ‏ ‏التحصيل‏ ‏الدراسى ‏كمؤشر‏ ‏لمستوى ‏الذكاء‏، ‏وإن‏ ‏كانت‏ ‏المطابقة‏ ‏لم تعد‏ ‏دقيقة أو كافية‏،‏ ‏لابد‏ ‏من‏ ‏التأكد‏ ‏من‏ ‏مصداقية‏ ‏درجات‏ ‏الدراسة‏ ‏وأن‏ ‏المجاملة‏ ‏أو‏ ‏التوصيات‏ ‏أو‏ ‏الغش‏ ‏لم‏ ‏تتدخل‏ ‏بدرجة‏ ‏جسيمة‏ ‏أو‏ ‏منتظمة‏، ‏ولهذا‏ ‏فقد‏ ‏يكون‏ ‏مناسبا‏ ‏فى ‏هذا‏ ‏الصدد‏ ‏الاعتماد‏ ‏على ‏تقديرات‏ ‏الشهادات‏ ‏العامة‏ ‏أكثر‏ ‏من‏ ‏درجات‏ ‏سنوات‏ ‏النقل‏، ‏وإن‏ ‏كان‏ ‏الشك‏ ‏قد‏ ‏لحق‏ – ‏أيضاَ‏ – ‏ببعض‏ ‏مصداقية‏ ‏تقديرات هذه الشهادات العامة‏.

التحديث:

لعل ما كتب فى هذا الشأن، ونحن نحث الطبيب (الفاحص) فى المقابلة الكلينيكية على التأكد من مصداقية درجات النقل والنجاح يقودنا إلى التعرف على درجة المجاملة والتوصيات التى قد لحقت أيضا بامتحانات الشهادات العامة، إذا كان الأمر كذلك منذ ثلاثين عاما ، فإلى أين وصل الآن؟؟

إننى أخجل من أن أذكر  – فى حدود علمى – ما وصل إليه الحال ليس فقط من غياب القيم  الإيجابية الأخلاقية والدينية والاجتماعية، هذا بالإضافة إلى زرع قيم سلبية زرعا فى وعى جيل يتكون، حتى كاد هذا الجيل أن يعتبر أن تلك القيم السلبية هى الأسلوب الأنجح لحياة عملية،  باعتبار أن ما تعلـّمه هكذا، وباكراً، هو السبيل العملى السائد اللازم لمواصلة العيش بأى قدر من النجاح الذى كاد أن يصبح مرادفا للشطارة اللاأخلاقية.

هذا، وقد بلغتنى هذه الظاهرة بعد كتابة هذا المتن الباكر، وكتبت عنها^([16]) أرصد  ما لاحظته آنذاك فى معظم الصحف ووسائل الاعلام الآخرى حتى أصبح هو القاعدة، حتى أننى الآن فى ممارستى الخاصة، لم أعد أسال عن حالة المريض المدرسية فى سنوات النقل أصلا لأننى أكاد أعرف الإجابات المؤلمة المكررة، وبالنسبة لاجتياز الشهادات العامة “الإعدادية” و”الثانوية العامة” و”الثانوية الفنية بتنويعاتها المهنية الحرفية” اصبحتُ ألحق سؤالى العام عن اجتياز هذه الشهادات، وعموما: بسؤال تفسيرى لاحق، وهو عن وسيلة الحصول على تلك الشهادة: “بغش؟ ولاّ من غير غش؟؟”، فتأتينى الإجابات فى حوالى ما هو أكثر من 70% على الوجه التالى:

• زى ما حضرتك عارف! بالغش طبعا..!!
• زيـِّى زى غيرى…! طبعا … بالغش..!

ثم إنه  أخيرا وصلتنى إجابة جديدة من طالب فى جامعة الأزهر، سألته أسئلتى الروتينية عن اجتيازه الثانوية الأزهرية التى أهــَّلته لدخول الجامعة، وكان والده (الموجـِّه بنفس التعليم) يجلس بجواره، فأجابنى الطالب بهدوء باسِم على سؤالى: “بالغش ولاّ من غير غش“، أجابنى: “بالغش إن شاء الله”!! وحين التفتُّ إلى والده الموجـــِّه في نفس التعليم وجدتُ ابتسامة عريضة راضية تملأ وجهه، وهو فرِحٌ بابنه!! أى والله.

المتن: (3)

وفى ‏مصر‏، ‏وبعض‏ ‏البلاد‏ ‏العربية‏، ‏كان‏ ‏الفشل‏ ‏الدراسى ‏المفاجئ‏ ‏لشخص‏ ‏كان‏ ‏متفوقا‏ ‏طول‏ ‏دراسته‏، ‏من‏ ‏العلامات‏ ‏المنذرة‏ ‏التى ‏تدعو‏ ‏للبحث‏ ‏عن‏ ‏احتمال‏ ‏بداية‏ ‏مرض‏ ‏بسيط‏ ‏أو‏ ‏خطير‏، ‏وقد‏ ‏بدأ‏ ‏الاهتمام‏ ‏فى ‏مصر‏ ‏بهذه‏ ‏الملاحظة‏ ‏بالنسبة‏ ‏لطلبة‏ ‏الثانوية‏ ‏العامة‏ ‏بشكل‏ ‏خاص‏.‏ لكن يبدو أن الأمر اختلف.

التحديث:

كانت هذه العلامة ومازالت علامة هامة فى تاريخ الشباب ومسارهم الدراسى، لكن بعد أن اختلطت الأوراق أصبحت أقل أهمية، حيث تفاقمت هذه المشكلة المسماة “أزمة الثانوية العامة”، وساهمت وسائل الإعلام فى ذلك من منطلقات سطحية  دعائية غير مسئولة، وحين كنت  أقرأ أخبار هذه الأزمة كنت – كما الآن – أشعر بالخجل مما آلت إليه مسئوليتنا عن أبسط قواعد التربية والامتحانات والتعليم، وتذكرت الآن أننى تناولت هذه المسألة فى  مقال باكر كنت قد نشرته قبل أن تصل الأحوال  إلى ما وصلت إليه، ونشرته فى الأهرام منذ أكثر من عشر سنوات، وقد فضلت ألا أعيد نشره كاملا مكتفيا بمقدمته الضرورية وبعض فقراته للمختص النفسى وخاصة فى القياس، وللطبيب النفسى طبعا، “ولمن يهمه الأمر”!! عموماً!.

مقتطفات: من مقال: الأهرام فى 28/7/2003

مقاييس التغيير: بدءا بمغزى ومعنى الثانوية العامة

‏…وأنا‏ ‏أتابع‏ ‏نتائج‏ ‏الثانوية‏ ‏العامة‏، ‏انتبهت إلى أن‏ ‏هناك‏ 124 ‏طالبا‏ ‏حصلواعلى ‏أكثر‏ ‏من‏ 100% ‏علمى ..‏إلخ‏. ‏أنا‏ ‏ليس‏ ‏عندى ‏أى ‏تحفظ‏ ‏على ‏حصول‏ ‏طالب‏ ‏نابه‏ ‏على 200 %، ‏لكن‏ ‏اهتزاز‏ ‏موضوعية‏ ‏معنى ‏الأرقام‏، ‏سواء‏ ‏فى ‏الثانوية‏ ‏العامة‏ ‏أو‏ ‏فى ‏بيانات‏ ‏الاقتصاد‏ ‏الحكومية‏، ‏أو‏ ‏نتائج‏ ‏الانتخابات‏ ‏يستتبعه‏ ‏غموض‏ ‏معنى ‏التفوق،‏ مثل‏ ‏غموض‏ ‏معانى‏: ‏تحسن‏ ‏الاقتصاد‏، ‏وفوز‏ ‏حزب‏ ‏الأغلبية‏ ‏جدا‏!!. ‏ثم‏ ‏إن‏ ‏فكرة‏ ‏تنمية‏ ‏الإبداع‏ ‏من‏ ‏خلال‏ ‏مناهج‏ ‏التعليم‏، ‏وهى ‏الفكرة‏ ‏التى ‏يصر‏ ‏المسئولون‏ ‏والهواة‏ ‏جميعا‏:‏على ‏ترديدها‏، ‏هى ‏أبعد‏ ‏ما‏ ‏تكون‏ ‏عن‏ ‏دلالة‏ ‏هذه‏ ‏النتائج‏.‏

إلى أن قلت:

 مع‏ ‏الحرص‏ ‏على ‏عدم‏ ‏حرمان‏ ‏أحد ‏من‏ ‏فرحة‏ ‏تفوقه‏، ‏فإننى ‏أتصور‏ ‏أن‏ ‏تتبع‏ ‏هؤلاء‏ ‏المتفوقين‏ (‏جدا‏ ‏جدا‏) ‏بعد‏ ‏سنوات‏، ‏قد‏ ‏يخبرنا‏ ‏أن‏ ‏أيا‏ ‏منهم‏ ‏لم‏ ‏يحقق‏ ‏أى ‏إبداع‏ ‏بالمعنى ‏الحقيقى. ‏الإبداع‏ – ‏من‏ ‏حيث‏ ‏المبدأ‏ – ‏يرفض‏ ‏النهايات‏ ‏المطلقة‏، ‏إن‏ ‏النقص‏ ‏اللازم‏ ‏فى ‏الحياة‏، ‏وحتمية‏ ‏قصور‏ ‏أى ‏إنجاز‏ ‏عن‏ ‏الكمال‏، ‏هو‏ ‏من أهم حوافز الإبداع، ‏إن‏ ‏نجيب‏ ‏محفوظ‏ ‏شخصيا‏ ‏لا‏ ‏يستطيع‏ (‏ولا‏ ‏يرحب‏ ‏بـ‏) ‏أن‏ ‏يحصل‏ ‏على 100% ‏فى ‏إبداع‏ ‏الرواية‏ ‏حتى ‏لا‏ ‏يتوقف‏ ‏إبداعه‏، ‏إن‏ ‏استمراره‏ ‏فى ‏المحاولة‏ ‏والتجريب‏، ‏حتى “‏أحلام‏ ‏فترة‏ ‏النقاهة”، ‏بعد‏ ‏الإعاقة‏ ‏اللاحقة‏ ‏لنوبل‏، ‏إنما‏ ‏يرجع‏ ‏لأنه‏ ‏يصر‏ ‏على ‏أن‏ ‏يواصل‏ ‏محاولة‏ ‏الإقتراب‏ ‏من‏ ‏المائة‏ ‏فى ‏المائة‏ ‏دون‏ ‏أن‏ ‏يحققها‏. ‏إن تمام‏ ‏المطلق‏‏ ‏هو‏ ‏لله‏ ‏وحده‏، ‏وكل‏ ‏ما‏ ‏دونه‏ ‏هو‏ ‏إبداع‏ ‏متوجـِّه‏ ‏إليه على أحسن الأحوال.

---

[1] – أنظر هامش رقم (19)

[2] – المواجدة = Empathy

[3]– Differential Diagnosis                                                                          

[4] – ربما لذلك كان استاذنا المرحوم أ.د.عبد العزيز عسكر ينصحنا، ويعد أحيانا ونحن بعد أطباء مقيمين فى القسم النفسى، على أن نحصل على درجة عليا فى الأمراض الباطنة العامة جنبا إلى جنب مع درجة التخصص فى الأمراض النفسية وأحيانا نحصل على تخصص الباطنة قبل النفسية (وهذا ما فعلته شخصيا).

[5] – يحيى الرخاوى: نشرة الإنسان والتطور، “طقوس “السُّبُوعْ”، وجدلية الانفصال/الاتصال”22-1-2008 

[6] – يحيى الرخاوى: نشرة الإنسان والتطور ، “الفرق بين “الموقع” و”الطور” و”الموقف“، 4/6/2016

www.rakhawy.net

[7] – أصبح الاستعمال الأحدث لمن يقوم بدور الراعى منذ الطفولة هو “مانح الرعاية “”Caregiver وبرغم أنه مصطلح مستورد  فإن جذوره موجودة لدينا فى الحديث الشريف “كل راع مسئول عن رعيته”،

[8] – وهذا يفتح الباب لمراجعة مفهوم الأم المـُفـْـصـِمـَـة Schizophrenogenic Mother (أى سبب الفصام)، مرة أخرى: من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى.

[9] – فى حالة توأم متماثل، قمت بفحص أحد التوأمين  مع أستاذى المرحوم  أ.د. عبد العزيز عسكر وكان عمر المريض (19 سنة)، وكان يعانى من فصام خطير متمادى، فى حين كان توأمه سليما تماما، وناجحا جدا فى دراسته وعلاقاته، وقد حكت لنا الأم أن هذا المريض منذ الولادة، عزف عن الرضاعة من ثديها، وكان يزيح وجهه الناحية الأخرى واضطرت أن ترضعه صناعيا، فى حين كان توأمه السليم  يقبل على ثديها بشراهة وفرحة منذ أول يوم بعد الولادة أيضا، وظلت الحال والفروق تزيد فى نفس الاتجاه حتى ظهر الفصام على التوأم الذى كنا نفحصه، وظل الاختلاف ظاهرا ودالا.

[10] – نذكّر القارئ بأن “المتن” هنا يشير إلى النصوص التى وردت فى النسخة الأولى “ثنائية اللغة” من هذا العمل منذ أكثر من ثلاثين عاما (1986)  وهو عمل غير منشور وأن التحديث هو ما طرأ على هذا المتن وخاصة بالنسبة لمنظور الطبنفسى الإيقاعحيوى.

[11] – يحيى الرخاوى: ديوان: “من باريس إلى الطائف وبالعكس”، )مرورا بأى باريس وأى طائف داخلنا وخارجنا( منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، الطبعة الأولى 1983، الطبعة الثانية،2017

[12] – Child Abuse  ضرار الأطفال هو اللفظ الذى فضلت أن يكون ترجمة لهذا المصلح  (ضَارَّتْهُ الْحَوَادِثُ: أَضَرَّتْ بِهِ ، آلَمَتْهُ ، أَلْحَقَتْ بِهِ ضَرَراً “وَأَشْهِدُوا إِذَا تَبَايَعْتُمْ وَلاَ يُضَارَّ كَاتِبٌ وَلاَ شَهِيدٌ” البقرة آية 282، وفى الحديث الشريف: “لا ضرر ولا ضرار.”.

[13] – أقصد: الآن: أى وقت كتابة الأصل، ولكن نما إلى علمى أنه قد صدر مؤخرا قانون بتجريم هذا السلوك (2021)، ومع ذلك فإنى أشك فى إمكان تطبيقه بشكل كاف !!!

[14] – إريك بيرن “التحليل التفاعلاتى والعلاج النفسى”   

Berne, E. (1961). Transactional analysis in psychotherapy: A systematic individual and social psychiatry. Grove Press. https://doi.org/10.1037/11495-000

[15] – ملحوظة: لابد أن هناك استثناءات نادرة لما سيرد فى الفقرات التالية من تحديث، كما أنه أيضا قد لا يسرى غالبا حرفيا على المدارس المسماة مدارس اللغات وكثير من المدارس الخاصة والأجنبية.

[16] – يحيى الرخاوى: جريدة الوفد، “دراسة‏ ‏الغش‏ ‏الجماعى ‏وجذوره‏ ‏فى ‏أعماق‏ ‏المجتمع‏” بتاريخ (7/1/1987)

*****

الفصل الخامس

 …عن تاريخ العمل  بين الواقع والمعنى

مقدمة:

استثناءً أبدأ بالتحديث:

بادئة هامة:

إن ما سيرد ذكره عن العمل هو مهم أن يكون فى وعـــى الطبيب (الفاحص) من أول لحظة، ولكنه لا يعنى أن يكون مطلوبا منه أن يناقش مع المرضى هذه التفاصيل ولا حتى بعضها، لكن إذا استوت المفاهيم الأساسية لهذه القيمة الحياتية الأولى – فى وعى الطبيب-  بصورتها الموضوعية الصحيحة فإنها تصل للمريض عبر ما كررناه للتأكيد عليه وهو أهمية التواصل عن طريق الوعى البينشخصى، بما تسمح به المقابلة الهادفة بتلقائية طبيعية.

فى المقابلة الكلينيكية يأتى الاستقصاء عن العمل بكل تجلياته ووظائفه ودوره فى المقام الأول تقريبا، بينى وبينكم – بالنسبة لى – قبل الأعراض، إلا إذا كانت الأعراض (أ) تحول دون العمل أو (ب) تشوهه أو هى (ج) بسببه.

وفيما يلى بعض تجليات ما هو “عمل” صحىّ وقائىّ فعلا:

• العمل كقيمة،
• والعمل كواقع،
• والعمل كمخرج ومصبُّ لحركية الطاقة الطبيعية
• والعمل كمجتمع،
• والعمل كـ صلاة ! ^([1])
• والعمل مصدراً للقمة العيش،
• والعمل لملء الوقت.

أما من وجهة نظر الطبنفسى التطورى الإيقاعحيوى فكل ذلك مُتضمن فى قيمة العمل البقائية حتى أنه قد وصل بى الأمر إلى القول أن “البقاء ليس للأقوى، ولا حتى للأقدر تكافلاً”، لكن: “البقاء لمن يعمل”

المتن: (1)

تختلف‏ ‏قيمة‏ ‏العمل‏ ‏فى ‏البلاد‏ ‏العربية‏ ‏كمؤشر‏ ‏دال على‏ ‏الصحة‏ ‏النفسية‏، ‏وإن‏ ‏كان‏ ‏العمل‏ ‏فى ‏مصر‏ ‏يعتبر‏ ‏أساسيا‏ ‏وخطيرا‏، ‏لأن‏ ‏من‏ ‏لا‏ ‏يعمل‏ ‏قد‏ ‏يجوع‏ ‏أو‏ ‏تعلن‏ ‏إعاقته‏، ‏لكن‏ ‏الأمر فى‏ ‏بعض‏ ‏البلاد – العربية أيضا– أن المجتمع ‏الأكثر‏ ‏ثراء‏ ‏يسمح‏ ‏للثرى ‏ألا‏ ‏يعمل،‏ ‏دون‏ ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏لذلك‏ ‏نفس‏ ‏الدلالة‏، ‏وكذلك‏ ‏ثمة‏ ‏بلاد‏ ‏أخرى ‏لا‏ ‏يكون‏ ‏فيها‏ ‏معنى ‏العمل‏ ‏هو‏ ‏نفس‏ ‏المعنى ‏الدال‏ ‏على ‏العلاقة‏ ‏بالواقع‏ ‏والتنظيم‏ ‏اليومي‏.‏

ويمــكن‏ ‏تعريف‏ ‏العمل‏ ‏من‏ ‏وجهة‏ ‏نظر‏ ‏عملية‏ ‏على ‏أنه:  ‏الالتزام‏ ‏اليومى ‏المنظـَّـم‏ ‏بنشاط‏ ‏محدد‏، ‏له‏ ‏ناتج‏، ومواعيد مـُـلزِمة، ‏وله‏ ‏عائد‏، وله رئيس مع مشاركة مهنية و/أو اجتماعية مناسبة.

طوّرت هذا التعريف الذى ورد فى المتن، كما رحت أبلـــِّــغ مرضاى دور العمل فى العلاج وأولويته وأنا أحدد العمل بهذه المحاور المحددة:

 (1) ساعة:

أؤكد للمريض من البداية أن عملا بدون مواعيد ثابتة قد لا يعتبر عملا بالمعنى العلاجى إلا فى استثناءات نادره .

(2) رئيس:

وأن عملا لا يجرى تحت رئاسة وإشراف من ينظمه ويتابعه: لا يستوفى شروط ما هو عمل، وأحيانا أشرح ذلك أنه حتى رئيس مجلس إدارة شركة خاصة يمتلكها فإن رئيسه الذى يفى بهذا الشرط هو: “سكرتيرته” التى تنظم مواعيده، وكثيرا ما تـُـلزمه بالوفاء بها بالترتيب الذى سجـّـلها له، وأضرب تأكيدا لذلك المثل الشعبى المصرى الذى يقول: “اللى مالوش كبير يشترى له كبير“، وعادة ما أفضل أن يكون الرئيس غريبا بمعنى ألا يعمل المريض فى عمل يمتلكه أبوه أو يديره أبوه – مثلا – إنْ وَجَد بديلا.

 (3) ناتج:

أعنى بالناتج هو أن تصل إلى وعى من يعمل إسهاماته الجزئية التى يشارك بها فى عمله لتحقيق هدف وناتج المؤسسة (العامة / الخاصة) التى ينتمى إليها، بل قد يمتد هذا الوعى إلى أن يصل إليه أحيانا فى ظروف إيجابية أن ناتج عمله مهما بلغت ضآلته فى ذاته هو إسهام فى تشغيل عجلة الانتاج للمؤسسة التى يعمل بها، ثم ربما للناتج القومى كله وبالتالى إسهام فى دفع أو رأب الاقتصاد، وأنه بهذا الاسهام المتواضع سوف يجد فى العمل معنى لوجوده شخصيا منتميا لمجتمعه فعلا،  أمّا إذا لم يكن جو العمل ومحيط العمل مهتما بهذا ظاهراً وباطنا، فإن النتيجة سوف تكون اغتراب العامل عن عمله، ولعل هذا ما جسده فيلم شارلى شابلن فى فيلم “الأزمنة الحديثة“: من قديم.

(4) عائد:

طبعا لا يوجد عمل بدون مقابل شخصى ومادى مباشر، صحيح أن هناك من يمارس العمل التطوعى عن رضا يغنيه عن المقابل المادى، خاصة إذا كان له دخل خاص من مصدر بعيد عن هذا العمل، لكن يظل الدخل المادى المحدد له دوره فى ربطه بالعمل وبالواقع، وبالعائد ولو بشكل رمزى، كما تظل وظيفة العائد النفسية التنظيمية بالغة الأهمية.

(5) مجتمع:

مثلما ذكرنا فى المدرسة فإن العمل هو “مجتمع” قبل وبعد أن يكون إسهاٌما فى إنجاز، أو أكل عيش أو مشاركة فى إنتاج، تماما مثلما أن المدرسة هى مجتمع قبل أن تكون تحفيظا وتلقينا وترغيبا وترهيبا، وكثيرا ما لا يصل للمريض معنى أن يكون العمل مجتمع، فأنبهه أن مجرد أن يكون له زملاء لهم مكاتب مجاورة، أو قريبة، ورؤساء ومرؤوسين، يصبّح عليهم بتحية الصباح، ويسألهم أو يسألونه عن درجة حرارة ابنه الذى أبلغهم بمرضه أمس، أو عن سلامة عودة زوجته من عند أمها، أو حتى عن أسعار الخضر اليوم!!، كل هذا وغيره ومثله يخلق هذا الوعى المشترك، حتى بعيدا عن موضوع وواجبات العمل الأصلى، فضلا عن أن هذه الخبرة فى بعض المؤسسات تكون العامل الأساسى فى توصيف العمل بأنه “الوعى المجتمعى” أساسا، وكثيرا ما أنبه المريض إلى أن الأعمال الحسابية، والحاسوبية التى يمكن أن يقوم بها كلها بالمنزل: تفتقر إلى هذا الشرط الأساسى (المجتمع) حتى لو كان عائد العمل المادّى بالمنزل أكبر منه فى موقع العمل^([2]).

 (6) العمل صلاة

 استعمل كلمة “صلاة” تداخلا مع كلمة “دعاء” وأيضا مع ما هو طريق للإيمان والصحة، وفى هذا المقام أكون حذرا من خلط الأوراق برغم أنها متداخلة أصلا، فحتى الصلاة الفريضة الراتبة، فهى تعيننى – بطريق غير مباشر – فى توثيق العلاقة مع الايقاعحيوى الكونى، وأنا أبتعد فى النقاش حول جدواها من منطلق الثواب والعقاب، والجنة والنار، وأركز على توثيق الوعى الإيقاعحيوى الشخصى مع الوعى الكونى – بدون قصد إرادى أو تركيز فى بؤرة الوعى – وبدون خشوع مفتعل، أو حماس لفظى أو شرح نظرى.

العمل بالالتزام الموضوعى السالف ذكره بكل الشروط السابقة هو صلاة بالإضافة إلى دور العمل كبرنامج ثقافى لكل الأحياء من وجهة النظر التطورية الإيقاعحيوية “وَأَنْ لَيْسَ لِلْإِنْسَانِ إِلَّا مَا سَعَى وَأَنَّ سَعْيَهُ سَوْفَ يُرَى”^([3]) فكل الأحياء التى بقيت حافظت على بقائها من خلال برامج العمل الجماعى التطورى.

(7) العمل مُنطَلق إيجابى للطاقة الحيوية:

انطلاقا أيضا من الفكر الإيقاعحيوى التطورى وانتمائه لمفهوم المخ البشرى بأنه مفاعل للطاقة والمعلومات الأمر الذى سبق أن شرحناه تفصيلا.

 ومع تناولنا الطبيعى “للعلاقة بالموضوع” وكيف أن الطاقة التى تشحن الموضوع (الأخر) إيجابيا هى القادرة على دفع مسيرة النمو الشخصى نحو الآخرين معا.

أختم الآن بالتذكرة بأن العمل الحاوى لكل المواصفات السابقة يقوم باستقبال واحتواء واستعمال هذه الطاقة الحيوية ليس فقط فى إنجاز العمل وإنما فى إعادة التشكيل والإبداع وحفز النمو للذات، وبصورة إيقاعية مستمرة.

هامش: الأطفال بداخلنا.

يبدو غريبا أن ألحق هذا الهامش بفصل عن العمل، وقد هممت أن أنقله إلى موقع أكثر تناسبا، لكننى عدلت في آخر لحظة، وأنا أتذكر نشاط الطفل الهادف منذ البداية، وكيف يملأ وقته ويبنى نفسه وألعابه ثم كراساته وواجباته، وشعرت أن هذا مكان مناسب له يـُـعلى من موضع نشاط الطفل، ويخفف من التعامل مع العمل على أنه واجب قسرى مفروض طول الوقت.

“…..ومن منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى، فإن الممارس الذى ينتمى إلى هذا النوع من الطب والتطبيب إنما يتعرض – دون قصد غالبا – للتعرف على الأطفال بداخله، يحدث ذلك ليس فقط وهو يفحص المرضى الأطفال، ولكن أيضا وهو يتلقى المعلومات من وعى (وليس فقط من ذاكرة) المريض أيا كان عمره، وهو يتعمق إلى الغوص فى احتمالات مستويات الوعى الممتدة فى تاريخ الحياة، دون أن يسميها كذلك.

 الأطفال داخلنا وخارجنا لا يمثلون نمطا واحدا من التواجد، بل هم ممثلون لكل تاريخ الحياة من ناحية ، وأيضا على مسار النمو الفردى المستعاد طول الوقت، والعلاقة الوثيقة بين تشكيلات الأطفال داخلنا وبين مراحل تطور الحياة هى بديهية حسب فروض الطبنفس الإيقاحيوى التطورى، وإن كنت لن أتطرق إليها بأية تفاصيل لأننى وجدت أننى إن أردت أن أفعل: فعلىّ أن أرجع بسِمات كل ضرب من الأطفال (داخلنا) إلى أقرب أصوله من تاريخ نوع معين من الأحياء، الأمر الذى لا أملك له وقتا حاليا ولا إمكانيات معرفة، ولعل تشارلز داروين  حين لاحظ وكتب عن الانفعال عند الحيوان كان فى مثل هذا المأزق، وإن لم يربط بين الإيقاعحيوى ووجدان الحيوان، وبين دورات التطور ولا مراحل الطفولة بشكل خاص، وقد غامرت بحشر هذا الهامش في هذا الموقع أملا في تصالحٍ ما بين العمل واللعب وملء الوقت وملء الوعى!! ربما.

تشكيلات الأطفال المحتملة داخلنا (وخارجنا):

فى داخلنا، كما هو فى خارجنا، لا يوجد مبرر أو مجال للاستقطاب والاختزال، وقد عثرت فى أوراقى السابقة التى قدمتها فى ندوات علمية عن التعدد داخلنا مجموعة متنوعة  من الأطفال توجد بدرجات مختلفة طول الوقت فى تفاعل وجدل خلاق عبر نشاط الإيقاعحيوى المتجدد أبدا، ومن ذلك:

(1) الطفل المطيع                        Obedient child(2) الطفل النموذجى  Typical

(3) الطفل المفرط النشاط               Hyperactivity(4) الطفل المناوِر Skylights  

(5) الطفل المخرِّب                       Destructive (6) الطفل الملتذ (نكوصا) Hedonic

 (7) الطفل المتخلف                      Retarded (8) الطفل المُخَالِف Negativisic 

(9)الطفل الخيالى                         Fantastic (10) الطفل المهرِّج (الأراجوز)  Clown

(11) الطفل العدوانى                    Aggression(12) الطفل المتآمر Conspiracy

(13) الطفل المتحدّى                    Challenges (14) الطفل الحاِلم Dreamy

المسألة التى أريد التنبيه إليها الآن هى أن كل هذه الأنواع ليست بالضرورة سمات لأطفال مختلفين فى العالم الخارجى ، بل إنها كلها – تقريبا –  موجودة بداخل كل واحد منا بدرجات مختلفة (وهو يعمل وهو يلعب!! بل: وهو ينام).

وبعد

إننا لو  لم نتعرف – ولو من بعيد لبعيد – على هؤلاء الأطفال داخلنا، وعن ما يشاع عن ما هو طفل، فلن نستطيع أن نتواصل بدرجة كافية مع من نقابلهم من مستويات الوعى فى محاولة إعادة بناء الأمخاخ المتواصلة  عبر قنوات الوعى المتوازية والمتداخلة.

ولمزيد من التوضيح دون شرح: دعونا ننظر في بعض الأشكال دون تعليق!!

بعض تشكيلات الأطفال (داخلنا و…. و…. خارجنا!!)

ثم أختتم بهذه القصيدة بالعامية كما خطرت لى وأنا أرسم بعض حقوق الطفل مما قد يعين فى الإحاطة بما أريد من الفاحص أن يتذكره فى نفسه قبل مريضه.

أغنية على لسان الأطفال داخلنا

الحياة الحلوة: حلوة!

الحياة الحلوة تِحلى بْكُلّنا، إنتَ وانَا،

 كل واحدْ فينا هوّا بعضنا،

  بس مش داخلين فى بعض

                     وهربانين،

 زى كتلةْ قَشّ ضايعةْ فْ بحر طينْ.

كل واحد هوّا نفسُه

 بس نفسُه هِـيّا برضهْ كُـلِّنا،

              مالى نَفْسُه  بربّنا

عوزْ وغامرْ

قولْ وخاطِـرْ

فى الحقوقْ  … ما فيش خواطرْ

إحتفظْ يا بـْـنِـى بحقَّـكْ،

                   هوّا حقَّـكْ

واللى خَلَقكْ.     

 هوّا حقكْ، من زمانْ.

راح تنوله ما دمت متمسّـكْ وناوى،

                     ….  مهما كانْ.

حقى إنى أكون “ضعيف”: جنب قدرة ربنا   

حقى إنى أكون “قوى”: بس بينا كلــِّنا

مش ضرورى الصَّحْ يفضل”

هوَّا صحْ: عــّـالـى طول

كل صح نجرَّبُهْ يمكنْ “يقولْ”:

              إنه صح نصْ نصْ

               يبقى نـِتـْعـَلـِّمْ نبُصْ:

ييجى صَـحْ أصحّ مِنّهْ

            غَصْب عَـنـُّـهْ

---

[1] – “يعمل” فى اتساق مع أفراد نوعه والأنواع الأخرى والطبيعة على تتالى مستوياتها واتساع حلقاتها إلى الغيب نحوه!.

[2]– مع التطور بعد كتابة مسودة هذا العمل من سنوات إلى انتشار مضطرد فى العمل على الخط On-line فانتفت – للأسف – أكثر المواصفات التي قدمتها في هذه الفقرة لتوصيف العمل!!

[3]– القرآن الكريم، سورة النجم، الآية رقم (39)، وصلنى معنى “يـُـرىَ” أنه غير قاصر على رؤية رب العالمين، فهو يبدأ بها لكنه يمتد إلى نفع الناس وتعمير الأرض وحفظ النوع!!.

*****

الفصل السادس

التاريخ العلاقاتى

التاريخ العاطفى، وخبرات الحب، والجنس:

المتن:

‏أولاً: ‏التاريخ‏ ‏العاطفى، ‏وخبرات‏ ‏العلاقات‏ ‏

 يشغل‏ ‏هذا‏ ‏الجانب‏ ‏من‏ ‏التاريخ‏ ‏مساحة أكبر من‏ ‏التاريخ‏ ‏الجنسى ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏،  ‏ويـُسأل‏ ‏فى ‏ذلك‏ ‏عن‏ ‏الحب‏ ‏الأول‏، ‏وعن‏ ‏الحب‏ ‏من‏ ‏جانب‏ ‏واحد‏، ‏وعن‏ ‏تلقّى ‏الحب‏ ‏من‏ ‏آخرين‏ ‏مع‏ ‏الاستجابة‏ ‏أوالصدّ‏، ‏وعن‏ ‏الخبرات‏ ‏المُجهضة‏ ‏والممتدة‏، ‏وعن‏ ‏التفاعل‏ ‏عند‏ ‏الانفصال –إذا كان قد حدث –‏، ‏وعن‏ ‏تكرار‏ ‏نفس‏ ‏الخبرات‏ ‏المَرّة‏ ‏تلو‏ ‏المرّة‏، وعن‏ ‏الاستفادة (أو الإصابة)‏ ‏من‏ ‏الخبرات‏ ‏السابقة‏ ‏وبالتالى ‏تطويرها‏ ‏بحسب‏ ‏ما‏ ‏كان، أو التوقف عندها أو بعدها!‏.

التحديث

بصراحة لا أجد فى نفسى أية رغبة فى تحديث هذه الفقرة برغم كثافتها وأهميتها، إن الذين يحضرون إلىّ للاستشارة النفسية بعد مرورهم بتجربة إحباط عاطفية، سواء كانوا هم السبب، أم كان السبب من الطرف الآخر، هم كثيرون، وأيضا يحضر آخرون لطلب العون فى كيفية التغلب على صعوبات معينة يعانون منها فى إرساء العلاقة، أو العمل على إنجاحها، أو استمرارها، أو حتى للبحث عن طريق لكيفية التخلص منها، وكل هذا يحتاج إلى مجلدات عن طبيعة ما يتصل به من اضطرابات تختلف باختلاف الثقافات الفرعية  بالنسبة لهذه المسألة، فالفرص المتاحة بين طلبة جامعة خاصة فى 6أكتوبر، أو التجمع الخامس غير الفرص المتاحة فى أقصى الصعيد، في “قرية كوم يعقوب/مركز أبو تشت” تابعة لمحافظة قنا،  أو فى “عزبة القصيـّـرين” فى “غمرة“، وهكذا.

أكتشفت أننى قد جمعت رأيى فى بعض تشكيلات الحب فى كتابى “فقه العلاقات البشرية”، وهو شرح ديوانى بالعامية “أغوار النفس”، تناولت فيه هذه العلاقات المسماة الحب غالبا، وبمراجعة ما جاء فيه وجدته جامعا مانعا حتى يصعب الاقتطاف منه مهما بلغ الاجتهاد^([1]).

رحت أتأمل – من جديد – المأزق الذى وجدت نفسى فيه مؤخرا (كما هو حال أغلب الناس ممن ينتمون إلى من يسمى “الإنسان المعاصر”، (وليس بالضرورة: “الإنسان العصرى”):

إن ما أحاول توصيله لا ينتهى بحكمٍ يحتاج إلى تعليق بقدر ما هو دعوة لتحريك الوعى فى اتجاه أرى أنه يصلح أن يـَجـْمعنا معا كلما مضينا قدماً أكثر فأكثر،

• إن أية علاقة بين إنسان وإنسان هى علاقة بين عدة أناس، وعدة أناس أُخرْ، بداخلنا معا:
• هى علاقات متشابكة متداخلة، بها من التنافس والمناورات والمخاوف بين الذوات داخلنا، بقدر ما بها من محاولات التقارب والتكامل والجدل،
• أما أنها مناورات ومخاوف: فهى كذلك نفيا أن تكون – فقط – صراعا أو سباقا تنافسيا حاضراً، مع أنها صراع محتمل وتنافس مشروع، علما بأن المناورات والمخاوف قد تكون خطوات نحو الجدل الواعد.
• أما أنها تجرى فى ملعب الحب والحياة، فذلك لأن كلمة “الحب” هى التى شاعت أكثر من غيرها فى توصيف العلاقات البشرية الطيبة.

ليس من مهمة الطبيب النفسى، وخاصة ما أدعو إليه من خلال هذا الطبنفسى الإيقاعحيوى أن يقوم بتعرية ما يسمى “الحب” مهما ظهر له أنه غير ناضج أو غير واقعى، إلا إذا رأى فى استمراره أو فى العمى عن ما يجرى: خطرا على مريضه، أو ضررا باقيا متماديا إلى المريض، أو أهله، أو المحيطين، هنا: على الطبيب أن يقوم بمهمته – ليس كآمرٍ بالمعروف وناٍه  عن المنكر – وإنما لأن هذا ضار ومعيق على مسار النضج، وأيضا هو ضمن إطار ما يتضمنه الانتماء إلى هذا النوع من الطب الذى يزعم (أو يسهم في) الحفاظ على سلامة الفطرة، واستمرارها كما خلقها الله إلى ما  خلقها الله، وهو سبحانه وتعالى خلقنا لنحبه، فيحب بعضنا بعضا، وهذا المعنى الذى أكرره هو الذى يجعلنى حريصا على التفرقة بين “القدرة على الحب”، وبين “خصوصية الحب جدا”.

لا توجد كلمة شائعة الاستعمال، سهلة التناول، “مقدسة” أحيانا، وملتبسة كثيرا، مثل كلمة “الحب“، لكن هذه الظاهرة الوجدانية الجوهرية، (المسماة: الحب).  تُتَناول بأكثر من منهج حتى تصبح شديدة التنوع، وربما الالتباس، ويمكن الاستنتاج من ذلك وغيره أن: ما هو الحب ليس بالبساطة الشائعة عنه، وأن كل واحد يراه بطريقته اليقينية التى توحى له – وأحيانا لنا- أنه “هو الذى يعرف “الحب الحقيقى”.

نحن نتداول هذه الكلمة بإفراط شديد طول العمر، طول الوقت، ربما يسمعها الرضيع قبل أن يسمع “بابا” و”ماما”:

بمجرد ان يكبر الطفل وينتبه إلى ما يقال له حتى يواجَه بسيل من العبارات كلها تحمل كلمة “الحب” بشكل أو بآخر، فهى إما تعبير عن الحب، أو دعوة للحب، أوسؤال عن الحب: يتعلم من خلاله النفاق غالبا: (بتحب ماما أكتر ولا بابا؟ باحبهم الاتنين!!)، ثم خذ عندك ادعاء حب المدرسة، ثم حب الصديق والصديقة، ثم الحب الذى هو حب، والحب الذى كنظام الحب، ثم يتدخل الجذب الجنسى فى الموضوع، فيصبح الحب غراما وهياما، مع الإضافات المناسبة من الخيال والرومانسية والأحلام والذهول واللذة والمفاجأت والأخطاء، وهات يا حب، ثم خذ أيضا حب الوطن (فرض عليّا)، وحب النادى الأهلى، وحب النبى وأهل بيته، ومحبة السيدة العذراء، والسيدة زينب، والسيدة نفيسة، وسيدنا الحسين، والسيد البدوى، وحب النفس، و: لا مؤاخذة “الأنانية” (وهى غير حب النفس)، وحب الناس، والحب فى الله، والموت حبا، فى المحبوب أو بسبب المحبوب، أو مع المحبوب (بالمرة).

طيب بالله عليكم كيف نتناول هذه الكلمة، هذا المفهوم، هذه القضية، وهى هكذا، كيف نتناولها ونحن فى سياق الطب النفسى، والعلاج النفسىى (من منطلق الإيقاعحيوى؟!)

ما هو الأفضل؟

 أن نسميه “حبا”، ويذهب المتلقى إلى ما يذهب إليه بمجرد أن يسمع كلمة “حب”، أم نسميه العلاقات البشرية فنمسخه ونحن نهرب من مسئولية التحديد والتفنيد، ونتكلم عنه وكأننا نتكلم عن معادلة رياضية فاترة؟

المأزق الذى وجدت أن علىّ أن أواجهه ونحن نتقدم نحو المزيد من كشف أزمة (أزمات) التواصل فى مرحلة تطور الإنسان المعاصر، هو مأزق تناول العلاقات البشرية بعد أن بلغ هذا الكائن الحى الشقى الرائع (الجنس البشرى): هذه الدرجة من الوعى بنفسه، وبضرورة الآخر شرطا لتواجده بشرا، العلاقات البشرية هي التى تجعل من الإنسان إنساناً كما خلقه الله لما خلقه الله.

ماذا يحدث فى العلاج النفسى؟ وعلى أى مستوى تتم العلاقة؟

بصراحة، إن العلاقات (العلاجات) المطروحة على مستوى الاقتصار على الإيحاء والطمأنة والتسكين (بالعقاقير أو بدونها) هى أقرب إلى مستوى الغواية والجذب والانجذاب، لانزعم أن نهايتها هى بالذهول أو العدم مثلما هو الحال فى أصل أسطورة النداهة (انظر بعد ص136)، وإنما قد تكون نهايتها هى توقف مسيرة النضج.

ثم يتواصل العلاج النفسى الأعمق حتى يرتقى بالعلاقة إلى هذا التحاور على هذا المستوى، الذى يحفز النمو ويطلق جدل التطور بحيث يتم إعادة التشكيل حتى من خلال أزمة المرض ما أمكن ذلك.

لماذا يخاف أغلب المرضى من المضىّ قدما إلى أبعد مما يسمى العلاج التسكينى؟ لايوجد علاج حقيقى فيه إطلاق نمو أو إعادة تشكيل إلا ويمر المريض فيه بما نسميه “مأزق التغيير” بكل مخاطـِـرِه وصعوباته والتهديد بمضاعفاته، من هنا، وبالذات فى العلاج الجمعى، يكون الحذر والتحذير، مصاحـَـبٌ بالخوف، وكثيرا ما يتمادى هذا الخوف إلى ظهور آليات دفاع أكثر حدة تجمّد مسيرة النمو، فينقطع العلاج فجأة، أو تنتقل الزملة المرضية إلى زملة أكثر صلابة وأقدر مقاومة، وهذا يكاد يوازى مسيرة خبرات الوقوع فى الحب الصفقاتى الساكن بشكل أو بآخر.

إن العلاقات البشرية تنبنى على أساس سلامة لبِنَات التواصل الأولى التى توضع فى محلها، منذ الطفولة،  توضع فى وقتها، لغرضها: وهى التى نبنى بها بيت الثقة الأساسية فالكيان النابض النامى.

إن التى (أو الذى) تستطيع أن تطلق داخلها ليشارك فى تفعيل عملية الحب، لا بد أن تكون قد اطمأنت طفلةً (ثم بعد ذلك فى أية ولادة جديدة فى أزمات النمو) إلى أنها ليست وحيدة، أى: إلى أنها جزء من آخرين يريدونها ويعترفون بها فتريدهم وتعترف بهم.

أما الذى افتقد هذا الأمان الأساسى: “كيف ينتمى”؟! لأنه منذ وُجد لم تواجهه إلا الحواجز التى أقيمت لتحول دون التواصل الحقيقى (القبول والاعتراف والأخذ والعطاء) فحالت فعلا منذ البداية، بل قبل البداية، دون إلقاء بذرة الحب التى يمكن أن تؤتى أكلها كل حين “حبا حقيقيا متجددا”؟ ذلك الحب المتعدد المستويات الذى حالت هذه الحواجز بينه وبين أن يتنامى، تلك الحواجز التى أدت إلى إقامة السدود (الميكانزمات) حتى الاستغناء عنه، ليس فقط بسد الغواية البرانية البديلة عن العلاقة، وإنما بالسد الجوانى الثانى، وهو الذى يشير إلى عدم الأمان الأولى.

 إذن: فالحاجز الذى تقيمه الغواية ليحول دون العلاقة المتكاملة ليس عادة هو السبب الأساسى فى الإعاقة الحالية، وإنما يرجع السبب غالبا إلى الحاجز القديم “السد الجوانى التانى“، أما هذا السد البرانى، فكل المطلوب منه هو أن يقوم باللازم إجهاضا أول بأول حتى لو حقق إرضاءً عابراً فى وجبة سريعة، أو فى وجبات رسمية راتبة، كنظام الوجبات المستخرجة من “الديب فريزعلى طول المدى (الزواج الساكن المنتظم). دون أن يكون بداية لنبض جدلى تصعيدى منتظم إلى المستويات الأخرى، مع أنه يمكن أن يكون بابا إلى ذلك.

يبدو أن من يريد أن يحب، ولا يكتفى بأن “يلعب حبا”، عليه أن يغامر بأن يعطى ويأخذ “قلب الخساية” ولايكتفى بأوراقها أو رأسها.

ولكن هل يكون للخساية قلب إلا إذا أحاطته كل هذه الأوراق التى ذبلت وجفت من فرط قيامها بدورها الرائع فى الحماية والدفاعات؟  إن من يريد أن يلقى بهذه الأوراق الصلبة ليكتفى بقلب الخساية^([2]) هو أيضا ليس إلا قـَنـّاص مستسهل.

وبعد (مرة أخرى):

خيل إلى أن المسألة أصبحت أصعب، فهل نستسلم للصعوبة حتى الاستحالة.

 هذا ما يحاول أن يجيب عليه العلاج النفسى الحقيقى.

قلنا من البداية، حتى لو لم يكن لدينا بديل: “نستعمل الواقع (الخطأ)، ولا نستسلم له، نرفضه ونحن نستعمله حتى نغيــّـره”.

 فهل نستطيع ذلك فى مسألة الحب هذه؟ (ربما مثلها مثل مسألة الديمقراطية والحرية وجمع المال، وأشياء أخرى)، وإذا لم نستطع فهل يمكن أن نرضى بالموجود باعتباره النقص الواجب الدافع للتحريك؟ أم نستسلم له باعتباره البديل الدائم طالما لا يوجد غيره؟

تـُرى هل أصبحتْ المسألة أسهل أم أصعب؟

هل نشتغل فى المستحيل ليكون ممكنا؟

يبدو أنه لا بديل عن ذلك!!

الملحق

تناولت تجليات الحب كما انكشف لى عبر رحلتى الطويلة حول هذه المسألة بمعظم تجلياتها ومضاعفاتها وروعتها وعطائها، فسجلتها شعراً عاميا في ديوانى “فقه العلاقات البشرية” الذى اقتطف منه الآن قصيدة واحدة مع شرح على المتن وهو ما غامرت به برغم احتمال تشويه الشعر بشرحه:

القصيدة:  قلب الخساية (أو النداهة)

النداهة([3])

المأزق الذى وجدت أن علىّ أن أواجهه ونحن نتقدم نحو المزيد من كشف أزمة (أزمات) التواصل فى مرحلة تطور الإنسان المعاصر، هو مأزق تناول العلاقات البشرية بعد أن بلغ هذا الكائن الحى الشقى الرائع: هذه الدرجة من الوعى بنفسه، وبضرورة الآخر شرطا لتواجده بشرا سوياً، أو ما يسمى عادة الحب، وبين ما أسميه جدل الموت والحياة، وكلتا القضيتين متعلقتين بدرجة الوعى (الأمانة) التى تورط فيها هذا الكائن الخاص جدا المسمى الإنسان.

اكتشفت أن تناولى لإشكالة العلاقات البشرية من خلال هذا المتن تحتاج إلى توضيح مبدئى، وإن بدا مكررا، قبل المضى قدما فى ذلك :رحت أكتب مقدمة لهذه الحالة الخامسة فإذا بها تصلح مقدمة للعمل كله:

مقدمة: نلتقى حين نسعى

لاحظت حتى الآن – للأسف – أن تعريه العلاقات المسماة “الحب” حتى النخاع هكذا، تنتهى إلى ما يشير إلى يأسٍ ما، أو قل إلى إيحاء باستحالة أن يتحاب البشر فيما بينهم بما وصلوا إليه من أزمة “الوعى، والوعى بالوعى”: بما يشمل “مسئولية المشاركة فى جدل نمو الإنسان فردا ونوعا”.

فكرت أن أتوقف عن التمادى فى توصيل رسائل مثل هذه قد تحمل فى ظاهرها جرعة من اليأس أو العجز لم أقصدها، قلت أنبه القارئ ببعض التوصيات التى قد تعيننى على توضيح ما قصدت إليه من هذه المحاولة هكذا:

أولاً: أن يتذكر القارئ أنها محاولة لفك شفرة النص البشرى، أو لعلها “نقد النص البشرى” كما يغلب علىّ حاليا، توصيف ما أكتبه فيه، وما أمارسه فهو ليس حـُـكـْـما دامغاً.

ثانياً: أن هذا العمل مرتبط بنص محدد هو متن شعرى عامىّ كتب منذ نحو 40 سنة، وينشر الآن كما هو إلا ما ندر من تصحيح شكلى لجملة أو تحديث محدود فى شطر، ذلك أننى راعيت أن أى تغيير فى المتن أكثر من ذلك هو تجاوز لا مبرر له.

ثالثا: إن أعمال الكاتب تكمل بعضها بعضا، فإذا وصلتْ رسالة مثل الرسالة الحالية بها هذا القدر من التعرية لدرجة التلويح باليأس أو الاستحالة، فهى ليست فصل الخطاب، فهى مثل حروف وأرقام الشفرة (الكلمة المفتاح فى بريدك الإلكترونى أو “مِيِلَكْ” مثلا) لا يمكن أن تفتح الشفرة إلا باكتمال إدخال الكلمة المفتاح حَرْفا رقماً.

رابعاً: أن يتحمل معى القارئ قدرا من التكرار، لا أريد أن ألزم نفسى بتجنبه فى المرحلة الحالية.

تُرَى: هل يستطيع القارئ أن “يعلق الحكم” (بلغة الفينومينولوجيا)، فيضع رأيه بين قوسين حتى ينتهى من قراءة مجمل كل حالة، والأصعب والأهم: حتى ينتهى من قراءة العمل كله،^([4]) والأصعب جدا: حتى يلم بما يكمله من أعمال الكاتب الأخرى؟

إن ما أحاول توصيله لا ينتهى بحكمٍ يحتاج إلى تعليق (تعليق الحكم) بقدر ما هو دعوة لتحريك الوعى فى اتجاه أرى أنه يصلح أن يجمعنا معا كلما مضينا قدماً أكثر فأكثر، وعندى يقين بأننا نلتقى حين نسعى إلى أن نلتقى، قبل أن نلتقى فعلا (انظر بعد).

المستويات (الأولى) للتجاذب البشرى:

ذكرنا أن هذه القصيدة إنما تقوم بتعرية المستويات الأولى للتجاذب البشرى :

المستوى الأول: الجذب النداء، والانجذاب الذاهل.

المستوى الثانى: اللذة المشتركة بعض الوقت.

المستوى الثالث: اللعب الحر معا – أحيانا.

هذه القصيدة تـُظهر بعض التعدد المتداخل فى محاولة عمل علاقة حب: حيث يظهر أن مستوى صفقة الغواية الخارجية، هو السائد على حساب أى تطور للحوار الأعمق والأكثر تكاملا، وقد حذرنا من الميل إلى شجب هذه المستويات البـَـدْئِـيـّة، اللهم إلا إذا طغت حتى غطت على فرص التبادل والجدل مع سائر المستويات النابضة الأخرى، كما سوف نتبين مثل ذلك فى هذه القصيدة، وبالذات قرب نهايتها، فنهايتها:

فى بداية هذه القصيدة، يبدو أن التركيز كان على مستوى الجذب والانجذاب، وهو ما يـُـسـَـمـَّـى أحيانا الكيمياء الوجدانية المتبادلة، وهو مستوى – كما أشرنا – ليس مرفوضا من حيث المبدأ، بل لعله بداية مهمة لا غنى عنها، ويبدو أن وسائل الجذب كانت تبدو فاعلة فى بداية القصيدة، لدرجة ثقة النداهة بسحرها القادر على جذب السائر على شط الترعة، حتى تسحبه إلى غير رجعة (هذا ما يُحكى عن “الجـِـنـّـية النداهة” فى بلدنا، وهو بعض ما استلهمه يوسف إدريس فى قصته النداهة) ^([5]). وهو ما خالج صاحبنا من أن هذا الجذب الساحر، يحمل وراءه الاختفاء الغامض.

 القصيدة هنا تبدأ بتعرية هذا المستوى من النداء والغواية، وهو مستوى قد يقابله بعض بدايات التعاقد فى العلاج النفسى، الذى قد يتم بشكل مباشر أو غير مباشر بين معالج له حضور قوى يبعث على الثقة، وبين مريض يحتاج هذه الثقة فيستجيب لها بسرعة، وبأقل قدر من الشروط والحذر:

رجاء: أوصى ألاّ يقرأ هذا الجزء إلا من يريد أن يقرأه!!! (شكراً)

قصيدة : قلب الخسّاية (سابقا: الندّاهة)

(1)

وعيون‏ ‏مكـْحُـولة‏ ‏مْـنَـدِّيــة‏.‏

‏تِسْحِـَر‏ ‏وتشِدْ.‏

منديلْها‏ على ‏وش‏ ‏الميّة

             مِـستنّى ‏تمـدْ‏:

‏إيدك‏، ‏تسحبْـها‏ ‏تروحْ ‏فيـها‏،‏

‏       ‏ولا‏ ‏مينْ‏ ‏شـَافْ ‏حـدْ‏.‏

لابد أن لحكاية أو أسطورة النداهة أصل شديد الغور فى النفس الإنسانية، أسطورة النداهة من الأساطير الريفية المصرية، حيث يزعم الفلاحون أنها امرأة جميلة جدا وغريبة تظهر في الليالي الظلماء في الحقول، لتنادي باسم شخص معين، فيقوم هذا الشخص مسحورا ويتبع النداء إلى أن يصل إليها، ثم يجدونه ميتا في اليوم التالي، أو يلقونه وهو يهيم على وجهه جنونا، وقد يـُـسخـَـط حيوانا عقابا له أنه انجذب لهذه النداهة الغاوية فى عالمها السفلى بعد أن شدته إليه بغوايتها.

(2)

ماتكونشى ‏يا‏ ‏واد‏ ‏الندّاهة‏‏؟‏  ‏

‏ ‏حركات‏ ‏الجنّية‏ ‏اياها‏؟

أنا‏ ‏خايف‏ ‏مـِاللـِّى ‏مانـِيشْ ‏عارْفُهْ‏.‏

أنا‏ ‏شايفْ‏ ‏إِللِّى ‏مانيش‏ ‏شايفُــهْ.‏

وتـْلاحِـظ‏ ‏خوفى ‏تْـطَـمّنى‏.‏

وتقولّى ‏كلام‏، ‏قال‏ ‏إيه‏ ‏يعنى :‏

ماتبصّش‏ ‏جوّهْ ‏بـزْيادة‏، ‏

‏ ‏خلّــيك‏ ‏عالقَــدْ‏.‏

شوف‏ ‏حركة‏ ‏عودى ‏الميـّادَة‏،‏

‏شوف‏ ‏لــون‏ ‏الخدْ

هذه القصيدة لا تستوحى أسطورة النداهة إلا من حيث هذا الانجذاب المسحور إلى النداء، ذلك لأنه فى حين تؤكد الأسطورة على أنه حين يقترب صاحبنا من السطح، يكون منجذبا انجذابا خالصا لسحر الغواية، وهو يبدو أنه يريد ما وراء ذلك بشكل ذاهل، نلاحظ فى هذه القصيدة من البداية أنه منجذب بقدر ما هو خائف، يقترب ويرجو ما تحت السطح، فتنبهه الغاوية أن الصفقة ينبغى أن تقتصر على هذا المستوى الخارجى، وأن عليه ألا يتجاوز الحدود، وأنه غير مسموح له أن يخطو إلى ما بعد السطح (ما تبصّـش جوّه بزيادهْ، خليك عالقدْ) ولتحقيق ذلك تذكـّره بجمال خارجها، وميادة عودها، ووردية خدودها… إلخ.

 هو يستمع إلى كل ذلك، لكن يأتيه همسٌ من أعماقها، يناديه بلغة أخرى، وكأنه يستغل هذا الجذب المبدئى ليتعرف من وراء الظاهر إلى طبقة أكثر عمقا وتلقائية، وأقل صفقاتية وذهولا، وكأن على من يحاول أن يواصل حركية جدل العلاقة، أن يستوعب مستوى الجذب ليتجاوزه وهو يحتويه، لينطلق منه إلى نكوص مشروع، ولعب حر، وهو ما تعنيه هذه الفقرة من: تنشيط ما بالداخل من جاذبية الطفولة، وتلقائية الفطرة، وحلاوة اللعب، وبهذا نقترب من المستوى الثانى والثالث (اللذة المشتركة، واللعب الحر معا) مع الحذر الواجب من احتمال التوقف عند الجذب والانجذاب واللذة المنفصلة.

 (3)

وأحس‏ ‏بهمْس‏ ‏اللى ‏معاها‏،

‏أنــوِى ‏أَقــرَّبْ.‏

وأشوف‏ ‏التانية‏ ‏جُــوَّاهَـا‏،

‏أحلى ‏وأطيبْ‏.‏

والخوف‏ ‏يغالبنى ‏من‏ ‏ايـّاهـَا‏،

‏لأْ‏، ‏مش‏ ‏حَـاهـْربْ‏.‏

هذه الأخرى التى تناديه من عمق أبعد من جذب منديل السطح، ربما هى الفطرة عروس البحر، ولكن من يضمن له إذ يتقدم إلى هذا العمق الأجمل أن تستولى عليه النداهة المرتبطة بالمنديل السطحى، فيختفى فيها ومعها دون أن يكمل مشوار الحب التكاملى الجدلى ، وحين يستشعر هذا الخطر، وتراوده فكرة التراجع يجد أنه لا سبيل إلى ذلك إن أراد لجدل العلاقة أن يتواصل، فيقرر أن يواصل: فيتراجع عن التراجع: لأ مش حاهربْ

استجابة لهذا التصميم يأتيه نداء الداخل، مع الحذر المناسب من الاقتراب.

“مستنى تمدّ:

إيدك تسحبها تروح فيها،

ولا مين شاف حد“

الحب بقدر ما فيه من سعى نحو ما هو “قرب”، فيه قدر مساوٍ – وأحيانا أزيد – من: “الخوف” من “القرب”.

 يسرى ذلك على من يقترب، وعلى من يستجيب لمحاولة الاقتراب.

والطفلة‏ ‏تشاوِرْ‏ ‏وتعـافرْ، ‏

‏ ‏بتقـّربْ‏، ‏ولاّ‏ ‏بـْتـِتاَّخـِرْ؟

وانّ‏ ‏مدّيت‏ ‏إيدى ‏ناحيتها‏، ‏بتخاف‏ ‏وتكشْ‏.‏

والتانية‏ ‏تنط‏ ‏تخلــّـيها‏: ‏تـهـْرَبْ‏ ‏فى ‏العـِشْ.  ‏

دى ‏غيامةْ‏ ‏كــِدب‏ ‏وتغطــيّة‏، ‏ومؤامرة‏ ‏غِشْ‏.‏

الوعى الداخلى: الفطرة المستجيبة، ضعيفة بطبيعتها، بقدر ما هى جميلة بتلقائيتها.

الظاهر الجاذب المكتفى بهذا المستوى حتى لو كان الاختفاء فى الذهول هو نهايته، لا يتزحزح عن محاولته إفساد أية خطوة تحاول تجاوزه إلى داخل الداخل الصادق الواعد، بل إنه يكبت هذه المحاولة الأعمق حتى تنسحب الذات الأجمل والأعمق على أثر التخويف من الاقتراب الحقيقى، وبمزيد من الإغراء بالاستكفاء بظاهر الجذب فالانجذاب، وهما ليسا إلا بديلا عن حقيقة العلاقة وعمقها، ومن ثم يبلغنا كى نفهم كيف أن هذا الإبدال أو التوقف ليس إلا: “غيامة كدب وتغطيّة، ومؤامرة غش”.

مع تواصـُـل السعى إلى الحوار والجدل مع المستوى الأعمق والأجمل، يفشل جذبُ الانسحاب، فهو لا يصدق أن المستوى الأعمق غير موجود، أو كان وهما، بل هو يعلن أن “حلوة الداخل” لم تمـُتْ، لأنها لا تموت، مهما بـَـعـُـدَتْ أو اختفت.

(4)

وماصـدّقشى،‏

ولا‏ ‏اسلّمشِى،‏

أنا‏ ‏واثق‏ ‏إنها‏ ‏ما‏ ‏مَـتِـتْـشٍى

أنا‏ ‏سامع‏ ‏همس‏ ‏الماسْكِـتْشِـى ‏

مش‏ ‏حاجى، ‏لو‏ ‏هيه‏ ‏ما‏ ‏جَاتْـشِى‏.‏

فهو يواصل الإنصات، ويشترط لمواصلة الحوار (الحب) وجودها الأصل الصادق: ليكمل معها هى وليست بدليتها على السطح.

“أنا سامع همس المـَـاسـْـكـِـتـْـشـِى“.

تلك الأخرى – على السطح – تتصور أنه وهو يقترب، يقترب منها هى، استجابة لغوايتها، لكنه ينبهها، وربما ينبه نفسه أنه:

“مش حاجى لو هيا ما جاتشى“

هذا موقف حاسم: مهما بدا إغراء جذب السطح.

تنبيه واجب هنا:

• إن المسألة هى ليست “إما ..أو”، اللهم إلا إذا أصر “السطح” ونجح على استبعاد كل ما عداه، وهذا نادر إلا فى بعض اضطرابات الشخصية القصوى.
• إن علاقة الحب الحقيقية هى حب لكل المستويات، بكل المستويات، بما فى ذلك حب الغاوية السطحية، ولو بابا إلى العمق، ولكن التى على السطح هنا لا تعترف إلا بنفسها، ولو وصل الأمر إلى تفضيل أن “تلعب حبا” بدلا من “أن تحب“، ها هى تنبرى لتحول بينهما، بين داخلها الحر الجميل، والساعى إلى حب حقيقى، وهو تحول دون اقترابه رغما عنها بالمنع والتحذير والتشريط:

(5)

– ‏جرى ‏إيه‏ ‏يا‏ ‏أخينا؟‏ ‏عَـلى ‏فـِينْ‏؟‏ ‏

‏  ‏حَاتْـصـَحّى ‏النايـِمْ‏؟‏ ‏بـِـضمانْ‏ ‏إيه‏”‏؟‏

‏                               جَـرَى ‏إيهْ؟

مش‏ ‏عاجـْبـَك‏ ‏رسمى ‏لـِحـَواجـْبى، ‏ولاَ ‏لُـونْ‏ ‏الُّروجْ‏؟

‏ ‏مش‏ ‏عاجبك‏ ‏تذكرةِ ‏الترسو‏، ‏ولا‏ ‏حتى ‏اللوجْ‏‏؟

ما‏ ‏كَفاكشِى ‏زْوَاق‏ ‏البابْ؟

هيّا ‏وكالة‏ ‏من غير‏ ‏بّوابْ؟

هذه الغاوية على السطح إنما تعلن وصايتها على سائر المستويات، معترضه على مواصلة السعى، فهى تدافع عن مشروعية الوجبات السريعة وتلوّح بالاكتفاء بلذتها، وربما نستشهد قياسا أنه: “إيش رماك على أن تلعب حبا، قال قلة الحب“. هذه التى على السطح تريد ضمانا (بضمان إيه؟)، وهى مهما قدم لها من ضمانات (بما فى ذلك ورقة الزواج أيضا) لن تسلـّم – طالما هى منفصلة هكذا – و هى لا تسمح لجميعها أن يشاركوا فى العلاقة المتعددة المستويات، أى فى علاقة حب. وليس “اللعب حبا”، فهى تتعجب من عدم رضاه بكل ما فـَـعـَـلتـْـه لإغوائه ليكتفى بهذا الظاهر (ما كفاكشى زواق الباب، هيا وكالة من غير بواب؟)

وقفة:

ماذا يحدث فى العلاج النفسى؟

على أى مستوى تتم العلاقة؟

بصراحة، إن العلاقات (العلاجات) المطروحة على مستوى الاقتصار على الإيحاء والطمأنة والتسكين (بالعقاقير أو بدونها) هى أقرب إلى مستوى الغواية والجذب والانجذاب، لا نزعم أن نهايتها هى بالذهول أو العدم مثلما هو الحال فى أصل أسطورة النداهة، وإنما قد تكون نهايتها هى توقف مسيرة النضج.

تـَـواصـُـل العلاج النفسى الأعمق الذى قد يرتقى بالعلاقة إلى هذا التحاور على هذا المستوى الأعمق، هو الذى يحفز النمو ويطلق جدل التطور بحيث يتم إعادة التشكيل فالإبداع والنمو من خلال أزمة المرض ما أمكن ذلك.

لماذا يخاف أغلب المرضى من المضىّ قدما إلى أبعد من الانبهار والتسليم فيما يسمى العلاج التسكينى؟ لايوجد علاج حقيقى فيه إطلاق نمو أو إعادة تشكيل إلا ويمر المريض فيه بما نسميه “مأزق التغيير” بكل مخاطـِـرِه وصعوباته والتهديد بمضاعفاته، من هنا، وبالذات فى العلاج الجمعى، يكون الحذر والتحذير، مصاحب بالخوف والتخويف، وكثيرا ما يتمادى هذا الخوف والحذر إلى ظهور آليات دفاع أكثر حدة تجمّد مسيرة النمو، فينقطع العلاج فجأة، أو تنتقل الزملة المرضية إلى زملة أكثر صلابة وأقدر مقاومة.

إن الزملاء الذين يبدأون بالتسكين، وأحيانا يسمونه الطمأنينة، وينتهون بالتسكين، مفضلين “السلامة” أولا وأخيرا (وأن الطيب أحسن) لا ينتمون إلى مسيرة النمو من خلال العلاج، وربما إلى مسيرة النمو برمتها، لأنه لا يوجد نمو دون آلام ومخاطر من حيث المبدأ، لكن للهرب مبرراته:

أنا‏ ‏مش‏ ‏ناقصة‏ ‏التقليبهْ‏ ‏ديّــةْ،‏

ولا‏ ‏فيش‏ ‏جوّاىَ “‏الْـمِشْ‏ ‏هيّةْ”،‏

ولاَ‏ ‏فيه‏ ‏بنّـوتــة‏ ‏بـْمَـرايلْهـَا‏،‏

ولا‏ ‏فيه‏ ‏عيّـل‏ ‏ماسك‏ ‏ديلهاَ‏،‏

وبرغم كل ذلك التحذير والإنكار والمحو، فالطبيعة البشرية هى الطبيعة البشرية، وهكذا يستمر النداء الخفى، مع تواصـُـل إصرار حفز النمو، فيتواصل بالمقابل التحذير، ويحل الصد وإعلان الدفاعات المانعة من التواصل، محل الجذب الذى يثبت من خلال ذلك أنه يريد أن يستكفى بعلاقات الجذب والغواية السطحية حتى لو كان “كنظام الحب” وليس “الحب”.

(6)

إوعى ‏تخطّى، ‏أبْعـَدْ ‏منّى، ‏حاتْلاقى ‏الهوْ.‏

البيت‏ ‏دا‏ ‏ما‏لوهْشـى ‏اصْـحـَاِبْ‏.‏

دُولْ‏ ‏سـَافروُا‏ ‏قَـبـْلِ‏ ‏ما‏ ‏يـِيـِجـُوا‏.‏

‏من‏ ‏يوم‏ ‏ما‏ ‏بنينا‏ ‏السدْ.‏

‏‏السد‏ ‏الجوّانى ‏التانِى‏.‏

وانْ‏ ‏كان‏ ‏مش‏ ‏عاجبكْ‏، ‏سدّى ‏البرّانـِى‏.‏

تبقى ‏فقست‏ ‏اللعبة‏،‏

ومانيـِشْ‏ ‏لاعبةْ‏.‏

هنا وقفة مهمة:

إن العلاقات البشرية تنبنى على أساس سلامة لبِنَات التواصل الأولى التى توضع فى محلها، منذ الطفولة توضع فى وقتها، لغرضها، وهى التى يـُـبنى بها بيت الثقة الأساسية فالكيان النابض النامى.

إن التى (أو الذى) تستطيع أن تطلق داخلها ليشارك فى (لا ليستقلّ بـ) عملية الحب، لا بد أن تكون قد اطمأنت طفلةً (ثم بعد ذلك فى أى ولادة جديدة فى أزمات النمو) إلى أنها ليست وحيدة، إلى أنها جزء من آخرين يريدونها ويعترفون بها فتريدهم وتعترف بهم، هكذا تتاح لها الفرصة أن تبنى نفسها “بيتا” (وليس لنفسها بيتا)، بيتا له أصحاب، هى أولهم، وليست آخرهم.

فالقصيدة هنا وهى تعرى هذا الخواء الداخلى: “البيت دا ما لوهشى اصحاب” إنما تعلن سبب هذا الهروب الكبير، وتعرىّ إحلال المنديل على سطح الترعة، محل جنية البحر الطفلة الفطرة الجميلة، “البيت” ليس له أصحاب لأنهم كانوا أشباحا لم يحضروا واقعا مغذّيا أمنا أبدا، وهم مهما تحركوا إنما يلعبون لعبة تشبه الحياة، تشبه الحب، تشبه التواصل، يلعبونها سرا مع أنفسهم، ويختفون قبل أن يظهروا.

“دول سافروا قبل ما ييجوا“

 لكن هل يعقل أن يبنى طفلا ذاته (بيته) دون أن “ينتمى” أصلا؟

وكيف ينتمى وهو منذ وُجد لم تواجهه إلا الحواجز التى أقيمت لتحول دون التواصل الحقيقى (القبول والاعتراف والأخذ والعطاء) فحالت هذه الحواجز فعلا منذ البداية، بل قبل البداية، دون إلقاء بذرة الحب التى يمكن أن تؤتى أُكـُـلـُـها كل حين “حبا حقيقيا متجددا”؟ ذلك الحب المتعدد المستويات الذى حيل بينه وبين أن يتنامى بواسطة تلك التى أدت إلى الميكانزمات (الاستغناء عنه) بإقامة السدود، ليس فقط سد الغواية البرانية البديلة عن العلاقة، وإنما السد الجوانى التانى، وهو الذى يشير إلى عدم الأمان الأولى.

 إذن: فالحاجز الذى تقيمه بالغواية كان حاجزا احتياطيا ليحول دون العلاقة المتكاملة، وهو لم بعد هو السبب الأساسى فى الإعاقة الحالية، وإنما يرجع السبب إلى الحاجز القديم “السد الجوانى التانى“، أما هذا السد البرانى، فكل المطلوب منه هو أن يقوم باللازم ليحقق المراد الجزئى فى وجبة سريعة، أو فى واجبات رسمية راتبة، كنظام الوجبات المستخرجة من “الديب فريزرعلى طول المدى (الزواج الساكن الخامد). دون أن يكون بداية لنبض جدلى تصعيدى منتظم إلى المستويات فيكتفى بهذا، وهذا المستوى يقلل أيضا هو مستوى العلاج النفسى التسكينى، مع إجهاض كل ما هو غير ذلك.

تنتهى القصيدة الحالية بتوصية ساخرة، بنكوص هروبى أيضا بديلا عن مسيرة النمو، وربما يكون هذا أكثر تمثيلا لمستوى العلاقة التى أسميناها “اللذة المشتركة بعض الوقت” (المستوى الثانى)، وهو ليس أفضل كثيرا من مستوى الجذب والانجذاب، فهو جاهز لتوقيف مسيرة النمو أيضا:

(7)

دوّر‏ ‏على ‏واحدة‏ ‏تكون‏ ‏هبْلهْ‏،‏

بتْسوُرَقْ ‏مِنْ‏ ‏حَصْوِة‏ ‏نِبْلهْ‏.‏

تديلك‏ ‏قلْب‏ ‏الخسّاية‏!!‏

ومالكشِى ‏دعوة‏ ‏بْجُوّايَا

…..‏.‏

يا‏ ‏ما‏ ‏كان‏ ‏نفـِسى،‏

بس‏ ‏ياروحْ‏ ‏قلبى “‏ما‏ ‏يُحْكمشِى‏”.‏

يبدو أن من يريد أن يحب، ولا يكتفى بأن “يلعب حبا”، عليه أن يغامر بأن يعطى ويأخذ “قلب الخساية” ولايكتفى بأوراقها أو رأسها.

ولكن هل يكون للخساية قلب إلا إذا أحاطته كل هذه الأوراق التى ذبلت وجفت من فرط قيامها بدورها الرائع فى الحماية والدفاعات؟  إن من يريد أن يلقى بهذه الأوراق الصلبة ليكتفى بقلب الخساية هو أيضا ليس محبا، وإنما هو قناص مستسهل.

وبعد (مرة أخرى):

خيل إلى أن المسألة أصبحت أصعب.  ليكن.

 قلنا من البداية، حتى لو لم يكن لدينا بديل: “نستعمل الواقع (الخطأ)، لا نستسلم له، ونرفضه ونحن نستعمله حتى نغيـّـره”.

 فهل نستطيع ذلك فى مسألة الحب هذه؟ (ربما مثلها مثل مسألة الديمقراطية والحرية والمال، وأشياء أخرى كثيرة)، وإذا لم نستطع فهل يمكن أن نرضى بالموجود باعتباره النقص الواجب الدافع للتحريك؟ أم نستسلم له باعتباره البديل الدائم طالما لا يوجد غيره؟

تـُرى هل أصبحتْ المسألة أسهل أم أصعب؟

هل نشتغل فى المستحيل ليكون ممكنا؟ أم نستسلم للمكن ونحن نعلم أن استمراره مستحيلا؟

جدلية المقابلة الكلينيكية فالعلاج النفسى تخوض فى كل ذلك وتـُـعرّية، لتنجح في إرساء علاقة إيجابية ناضجة برغم كل هذه الألاعيب والمناورات.

وبعد

 ها هو المتن متكاملا لمن شاء أن يتخلص من وصاية الشرح والتنظير.

(1)

وعيون‏ ‏مكـْحُـولة‏ ‏مْـنَـدِّيــة‏،

‏                 تِسْحِـْر‏ ‏وتشِدْ.‏

منديلْها‏ على ‏وش‏ ‏الميّة

‏                  مِـستنّى ‏تمـدْ‏:

‏إيدك‏، ‏تسحبْـها‏ ‏تروحْ ‏فيـها‏،‏

‏ ‏ولا‏ ‏مينْ‏ ‏شـَافْ ‏حـَــدْ‏.‏

 (2)

ماتكونشى ‏يا‏ ‏واد‏ ‏الندّاهة‏‏؟‏  ‏

‏ ‏حركات‏ ‏الجنّية‏ ‏اياها‏؟

…………

أنا‏ ‏خايف‏ ‏مـِاللـِّى ‏مانـِيشْ ‏عارْفُهْ‏.‏

أنا‏ ‏شايفْ‏ ‏إِللِّى ‏مانيش‏ ‏شايفُــهْ.‏

وتـْلاحِـظْ ‏خوفى ‏تْـطَـمّنى‏.‏

وتقولّى ‏كلام‏، ‏قال‏ ‏إيه‏ ‏يعنى:‏

ماتبصّش‏ ‏جوّهْ ‏بـزْيادة‏، ‏

‏ ‏خلّــيك‏ ‏عالقَــدْ‏.‏

شوف‏ ‏حركة‏ ‏عودى ‏الميـّادَة‏،‏

‏شوف‏ ‏لــون‏ ‏الخدْ

(3)

وأحس‏ ‏بهمْس‏ ‏اللى ‏معاها‏،

                                       أنــوِى ‏أَقــرَّبْ.‏

وأشوف‏ ‏التانية‏ ‏جُــوَّاهَـا‏،

‏              أحلى ‏وأطيبْ‏.‏

والخوف‏ ‏يغالبنى ‏من‏ ‏ايـّاهـَا‏،

‏              لأْ‏، ‏مش‏ ‏حَـاهـْربْ‏.‏

والطفلة‏ ‏تشاوِرْ‏ ‏وتعـافرْ، ‏

‏ ‏بتقـّربْ‏، ‏ولاّ‏ ‏بـْتـِتاَّخـِرْ؟

وانّ‏ ‏مدّيت‏ ‏إيدى ‏ناحيتها‏، ‏بتخاف‏ ‏وتكشْ‏.‏

والتانية‏ ‏تنط‏ ‏تخلــّـيها‏: ‏تـهـْرَبْ‏ ‏فى ‏العـِشْ.  ‏

دى ‏غيامةْ‏ ‏كــِدب‏ ‏وتغطــيّة‏، ‏ومؤامرة‏ ‏غِشْ‏.‏

(4)

وماصـدّقشى،‏

ولا‏ ‏اسلّمشِى،‏

أنا‏ ‏واثق‏ ‏إنها‏ ‏ما‏ ‏مَـتِـتْـشٍى

أنا‏ ‏سامع‏ ‏همس‏ ‏الماسْكِـتْشِـى ‏

مش‏ ‏حاجى، ‏لو‏ ‏هيه‏ ‏ما‏ ‏جَاتْـشِى‏.‏

‏(5)

– ‏جرى ‏إيه‏ ‏يا‏ ‏أخينا؟‏ ‏عَـلى ‏فـِينْ‏؟‏ ‏

‏  ‏حَاتْـصـَحّى ‏النايـِمْ‏؟‏ ‏بـِـضمانْ‏ ‏إيه‏”‏؟‏

‏                               جَـرَى ‏إيهْ؟

مش‏ ‏عاجـْبـَك‏ ‏رسمى ‏لـِحـَواجـْبى، ‏ولاَ ‏لُـونْ‏ ‏الُّروجْ‏؟

‏ ‏مش‏ ‏عاجبك‏ ‏تذكرةِ ‏الترسو‏، ‏ولا‏ ‏حتى ‏اللوجْ‏‏؟

ما‏ ‏كَفاكشِى ‏زْوَاق‏ ‏البابْ؟

هيّه‏ ‏وكالة‏ ‏من غير‏ ‏بّوابْ؟

أنا‏ ‏مش‏ ‏ناقصة‏ ‏التقليبهْ‏ ‏ديّــةْ،‏

ولا‏ ‏فيش‏ ‏جوّاىَ “‏الْـمِشْ‏ ‏هيّةْ”،‏

ولاَ‏ ‏فيه‏ ‏بنّـوتــة‏ ‏بـْمَـرايلْهـَا‏،‏

ولا‏ ‏فيه‏ ‏عيّـل‏ ‏ماسك‏ ‏ديلهاَ‏،‏

(6)

إوعى ‏تخطّى، ‏أبْعـَدْ ‏منّى، ‏حاتْلاقى ‏الهِـِوْ.‏

البيت‏ ‏دا‏ ‏ما‏لوهْشـى ‏اصْـحـَاِبْ‏.‏

دُولْ‏ ‏سـَافروُا‏ ‏قَـبـْلِ‏ ‏ما‏ ‏يـِيـِجـُوا‏.‏

‏من‏ ‏يوم‏ ‏ما‏ ‏بنينا‏ ‏السدْ.‏

‏‏السد‏ ‏الجوّانى ‏التانِى‏.‏

وانْ‏ ‏كان‏ ‏مش‏ ‏عاجبكْ‏، ‏سدّى ‏البرّانـِى‏.‏

       تبقى ‏فقست‏ ‏اللعبة‏،‏                                              

ومانيـِشْ‏ ‏لاعبةْ‏.‏

(7)

دوّر‏ ‏على ‏واحدة‏ ‏تكون‏ ‏هبْلهْ‏،‏

بتْسوُرَقْ ‏مِنْ‏ ‏حَصْوِة‏ ‏نِبْلهْ‏.‏

تديلك‏ ‏قلْب‏ ‏الخسّاية‏!!‏

ومالكشِى ‏دعوة‏ ‏بْجُوّايَا

                   …..‏.‏

يا‏ ‏ما‏ ‏كان‏ ‏نفـِسى،‏

بس‏ ‏ياروحْ‏ ‏قلبى “‏ما‏ ‏يُحْكمشِى‏”.‏

وبعد

هل يقبل الطبيب (المعالج) النفسى أن يغامر بعلاقة فيها كل هذه الألعاب والحوارات، والمحاولات، والتراجعات، والإقدام، لكن كل هذا مطلوب إذا صدق العلاج وسمح لمستويات الوعى كلها أن تتجادل.

فهو النمو والإبداع “ربى كما خلقتنى”:

….

“اجتمعا عليه وافترقا عليه”

أثناء مراجعتى لهذه القصيدة شعرت بصعوبة ما أردت توصيله، وخشيت أن يكون الشرح قد طمس نبض الشعر وأخمد تحريكه، فقررت الاقدام على هذه المغامرة مع دعوة من القارىء أن يعيد قراءة القصيدة دون وصاية لشرح!!.

عذراً، وشكراً.

ثانيا: التاريخ الجنسى

المتن (1)

….هذه‏ ‏المنطقة‏ ‏من‏ ‏أكثر‏ ‏المناطق‏ ‏حساسية‏ عند الاستفسار عنها، وذلك على اختلاف الثقافات الفرعية ‏فى ‏مجتمعنا‏، ‏والحصول فيها‏ ‏على ‏معلومات‏ ‏دالّة‏ ‏وذات‏ ‏مصداقية‏‏ ‏يحتاج‏ ‏إلى ‏مهارة‏ ‏خاصّة‏‏، ‏ومع‏ ‏ذلك‏ ‏فلا‏‏بد‏ ‏من‏ ‏المحاولة‏ ‏ولو‏ ‏على مقابلات متباعدة‏ ‏وبأى ‏قدر‏ ‏ممكن‏ من اللباقة وفن المقابلة، ‏ثم‏ ‏لا‏‏بد‏ ‏من‏ ‏إثبات‏ ‏المناطق‏ ‏التى ‏لم‏ ‏يمكن‏ ‏الحصول‏ ‏فيها‏ ‏على ‏معلومات‏ ‏كافية‏، ‏ومع احترام درجة‏ ‏المقاومة‏ ‏المتجددة يمكن الرجوع إلى استيفاء البيانات عنها بعد انتهاء المقابلات الأولى مهما طالت، إذا لزم الأمر.

‏وفيما‏ ‏يلى ‏ما‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يُـسأل‏ ‏عنه‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏الفقرة‏:‏

المتن: (1)

 ا‏- ‏نسأل ابتداءً عن أول‏ ‏معلومات‏ ‏وصلت‏ المريض‏عن‏ ‏ما هو “‏الجنس‏” ‏وطبيعة‏ ‏العلاقة‏ ‏الجنسية‏ ‏والتعامل معها، ‏وتطور المشاعر ومصادر ‏المعرفة‏ ‏بتقدّم‏ ‏السن.

التحديث:

قد ترجع بداية هذه المعرفة إلى سِنِىّ الطفولة الباكرة، وقد تتأخر حتى بداية المراهقة، ولا يجوز الاعتماد على مصدر واحد للحصول على هذه المعلومات، على أن المريض مهما كانت تصوراتنا عن ذاكرته قد يحكى بصراحة عن هذه المرحلة أكثر من والديه خاصة فى الطبقة المتوسطة، ولا ينبغى الإصرار على الحصول على معلومات تفصيلية إلا إذا تطوع المريض بالإشارة إليها، كما أنه ليس بالضرورة أن تكون كل المعلومات صحيحة تماما إذ فى هذه السن الباكرة، ومع قدرات الذاكرة المتباينة: كثيرا ما يختلط الخيال بالحقائق، وعلى الفاحص أن يضع ذلك فى الاعتبار.

وكما ذكرتُ فإن الاختلافات فى الثقافات الفرعية مهمة فى هذه المنطقة بوجه خاص، ففى الريف، عادة لا يعرف معظم الأطباء والمعالجين النفسيين كيف يمكن أن تأتى المعلومات عن الجنس للأطفال، لأنها تأتى أولا من مشاهدتهم ما يجرى بين الحيوانات والطيور بطريقة مألوفة ومقبولة^([6]) وعادة ما لا يبالغ أهل الريف فى النهى عن متابعة هذه المشاهدات التى يعتبرونها طبيبعية، وإن كانت الإجابات عنها تختلف اختلافا شديدا بين العائلات وبعضها حسب نوع التدين، وكم القهر، ومساحة الحوار ونشاط الخيال…. الخ.

ثم إن ما جد من جديد فى هذا المجال مؤخرا (فى العشر أو العشرين سنة الأخيرة) بعد أن انتشرت الهواتف المحمولة وأدوات الاتصال والتواصل الحديثة بدءًا من الأطفال إلى المراهقين إلى من هم أكبر: جعل هذه الوسائل الأحدث والأسهل مصدرا باكرا للحصول على معلومات عن الجنس، وغالبا ما تكون معلومات عشوائية أو مشوَّهة أو مشوِّهة، أو مبتورة، ومع ذلك لا توجد وسيلة كافية لترشيد هذه المصادر ولا الإشراف على جرعة ما بها من ثقافة مقابل ما يمكن أن تلحق بالنشء من تشويهات.

وبصفة عامة لا ينبغى على الطبيب (الفاحص) أن يتوقف كثيرا عند هذه المنطقة اللهم إلا إذا كانت مصاحَبَة بضرار الأطفال^([7]) أو إعاقتهم أو معاناتهم بأية درجة من الدرجات.

كما ينبغى على الطبيب (الفاحص) ألا ينسى أن ألعاب الأطفال ذكورا وإناثا لا تخلو من بعض الاستكشافات المحتملة، مع اختلاف درجة الشعور  بالذنب، ومساحات التمادى، بدءًا من ألعاب “عريس وعروسة”.

المتن: (2)

ثم يُسأل عن  ‏أول‏ ‏مداعبات‏، ‏أو‏ ‏تجريب‏ ‏جنسى، ‏منذ‏ ‏الطفولة‏ ولاحقا؟ ثم ماذا بعد؟ حتى أول‏ ‏ممارسة‏ ‏جنسية‏ (‏سطحية‏ ‏أو‏ ‏غير‏ ‏ذلك‏) و‏مع‏ ‏مَن‏؟ (ليس بالاسم طبعا) ‏وما‏ ‏صَاحَبَها‏ ‏من‏ ‏خبرة‏ ‏أو‏ ‏لذّة‏ ‏أو‏ ‏اكتشاف‏ ‏أو‏ ‏ذنب‏..‏إلخ؟ ثم ماذا بعد؟ وهل تطورت، وكيف؟ وهل هي مستمرة أو لها آثار حتى الآن؟

ثم عن ماذا‏ ‏جرى بعد ‏ذلك‏ ‏من‏ ‏ممارسات‏ ‏قبل‏ ‏الزواج‏، ‏وفى ‏الزواج‏، ‏وخارج‏ ‏الزواج‏؟

التحديث:

لا يتوقف موقف الطبيب (الفاحص) فى هذه المنطقة على مدى معلوماته العلمية والثقافية التى وصلته عن طريق الدراسة أو القراءة، وإنما يتعمق إذْ يرتبط أيضا بموقفه الأيديولوجى والدينى، ثم التطورى من هذه المنطقة، ثم خبراته الخاصة، وبالرغم من ان التحليل النفسى التقليدى قد بالغ فى إعطاء أهمية وأولوية هائلة للغريزة الجنسية ودورها فى النمو البشرى، وموقفها من الصحة النفسية، وآثار كبتها، ومضاعفات تشويهها ومنذ سن مبكرة جدا، إلا أن  ما وصل إلى العامة وغير المتعمقين أدى إلى المبالغة الشديدة فى هذا الاتجاه، مثل الموقف المـُبالغ فى تضخيم أدوار مهزوزة المصداقية: مثل “عقدة أوديب”^([8]) و”عقدة إلكترا” و”عقدة الخصاء”….الخ، ولم يترتب على هذا الانتشار تَصَالُحٍ كافٍ مع الطبيعة الحيوية والبشرية بقدر ما ارتبط بالخوف منها، بعد تشويهها، وإظلامٍ جرى حولها فى كثير من المناطق، فى حين أن الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى يتناولها بشكل أكثر مباشرة وفى نفس الوقت أعمق رؤية وأقرب إلى الطبيعة الممتدة فى كل الأحياء.

فى الطب النفسى الإيقاعحيوى التطورى: انطلاقا من تصالحنا مع جذورنا وأصـَـلـْـنا، واحتراما لبرامج التطور وفهما لأطواره يمكن أن يساعد المنظور التطورى على فهم أصول هذه الغريزة وتجلياتها حتى فيما يسمى “الجنس مع المحارم”، باعتبار أنه الأصل فى الأحياء الأدنى، وأن النهى عنه قد نشأ مؤخرا فى تاريخ التطور مع تشكيلات بناء المجتمع الإنسانى، وبالذات النظام الأُسَرى الذى تواكب مع ما يسمى “نحو” (أو أجرومية) العائلة Grammer of the Family فكما أن هناك فى “نحو” اللغة ما يسمى “الممنوع من الصرف”، فقد ظهر فى “نَحْو الأسرة” إستعمال مصطلح “الممنوع من الجنس”، وبالتالى لا يحتاج الأمر إلى تفسيرات أسطورية مستوحاة من عقدة أوديب أو غيره، إن هذا الموقف التطورى العلمى المحيط يجعل الاستقصاء فى هذه المنطقة أكثر استيعابا لحركية الوعى وطبيعة التطور عبر التاريخ، مما قد يكون سبيلا لتعميق ملامسة تاريخ التواصل المتبادل  ثم فهم مراحل تطوره على مستوى الأحياء، ثم استيعاب ما لا يتفق ولا يجوز معه: نتيجة لمزيد من النضج والتنظيم الاجتماعى والحضارى، وأيضا مواكبا لبرامج البقاء.

هذا، ولا ينفصل الاستقصاء عن التاريخ الجنسى عن الاقتراب من تاريخ “العلاقة بالموضوع” بصفة عامة (الآخر) بدءًا من العلاقة بالأم  فالأب فالأسرة دون إلحاح فى إقحام الجنس بشكل مباشر، وهذا يسمح بالتعامل مع الجنس  -من منطلق التطور – بدلا من الاقتصار على الجنس التناسلى أو الجنس اللذّى فقط، بدءًا من وظيفته كمصدر للطاقة الحيوية اللازمة لحركية الجدل المتصاعد بين مستويات الوعى البينشخصى على الجانبين^([9]). ومن ثَمَّ الوعى الجمعى فكل دوائر الوعى المتمادية! شاملا العلاقة بالموضوع بكل أبعادها.

وهكذا يتم الانتقال فى اللقاء الكينيكى بسهولة إلى الاستقصاء عن تاريخ العلاقات عموما والعلاقات العاطفية خاصة، وَيـُظهر هذا التاريخ كلا من احتمالات احتواء الطاقة الحيوية (الجنس والعدوان أساسا) فى الدفع نحو علاقة بالآخر وطبعا يرصد نوع العلاقة: امتلاكية /اعتمادية /نفعية /استعمالية /احتوائية /استغلالية/ صفقاتية/ جدلية…..الخ) بالتفصيل، مع البحث عن ظروف وأسباب انتهاء كل علاقة (الظروف والأسباب الحقيقية أو التبريرية) وطبعا: التفاعل لهذا الإنهاء وإذا تعددت العلاقات وتنوعت يستحسن عمل تخطيط بيانى لمعرفة احتمالات تكرار النَّصّ.

يكاد يختص النوع البشرى بتنظيم العلاقات الاجتماعية والثقافية بحيث يتيح الفرصة لدرجة من الاختيار لتأسيس مؤسسة ثنائية بموافقة من كل من المجتمع والقيم والعقائد السائدة، موافقة تحمل مقومات استمرار معقولة، ولا يمكن الجزم بنجاح هذه المحاولة بشكل يتفق مع التاريخ ومع التطور البيولوجى والثقافى والحضارى نجاحا بشكل قادر على استيعاب الطبيعة البشرية^([10]) دون الاستسلام لاستسهال تصورات مثالية، أو النكوص إلى حلول بدائية.

فى مواجهة هذا الموقف الصعب وجدت أن الرجوع إلى مراجعة تشكيلات الارتباط الثنائى بين الأحياء عموما، قد ينير لنا بعض الطريق:

وفيما يلى تشكيلات من العلاقات بين الأحياء عامة كبداية، وما يقابل هذه التشكيلات عند الإنسان.

نوع الارتباط	الكائن الأول	الكائن الثانى	المقابل البشرى الثنائى  (فى الزواج السليم كمثال)
الارتباط التكافلى Mutualism	يستفيد وينمو بما هو، لما هو: من خلال مواكبته للآخر.	يستفيد وينمو أيضا بما هو، لما هو: من خلال مواكبته  للآخر	العلاقة التى ينمو من خلالها كلّ من الطرفين بالرؤية، والتكافل، والقرب، والحركة، والتقارب الجسدى، والتباعد الحميم، مع الاحتفاظ  بمسافة مرنة متغيرة  متجددة طول الوقت. وهو المفروض أو المأمول فى العلاقات الزوجية الثرية السليمة أو الثنائية الناضجة المتطورة.
الارتباط التعايشى Commensalism	يستفيد من خلال التواجد مع الآخر، وليس على حسابه.	لا يستفيد ولا يتضرر بما يفعله الآخر، ويواصل هو حياته وهو يسمح لهذا الآخر يما يأخذه حسب الأحوال والمتاح.	العلاقة من جانب واحد، حيث يستمر أحد الأطراف، موافقا على ما يأخذه الطرف الآخر منه، أحيانا فى مقابل استعمال هذا الطرف استعمالا طرْفيا برضاً نسبى، أو بدون هذا الاستعمال، وهو ما يقابل عند الإنسان –مثلا-  المؤسسة الزواجية حين يستعملها الرجل لتأكيد رجولته ومواصلة إنجازه فى حين تمارس المرأة (الزوجة) – السماح بذلك والرضا بدورها-  مكتفية باعتمادها غير الطفيلى عليه، وهو ماض فى سبيله لنفسه  وتقتصر استفادتها على الحصول على احتياجاتها الأساسية برغم توقف نموها نسبيا أو تماما.
نوع الارتباط	الكائن الأول	الكائن الثانى	المقابل البشرى الثنائى  (فى الزواج السليم كمثال)
الارتباط الطفيلى Parasitism	يستفيد ويعيش على حساب الطرف الآخر معتمدا عليه، مستهلكا طاقته، (ماصٍّا غذاءه).	يصاب بالضرر من هذه العلاقة الاعتمادية الماصَّة، المستهلِكةْ.	هذا الارتباط يتمثل عندنا فى الزواج الذى تصل فيه الاعتمادية الطفيلية إلى درجة أن يستعمل أحدهما الآخر لتفريغ شحناته على حساب انسانية هذا الآخر ونمائه وحقوقه، فمثلا:  الرجل يستعمل المرأة أُمّاً أو مجالا للتفريغ على حساب كيانها واستقلالها،المرأة تستعمل المرأة الرجل كممول للمصاريف أو  مُذَبْذب  للجنس فقط، فيعاق ويُستنزف.
الارتباط التساغبى  Amensalism	يعاق أو يصاب بالضرر نتيجة لهذا الارتباط	لا يتأثر لا ضرراً ولا فائدة، وكأن أثره السلبى على الطرف الآخر هو نتيجة ثانوية يتحملها الطرف الآخر وحده الذى ارتضى ذلك، أو احتاج لذلك، أو اضطر لذلك	مثل بعض الزواج عند الإنسان ذلك التى تدفع فيه الزوجة ثمن العلاقة دون أن يتأثر الزوج كثيرا إذْ يمضى فى طريقه المستقل (الناجح عادة) يستعملها بعض الوقت، وهكذا يتفاقم الضرر وتتمادى الإعاقة خاصة لو الظروف فرضت استمرار هذه العلاقة الظالمة مددا طويلة، وواضح أنه توجد مساحة تداخل بين هذا النوع وبين الارتباط الطفيلى، ربما الفرق فى درجة الاعتمادية، ومدى الضرر المحتمل.
الارتباط التحطيمى التَّهْلكُى Synnecrosis	يتحطم ويعاق حتى التهلكة من خلاله وبسبب هذه العلاقة الثنائية.	يتحطم ويعاق أيضا حتى التهلكة من خلال وبسبب هذه العلاقة الثنائية.	وهو ما يقابل عندنا الزواج أو العلاقة التى تعطل الاثنين معا حتى لو أرضتهما بعض الوقت، إرضاءً طرْفيا يبرر بعض الاستمرار حتى التهلكة، ويبدو أن هذا النوع على خطورته يحقق نزوعاً عدميا لكلا الطرفين.

 

فالمطلوب فى المقابلة الكلينيكية – ما أمكن – هو تحديد نوع العلاقة ولو بالتقريب، وقد تتصف العلاقة بأكثر من نوع فى نفس الوقت، أو ببعض السمات من بعض الأنواع، أو تنتقل من نوع إلى آخر.

 وفى العلاج فيما بعد يمكن تتبع تطور بعض هذه العلاقات الأدنى أو الأكثر إضرارا إلى الأكثر إيجابية ونضجا، بإطلاق مسيرة النمو بالعلاج النفسى الأعمق أو ما يعادله.

المتن (3)

 يُسأل بعد ذلك – أو حسب تسلسل الحوار – عن تاريخ  ‏وحاضر‏‏ (‏العادة‏ ‏السرية‏) ‏بكل‏ ‏صورها‏، ‏وتواترها‏، ‏والشعور‏ ‏نحوها‏ (‏بالذنب‏ ‏أو‏ ‏غيره‏) ‏والمعلومات‏ ‏الصحيحة‏ ‏والخاطئة‏ ‏بالنسبة‏ ‏لها‏، وعن مدى تأثير إشاعات ‏تأثيرها‏ ‏على ‏الصحة‏، ‏وإشاعات ‏الأمراض‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تتسبب‏ ‏عنها‏، ‏وموقف‏ ‏الدين‏ ‏منها‏.. ‏إلخ‏)، ‏وليس‏ ‏بالضرورة‏ ‏أن‏ ‏يقتصر‏ ‏السؤال‏ ‏على ‏غير‏ ‏المتزوجين ‏ ‏إذ‏ ‏أن‏ ‏بعض‏ ‏المتزوجين يظلون‏ ‏يمارسونها‏ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏، هذا‏، ‏وسؤال‏ ‏الإناث‏ ‏عن‏ ‏هذه‏ ‏العادة‏ ‏يكون‏ ‏أصعب‏ ‏عادة‏ .

التحديث:

بالرغم من أن هذه العادة تكاد تعتبر طبيعية فى مرحلة ما من النمو (حتى من خلال بعض الفتاوى الفقهية الدينية)^([11]) إلا أن سوء الفهم حولها والمبالغة فى الشعور بالذنب إزاءها مع استمرارها يؤدى إلى مشاكل ومضاعفات ليست قليلة، على أن رصد تواتر ممارسة هذه العادة وتصاعدها، حتى مع الانقطاع عنها مؤقتا أو دائما، يسهم كل ذلك فى تحديد مسار النمو ومدى توقيت أو تكرار: الانغلاق على الذات بصفة عامة، كما يشير إلى مدى استسهال اللذة الذاتوية، وقد يصل تكرارها بكثرة إلى درجة من “الوسواس القهرى” حتى لو انفصلت عن الإثارة اللَّذيَّة.

وكل هذا يؤخذ أيضا على انه من مؤشرات دراسة طبيعة توجه الطاقة الحيوية نحو الذات بديلا عن استعمالها وقودا لجدل حركية التواصل مع آخرين أو أخريات.

وهنا لابد من التذكرة بأن موقف الطبيب (الفاحص) ظاهرا وباطنا: يمثل عاملا مهما فى احتواء الموقف، دون الإسراع بإصدار أحكام أخلاقية علوية أو دينية صرفة.

المتن (4)

‏… عن ‏الممارسات‏ ‏الجنسية‏ ‏غير‏ ‏الطبيعية‏،

يسأل في ذلك عن: ‏الجنسية‏ ‏المثلية‏، ‏والجنس‏ ‏مع‏ ‏الحيوانات‏ ‏فى ‏الريف‏ ‏خاصة‏، أو الجنسية ‏مع‏ ‏الأطفال‏.. ‏إلخ‏، ‏وفى ‏هذا‏ ‏المجال‏ ‏لا‏ ‏يكون‏ ‏السؤال‏ ‏تركيزا للوصول إلى‏ ‏التشخيص‏ ‏الحالى ‏بقدر‏ ‏ما‏ ‏يكون‏ ‏رصدا‏ ‏لاحتمال وجود ذلك في بعض مراحل النمو فقد تكون ‏عابرة‏ ‏ ‏يمر‏ ‏بها‏ ‏الشخص‏ ‏العادى ‏فى الريف خاصة أثناء ‏اكتشافه‏ ‏لهذه‏ ‏المنطقة‏ ‏من‏ ‏جسده‏ (وأصله ووجوده) ‏ووظائفه‏ ‏وعلاقاته‏، ‏وبالتالى ‏يكون‏ ‏السؤال عن‏:  ‏متى ‏بدأت‏ ‏هذه‏ ‏الممارسات‏، ‏ومتى ‏وكيف‏ ‏انتهت إن كانت قد انتهت‏، ‏وماذا‏ ‏تبقى ‏منها‏، ‏إن‏ ‏كان‏ ‏قد‏ ‏تبقى ‏شىء.

التحديث:

على أن تعريف “الممارسة الطبيعية” قد أصبح موضوع جدل واختلاف بعد انتشار الجماعات البعيدة عن ما تسميه الأكثرية “طبيعية” كما حدث بالنسبة للجنسية المثلية فى الدول الأسبق تحضرا أو تقدما (أو ربما نكوصاً وتراجعا!!) حيث تمارس الجنسية المثلية مثلا مع نوع من الإعلان والتحدى، حتى المطالبة بمؤسسات زواجية مثلية معترف بها لها نفس الحقوق (وعليها نفس الواجبات!!) حتى أصبحت هذه الجماعات تمثل فى بعض الدول المتقدمة مجموعة ضغط سياسى (لوبى) وبالتالى فهى قد ترجح نجاح هذا المرشح أو ذاك في الانتخابات، وكل ذلك بعيد نسبيا (بدرجات تتراجع تدريجيا) عن ثقافتنا الحالية، علما بأنه ليس عندى إحصاءات محكمة تحدد النسبة لدينا، لأن السرية المحاطة بهذه الممارسات فى مجتمعاتنا  تجعل الحصول على أرقام موضوعية شبه مستحيل.

ومن وجهة نظر الطبنفسى التطورى: المفروض أن هذه الممارسات هى ضد التطور لأنها ضد الحفاظ على النوع، لكن ردَّا جاهزا يدافع عن هذه الجماعات إذْ يقول إن الجنس البشرى قد زاد عن العدد المناسب لاستمراره، وأن هذه الممارسات تحد من التكاثر العشوائى، وتفصل الوظيفة الجنسية عن مجرد التناسل لحفظ النوع ولكنها تحتفظ بها كطاقة حيوية “مشروعة”!! للتواصل والفرحة والحب دون ارتباط بالإنجاب وحفظ النوع، إلا أننى أرى أن عجز الإنسان عن ضبط تكاثره العشوائى المُهَدِّدِ بالانقراض، ليس مبررا  كافيا للدفاع عن مشروعية هذه الممارسات حتى لو كانت تحت زعم حفظ النوع، فأنا أتصور أن هناك عوامل أخرى تهدد بالانقراض أكثر من مجرد فرط التناسل: مثل الحروب، وخاصة حروب الإبادة، والتطهير العرقى، والتمييز العنصرى، وسوء استعمال الطبيعة، والظلم عامة.. ويمكن البدء بكل ذلك قبل استعمال هذا التفسير التبريرى(!!!): لإقلال عدد البشر المتزايد عن قدرات الأرض وخيراتها.

المؤسسة الزواجية:

المتن (5)

‏لا شك أن الجنس بوظيفته التواصلية والتناسلية هو الدافع الأول لإنشاء المؤسسة الزواجية وبالتالى ألحقنا تاريخ الزواج بالتاريخ الجنسى كما يلى:

  الزواج‏ ‏فى ‏مجتمعنا‏ ‏هو‏ ‏مؤسسة‏ ‏شديدة‏ ‏الأهمية‏ ‏بالغة‏ ‏الدلالة‏، ‏ويجرى ‏فحصها‏ ‏تحت‏ ‏العناوين‏ ‏التالية:

‏(‏1‏) ‏نوع‏ ‏الزواج‏:  ‏وهل‏ ‏كان‏ “‏عن‏ ‏حب‏”:  ‏انجذاب‏ ‏وتفاهم‏ ‏متبادل‏ ‏بين‏ ‏الطرفين‏ ‏مباشرة‏: ‏أم كان زواجا مرتبا‏‏: ‏بواسطة‏ ‏المعارف‏ ‏أو‏ ‏الوسطاء‏ ‏مثل‏ ‏الخاطبة‏ وهو ما يطلق عليه “زواج الصالونات” أو أى وسيط آخر مثل النت أو الموبايل (خاطبة أحدث!!)  ‏أم‏ ‏هو زواج‏ ‏قـهرى: ضد‏ ‏رغبة‏ ‏أحد‏ ‏الطرفين‏، ‏كما‏ ‏يحدث‏ ‏أحيانا‏ ‏‏فى ‏صعيد‏ ‏مصر‏ حتى الآن، ‏أو‏ ‏فى ‏حالة‏ ‏زواج‏ ‏فتاة‏ ‏ريفية صغيرة‏ ‏فقيرة‏ ‏من‏ ‏سائح‏ ‏عربى ‏ثرى أو ما شابه.‏

التحديث:

على أنه على الطبيب (الفاحص) ألا يربط ربطا مباشرا بين نوع الزواج وبين نجاحه، فإن نجاح الزواج يتوقف على عوامل كثيرة بعد الزواج ربما أكثر من الظروف ونوع ودوافع الارتباط قبله، وقد أثبتت كثير من الإحصاءات حتى فى البلاد المتقدمة ان نسبة النجاح متقاربة بين “الزواج المرتب” (زواج الصالونات) وزواج الحب، وبرغم تزايد فرص التعارف والتآلف قبل الزواج، فيما يسمى “زواج الحب” فإنه فى ظروف ثقافتنا له تجليات مختلفة وتشكيلات تُظهر الحاجة إلى التعمق فى استعمال اللفظ (لفظ الحب) وهل هو احتياج متبادل، أم احتياج لاحتياج الآخر له^([12]) وكل ذلك لا مجال لتفصيله هنا، لكننا فقط نحذر من أن يكون الفحص المبدئى وتحديد نوع الزواج هو الأساس الذى يبنى عليه الحكم الدائم على ما يلى ذلك.

المتن (6)

يعتبر  فحص الحياة الجنسية بمهارة هادئة شديد الأهمية للوفاء بالمعلومات الكافية عن المؤسسة الزواجية، ولذلك يُسأل عن ‏تواتر‏ ‏الممارسة‏ ‏الجنسية‏، ‏ونوعها‏، ‏ومدى ‏إرضائها‏ ‏لأحد‏ ‏الطرفين‏ ‏كل‏ ‏على ‏حدة‏، ‏ثم‏ ‏لكليهما‏ ‏معا‏، ‏وهل‏ ‏هى ‏تقرِّب‏ ‏العلاقة‏ ‏بين‏ ‏الزوجين‏ ‏أم‏ ‏أنها‏ (‏كما‏ ‏تقول‏ ‏بعض‏ ‏الزوجات)،‏ ‏تتم كأداء ‏واجب‏ ‏من‏ ‏أحد‏ ‏الأطراف‏ ‏نحو‏ ‏حقوق‏ ‏الآخر،‏ مثلا:‏ ‏واجب‏ ‏من‏ ‏المرأة‏ ‏طاعة‏ ‏لأوامر‏ ‏دينية‏ حقيقية أو ‏ مصنوعة أو حفاظا على تماسك الأسرة، أو حتى لا يضطر الطرف الآخر (الرجل عادة) إلى البحث عن إرواء حاجته خارج نطاق الأسرة!‏ بطرق مشروعة أو غير مشروعة.

التحديث:

لا يُـكتفى فى هذا المجال بأقوال أحد الطرفين، كما ينبغى الحذر من إقحام هذه التساؤلات دون تمهيد، ودون الطمأنينة إلى أن الطرفين يسمحان بها بأية درجة مفيدة، بعد توضيح أهمية ذلك، ويمكن أن يؤجل فحص هذه المنطقة إلى مقابلات تالية حسب حذق الفاحص، ومن البديهى ألا ننقل المعلومات من أحد الأطراف إلى الطرف الآخر إلا بإذنه.

وبالرغم من أن المؤسسة الزواجية هى مرحلة متأخرة فى تطور الإنسان وتكوين المجتمعات البشرية إلا انها مؤسسة متهمة بالفشل بحق، وبدون وجه حق غالباً، حتى أن ثَمَّ زعما يقول إن الذى يُبْقى عليها حتى الآن هو فشل كل البدائل الأخرى التى جربها الإنسان المعاصر مقارنة بها، وخاصة بالنسبة لدورها كحقل لتطوير نموّ العلاقات الثنائية بين مـُخـْتلـِـفَيْن، وأيضا كمجال ووسط أنسب لنشأة الأولاد على الأقل حتى  سن المراهقة، ودون الدخول فى تفاصيل فإن موقف الطبيب الذاتى يمكن أن يرجح هذا الرأى عن ذاك، لذلك فإن المطلوب من الفاحص أن يضع كل ذلك فى اعتباره ولو نسبيا، أو على الأقل على جانب وعيه، وأن يتذكر باستمرار أن مسئوليته ليست فقط عن الطرف الذى أعلن شكواه، وحضر للاستشارة، بل هي مسئولية عن كل أطراف المؤسسة بما في ذلك الأبناء والبنات، وذلك بأكبر قدر من الحرفية والرعاية مع وضع كل العوامل الآنية والمستقبلية فى الحساب الظاهر والخفى، ووضع كل الأفراد الذين يمكن أن يضاروّا – إلى رجعة أو إلى غير رجعة- في حسابات فشل المؤسسة الزواجية.

المتن (7)

  – ‏وصف‏ ‏مختصر‏ ‏لشخصية‏ ‏كل‏ ‏من‏ ‏الزوجين‏ على حدة

التحديث:

يجرى ذلك على نفس أسس ما سبق ذكره عن وصف شخصية “المرافق” و”المبلـّغ” و”الأب” و”الأم” أى أنه يتضمن بيانات السن والعمل ودرجة علاقة قرابة الدم إن وجدت، ووظيفة وطبيعة “قيادة” المؤسسة الزواجية فى كل الأمور أو بعض الأمور، وتقسيم الدخـْـل إن كان من الجانبين أو توزيعه إن كان من جانب واحد وتقسيم المسئوليات، وكل ذلك ليس فقط للبحث عن الأسباب ولكن للإلمام بطبيعة ومعالم الوسط الذى يعيش فيه المريض (أو طالب المشورة) ربما أكثر من نصف وقته.

المزيد حول متعلقات المسألة:

المتن (8)

ويسأل أيضا عن‏ ‏خبرة‏ ‏الختان‏ ‏وخاصّة‏ ‏عند‏ ‏الإناث‏: ‏يسأل‏ ‏عن‏ ‏التحضير‏ ‏لها‏، ‏والخداع‏ ‏فيها‏، ‏والإعلان‏ ‏عنها‏، ‏والألم‏ ‏المصاحب لها‏، ‏والإهانة‏ ‏المعلنة‏ ‏والخفية المحيطة بها‏، ‏والاحتفالات‏ ‏المرفوضة‏ ‏أو‏ ‏المفروضة‏، ‏وما‏ ‏تبقى ‏من‏ ‏الذكريات‏ ‏حولها‏.

التحديث:

لا يمثل الختان عند الذكور فى ثقافتنا إشكال أو اعتراض أو تحفظ مقارنة بما هو الحال عند الإناث، وللختان عند الذكور تاريخ خاص فى الأديان المختلفة، ولم يزعم أحد أنه ينشط أو يقلل من النشاط الجنسى للذكور أو ما شابه، اللهم إلا ما ذكره بعض التحليل النفسى بشكل مباشر أو غير مباشر عن علاقته بعقدة الخصاّء وما إليها.

أما بالنسبة للإناث فقد أصبح له فى ثقافتنا دلالات وأحاطته معلومات فاسدة، وصاحبته فتاوى مهزوزة وخاطئة، وعموما فالأغلب أنه فى تراجع متواصل حاليا، وإن كان لم (ولن غالبا) يختفى، بالرغم من أنه قد وصل الأمر إلى تجريمه بالقانون.

ويحيط بهذا الموضوع ابتداء ما ينبغى اعتباره نوعا من “ضِرَار الأطفال”^([13])  للبنات، فمن ناحية هو يجرى فى سن باكرة لا تملك الطفلة فيها القدرة على الاحتجاج أو الاعتراض فضلا عن الامتناع والمقاومة والرفض، ومن ناحية أخرى فهو محاط سرا أو علانية (شعوريا أو لا شعوريا) بإهانة صريحة أو متضمنة تَلحَقُ بالمرأة باتهامها بالضعف أمام شهوتها نتيجة استثارة جزء هام من جسدها، ومن ناحية ثالثة فإن التفسير بأن إزالة هذا الجزء هو إسهام فى عفة المرأة بتقليل شهوتها نتيجة لإزالة  الجزء المسئول عن درجة الشهوة، هو تفسير خاطئ رغم تواتره ، وله مضاعفات عملية فى علاج بعض الصعوبات الجنسية حين تزاح كل الأسباب الحقيقية والموضوعية وراء إرجاع ظاهرة البرود الجنسى عند الإناث إلى هذا الإيذاء بفعل فاعل، حيث  يضاعف ذلك من إغفال ما ينتج عن هذه القسوة وإهانة الجسد، ثم إن تركيز موضوع استثارة المرأة فى هذا الجزء من الجسد الذى يتخلصون منه دون غيره، هو خطأ جسيم لأن جسم المرأة  – كله حتى فى التحليل النفسى – هو حساس وقابل للاستثارة الطبيعية خاصة بعد البلوغ، وأخيرا: خلاصة القول أنه لا يوجد مبرر علمى أو أخلاقى أو دينى أو فسيولوجى يفرض على المرأة أن تتنازل عن جزء من جسدها كما خلقه بارؤها استجابة لمعلومات خاطئة غير علمية وغير إنسانية.

إن ربط التعامل مع هذه الخبرة باعتبارها صادمة للطفلة، فالمرأة، فى سن مبكرة، هو مطلب مهم، ويحتاج إلى متابعة مسئولة، مع التأكيد على ضرورة الالتفات إليه باهتمام مناسب، وقد يأتى ذلك عفوا فى سياق الشكوى أو بعد تطور العلاقة العلاجية بما يسمح بمزيد من الثقافة الجنسية التي تؤكد أن كل جسد المرأة هو موضوع طبيعى وهام للإثارة.

تاريخ‏ ‏الطمث‏ (‏للإناث‏)‏

يسأل‏ ‏عن‏ ‏بدء‏ ‏الطمث‏، ‏وهل‏ ‏كانت‏ ‏ثمة‏ ‏معلومات‏ ‏عند‏ ‏الفتاة‏ ‏تشرح‏ ‏لها‏ ‏ما‏ ‏سيحدث‏ ‏قبل‏ ‏حدوثه‏، ‏وهل‏ ‏كانت‏ ‏ثمة‏ ‏مفاجأة‏، ‏وماذا‏ ‏عن‏ ‏الشعور‏ ‏بالذنب‏، ‏أو‏ ‏الرفض‏، ‏وما‏ ‏يصاحب‏ ‏هذا‏ ‏المظهر‏ ‏من‏ ‏آلام‏، ‏أو‏ ‏تقزز‏، ‏أو‏ ‏غير‏ ‏ذلك.‏ ‏

التحديث:

الطمث الذى هو ظاهرة فسيولوجية طبيعية تماما مازال يحتاج إلى الاستقصاء المناسب فى المقابلة الكلينيكية، ويسأل فى ذلك عن السن حين توقيت ظهوره، وعن طريقة ومدى الإعداد لذلك وهو يحاط أحيانا برفض معلن أو خفى لبلوغ البنت الأنوثة الكاملة، وربما مع خشية  ضمنية أيضا من انحرافها، مما قد يصل إليها بطريق مباشر أو غير مباشر، وفى بعض الأحيان يعامل على أنه أمر غير طبيعى أو شاذ أقرب إلى المرض حتى أنه مازال يسمى غالبا عند العامة والطبقة المتوسطة: “المرض الشهرى”!

---

[1] – يحيى الرخاوى سلسلة “فقه العلاقات البشرية” عبر ديوان “أغوار النفس” (1): “العلاج النفسى (مقدمة) بين الشائع والإعلام والعلم الناس” (2017)، (2): “هل العلاج النفسى مكلمة؟ سبع لوحات” (2017)، (3): “قراءة فى عيون الناس” (2017)، (4): “قراءة فى نقد النص البشرى للمعالج” (2018) منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، والكتب موجود فى مكتبة الأنجلو المصرية وفى منفذ مستشفى دار المقطم للصحة النفسية شارع 10، وفى مؤسسة الرخاوى للتدريب والأبحاث: 24 شارع 18 من شارع 9 مدينة المقطم، كما يوجد أيضا حاليا بموقع المؤلف، وهذا هو الرابط  www.rakhawy.net

[2]– يحيى الرخاوى، ديوان “أغوار النفس”، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، سنة 2017، القصيدة “قلب الخساية” كان اسمها النداهة، الشرح في كتابى: فقه العلاقات البشرية (3) قراءة في عيون الناس، اللوحة الخامسة، بعنوان “النداهة”. الطبعة الأولى سنة 2018، واحتوى الكتاب كله بقصائده المتنوعة أغلب ما وصلنى من تشكيلات ما يسمى الحب وتجلياته، ومضاعفاته، ولزومه!!.

[3] – سبق أن نزلت بعض أبيات هذه القصيدة فى الديوان (أغوار النفس)  مؤخراً 2017 بعنوان “قلب الخساية” لكننى تراجعت وعُـدْتُ أفضل هذا العنوان الأصلى “النداهة“

[4] – وقد توزّع بين أربعة كتب!! (انظر هامش 74)

[5] – ليوسف ادريس سنة 1970 ، الناشر مكتبة مصر، الكتاب الذى فيه قصة النداهة.

[6] – أذكر أن المرحوم عباس العقاد قد صرّح عند سؤاله عن تدريس ما اسموه الثقافة الجنسية فى المدارس أجاب مشيرا إلى طفولته وكيف أن نشأته فى ريف الصعيد لم تجعله يحتاج إلى مثل ذلك.

[7]  – أنظر هامش رقم (68)                                                                                                

[8] – وقد تناولت نقد هذه الفرضية تفصيلا بعنوان: “إعادة قراءة فى عقدة أوديب” فى موقعى www.rakhawy.net

[9] – ولعل هذا ما كان يعنيه فرويد حين استعمل مصطلح الليبدو وليس الجنس.

[10] –  يحيى الرخاوى، “الطب النفسى والغرائز (1)، “غريزة الجنس” و”غريزة العدوان” (2022) منشورات جمعية الطب النفسى التطورى.

[11] – مثلا: الأمام ابن حنبل على تقواه وورعه يقر أنها “فضلة من فضلات الجسم تفصد كما يفصد الدم الفاسد” وثم توجه آخر  يزعم أنها إذا كانت لطرد الشهوة فهى حلال أما إذا كانت مصطنعة ولجلب الشهوة فهى حرام، والله أعلم!!

[12]  – يحيى الرخاوى: من قصيدة “حمام الزاجل” ديوان “أغوار النفس” الطبعة الأولى (1979) الطبعة الثانية (2017)

(أنـــا‏ ‏عايزة‏ ‏حد‏ ‏يعوزْنِى،‏

   وأعوز عَوَزَانُهْ‏،‏ 

  إشمـِعـْنى ‏حسن‏ ‏ونعيما؟ْ

 إشمعنى ‏بتوع‏ ‏السِّيما؟!!

[13]  – أنظر هامش رقم (68) 

*****         

الفصل السابع

التشخيص           

تنويعات التشخيص وأهدافها:

بعد كل استيفاء المعلومات السابق ذكرها يجد الفاحص أنه مطالب أمام نفسه ومريضه، وأرشيف مؤسسته (وربما رئيسه فى العمل!؟)، أن يصيغ ما وصل إليه فى توصيفات محددة (ما أمكن)، وتكون الاستجابة لبعضها ملزمة لأغراض إدارية أو مصالح اقتصادية أو مطالب قانونية، فقد تكون ردًّا على مطلب من جهات رسمية أو أهلية، وتختلف الاستجابة  لهذه المطالب باختلاف نوع الطلب، والهدف منه، وأحقية الطالب فيه وكل ما يتعلق بصالح المريض وحقوقه، وتكون الاستجابة فى حدود مراعاة كل ذلك قانونا، ومهنيا، وعرفا، وأخلاقيا، ودينا، وكل هذا سوف تتحدد معالمه أكثر فى فصل “التقرير” (ص 215)

سوف أبدأ بالتنبيه بملاحظة بدئية قبل الاندفاع إلى لصق لافته التشخيص، فأقول:

 “ليس بالضرورة أن كل من يحضر للعيادة النفسية هو مريض نفسى كما أشرنا فى البداية”

وفيما يلى مزيد من شرح هذه الملاحظة (وأعتذر لبعض التكرار):

(1) أحيانا قليلة أكتشف أن المريض يحضر ليكشف علىّ، (وهذا ما سبقت الإشارة إليه) ربما أكثر من أننى أنا شخصيا أكشف عليه، بمعنى أنه قد يأتى من باب حب الاستطلاع والبحث عن إجابات، ولو قابعة تحت السطح، عن ما هو الطب النفسى أو المرض النفسى، وأيضا: من هو ذلك المدعو “الطبيب النفسى”، وقد يبلغ ذلك أكثر من كونه يعانى معاناة موضوعية تستأهل هذه المشقة، (والغرامة) فالاستشارة!.

(2) يصل الأمر، -كما ألمحتُ أيضاً- وإن كان ذلك نادرا، وأكرر ما ذكرته من أنه أحيانا تحضر إحداهن للكشف على درجة خفة دم هذا  الطبيب(!) كما  سمعتْ عنها من صديقتها (ولو عند الكوافير!!).

(3) أحيانا يستدرجنى المريض، ومن البداية إلى “مناقشة سياسية”، وخاصة وأنا – مثل بعض زملائى- أظهر فى وسائل الإعلام فى برامج الرأى بشكل ليس نادرا، وهنا ينبغى أن ينتبه الطبيب أولاً: إلى فصل الأدوار وتحديد الغرض المهنى من المقابلة، يفعل ذلك باحترام لـِـحـَـقّ المريض فى حب الاستطلاع، ولكن دون السماح بالاسترسال، فإذا تمادى المريض فعلى الطبيب أن يحوِّل الموضوع، أو يعتذر، ومع أن الإنسان المعاصر هو كائن سياسى بالضرورة (مريضا كان أو طبيبا)، إلا أن وقت الاستشارة هو للاستشارة وليس لتبادل الآراء السياسية أو مثل ذلك.

(4) أحيانا يـَـستدرِج المريضُ الطبيب إلى جدل حول قضية عامة، ليست بالضرورة سياسية، لكنها ليست طبية، وليست خاصة بشكوى المريض أو حالته، وعلى الطبيب أن يعتذر أيضا، وبسرعة، عن التمادى فى ذلك

كل هذه المقدمات، بما فى ذلك هذه الاستطرادات، هي لغموض الحد الفاصل بين السواء والمرض ليس فقط عند العامة، لكن أيضا عند الأطباء، والنفسيين.

انتبهت من قديم لأهمية هذه  المسألة، فتناولتها وأنا أكتب باكرا عن الحيرة فى تعريف الصحة النفسية سنة 1971 حين وصل الأمر إلى المبالغة فى هذا الاتجاه عند بعض الأطباء النفسيين لدرجة اعتبار أن المريض هو “من ذهب يستشير طبيبا نفسيا” أما الصحيح نفسيا فهو الذى لم يفعل ذلك  وهذا هو ما جاء بالنص فى كتابى حيرة طبيب نفسى حول هذه النقطة^([1]) :

“….. حاول‏ ‏فريق‏ ‏آخر‏ ‏من‏ ‏الأطباء‏ ‏أن‏ ‏يحدُّوا‏ ‏أنفسهم‏ ‏بالذين‏ ‏يحضرون‏ ‏إليهم‏ ‏للعلاج‏ ‏طائعين‏ ‏أو‏ ‏مكرهين‏، ‏فلجأوا‏ ‏إلى ‏التفرقة‏ ‏بين‏ “‏المريض‏” ‏و”الذى ‏به”‏ ‏مرض‏”، “‏فالمريض‏” ‏عندهم‏ هو ‏من‏ ‏يحضر‏ ‏لاستشارتهم‏، ‏يحضر‏ ‏هو‏ ‏أو‏ ‏يحضره‏ ‏آخر‏، ‏أما‏ “‏الذى ‏به‏ ‏مرض‏” ‏فقد‏ ‏يحضر‏ ‏أو‏ ‏لا يحضر‏ ‏وقد‏ ‏ يحضره‏ ‏آخر‏، ‏ و‏لعل ما يدعم‏ ‏أصل‏ ‏هذه‏ ‏الفكرة‏ هو ‏وجود‏ ‏لفظين‏ ‏فى ‏اللغات‏ ‏ذات‏ ‏الأصل‏ ‏اللاتينى ‏يختلفان‏ ‏فى ‏المعنى ‏نفس‏ ‏هذا‏ ‏الاختلاف:‏ ‏وهما‏ ‏لفظا: “Ill&Patient”  (‏ولم‏ ‏أجد‏ ‏لهما‏ ‏مقابلا‏ ‏مباشرا‏ ‏فى ‏اللغة‏ ‏العربية‏ ‏فترجمتهما‏ ‏إلى ‏ما سبق‏ ‏وهو‏ ‏أن‏ ‏”المريض:‏ ‏هو‏ ‏الـ Patient “‏والذى ‏به‏ ‏مرض‏” ‏هو‏ (ILL ‏فالمريض‏ ‏”Patient” حرفيا‏: هو ‏”الشخص‏ ‏الذى‏ (‏حالة‏ ‏كونه‏) ‏يعالج‏ ‏بواسطة‏ ‏طبيب”‏، ‏وأما‏ ‏الذى ‏به‏ ‏مرض‏” ‏ILL فهو من هو: ‏فى ‏صحة‏ ‏سيئة‏” (‏ولكن‏ ‏لهذا‏ ‏اللفظ‏ ‏الأخير‏ بالانجليزية ILL:  ‏معان‏ ‏أخرى ‏مثل‏ “‏ذو‏ ‏خلق‏ ‏سئ‏” ‏أو‏ ‏مؤذ‏.. ‏وهى ‏معان‏ ‏ليست‏ ‏بعيدة‏ ‏عن‏ ‏بعض‏ ‏أنواع‏ ‏المرض‏ ‏النفسى ‏مثل أنواع من اضطرابات الشخصية. ‏وقد‏ ‏ذكر‏ ‏جيليس‏ Gillis ^([2]) ‏فى ‏ذلك‏ ‏أنه‏ ‏لا‏ ‏يوجد‏ ‏مبرر‏ ‏لمحاولة‏ ‏أن‏ ‏نفصل‏ ‏“الخراف”‏ ‏عن‏ ‏”الماعز”‏ ‏باعتبار‏ ‏أن‏ ‏من‏ ‏يحضر‏ ‏للعلاج‏ ‏فقط‏ ‏هو‏ ‏المريض‏” (هذا هو نص تعبير جيللس).

خطوة مبدئية مساعدة لازمة:

 بعد أن يقتنع الطبيب أنه أمام مريض يحتاج إلى طبيب نفسى، فإنه لا ينبغى أن يسارع وفورا بالبحث عن اسم المرض النفسى الأنسب لحالة هذا المريض فيقوم بجمع الشكوى وترجمتها إلى أعراض أولا بأول كما ذكرنا، لأن هناك خطوة أخرى تلزمه ابتداء أن يحدد أن المرض هو مرض نفسى أصلا، وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة حذق الطبيب النفسى للطب العام، والطب الباطنى خاصة، وهذا التنبيه هام ليس فقط لاعتبارات تواضع الثقافة النفسية عند عامة الناس، وإنما أيضا تقديرا لبعض ذلك عند الزميل في الفروع الأخرى إذا كان هو مصدر التحويل!

بناء على ذلك فإنه على الطبيب النفسى قبل أن يسارع بوضع لافتة المرض النفسى على  مريضه أن يبحث عن الأمراض الجسمية العامة التى لها أعراض نفسية،

قبل أن أستطرد أود أن أوضح أن على الطبيب النفسى أن ينتبه أن الزميل الذى حول له المريض قد لا يكون ملما بكل أبعاد مهمة الطب النفسى بحيث يكون تحويله مناسبا أم غير ذلك، ولا بد للطبيب النفسى أن يبدأ من البداية، وهو يراجع مصادر حضور المريض ومبررات ذلك فكثيرا ما يقول المريض أن هذا الطبيب المحوِّل قد أخبره أنه “ما عندوش حاجة” (ليس به شىء)، ثم نصح بتحويله، وهذا موقف غير علمى وغير مفيد، وهو يضطرنى أحيانا –كما ذكرت غالبا- إلى أن أنبه المريض، وأهله أحيانا  إلى أنى لست متخصصا فى “المفيش حاجة”، وعليه أن يعاود قراءة اللافتة ليتأكدوا أننى طبيب ولست أخصائى الـ “مافيش حاجة”! وإنما أنا أخصائى فى فرع من فروع الطب مثل سائر الفروع الأخرى، وكثير من المرضى يفضلون أن تكون “فيه حاجة” عضوية عندهم، تفســِّـر ما يعانون منه، ومعظم الأطباء يلتقطون ذلك، ويستجيبون لهم بأن عندهم نقص فى المادة الفلانية أو زيادة فى المادة العلانية (الكاتيكولامين/ السيروتينتن. فيتامين د! أو فيتامين هـ!!…الخ كما شاع مؤخرا بين المرضى وبعض الأطباء دون دليل كافٍ)، وتسير مثل هذه المزاعم فى موجات لم أتبين مداها تحديدا، لكن يبدو أن ذلك قد يرجع إلى  “سياسة السوق”، أو إلى سطحية الإعلام، أو إلى كليهما، مع تساهل بعض الأطباء، ويصل الاختزال وسوء الفهم إلى درجة أننى أحيانا حين أسأل المريض: “مم تشكو” يجيبنى:  “من نقص فيتامين “د” (مثلا)  بدلا من أن يجيبنى عن حزنه أو مشاعره أو أرقه، فأنبهه ألا يردد ما سمعه من زميل سابق أو من الإعلام وأن يحدثنى بلسانه شخصيا عن ما يعانى منه.

الخطوة التالية هى من صميم عمل الطبيب النفسى (بالاشتراك أحيانا مع طبيب الأعصاب إذا لزم الأمر)، وهى التأكد – أيضا قبل الإسراع إلى وضع لافتة المرض النفسى الشائع -، من أنه لا توجد أمراض أو أسباب إمراضية عضوية محددة بالمخ، مثل الحمى المخية، أو الضمور، أو الجلطة، أو تصلب شرايين المخ، وكلها أمراض يمكن أن تكون مسئولة عن الأعراض النفسية الحاضرة، خاصة بالنسبة لكبار السن، والمصابين بأمراض السكرى أو ارتفاع ضغط الدم، وهذا الاستبعاد المبدئى له أهمية قصوى قبل الانتقال إلى مرحلة تصنيف الأمراض النفسية الخالصة، لأنه فى أحيان ليست قليلة، وخاصة فى الحالات الحادة، يكون السبب العضوى قابلا للإزالة، بأسرع وأنجح ما يمكن، وفى أحيان أخرى يكون تصحيح المعلومات بطريقة علمية بسيطة كاف لاستعادة الموقف الصحيح ، فالتداوى المناسب.

 وهنا تجدر الإشارة إلى أنه بمجرد ترجيح أن المعاناة النفسية هى نتيجة لمرض مخّى عضوى ينبغى تحديد ما إذا كان حادَّا أو مزمنا، وهذه التفرقة كانت موجودة فى دليل التشخيص الأمريكى الأول (1952) DSMI لكنها للأسف تراجع ترتيبها بعد ذلك مع أنها مهمة لضرورة الإسراع بعلاج النوع العضوى الحاد إن كان له علاج.

بعد الاطمئنان إلى أن من حضر للاستشارة هو مريض، وهو مريض نفسى ، وما دام مرضه النفسى هو ليس نتيجة لخلل عضوى تشريحى محدد فى المخ، فنحن نواجه مهمة تحديد موقع المريض بما لدينا من معلومات وخبرات وفروض بطريقة سلسلة متدرجة كالتالى.

حوارات الوعى

قبل  مواصلة المقابلة من منطلق: الطبنفسى الإيقاعحيوى أقدّم فيما يلى تذكرة بالمبادئ العامة لممارسة هذه الخطوة حسب منظومة هذا الطب:

أولاً: إن الطبنفسى الإيقاعحيوى يقدم ضرورة فهم معنى وغائية المرض، ومغزى الأعراض تطوريا قبل الغوص فى الأسباب، لكنه لا يهمل هذه الأسباب خاصة إذا كانت قابلة للإزالة أو كانت سببا فى استمرار أو تفاقم المرض، وتـُسـَّمى الأسباب المـُديمة Perpetuating، وهو يقوم بـِمهمّته عبر إعادة بناء علاقات علاجية وتأهيلية جديدة غير مشوِّهة ولا مشوَّهة.

ثانيا: إن التعامل مع الكيان البشرى وهو فى “حركة” “إيقاعية” “مستمرة” “متبادلة” بدءًا بمستويات الوعى من الطرفين طول الوقت^([3])، غير التعامل معه وكأنه كمٌّ ثابت يقاس بالنقص والزيادة، ويحتاج للتصحيح فى المحل.

ثالثاً:  إن الوعى بحركية الوعى فالإيقاعحيوى المتبادلة بين شخصين (الطبيب والمريض أساسا) يقلل من قيمة المناقشات اللفظية ومحاولات الإقناع المنطقى والتفسير السببى، ليركز أساسا على الخطوات العملية وتحديد مراحل العلاج فى أهداف متتالية.

رابعاً: إن فن التحريك التلقائى لدوائر الوعى الشخصى المتواصلة الاتساع والشمول إلى الوعى البينشخصى إلى وعى الجماعة، إلى وعى الجميع، فالطبيعة فالغيب إلى الوعى الحق المطلق، كل ذلك يعمل كعامل أساسى فى التواصل غير اللفظى عادة، ومن ثمَّ فى العلاج حيث يساعد على ضبط  تَوجّه الإيقاعحيوى الشخصى مع الإيقاعحيوى الممتد في الآخر أو الجماعة تنغيما وتناغما مع الدوائر الأوسع فالأوسع، ويظهر أثر ذلك أكثر فى العلاج الجمعى وعلاج الوسط، والتأهيل النشاطى الجماعى، جنبا إلى جنب مع وسائل العلاج الأخرى التى تسهم فى نفس الاتجاه وليست بديلة عنه.

خامساً: إن فهم الطبيعة البشرية من هذا المنطلق الممتد طولا فى التطور وعرضا فى الطبيعة فالكون: امتدادا إلى المطلق، جدير بأن يغير من محيط وبرامج التنشئة والتدريب على الإبداع النقدى والإنسانى بما يمكن أن يسهم فى التخطيط الفنى العلمى المسئول لاستعادة الهارمونى ومواصلة الحياة بالعلاج فالتأهيل.

سادسا: إن كل ذلك ليس بديلا عن رصد الأعراض المحددة، وتجميعها فى زملات محددة لها موقعها فى نظام تشخيصى متفق عليه لأغراض عملية أخرى لها أهميتها بكل المقاييس.

تطبيقات‏ ‏فى ‏مجال‏ ‏التشخيص (إعادة وتوضيح)

…… أبدأ‏ ‏بالاشارة‏ ‏إلى ‏بعض‏ ‏الجوانب‏ ‏حول‏ ‏موقف‏ ‏المفهوم‏ ‏التقليدى ‏للمرض‏ ‏النفسى ‏فأقول‏:‏

‏ ‏إن‏ ‏للتشخيص‏ ‏وظيفتين‏ ‏أساسيتين‏ ‏على ‏وجه‏ ‏التحديد‏:‏

‏1 – ‏الاقتصاد‏: Economy ‏وهذا‏ ‏يعنى ‏أن‏ ‏نوجز‏ ‏فى ‏كلمة‏ ‏أو‏ ‏بعض جملة‏ ‏ما‏ ‏تعنيه لنا ‏مجموعة‏ ‏من‏ ‏الصفات‏ ‏المتلازمة‏ ‏والمعلومات‏ ‏المتجمعة‏ المسماة أغلبها “أعراضا” فى حالة المرض النفسى، ‏وذلك‏ ‏بديلا‏ ‏عن‏ ‏عرض‏ ‏كل‏ ‏هذه‏ ‏الصفات‏ ‏فى ‏شكل‏ ‏مفصل‏ ‏لا‏ ‏يسمح‏ ‏به‏ ‏الوقت والمقام‏‏، ‏وحتى ‏يقوم‏ ‏التشخيص‏ ‏بهذه‏ ‏الوظيفة‏ ‏بكفاءة‏ ‏لابد‏ ‏أن‏ ‏يكون‏ ‏”جامعا مانعا”‏^([4]).‏

‏2 – ‏التواصل‏، Communication ‏وهو‏ يعنى ‏أن‏ ‏التشخيص‏ ‏يسعى ‏إلى ‏إقرار‏ ‏لغة‏ ‏مشتركة‏، ‏بحيث‏ ‏يصبح‏ ‏ما‏ ‏يعنيه‏ ‏أحد‏ ‏المختصين‏ ‏بهذا‏ ‏اللفظ‏ ‏هو‏ ‏هو‏ ‏ما‏ ‏يعنيه مختص‏ ‏آخر‏ فى نفس الفرع ‏دون أن‏ ‏يلتقيا‏، ‏ومن‏ ‏خلال‏ ‏هذا‏ ‏الاتفاق‏، ‏يمكن‏ ‏نقل‏ ‏الخبرة‏ ‏وتوفير‏ ‏الجهد‏ ‏وتقريب‏ ‏وجهات‏ ‏النظر وتنشيط التعاون‏ ‏وتحديد‏ ‏أوجه‏ ‏الاختلاف‏.(!!)

برغم تحفظاتى المبالغ فيها على إعطاء التشخيص أهمية كبرى، أو أهمية أولى إلا أن هذا لا يعنى أنه بلا لزوم.

وسوف أعدد ابتداءً اسهامات التشخيص عامة:

يفيد التشخيص في الممارسة التقليدية لتوضيح أبعاد لا غنى عنها، وأهمها:

(1) يفيد فى تنظم الأرشيف

(2) وهو يسمح بالإحصاء

(3) وهو معيار مبدئى فى محاولة تحديد نسبة الإعاقة أو العجز بما يسهل مخاطبات مؤسسات رسمية مثل شركات التأمين أو مواقع العمل.

 (4) وهو يحمى الطبيب عند المساءلة القانونية

 (5) وهو يفيد نسبياً فى التهكن بسير المرض،

                         بل كل ذلك وغيره.

فوائد التشخيص:

وفى ما يلى تحديد المزيد عن فوائد التشخيص وأنواعه (مع الاعتذار لبعض الإعادة):

1- التسمية: فى نهاية النهاية لابد من اسم لكل ظاهرة بغض النظر عما إذا كان هذا الاسم يمكنه أن يحـْـتوِى مضمون الظاهرة بدقة كافية أم لا، والإنسان هنا ظاهرة بشرية حالة كونه مريضاً نفسيا يحتاج لتسمية ما به، وبالتحفظات السابقة!.

2- التقسيم: لا شك أنه لكى تقسم مجموعة من الأفراد، أو حتى الأشياء، إلى فئات متماثلة ما أمكن ذلك: فإنك تحتاج إلى أن تجمع مَنْ يتشابه منهم معا بدرجة كافية تحت مسمى واحد.

3- الأعمال الورقية الرسمية (الأرشيف والإدارة): لا يمكن مواصلة عمل جماعى نظامى إلا بنظام تسجيلى يُثْبَتُ فيه توصيف التفاصيل، وهذا بديهى، وبالتالى فلعل أهم ما يثبت فى هذه الأوراق (أو الحاسوب) فى مستشفى أو عيادة أو مركز تأهيلى هو ما يسمى “التشخيص”.

4- المتطلبات التمويلية: (التأمين والدعم الصحى)

لضمان الحصول على حق المريض فى التمويل المناسب اللازم للعلاج لا بد من إثبات التشخيص وإحكامه بما يتفق مع ما له من حقوق فى العلاج أو التعويض أو المعاش أو التأهيل، وتتعاظم هذه الأهمية وبمنتهى الدقة فى البلاد الأكثر تقدما التى تتوفر فيها مظلة تأمين صحى كافية توفر للمرضى حقوقهم فى ظل القانون واللوائح المحددة لها بما يحتاج إلى تشخيص تفصيلى وتوصيفى وتوقيتى عادة، فلكل تشخيص حقوق بذاتها تقدر حسب قيمة كل خطوة علاجية وكل إجراء لاحق، لمدة معينة، كما لابد من استعمال نفس ألفاظ التشخيص التى تـُخاطـَب به كل مؤسسة حسب نظمها الإدارية والقانونية والمالية وغيرها.

5- التكهن Prognosis 

عادة ما يساعد التشخيص فى الإشارة إلى مسار المرض وتوقعات العلاج، وإن كان ذلك قد يترتب عليه أحيانا مواقف سلبية إذا استسهل الطبيب أو الأهل الارتكان إلى الشائع عن الاسم، وكان الاسم سىء السمعة (فصام مثلا) وليس إلى الممكن المتاح لهذا المريض بالذات فى فرص الشفاء.

6- الانتقاء المهنى والتأهيل المهنى:

أحيانا يوضع فى  الاعتبار بدرجات متفاوتة  الاسم المحدد لتشخيص مرض بذاته، مع ما يرتبط به فى تحديد لياقة المريض لمهنة بذاتها، وتزداد أهمية  ذلك فى المهن الحساسة مثل تلك التى ترتبط  بالأمن القومى، أو التى تحتاج إلى درجة خاصة من القدرات الخاصة بدرجة مميزة.

7- فى ساحة القضاء:

 بالرغم من أن التشخيص – كما بيَّنا –  لا يكفى وحده لتحديد المسئولية الجنائية من عدمها وإنما الذى يحدد ذلك هو  ما يترتب على أى تشخيص من وجود أو غياب أية إعاقة لازمة تمنع توفـُــّر “الركن المعنوى” لأية جريمة وهو: سلامة “التمييز” و”الوعى” و”الإرادة“. إلا أن بعض الأطباء الفاحصين قد يولون التشخيص فى ذاته أهميه مستقلة برغم ما فى ذلك من قصور، وأحيانا قد يقع التشخيص فى خلفية متطلبات قضائية أخرى، مثل القدرة على “الإدلاء بالشهادة” أمام المحكمة، أو مثل “كفاءه القدرة على التعاقد الرسمى”، أو “كتابة وصية”.

8- فى الإرشاد للتأهيل المهنى أو أية ظروف مماثلة: قد يؤثر فيها التشخيص بدرجات مختلفة حسب وعى وثقافة ونضج من يستعمله وذلك مثل الإرشاد الزواجى، والمشاركة فى مشروع، أو أى مجال آخر من الخلافات والاختلاف.

9- فى البحث العلمى:

 من أهم وأخطر مجالات استعمال التشخيص أنه لا يمكن بداهة عمل بحث علمى تقليدى (اللهم إلا بحوث تقرير حالة Case Report،  وهى بحوث أصبحت غير مرحب بها فى مجالات البحث العلمى التقليدى)، ومع ذلك فلا بد من التذكرة أنه  مهما اتفق التشخيص فى حالات البحث لمجرد أنها تحمل نفس الاسم فإن معظم الأبحاث تضع مواصفات أخرى بعد التشخيص ومعه فى محاولة تماثل عينة البحث على معظم المتغيرات إلا المتغير قيد البحث.

أنواع التشخيص:

بالإضافة إلى ما سبق من محاولة تعداد أشكال التشخيص حسب توظيف التشخيص  لصالح العلاج والتأهيل، توجد محاولات لتصنيف التشخيص بمواصفات فارقة كلينيكينا مثل ما يلى:

‏I– ‏التشخيص‏ ‏الكلينيكى ‏الوصفى إجمالا‏:

‏‏يقدم‏ ‏هذا‏ ‏النوع‏ ‏وصفا‏ ‏كلينيكيا‏ ‏مجملا‏ ‏لكل‏ ‏فئة‏ ‏عامة‏ ‏ولفئاتها‏ ‏الفرعية‏، ‏ويتصف‏ ‏بالاهتمام‏ ‏بالبعد‏ ‏الوصفى والتاريخى ‏للسلوك‏ ‏الظاهر‏ ‏أساسا‏، ‏كما أنه‏ قد ‏يحتوى ‏قدرا‏ ‏مناسبا‏ ‏من‏ ‏المفهوم‏ ‏الدينامى والتفاعلى ‏ومن‏ ‏البعد‏ ‏الطولى ‏للعملية‏ ‏المرضية ^([5])

‏II– ‏التشخيص‏ ‏ذو‏ ‏المحكات‏: ‏

فى أغلب هذه الدلائل الأحدث يجرى ‏التشخيص‏ ‏على ‏محاور‏ ‏متعددة‏ ‏تصف‏ ‏الشخصية‏، وتحدد محكات التشخيص، وترتبها ترتيبا تنازليا أو استبعاديا، وتحقق عادة قدرا مناسبا من “الاتفافية” Reliability ، ولكنها مازالت تفتقر غالبا إلى المصداقية Validity ، بدرجة كافية.

‏III– ‏التشخيص ‏ ‏المحدد‏ لمهمة بذاتها Task Oriented Diagnosis

وهنا‏ ‏تتراجع نسبيا أولوية‏ ‏إسم‏ ‏المرض التقليدى‏ ‏ليحل‏ ‏محلها ‏”طبيعة‏ ‏المشكلة‏ ‏المحورية” (أو الوحيدة)‏ ‏التى ‏يدور‏ ‏حولها‏ ‏الفحص‏ ‏والعلاج‏، ‏ويصبح‏ ‏التشخيص‏ ‏هنا‏ ‏غير‏ ‏ملتزم‏ ‏باسم‏ ‏متفق‏ ‏عليه‏ ‏فى ‏دليل‏ ‏بذاته‏، ‏و‏‏إنما‏ ‏يرتبط‏ ‏بموضوع‏ ‏الفحص‏ ‏والعلاج‏ ‏والهدف‏ ‏منه‏، ‏ورغم‏ ‏أن‏ ‏هذا‏ ‏النوع‏ ‏من‏ ‏التشخيص‏ ‏غير‏ ‏شائع‏ ‏إلا‏ ‏أنه‏ ‏من‏ ‏أهم‏ ‏الأنواع‏ ‏صلاحية‏ ‏للتطبيق‏ ‏العملى،

ويمكن أن يندرج تحت هذا‏ ‏‏التشخيص‏ ‏الهادف‏ ‏إضافات نوعية حسب توظيف التشخيص لأغراضٍ بذاتها ومن ذلك:‏ ‏مدى ‏كفاءة‏ ‏شخص معين لشغل مهمة بذاتها .

‏IV – ‏التشخيص‏ ‏العلّى العضوى:

‏ ‏وحتى ‏الأمراض‏ ‏العقلية‏ ‏قد تكون ناتجة‏ ‏من‏ ‏سبب‏ ‏عضوى، ومع ذلك فهى ‏لا‏ ‏تشخص‏ ‏عادة‏ ‏باسم‏ ‏سببها‏، ‏اللهم‏ ‏إلا‏ ‏نادرا‏ ‏مثل‏ ‏إضطرابات‏ ‏استعمال‏ ‏العقاقير‏، أو التهابات المخ أو الأورام المخية المحددة، لكن‏ ‏عادة‏ ‏ما‏ ‏تعرف أساسا ‏باسم‏ ‏مظاهرها‏ ‏وأعراضها كتشخيص كامل‏.‏

‏V– ‏التشخيص‏ التحليلى :

ويشير‏ ‏هذا المفهوم أساسا إلى معطيات‏ ‏‏التحليل‏ ‏النفسى ‏من‏ ‏حيث‏ ‏المبدأ‏، ‏وهو‏ ‏لا‏ ‏يرتبط‏ ‏تماما‏ ‏بالتحليل‏ ‏الفرويدى ‏فحسب‏ ‏بل‏ ‏يمتد‏ ‏إلى ‏مدرسة‏ ‏العلاقة‏ ‏بالموضوع ‏ Object Relation Theory ‏وغيرها في نفس الاتجاه‏، ‏ويرتبط‏ ‏هذا‏ ‏التشخيص‏ ‏بالبحث عن أسباب ظاهرة أو غائرة فى الحاضر أو فى الماضى، مما يسمى أحيانا “العقد النفسية” كما يستعمل غالبا لغة دينامية تسهم فى توصيف غلبة حيل نفسية بذاتها فى فترة سابقة، أو حالية^([6])، وقد يتحدث‏ ‏هذا‏ ‏التشخيص‏ ‏عن‏ ‏نقط‏ ‏التثبيت‏، ‏وغلبة‏ ‏آليات دفاعية‏ ‏معينة‏، أو عن ‏علاقات مستويات المخ ببعضها وبالواقع، ‏وهكذا، وهو إضافة مفيدة لهذا النوع التحليلى، وإن كان ذلك يـُـتضمن فى بند الصياغة وليس بالضرورة فى التشخيص‏. ‏وهذا وهو ما أضيف إلى التشخيص فى مستوى آخر وهو: الصياغة Formulation (انظر ص  227 الفصل الحادى عشر).

تصنيفات أخرى للتشخيص لأغراض متنوعة:

بديهى أن يختلف نوع ومستوى التشخيص باختلاف الهدف الذى من أجله نحتاج إلى التوصيف والتصنيف، ومن ذلك (إضافة إلى ما ورد سابقا): 

1- التشخيص فى موقف الإسعاف:

هنا يتحدد التشخيص فى أحوال الطوارئ بالحالة العاجلة التى استدعت ذلك، قبل الدخول فى التوصيف السببى أو الغائى أو حتى البحث عن بقية الأعراض، حيث يتركز التشخيص فى تحديد مدى حدة وخطورة العارض الطارئ الذى أدى للاستشارة الفورية، مثل حالة الهياج، أو نزوة الاعتداء، أو النزوع إلى الانتحار اللحوح، أو غير ذلك مما يحتاج إلى تدخل فورى لدرء الخطر من ناحية، أو على الأقل للحيلولة دون تماديه، وفى هذه الحالة تؤجل أنواع التشخيصات الأخرى لوقت لاحق بعد انتهاء السبب الطارئ بالعلاج الفوري اللازم، بقدر ما يحتاجه الموقف الطارئ المُلِحّ.

2-التشخيص لأغراض الطبنفسى الشرعى (أنظر “التقرير” بند: طب نفسى شرعى (ص222)

3- التشخيص المكتبىّ للتتميم الإدارى والمساءلة الإدارية:

هذا التشخيص التقليدى الشائع، يتبع عادة: “دليل تشخيصى” متفق عليه، قد يكون “مستوردا”!! (DSM-IV) أو عالميا (ICD 10)، أو (11) أو محلياDMP-I : دليل يحدد أسماء الفئات، والمواصفات اللازمة، أو المحكات الضرورية الواجب توافرها حتى يمكن إدراج المريض فى فئة بذاتها تحمل اسم تشخيص محدد، وبرغم أن   هذا النوع من  التشخيص هو الأشهر، والأكثر حضورا فى الحوار بين المريض أو أهله وبين الطبيب، وأيضا بين الأطباء وبعضهم البعض، وخصوصا فى موقف الامتحانات، وهو يعتبر من أهم أنواع التشخيص ارتباطا بالخطة العلاجية.

4- التشخيص بالتركيز على نوع ومدى الإعاقة

هذا البعد ضرورى لتحديد أية درجة محتملة من الإعاقة، بغض النظر عن التشخيص الوصفى، وهو مرتبط أشد الارتباط بفكرة أن المرض تتحدد شدته أساسا بمدى وموقع وآثار الإعاقة، أكثر مما يتحدد بظهور أو حدة الأعراض الوصفية، كما أن العلاج فى كثير من الأحيان يكون – أو ينبغى أن يكون- أكثر تركيزا على إزالة الإعاقة (أو التخفيف منها)، أكثر من التركيز على مجرد التخلص من الأعراض على حساب إهمال تقدير مدى الإعاقة، وتحديد الإعاقة يكون كيفيا وكميا ، ويمكن عادة ربطه بأنواع مختلفة أخرى من التشخيص والأعراض بجهد علاجى هادف، وبالتالى فهو أساسى فى التأهيل وإعادة التأهيل.

5- التشخيص المرتبط بالمهمة (بالاستشارة)

هذا المستوى من التشخيص هو إضافة لأى من الأنواع التقليدية إذا كان التركيز على جانب معين في الأداء أو التعامل، يؤكد بشكل مباشر ارتباط التشخيص بشكل مباشر بغرض محدد من حضور الحالة للفحص من حيث أنه يكاد يزيح جانبا كل ما عدا المهمة التى أتت بالمريض للاستشارة، سواء كان توقفا دراسيا، أم خلافا زوجيا، أم تهديدا وظيفيا، أم عجزا طارئا أم إشكالات قانونية أم غير ذلك، وهو لا ينفى أو يهمل بقية الأسباب ولا هو يتغافل عن الأعراض التى يمكن أن تكون مشاركة أو محدثة  لما أتى به للاستشارة، لكنه يضع فى حسابه، وهو يخطط للعلاج: الغاية الأولى من الاستشارة فى المقام الأول.

ترتيب القواعد‏ ‏اللا‏‏زم‏ ‏اتباعها لتحديد التشخيص التقليدى‏‏:‏

‏1- ‏بعد‏ ‏أخذ‏ ‏الشكوى ‏وما‏ ‏وصفت‏ ‏به‏ ‏الحالة‏ ‏فى ‏بداية‏ ‏المقابلة‏ ‏يمكن‏ ‏الوصول‏ ‏إلى ‏انطباع‏ ‏مبدئى ‏يوحى ‏بتشخيص‏ ‏محتمل Preliminary Diagnosis ‏ويعتبر‏ ‏ذلك‏ ‏فرضا مبدئيا‏ ‏ ‏قابلا ‏للإثبات‏ ‏أو‏ ‏النـفى حسب ما يأتى به بقية الفحص بعد استكماله لاحقا، وأيضا ‏ ‏بعد الحصول‏ ‏على ‏معلومات‏ ‏أكثر‏ ‏فأكثر^([7])،‏ ولا يعتمد التخطيط العلاجى على مجرد تسمية المرض كما ذكرنا.

‏2- ‏بعد‏ ‏نهاية‏ ‏كتابة‏ ‏المشاهدة‏ ‏وعمل‏ ‏ ‏الاستقصاءات‏ ‏الكلينيكية‏ ‏البسيطة‏ اللازمة مثل استيفاء المعلومات أو مناقشة التشخيص الفارقى Differential Diagnosis  ‏يمكن‏ ‏الوصول‏ ‏إلى ‏”تشخيص حالى” راجح قابل للمناقشة والمراجعة Current Diagnosis

‏3- لا ‏يوضع‏ ‏التشخيص‏ ‏النهائى  ‏Final Diagnosis عادة إلا عند‏ ‏الخروج من المستشفى‏ (‏أو‏ ‏إنهاء العلاقة بتوقف المريض عن المتابعة أو الوفاة‏) ‏أو استكمال الفحص والتشاور العلمى، وذلك بعد‏ ‏استقراء‏ ‏كل‏ ‏المراجعات‏ ‏والمتابعة‏ ‏والاستخبارات‏ ‏النفسية‏ ‏والبدنية‏ ‏التى ‏عملت ‏للمريض‏، ‏وكذا‏ متابعة ‏الاستجابة‏ ‏للعلاجات‏ ‏السابقة المختلفة‏. ‏

‏4- ‏لا‏ ‏ينبغى الخلط‏ ‏بين‏ ‏لغة‏ ‏نظام‏ ‏معين‏ ‏للتشخيص‏ ‏ولغة‏ ‏نظام‏ ‏آخر‏، ‏ولابد من الالتزام‏ ‏بنـفس‏ ‏الألفاظ‏ ‏والرموز‏ ‏ الواردة فى الدليل التشخيصى المستعمل مع الإشارة إليه تحديداً، (مثلا الدليل العربىDMP-I ، أو الدليل الأمريكى الرابع أو الخامسDSM-IV or V، أو الدليل العالمى العاشر أو الحادى عشر ICD-10 or 11

‏5- ‏إذا‏ ‏وصل‏ ‏ترجيح‏ ‏أحد‏ ‏التشخيصات‏ ‏إلى ‏أكثر‏ ‏من‏ ‏النصف‏ (50 % ‏احتمالات‏ ) ‏بالتقدير‏ ‏الكلينيكى ‏تقريبا‏، ‏يوضع‏ ‏هذا‏ ‏التشخيص‏ ‏باعتباره‏ ‏التشخيص‏ ‏المحتمل Preliminary Diagnosis‏، ‏ثم‏ ‏يلحق‏ ‏به‏ ‏أى ‏احتمال‏ ‏آخر‏ ‏كتشخيص‏ ‏فارقى Differential Diagnosis ‏بترتيب‏ ‏أرجحية‏ ‏الاحتمالات‏ ‏تنازليا‏.، ‏أما‏ ‏إذا‏ ‏كانت‏ ‏كل‏ ‏التشخيصات‏ ‏المقترحة‏ ‏قريبة‏ ‏من‏ ‏بعضها‏ ‏البعض‏ ‏ولم‏ ‏يصل‏ ‏واحد‏ ‏منها‏ ‏إلى ‏احتمال‏ ‏يفوق‏ ‏النصف‏، ‏فيوضع‏ ‏عنوان‏ “التشخيص‏ ‏الفارقى”Differential Diagnosis ‏مباشرة‏، ‏وترتب‏ ‏التشخصيات‏ ‏تنازليا‏ ‏حسب‏ ‏الأرجح‏ ‏فالأرجح.

‏6- ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏نتذكر‏ ‏أن‏ ‏تغير‏ “‏الانطباع‏ ‏المبدئى ‏والتشخيص‏ ‏المحتمل“‏ ‏إلى ‏”تشخيص‏ ‏آخر” فآخر،‏ ‏هو‏ ‏أمر‏ ‏وارد‏ ‏ويدل‏ ‏على ‏أن‏ ‏المقابلة‏ ‏الكلينيكية‏ ‏قد‏ ‏حققت‏ ‏أغراضها‏ ‏فعلا‏، ‏وأن‏ ‏الخطوات‏ ‏قد‏ ‏مضت‏ ‏فى ‏اتجاه‏ ‏نُضْجٍ‏ ‏مَرِنٍ‏ ‏يدل على درجة جيدة من التفكير ‏الفرضى ‏الاستنتاجى، ولا يدل على التردد أو التراجع.

إسهامات الاستقصاءات وحدودها

عادة ما يُعنى الطبيب النفسى تقليديا باللجوء إلى القياس والمعامل والتخطيطات التقنية  (رسم المخ أو الأشعة المقطعية ..الخ) والاختبارات النفسية بأنواعها: للوصول إلى تشخيص محدد وهو ما يهمه فى المقام الأول، فى حين يضع الطبيب النفسى الإيقاعحيوى نصب عينيه ما يعينه على قراءة المخ (والأمخاخ) بما يمهد له التخطيط العلاجى للإسهام فى دعم أن يعيد المخ بناء نفسه، لذلك فإنه يضع الاستقصاءات الكلينيكية المباشرة فى المقام الأول وفيما يلى التوصيات المناسبة لما ينبغى اتخاذه فى هذا الجانب من الفحص:

1) محاولة استكمال المزيد من المعلومات من مصادر أخرى غير الذين حضروا المقابلة الأولى، وأيضا من المريض فى ظروف أخرى قد تتيح له البوح أكثر، وبالتالي فهى تتيح للطبيب الإلمام أكثر.

2) التركيز على الحصول على معلومات غير تقليدية، مثل التى ذكرناها سابقا فى الوراثة من منظور الإيقاعحيوى، فلا يقتصر بحثه على السؤال عن وجود أمراض بذاتها فى الأسرة، بل يمكن أن يمتد إلى البحث عن المؤشرات التى يمكن أن يتعرف من خلالها على تركيبة مستويات الوعى فى الأسرة، دون مرض، ومن ذلك أن يستقصى عن: زخم الطاقة  فى التركيب النيورونى فى الأسرة، وعن الظواهر النوابية الدورية غير المرضية المتكررة فى سلوك أفراد الأسرة، وعن النزوات الفجائية، وعن الإنجازات الإبداعية الفعلية والمحتملة فى الأسرة.

3) العناية بالمزيد من البحث فيما قبل المرض، وفى مواقف المريض المختلفة البعيدة عما يسمى مرضا، مثل غلبة المواقف الاحتجاجية، أو الخلافية حتى الثورية، أو الهروبية النكوصية، أو عن حرص المريض على التميز الخاص جدا، بما يسمح بتقييم موقفه النقدى – مثلا– الذى إذا لم تتح له فرصة التعبير أو التنفيذ بشكل صحى اضطر للتعبير عنه بالمرض، وهذا من أهم ما يفيد الطبيب فى التخطيط العلاجى.

4) التأنى فى التوصية بأية استقصاءات تقنية أو معملية أو قياسيه نفسية (سيكومترية) تقتصر نتائحها على تحديد تشخيص بذاته، اللهم إلا فى حالة الشك فى مرض عضوى تشريحى محدد ، مثل الورم، أو الضمور، أو الالتهابات المخية.

5) رفض إجراء أية فحصوص لمجرد طمأنة المريض، ما دام الطبيب غير مقتنع بضرورتها الحتمية للعلاج، أو التشخيص.

6) الحذر من تفضيل نتائج القياسات النفسية على التقييم الكلينكيى، فمثلا لابد أن يـُـحترم تقييم الذكاء بالإنجاز الدراسى والمهاراتى، (قبل التدهور المدرسى الأخير!!) على طول مسار المريض جنبا إلى جنب، بل أحيانا أكثر من، أى مقياس تقليدى للذكاء^([8])

7) يستحسن أن يقوم الفاحص الطبيب وغير الطبيب-فى الظروف الملائمة- بإجراء القياس النفسى الذى يوصى باستعماله على نفسه – ولو مرة واحدة–  حتى يتعرف على طبيعته بما يسمح له بتقمص من سوف يقوم به من مرضاه ممن هم أقرب إلى عمره.

8) أن يضع الطبيب أو الأخصائى تصورا مسبقا للنتائج المنتظرة من أى اختبار للذكاء أو للقدرات أو للشخصية، وأن يعتبر هذا التصور مجرد فرض جاهز للمناقشة مع النتيجة التى سوف تصله بعد أداء الاختبار.

9) أن توضع فى الاعتبار قدرة المريض المادية إن كانت الاستقصاءات سوف تجرى فى القطاع الخاص.

10) ألا يـُستعمل المريض للفحصوصات لأغراض بحثية أو أكاديمية إلا بإذنه مع ضمان عدم تعرضه لأى أذى من البحث مها ضَؤُل.

11) أن نتذكر أنه فى كثير من الأحيان قد تُـثـَبـِّتُ كثرة الفحصوصا – خصوصا بغير داع– الأعراض المرضية بدلا من أن تـُـطـَـمـِـئـْـن المريض كما يتصور أو يأمل.

12) ألا يكتفى الطبيب بتقرير المختص الذى قام بإجراء الاختبار، وإنما يمكنه أن يعيد قراءة هذه النتائج فى ضوء الفرض الذى وضعه للنتائج، وأيضا فى مواجهة، كل المعلومات المناسبة التى حصل عليها من كل المقابلة الكلينكية طولا (التاريخ كله)، وعـَـرْضا من الفحص بما فى ذلك مما يبلغه المرافقون.

13) أن ننتبه بوجه خاص إلى الفروق الثقافية التى تم فيها تقنين الاختبار الذى يطلب إجراءه للمريض، وخاصة بالنسبة للاختبارات المستوردة والمترجمة للتسويق التجارى.

14) ألا يستشهد الطبيب بنتائج الاختبارات بشكل مباشر وهو يشرح موقفه للمريض وأهله، ولكن يضمِّن دلالة ما وصله – إذا لزم الامر– فى التخطيط للعلاج مع كل المعلومات الأخرى.

15) أن يتذكر كيف أن الاختبارات الإسقاطية تؤدى وظيفة كشف إسقاطات المريض بقدر ما هى تؤدى وظيفة كشف إسقاطات المفسّر لها.

---

[1] – يحيى الرخاوى: “حيرة طبيب نفسى” (ملحق الكتاب: مستويات الصحة النفسية)، دار الغد للثقافة 1972 (ص184/185)

– يحيى الرخاوى  “الطب النفسى: بين الأيديولوجيا والتطور”، الفصل السابع: “المدارس النفسية والنماذج العلاجية”، (ص123)، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى (2019).

[2] – Gillis, L.S.: who is Mentally Healthy, South Africa Medical Journal, Vol. 35, No. 8, Deel, 35,cape Town (Feb).1961‏

[3] – وهو ما يسمى أحيانا: “بالتناصّ” Intertexuality

      – يحيى الرخاوى، الندوة الشهرية “جدل النصوص البشرية  فى رحاب الوعى  «التناصّ» وممارسة الطب النفسى»، بتاريخ 12  يوليو 2021 مؤسسة الرخاوى للتدريب والأبحاث.   www.rakhawy.net

[4] – يشترط فى أي تعريف سليم أن يكون “جامعا مانعا”، وفى هذا المقام معنى “جامعا”، هو أنه تجمع أي فئة تنطبق عليها نفس المواصفات تحديدا، بحيث لا يخرج منه فرد واحد مادام استوفى الشروط، ومعنى “مانعا” أى أن حدوده لا تسمح بدخول أى فرد أو فئة من نوع آخر إليه: طالما لم يستوفِ شروط ما جاء فى التعريف.

[5] – وذلك مثل التشخيصات التى وصفها أدولف ماير رائد الطب النفسى الأمريكى الأول حين كان يطلق:

  على الفصام: تعبير نوع التفاعل الفصامى  Schizophrenic Reaction Type  

وعلى العصاب: نوع التفاعل النفسعصابى . Psychoneurotic Reaction Type  

[6] – بما في ذلك من علاقة وثيقة بما يسمى: “الصياغة النفسمراضية السببية والتركيبية”Etiological and Structural Psychopathological Formulation ، (انظر الفصل الحادى عشر أنواع ومستويات الصياغة، والصياغة النفسمراضية (بمستوياتها)، ص 227

[7] – ‏وقد‏ ‏تستعمل‏ ‏لغة‏ ‏قديمة‏ ‏أو‏ ‏شائعة‏ مفيدة ‏مادام‏ ‏الأمر‏ تشخيصا ‏مبدئيآ‏ (‏مثل‏ ‏استعمال‏ ‏كلمة‏ ‏عصاب‏ ‏مثلا بدلا من المجموعات الأحدث تحت مسمى “اضطرابات التكيف Adjustment Disorder‏)‏

[8] – مع التذكرة بأن الغش قد شاع مؤخرا فى المدارس، حتى أصبح يحول دون اعتبار الإنجاز الدراسى العادى مقياسا مناسبا للذكاء.

*****                                                         

الفصل الثامن

“الأبعاد” وفن حركية التصنيف          

 

 

إلى أصحاب الوعى الفائق:

                 البنات والأبناء والإخوة والأخوات (أصحاب الفضل)

رجاء واعتذار:

يمكنك ألا تقرأ  هذا الفصل أصلاً، فهو خاص، كـُتب في ظروف خاصة: للخاصة، وقراءته على مسئوليتهم.

 

الأبعاد:

تطور ارتباطى بالفكر التطورى منذ انبهارى بهوجلج‏  جاكسون^([1]) طبيب الأعصاب، ثم بـ”هنرى إى”^([2]) رائد سيكولوجية الوعى: حتى انتهى بى الأمر إلى البدء بتقسيم الأمراض إلى قسمين رئيسيين بعد استبعاد الزُّملة العضوية البحتة، كان الدافع إلى ذلك هو الاختلاف الجذرى في علاجهما ومسارهما والتكهن بمآلهما وقد قسمتُ الاضطرابات النفسية على هذا الأساس إلى: ‏الاضطرابات‏ ‏النشطة‏ ‏بيولوجيا‏ Biologically active disorders في مقابل ‏الاضطرابات‏ ‏المستتبه (الراسخة) Established disorders و‏قد بدا لى‏ ‏أن‏ ‏هذا‏ ‏التقسيم‏ هو ‏أكثر‏ ‏ارتباطا‏ ‏بحقيقة تأكدتْ لى مؤخرا انطلاقا من ‏ ‏اعتبار أن‏ ‏المخ‏ ‏عضو‏ ‏نابض أساسا‏- ثم تمادت الاجتهادات بمحاولة الإفادة من ذلك فى ‏التطبيق‏ ‏العملى ‏المباشر، وافـْتـَقـَدْتُ وسيلة دعم هذه الحقيقة عمليا بأساليب البحث التقليدية‏، مع أن هذا ‏التقسيم أصبح‏ بالنسبة لى ‏شديد‏ ‏الأهمية‏، ربما لأنه شديد الإرتباط بالنظرية التى كانت تنمو معى من الممارسات التى ترتبط بها، سواء ‏بالنسبة‏ ‏للعقاقير‏ ‏التى ‏تعطى، ‏أو العلاج‏ ‏النفسى ‏المناسب‏، أ‏و مدى ‏المسئولية‏، ‏وطبيعة‏ ‏المسار، لكن ظلت صعوبة انتقاء العقاقير وتغييرها في الوقت المناسب قائمة مع مواصلة الاتجاه لتخفيفها، وكذلك ازدادت الحيرة فى تحديد “العامل العلاجى“‏ الأساسى طول الوقت احتراما لتضفر أكثر من عامل فى نفس الوقت^([3]).‏

ولابد‏ ‏أن‏ ‏نعترف‏ ‏أنه‏ ‏ما‏ ‏لم‏ ‏يؤثر‏ ‏تشخيصٌ‏ ‏مَا‏ ‏على‏ ‏خطوات العلاج وطبيعته‏ ‏فإنه يصبح وصفا خاملا أكثر منه مفتاحاً علاجيا‏، ‏ومثال‏ ‏ذلك‏ ‏أن‏ ‏الفرق‏ ‏بين‏ ‏تشخيص‏ ‏الفصام‏ ‏البارنوى‏، ‏وبين‏ “‏الفصام‏ ‏المزمن‏ ‏غير‏ ‏المتميز”‏ ‏ليس‏ ‏له أثر مباشر على الموقف العلاجى‏‏، ‏فى ‏حين‏ ‏أن‏ ‏الفرق‏ ‏بين‏ ‏الفصام‏ ‏البيولوجى ‏النشط‏ ‏والفصام‏ ‏المستبب‏، ‏هو‏ ‏فرق‏ ‏فى ‏الموقف‏ ‏والمفهوم وكفاءة القدرات العقلية‏ ‏وخطة‏ ‏العلاج‏ ‏ ‏مسار‏ ‏المرض‏ والتكهن بالمآل.

أما عن تعريف ‏الأمراض‏ “‏النشطة‏ ‏بيولوجيا‏” فهو المفهوم المحدد المتعلق بماهية ‏ ‏الإنسان قيد الفحص: انطلاقا من الفرض الذى يقول:

‏ ‏إن‏ ‏التوازن‏ ‏البيولوجى ‏المسئول‏ ‏عن‏ ‏استمرار‏ ‏الحياة الطبيعية:‏ ‏ينشط‏ ‏دوريا‏، ‏ويتبادل‏ ‏نشاطه‏ ‏هذا‏ ‏مع‏ ‏كمون‏ ‏نسبى إيجابى: بإيقاع منتظم، ‏ونحن‏ ‏إنما‏ ‏نعنى ‏بهذه‏ ‏الصفة،‏ “الأمراض: النشطة‏ ‏بيولوجيا‏”: ما يشمل ‏الأمراض‏ ‏التى ‏تظهر‏ ‏مصاحبة‏ ‏بفرط هذا‏ ‏النشاط‏، أو‏ ‏كأحد‏ ‏المصاحبات‏ ‏لهذا‏ ‏النشاط‏ ‏الدورى وقد ‏أثير‏ ‏فى ‏تشكيلات‏ ‏غير‏ ‏مناسبة‏ ‏أو‏ ‏‏توقيت‏ ‏غير‏ ‏ملائم، أو بقدر غير مطلوب، أو كل ذلك: فكان المرض‏.‏

أما الأمراض المستقرة التي همدت بعد هذا النشاط سواء نتيجة للإزمان أو لفرط التثبيط بالمهدئات الجسيمة (النيورلبتيات أو ما يعادلها) فهى التي تفتقد إلى كل هذا التنشيط والحركة الدورية، فهى ما نطلق عليها الأمراض المستتبة Established

‏ومع تطور  الفرض انتبهت إلى أنه يمكن ‏تقسيم‏ ‏كل‏ ‏زملة‏ ‏تقريبا‏ ‏تبعا‏ ‏لهذا‏ ‏المنظور‏ ‏المؤثر‏ ‏مباشرة‏ ‏فى ‏نوع‏ ‏المرض‏ ‏ومساره‏ ومآله، ‏وتخطيط‏ ‏العلاج‏، ‏حيث‏ ‏أن‏ ‏كل‏ ‏علاج‏ ‏يمكن أن يتأثر بتحديد ‏ ‏هذا‏ ‏البعد‏ ‏أساسا‏، ‏وأحيانا‏ “‏تماما‏”، ‏بمعنى ‏أن‏ ‏من‏ ‏الاكتئاب‏ ‏ما‏ ‏هو‏ ‏نشط‏ ‏بيولوجيا‏ ‏ومنه‏ ‏ما‏ ‏هو‏ ‏مستتب‏، ‏ومن‏ ‏الفصام‏ ‏ما‏ ‏هو‏ ‏نشط‏ ‏بيولوجيا‏ ‏ومنه‏ ‏ما‏ ‏هو‏ ‏مستتب‏، ‏وهكذا‏ ‏وهكذا‏، وتختلف “النفسمراضية” (السيكوباثولوجيا) ومن ثـَمَّ التخطيط العلاجى تبعا لتحديد مستويات النشاط فى تركيبات الأمخاخ  أو حالات الذات، وعلاقتها ببعضها البعض.

‏ونحن‏ ‏لا‏ ‏نملك‏ ‏فى ‏هذه‏ ‏المرحلة‏ ‏من‏ ‏تطور‏ ‏هذا‏ ‏الفرض إلا‏ ‏أن‏ ‏نعتمد‏ ‏على دور ‏الفاحص‏، ‏وطول‏ ‏خبرته‏، ‏ونوعها‏، ‏ومدى ‏تطوره‏..، ‏ليكن هذا هو السبيل الفنى الذى‏ ‏يسمح‏ بالاعتراف‏ ‏بهذا‏ ‏التناول الذى ‏يتطلب‏ ‏مسئولية‏ ‏تدريب‏ ‏وشحذ‏ ‏القدرات‏ ‏الكلينيكية الفنية للممارسين‏ ‏بشكل‏ ‏مضاعف‏ ‏ومتصل‏ ‏باستمرار‏.‏

فى نفس الاتجاه، ومن واقع الممارسة فى ثقافتنا الخاصة التى سمحت لنا باستلهام الثقافة العربية عامة والثقافة المصرية خاصة وبعض ثقافة جنوب شرق آسيا أيضا، قمت بمحاولة الإسهام فى هذا التوجه فوضعت فروضا تكميلْية لما أسميته “أبعادا” Dimensions،  وقد تأكدتُ وأنا أرتب هذه الأبعاد أن ماهو “بُـعْـد” يختلف نوعيا عن ما يسمى “محورا” axis، (كما جاء فى أكثر من دليل وطنى وعالمى لتنصنيف الأمراض النفسية) كما تبينت أن هذه الأبعاد التى عايشتها وتعاملت معها فى الممارسة الكلينيكية سواء على مستوى التشخيص أو على مستوى العلاج، وخاصة فى العلاج الجمعى وعلاج الوسط: أنها مرتبطة باستمرار بكل من الخطة العلاجية بما فى ذلك الاستعمال الانتقائى المتغيِّـر للعقاقير  حسب فروض مستوى عملها على مختلف الأمخاخ: المخ الأقدم أو الأحدث.. فالأحدث..الخ، ثم تغيير العقاقير تبعا لتطور الحالة ثم النظر في تطور مراحل تشكيلات الأمخاخ وعلاقتها ببعضها البعض مع كل علاج، على مسار التفاعل مع الحالة.

دعونى أبدأ بالتنبيه أن البعد: هو إضافة للتشخيص وليس بديلا عنه، ولا هو جزء منه وأيضا أنه ليست كل الأبعاد صالحة للتطبيق فى كل الحالات والأحوال لمختلف التشخيصات، ولا داعى لإقحامها إقحاما إلا لما تصلح له.

الأبعاد محاولة لتحسين دقة وجدوى التشخيص

 بمراجعة ما سبق ذكره عن التشخيص وقصوره عن الإسهام فى مصداقية Validityما يعنى برغم كفاءته فى توفير ثبات الاتفاقية  Reliability بين مختلف الفاحصين، نعود فنؤكد ضرورته وفوائده، وقد حاولتْ دلائل التشخيص الوطنية والعالمية أن تُحسـِّن من قدرة التشخيص في ذاته بقدر المستطاع لكن ظل القصور قائما، والحاجة إلى تطوير هذا الموقف مـُـلحّة بشكل أو بآخر.

من هذا المنطلق، انتبهت إلى أن ‏المشكلة‏ ‏يمكن  الإسهام فى حلها بتحديد ‏مواصفات لاحقة بعد كل تشخيص تقليدى بشكل يكمـّل النقص ويحسـّن الموقف ولو أنه يزيده غموضا وصعوبة، وحين رجعت إلى المحاور Axes التي أضافتها بعض دلائل التشخيص السابقة والمتاحة: القومية والعالمية من دول أسبق تقدما: وجدت أنها مفيدة وهامة لكنها لا تشمل غالبا ما يتعلق بحركية الإيقاع الحيوى وملامح التطور التى تلتزم بها هذه المحاولة المطروحة حاليا والتي استدعت إضافة ما أسميناه “أبعادا”.

توصيات تطبيقية لاستعمال الأبعاد بصفة عامة:

1- يحتاج كل بُعد بطبيعة الحال إلى مزيد من التفصيل والتحديد والوصف من أجل تطبيقه بشكل صحيح. ذلك لأن صلاحية وفائدة ودرجة التوافق المحتمل باستخدام مثل هذا النهج، تحتاج إلى جهد عدد من العاملين المدربين فى الممارسة الكلينيكية المسئولة، وكثيرا ما تطول المناقشة بين الفاحصين إذا تعددوا.

2- يتم تحديد اختيار البعد المناسب من خلال مجموع الصورة التشكيلية الكلينيكية بما في ذلك تحديد التكهن يسير المرض Prognosis والتخطيط للعلاج، ثم التعرف على حركية الجدل وأبعاد التناصّ Intertexuality^([4]) الآنى (بين الطبيب والمريض) والتاريخى. ما أمكن ذلك، حتى تقييم المسئولية، ومحاولة قراءة  غائية المرض ومعنى وطبيعة أعراضه..إلخ.

وتحديد هذه الأبعاد يحتاج إلى خبرة خاصة وتدريب طويل، فهى خبرة فنية متميزة، جنبا إلى جنب مع الرحابة العلمية، والموقف النقدى مفتوح النهائية.

ونبدأ بالبعد الأساسى وهو:

     البعد الأول: (نشط ‏<=> ‏مستتب)

 الاضطرابات‏ ‏النشطة‏ ‏بيولوجيا‏ مقابل الاضطرابات‏ ‏المستتبه

‏ Active Versus Established Dimensions‏

هذه‏ ‏التفرقة بين مرض نشط ومرض مستتب‏ ‏شديدة‏ ‏الأهمية‏ خاصة ‏بالنسبة‏ ‏للعقاقير‏ ‏التى ‏تعطى، ‏وتوقيت وتنغيم العلاجات ‏المناسبة‏. ‏إن‏ ‏الفرق‏ ‏بين‏ ‏تشخيص‏ ‏الفصام‏ ‏البارنوى” ‏مثلا‏، ‏وبين‏ “‏الفصام‏ ‏المزمن‏ ‏غير‏ ‏المتميز”‏ ‏ليس‏ ‏له‏ ‏بالغ‏ ‏الأثر‏ ‏على ‏أغلب تشكيلات العلاج‏، ‏فى ‏حين‏ ‏أن‏ ‏الفرق‏ ‏بين‏ ‏”الفصام‏ ‏البيولوجى ‏النشط‏” ‏والفصام‏ ‏المستتب الساكن‏، ‏هو‏ ‏فرق‏ ‏فى ‏الموقف،‏ ‏والمفهوم‏ ‏وخطة‏ ‏العلاج،‏ والتأهيل، ونوع التداوى، ‏وتوقع‏ ‏مسار‏ ‏المرض، والتكهن بالمآل،‏ ‏جميعا وكل ذلك من المتغيرات الأساسية التي نقيس بها خطوات العلاج.

أ–البعد النـَّـشِط:

يوصف المرض بأنه “نشط”: إذا ظهر الاضطراب مصاحبٌ بفرط إمراضِىّ للنشاط البيولوجى الإيقاعحيوى بالذات: إذا ‏أثير‏ ‏فى ‏ظروف‏ ‏غير‏ ‏مناسبة‏ ‏أو‏ ‏فى ‏توقيت‏ ‏غير‏ ‏ملائم، حتى فقد كفاءته في دفع تواصل النمو الإيقاعى، فانقلب إلى مظاهر وتجليات مرضية نشطة: نشازا يـُـعـْـلـِـن ذلك الاقتحام: فى شكل أعراض تغيّر نوعىّ يشكو منها المريض ويرصدها الفاحص.

كما يوصف بأنه “مستتب” إذا استقر وأزمن بعد همود النشاط البيولوجى بالاندمال والنكوص والتكيف والاستقرار على مستوى آنى.

وعلى ذلك يمكن ‏تقسيم‏ ‏كل‏ ‏زملة^([5])‏ ‏تقريبا‏ ‏تبعا‏ ‏لهذا‏ ‏المنظور‏ ‏المؤثر‏ ‏مباشرة‏ ‏فى ‏نوع‏ ‏المرض‏ ‏ومساره‏ ‏وتخطيط‏ ‏العلاج‏، ‏حيث‏ ‏أن‏ ‏كل‏ ‏علاج‏ – تقريبا – ‏سوف‏ ‏يتوقف‏ ‏على ‏تحديد‏ ‏هذا‏ ‏البعد‏ ‏الأساسى مع غيره من أبعاد أخرى، هذا ويمكن رصد معالم هذا النشاط الدال على حدة النبض وتحريك الوعى فى أى مرض حتى لو كان يحمل نفس اللافتة التشخيصية تقليديا: ‏بمعنى ‏أن‏ ‏من‏ ‏الاكتئاب‏ ‏ما‏ ‏هو‏ ‏نشط‏ ‏بيولوجيا‏ ‏ومنه‏ ‏ما‏ ‏هو‏ ‏مستتب‏، ‏كذلك‏ ‏الفصام‏ فيه ‏ما‏ ‏هو‏ ‏نشط‏ ‏بيولوجيا‏ ‏‏و‏ما‏ ‏هو‏ ‏مستتب‏، ‏وهكذا‏ ‏وهكذا‏.

هذا الاقتراح يسمح بإعادة النظر في خطوات التشخيص كما يلى:

بعد الوصول إلى التشخيص التقليدى حسب الدليل المعتمد محليا أو عالميا يـُحدَّد للمريض البعد المناسب الذى يصنف طبيعة أعراضه ومدى نشاطها وكيفية حضورها سلوكيا، وهذه الإضافة لا تحل محل التشخيص ولا تغيره، ولكنها تفيد فى الإسهام فى توجيه العلاج وانتقاء العقاقير، والتحديد النسبى للمآل، وكل ما يتعلق بذلك.

لعل أدق ما يمثله هذا البعد النشط هو “‏اكتئاب‏ ‏المواجهة”^([6])  Depression ‏ Confrontation، ‏و”الفصام‏ ‏الاستهلالى”^([7]) ‏Incipient Schizophrenia، ‏وبعض‏ ‏حالات‏ ‏البارانويا‏ ‏تحت‏ ‏الحادة.

ويمكن تحديد بعض معالم هذا كما يلى:

(أ) البعد النشط:

‏1- ‏إن‏ ‏له‏ ‏فى ‏العادة‏ ‏بداية‏ ‏واضحة‏ (‏وليست‏ ‏”حادة”‏ ‏بالضرورة‏ لكنها) تعلن تغيرا نوعيا بشكلٍ ما، كما ينبغى أن يمتد البحث إلى ما قبل بداية ظهور الأعراض الصريحة ربما نعثر على ما أسميناه “بداية البداية” Onsent of the Onset وذلك برصد أى تغير نوعى مفاجىء فى منظومة القيم التى ينتمى إليها المريض، أو في نوعية وجوده بشكل عام.

‏2- ‏إنه‏ ‏يحدث‏ ‏مواكِباً‏‏ لأزمة‏ ‏نمو‏ Growth Crisis أو بديلا  عنها، أو تشويها لها!! (أو كل ذلك) مع اختلاف درجات وتشكيلات ظهوره سلوكيا.

‏3- ‏إنه‏ ‏يدل‏ ‏على ‏تحريك‏ ‏نشاط‏ تركيب (مخ قديم) كان متنحيا نسبيا، أو تحريك أكثر من تركيب (مخ) نشطوا معا فى ‏الشخص‏ ‏بطريقة‏ ‏منافـِسة‏ ‏ومزاحِمة‏ ‏ومـُـعـَـطّلة‏ ‏للتركيبات الهيراركية المتبادلة في تكامل مضطرد.

‏ ‏وبلغة‏ ‏النبض الدورى‏: ‏إنه‏ ‏يدل‏ ‏على ‏نشاط‏ ‏نقطة‏ ‏انبعاث‏ Pace maker (‏أو‏ ‏أكثر‏) ‏بالاضافة‏ ‏إلى ‏نقطة‏ ‏الانبعاث‏ ‏القائدة‏، ‏أو‏ ‏التى ‏كانت‏ ‏قائدة‏، ‏وبلغة‏ ‏تعدد‏ ‏الذوات‏ (‏إريك‏ ‏بيرن‏)^([8])  إنه ‏يدل‏ ‏على ‏نشاط‏ ‏شخوص‏ (‏أنفس‏ – أمخاخ!- ‏حالات‏ ‏الأنا‏) ‏متعددة‏ ‏معا‏ ‏دون تكامل أو تناسق عادة.

4- ‏إن‏ ‏الوظائف‏ ‏الفسيولوجية‏ ‏لسائر‏ ‏أجهزة‏ ‏الجسم‏ ‏عادة ما‏ ‏تصاب‏ ‏باضطرابات‏ نشطة ‏مصاحبة‏ ‏لهذا‏ ‏النوع‏ ‏النشط‏، ‏وتظهر‏ ‏أيضا أحيانا‏ ‏فى ‏مجال‏ ‏نشاط‏ ‏الجهاز‏ ‏العصبى ‏الذاتى^([9])  بالعلاج أو لظروف مناسبة.

‏5- ‏إن‏ ‏النوع‏ ‏الحاد‏ جدا ‏منه‏ ‏لا‏ ‏يستمر‏ ‏مدة‏ ‏طويلة‏ ‏فى ‏العادة‏، ‏ويترك‏ ‏غالبا‏ ‏نُدَبَاَ ‏scar ‏باقية‏‏، وإذا تكررت النوبات بناتج سلبى معاوِد، فقد تكون سببا في الانتقال إلى ‏النوع‏ ‏المستتب لو لم تخرج نوبة التنشيط بمآل إيجابى نمـّوى إبداعى^([10])‏.‏

6- في ظروف مناسبة قد يتمادى ‏هذا‏ ‏النوع‏ ‏بصفة‏ ‏خاصة‏  بالعلاج المكثف ‏إلى ‏أزمة‏ ‏نمو إيجابية‏، ‏ومن‏ ‏ثم‏ ‏إلى ‏ولاف‏ ‏أعلى، بالعلاج، أو بقفزة إبداعية متميزة. ‏

‏7- ‏إن هذا البعد ‏النشط‏ ‏‏يستجيب‏ عامة ‏لما هو ‏تدخل‏ ‏كيميائى انتقائى تكاملى يحجـِّم نشاط المخ الناشر، بتثبيط هذا المخ الأقدم بنيورولبتات قوية.

‏8- ‏إن‏ ‏هذا‏ ‏النوع‏ ‏أيضا‏ ‏يستجيب‏ ‏لعلاج إعادة تشغيل المخ Re-start (تنظيم إيقاع الدماغ الشائع باسم الصدمات الكهربائية) ‏- إذا لزم الأمر – حسب التوقيت المناسب ودرجة الإعداد لهذا العلاج بالتأهيل وسائر أنواع العلاج.‏

‏9- ‏إن هذا النوع النشط‏ ‏يتطلب‏ ‏فى ‏العلاج‏ ‏النفسى والتأهيل ‏موقفا‏ ‏إيجابيا‏ ‏ومسئولا‏ ‏ونشطا‏ ‏ومواكِـباً‏، ‏وليس‏ ‏موقفا‏ ‏تسكينيّا‏‏‏ ‏أو متعادلا‏.‏

ب– النوع المستتبEstablished

بداية نشير إلى أن هذا النوع عامة يشمل‏ ‏أغلب‏ ‏أنواع‏ ‏اضطراب‏ ‏الشخصية‏، ‏وخاصة‏ ‏النمطية‏،‏ ‏كما‏ ‏يشمل‏، ‏الأعصبة‏ ‏المزمنة‏ ‏وخاصة‏ ‏الوسواس‏ ‏القهرى ‏وعصاب‏ ‏الهيبوكوندريا‏ المزمن، ‏وأخيرا‏ ‏فإنه‏ ‏يشمل‏ ‏حالات‏ ‏البارانويا‏ ‏المزمنة بأنواعها‏، وحالات الفصام السلبى والمتبقى.

وكل هذه الأنواع برغم اختلافها على المستوى الأول (التشخيص التقليدى) يمكن أن تتصف بالمواصفات التالية:

‏1- ‏إنه‏ “‏وجود‏” ‏مرضى ‏راسخ‏ ‏وليس‏ “‏مرضا‏ ‏حادثا‏”، ‏وهو‏ ‏يعنى أن ‏سوء‏ ‏تنظيم‏ ‏الشخصية قد‏ ‏أخذ‏ ‏شكلا‏ ‏ثابتا‏ ‏أو‏ ‏متزايدا‏ ‏فى ‏التدهور‏، ‏وبالتالى ‏فهو‏ ‏ليس‏ ‏نشاطا‏ ‏استجدّ، وإنما هو مآل نشاز مزمن أدى إلى ‏ ‏سوء‏ ‏تنظيم‏ ‏واستقــر‏.

‏2- ‏يمكن بالفحص المنظم المثابر العثور ‏على نقطة البداية، ‏والتى لا تـُـتـَـبين‏ ‏إلا‏ ‏بفحص‏ ‏خاص‏ ‏ودقيق.

‏3- ‏نتيجة لتمادى الإمراضية واستمرارها‏ ‏يتوقف‏ ‏النمو‏ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏، ‏بل‏ ‏وقد‏ ‏تصبح‏ ‏المسيرة‏ ‏متجهة‏ ‏إلى ‏التدهور‏‏، ‏فإذا‏ ‏حدثت‏ انتكاسات فى  صورة ‏تهيجات‏ ‏مرضية، ولو تحتية‏، ‏فهى – ‏فى ‏العادة وفي النهاية‏ – ‏مجرد تهيـّـجات‏ ‏تنازلية‏ ‏تفسخية‏ ذات مآل أكثر سلبية: اندمالية، ‏وليست‏ ‏تصعيدية‏ ‏وُلافية‏.‏

‏4- ‏إن‏ ‏الاستتباب المستقر (حتى الإزمان)‏ ‏يحدث‏ -‏عادة‏- ‏كنتيجة‏ ‏سلبية‏ ‏لتكرار همود‏ ‏مسار‏ ‏المرض‏  ‏النشط‏ ‏بيولوجيا‏ (‏بأنواعه‏).‏

‏5- ‏إن هذا المآل المستتب لا يستجيب عادة للعلاج‏ ‏الكيميائى (‏أو‏ ‏الكهربائى) ‏إلا بعد أن‏ ‏يستعـيِدْ‏ ‏درجة من النشاط من خلال التحريك‏ ‏بطرق‏ ‏علاجية تنشيطية‏ ‏بالمواجهة والتحريك الجسدى، والتنشيط الجماعى سواء بالعلاج الجمعى أو علاج الوسط أو ما يماثلهما.

‏6- ‏بمرور الزمن – دون تدخل علاجى – يتضاعف‏ ‏الاغتراب‏ ‏ويضيق ويتمادى‏ ‏التشويه مع تمادى الاندمال وغلبة السلبية‏.‏

‏7- ‏إن‏ ‏الوظائف‏ ‏الفسيولوجية‏ ‏تعود‏ ‏عادية‏ ‏مع‏ ‏هذا‏ ‏النوع‏، ‏لأنها‏ ‏أَعـَـاَدَتْ‏ ‏تنظيم‏ ‏نفسها‏ ‏على ‏هذا‏ ‏المستوى المرضِى ‏المستتب‏ ‏الجديد‏ (بسلبيته)، ‏وهذا‏ ‏له‏ ‏دلالة‏ ‏أسوأ (مثل عودة انتظام دورات الطمث الشهرية مع بقاء أو تزايد الإمراضية والأعراض النفسية)‏.‏

‏8- ‏إن‏ المآل: (‏توقع‏ ‏سير‏ ‏المرض‏ Prognosis) ‏فى ‏هذا‏ ‏النوع‏ ‏سىء‏ ‏متمادٍ في السلبية ما لم يأخذ فرصة العلاج النشط التكاملى.

9- ‏إن‏ ‏هذا‏ ‏النوع‏ ‏مزمن‏ ‏بالضرورة‏، وهو يحتاج – بعد ضبط الأعراض الخطرة إن وجدت – إلى مواجهة وتحريك وتنشيط بشكل مثابر ومتواصل حتى يـُـتـَـعـْـتـِـعْ هذا الاستقرار المرضى السلبى من خلال طريقة إعطاء العقاقير الجسيمة بطريقة متقطعة zigzag، وكأننا نحاول أن نخلخل هذا الاستتباب ليعود أقرب إلى النشاط فيصبح في متناول إعادة التشكيل‏ بمواصلة العلاج التنشيطى أو نادرا تلقائيا– ‏فتلوح‏ ‏فرصة‏ ‏إعادة‏ ‏تنظيم‏ ‏جديدة‏.‏

وبعد

انطلاقا من هذه البداية، أمكننا أن نحدد أبعاداً موازية لهذا التقسيم وليست متعارضة، وإن كانت أحيانا يمكن أن تغنى عنه.

ونعدد تلك الأبعاد فيما يلى:

البعد الثانى:

وجدانى ‏<=> ‏لا وجدانى

هذا البُعد‏ هو ‏الذى‏ ‏يُقيّم‏ ‏بدرجة‏ “‏حضور‏” ‏المريض‏ ‏عامة‏ ‏حضورا‏ ‏علاقاتيا بما يوصف‏ بالدفء‏ ‏العاطفى، ‏والقرب ‏.. بغض النظر عن التشخيص التقليدى.. ولا‏ ‏يقتصر‏ ‏هذا‏ ‏البعد‏ ‏على ‏وجود‏ أعراض ‏الاضطراب‏ ‏الوجدانى ‏كمظهر‏ ‏سلوكى ‏من‏ ‏عدمه‏.‏

أ- وجدانى:

يبدو هذا البعد فريدًا وأصيلا إلى حد ما، وهو مشتق أساسًا من الكلمة العربية “وجدان” التى ليس لها ترجمة دقيقة إلى الإنجليزية. وهو لا يعنى ببساطة: المزاج أو الحالة المزاجية الغالبة، إذ أنه أكثر شمولاً إذْ يشير إلى  زخم ودفء الظواهر والأعراض العاطفية و المعرفية والإرادية المواكـِـبة، وهو متداخل بدرجة أو بأخرى مع بُعد “النشاط” السالف كما ذكرنا!!.

إن الحكم على متلازمة ما على أنها “وجدانية” أو “غير وجدانية” لا يشير مباشرة إلى وجود أو عدم وجود أعراض اضطراب وجدانى معيـّن ذلك لأنه قد يكون الاضطراب – حتى الفصامى – وجدانى، وهذا هو ما يسمى الفصام الوجدانى Schizo-affective فى التوصيف التقليدى الذى قدمه المؤلف سابقًا^([11]). ولكنه لا يوصف كذلك فقط بسبب النشاط أو الابتهاج أو الاكتئاب المرتبط به، وإنما هو يوصف كمرحلة وسطى على مسار العملية الفصامية تفيد درجة أفضل مقارنة بأنواع الفصام السلبية والتفسخية  أيضًا.

ويُرصد هذا البعد أيضا فى حالات البارانويا، فمنها الوجدانى القريب (المبتسم الدافىء) ومنها اللاوجدانى الجاف المنزوى المتحفز،

 وحتى في الاضطراب الوجدانى ثنائى القطب يمكن تمييز الاكتئاب اللزج البعيد والاكتئاب الوجدانى المتألم، كذلك يوصف الهوسى خفيف الظل، في مقابل الهوسى الحاد العدوانى القاسى.

ب- لا وجدانى:

على أقصى الطرف الآخر يوصف كل ما هو عكس ذلك بأنه “لا وجدانى” بالرغم من وجود أعراض اضطراب الوجدان إن وجدت، ومواصفاته تصبغ كل الصورة الكلينيكية – بغض النظر عن التشخيص التقليدى، وهو يوصف باللزوجة أو البرود أو اللامبالاة أو الجمود.

البعد الثالث:

“إيقاعى (دورى) نابض  <==> غير إيقاعى غير نابض (دورى)

ويمكن التعرف على أبعاده كما يلى:

أ- الايقاعى النابض:

ويُرصد هذا البعد أيضا من خلال التدقيق فى نوع ومآل النوبات السابقة إذْ لا تترك اندمالا ثابتا، وأيضا نرصد نتيجة الأزمات التى لم تصل إلى نوبة (أزمات نمو أو أية أزمات دورية متكررة)، وقد تكون متكررة بشكل دورى في شكل نكسات معاودة،

وقد يساعد في تشخيص هذا البعد فحص تاريخ العائلة أيضا بحثا عن وجود سلوكيات دورية متواترة حتى لو لم تصل إلى درجة المرض، وأيضا قد تشير السمات الشخصية قبل المرض إلى تواتر الظاهرة الدورية فى الأداء اليومى أو النشاط العلاقاتى أو الإنتاج الإبداعى! حتى لو هى مظاهر غير مرضية، وهذا البعد يتوازى مع البعد النشط  دون المستتب وأيضا هو أقرب إلى البعد الوجدانى دون غير الوجدانى.

ب- غير النابض:

نفتقد هنا فى تاريخ العائلة أية دورات نبض، لكن قد ترصد بعض السمات الدالة على الخمود مثل دوام الهشاشة، أو اضطراد التدهور، كما هو الحال فى معظم أنواع اضطرابات الشخصية، وعادة ما يكون تاريخ العائلة سلبياً فيما يتعلق بالنوابية، ولكن يمكن أن يكون إيجابيًا لأى نوع من الأمراض المزمنة أو اضطراب الشخصية، إن وجدت، وقد تحدث الاستجابة للأدوية بشكل سطحى أو على حساب الحيوية والنمو.

البعد الرابع:

 ذهانى  <=> غير ذهانى

لا ينبغى أن تكون المواصفات الذهانية وغير الذهانية مرتبطة فقط بوجود أو عدم وجود الضلالات والهلاوس، وإنما يمكن رصد هذا البعد كما يلى:

أ- الذهانى:

 يتميز هذا البعد بتواصل الانسحاب من الواقع وتشويهه، وكذلك في شدة الاختلاف عن المحيطين لدرجة العكس أو التصادم الخطر، ويمكن أن يحافظ المريض أحيانا على القدرة على التكيف واستمرار التواصل على مستوى أدنى بشكل متقطع متكرر لكن متمادى في السلبية سواء كان مستوى نكوصى اعتمادى، أو مستوى انسحاب من الواقع بكل مستوياته وذلك برغم وجود بعض الأعراض الجسيمة.

ب- غير الذهانى:

هنا يواصل المريض حياته بشكل أو بآخر: برغم وجود أعراض جسيمة (كالضلالات أو الهلاوس المتقطعة) لكنها غير معطـِّلة ولا مشوِّهة.

إن استخدام مثل هذا البعد بشكل مستقل عن التسمية السريرية (المستوى الأول)، سيسمح بمزيد من إدراج المتلازمات التى لا يُعرف أنها ذهانية مثل “الذهان الوسواسي” أو “الذهان الانشقاقى” (الرخاوى، 1989)^([12]) فى مستوى الذهان بما يسهم في تسحين نوع العلاج والتأهيل عادة.

كذلك إن إضافة هذه الصفة غير المألوفة للتشخيص التقليدي قد يفيد في تحديد نوع التأهيل والتكهن بمسار المرض ومثال ذلك فإن تشخيص: “الفصام غير الذهانى” يمكن أن يصف الأنواع (البادئة) أو المتبقية الخفيفة من الفصام!!

وعلى الجانب الآخر فإنه يمكن وصف زملات عصابية أو اضطراب شخصية بالذهانية، مثل أن يوصف الوسواس القهرى بالذهانى إذا ما أعاق نشاط سائر أو كل الوظائف الحياتية للمريض حتى العجز الجسيم عن الحياة لسنوات عديدة لا يبدو لها نهاية، وذلك حتى دون أن يحتوى الفكر معتقدات ضلالية صريحة.

البعد الخامس:

 (التنظيمى الغائى  <=> عشوائى (كيفما اتفق)

ثم‏ ‏يأتى ‏هذا‏ البعد الخامس وهو ‏بعد‏ ‏صعب الرصد‏ ‏أكثر، وهو يحتاج إلى مهارة فنية وحدْس خبراتى، لرصده ووصفه بنوعيه:

 ‏ أ- العشوائى:

في هذا البعد تتميز ‏الاضطرابات‏ التي ترصد فيه باالتفكيكية‏ ‏العشوائية، وفرط التفسخ، وشذوذ التناثر، وتسارع التنقل بين الأعراض .

ب– الغائى:

وهو الذى يبدو هادفا يغرى الفاحص أن يستمع إلى ما تقوله الأعراض وتهدف إليه وكأنه يوصل بالأعراض رسالة متماسكة رغم شذوذوها وشطحها، وبغض النظر عن شدة الأعراض الذهانية الصريحة.

تجميع الأبعاد

– I البعد الأول: نشط <=> مستتب

Active Versus <==> Established Dimensions

مستتب	نشط
*  الحالة مستقرة بعد همود النشاط البيولوجى البادئ، إن وجد، وقد لا تمر بمرحلة النشاط أصلا، ثم يستمر الاستتباب لفترة طويلة بشكل سلبى فى النهاية.	*  حالة الحركية النشطة المتغيره عادة ما تكون قصيرة أو معتدلة (لكنها يمكن أن تمتد إلى سنوات فى جميع التشخيصات باستثناء الحالات الحادة)
* يحتاج العلاج إلى ملاحقِة بالتنشيط والذبذبة المحسوبة فى التداوى مع العلاقة والمواكبة سعيا إلى أن يتحول إلى ما هو أقرب للنوع النشط، ويعامل حينئذ معاملة البعد النشطٍ.	*  وهى تحتاج إلى المبادرة بالعلاج بتدخل نشط. (حتى لا ينتقل المرض إلى الجانب الثابت المستتب عن طريق الإهمال أو فرط الدواء المستمر الثابت أو المتزايد)، حتى لو يكن ذلكن دليلا على الشفاء.
*  يستجيب المريض بشكل ضعيف بالتداوى المستمر وحده، الأمر الذى قد يزيد من تمادى المآل السلبى لو استمرت حالة الهمود أو تزايدت باضطراد برغم – أو بسبب- فرط التداوى.	* يستجيب المريض بالنسبة للأعراض عادة  للأدوية الكيميائية الفعالة المناسبة

 

II  –البعد الثانى: وجدانى <=> لا وجدانى

Wijdanic versus<==> Non-Wigdanic

وجدانى ·   الوعى ممتلئ نشط ·   الأعراض  متنوعة متبادلة ·   الاحتفاظ بالقدرة على الدهشة، أو زيادتها ·   المزاج متماوج (أو متقلب) ·   المسافة متغيرة مع الموضوع ·    تغير ترتيب تركيب مستويات الوعى مع العلاج ·   مرونة التعامل نسبيا ·   الألفاظ تحتفظ بدلالاتها المألوفة ·   البصيرة موجودة جزئيا ·   احتمال دورى للمسار

لا وجدانى ·   حضور حاد ومفزع، أو خامد  فارغ ·   الأعراض فاترة، برغم حدتها المفاجئة أحيانا! ·   إنكار أو محو أو رفض أية خبرة جديدة ·   برودة التعامل والحضور المستقر ·   ثبات المسافة ومقاومة العلاقة بأى موضوع ·   استقرار التركيب حتى لو تغير السطح ·   نمطية الاستجابة وتكرارها ·   الألفاظ مفرغة من نبضها ·   بصيرة غائبة عادة ·   مسار متدهور أو متفتر

III– البعد الثالث:  إيقاعى (دورى) نابض <=> غير إيقاعى غير نابض (دورى)

Pulsating versus<==> Non-pulsating

إيقاعى نابض (دورى) ·    يشارك مع الجماعة	غير إيقاعى غير نابض (دورى) ·     أقل اندماجا مع ما ومن حوله
·         تاريخ عائلى ايجابى لزملات أو سمات دورية (أو دورات نشاط، أو إبداع)	·     قد يوجد تاريخ عائلى لاضطراب الشخصية أو أى اضطراب مزمن “مستتب”
·         إفاقة كاملة عادة بدون بقايا	·     الإفاقة منه غير كاملة تترك ندوباً في الشخصية
·         الدورات ذاتية النهاية محدد المدة عادة	·     متمادى المسار عادة، ولو ببطء نحو التدهور
·         يستجيب للعلاج عادة	·     يستجيب بسطحية للعلاج أو لا يستجيب إطلاقا
·    متكرر/معاوِدْ	·قد تتمادى النوبة إلى تشكيلات سلبية أخطر وأكبر

 

IV– البعد الرابع:‏         ذهانى <=> غير ذهاني

Non-Psychotic   <=> Psychotic

غير ذهانى	ذهانى
* الشخصية متماسكة ولو على مستوى أدنى	* تفسخ فى الشخصية
* مازال مرتبطا بالواقع بدرجةٍ ما	* ينفصل عن الواقع أو يشوهه
* الخطورة قليلة أو متجهة أكثر نحو الذات	* نوبات خطر جسيم على النفس  و/أو على الغير
* الضلالات والهلاوس غائبة عادة	* الهلاوس والضلالات إن وجدت معيقة أو معطلة
* الأداء اليومى يجرى بصعوبة لكنه مستمر على مستوى أدنى	* الأداء اليومى خامل أو انفجارى أحيانا
* التدهور خفيف أو غير ظاهر	* تدهور متماد فى الوظائف وسلوك نكوصى
* يواصل استعمال ميكانزمات دفاعية متنوعة بدرجات مختلفة	* استعماله للدفاعات شاذ وغير متوقع

 

V – البعد الخامس: التنظيمى الغائى  <=> عشوائى (كيفما أتفق)

Teleological<=> Chaotic

التنظيمى ·     يجرى إعادة تنظيم الشخصية ديناميًا وغائيًا ولكن لخدمة أهداف مرضية	العشوائى ·   الشخصية مفككة أو متناثرة كيفما اتفق
·   توجـُّه واضح بالأعراض وتوظيف النشاطات المرضية لخدمة لغة وأغراض المرض	·   الوعى الكمى المضطرب (فى مجموعِهِ متنوع، متذبذب، متنقل، متباعد)
·   يمكن من خلال “التناص” قراءة ما يريد أن يقوله المريض لنفسه، أو لنا بمرضه وبأعراضه	·   قد تتعدد الغائية في أكثر من اتجاه، ولا يمكن قراءة ما يريد أو استنتاجه
·   وعى سليم نسبيا، أو يمكن فهم توجهه لخدمه أغراض المرض.	·   التمادى في البعد عن الواقع.
·   يتأخر العجز بشكل رئيسى إلا إذا تمادى إلى التعامل العلاجى  المقتصر على التسكين وإزالة الأعراض الظاهرة الشديدة والمبالغة في استعمال النيورولبتات طول الوقت أو حتى طول العمر.	·   يمكن أن ينتهى المسار إلى عجز دائم بسبب تشويش دائم وانحراف سلبى متمادٍ لمسيرة النمو.
·   وعى متسق في ذاته لخدمة أغراض المرض.	·   الوعى متخثر مشتت بعيد عن الواقع

---

[1] – ‏ولد‏ ‏جون‏ ‏هوجلج‏ ‏جاكسون‏ ‏فى 4 ‏أبريل ‏1835 ‏وتوفى ‏فى 7 ‏أكتوبر‏ 1911 ‏وهو‏ ‏إنجليزى‏. ‏عمل‏ ‏كطبيب‏ ‏بالمستشفى ‏الوطنى ‏للمشلولين‏ ‏ومرضى ‏الصرع‏ ‏بلندن‏، ‏وهو‏ ‏رائد‏ ‏فى ‏علم‏ ‏الأمراض‏ ‏العصبيه‏ ‏بسبب‏ ‏دراساته‏ ‏فى ‏الصرع‏ ‏واضطرابات‏ ‏الكلام‏ ‏والأمراض‏ ‏العصبيه‏ ‏الناتجة‏ ‏عن‏ ‏خلل‏ ‏فى ‏المخ‏ ‏أو‏ ‏النخاع‏ ‏الشوكي‏، ‏ومن‏ ‏أهم‏ ‏أعماله‏ ‏أنه‏ ‏أكتشف‏ ‏فى ‏سنة‏ 1863 ‏النوبات‏ ‏الصرعية‏ ‏التى ‏عرفت‏ ‏باسمه‏ ‏فيما‏ ‏بعد (نوبات جاكسون) Jacksonian Fits.

[2] – ولد هنرى إى سنة 1900، بفرنسا، طبيب أعصاب وطبيب نفسي ومحلل نفسي وفيلسوف فرنسي، وقد قام بتطوير “علم النفس العضوي الديناميكي” وله نظرية لبنية حالات الوعي ، حيث طور أفكار بيير جانيت وجون هوجلج جاكسون، تحت عنوان علم النفس العضوي الديناميكي، وتوفى 1977.- يسرية أمين، هنرى إى والمرض النفىسى والتطور، مجلة الإنسان والتطور الفصلية، عدد ابريل 1981.

[3] – يحيى الرخاوى “الطب النفسى: بين الأيديولوجيا والتطور”(2019) منشورات جمعية الطب النفسى التطورى.  

[4] – انظر هامش (91)

[5] –  بديهى أن ذلك بعد استبعاد زملة الاضطرابات النفسية العضوية البحتة الناتجة عن التهاب أو ضمور أو أورام محددة فى المخ أو الجهاز العصبى

[6] – Cross Roads Disorders

– يحيى الرخاوى: “دراسة فى علم السيكوباثولوجى”، (1979) “الأزمة المفترقية” (ص 170-173).

[7] – يحيى الرخاوى، نشرة الإنسان والتطور “الفصام الاستهلالى أم العملية الاستهلالية”،  8-5-2017.

– يحيى الرخاوى: “دراسة فى علم السيكوباثولوجى”، الفصل الخامس (بداية الاكتئاب المواجهى وطبيعته، ص 164، (1979)

[8] – إريك بيرن “عن مبادئ العلاج الجمعى” of Group Treatment” (1966)   “Principles of  وهو صادر بعد كتابه “التحليل التفاعلاتى والعلاج النفسى”    “Transactional Analysis and Psychotherapy” (1961)  

[9] –   بند (6)

[10] –   Autonomic Nervous System

[11] -Yehia Rakhawy Schizoaffective Disorder: An Exclusive Waste Basket or a Specific Cross-road Devolutionary Phase (A psychopathological stand point) Egypt. J. Psychiat. (1982) 5: )192-194(

[12] – six function psychoses Psychotic/Non-Psychotic Dimension ‏ (& Six Psychoses worth considered as independent categories)

Rakhawy,Y.(1979) Study in Psychopathology.(The secret of the Game) Cairo: Dar El Ghad  (In Arabic)

*****

الفصل التاسع

فحص حالات ذات “طابع” خاص

مقدمة:

كل ما سبق تقديمه هو أساس شامل لمعظم الحالات التى نلقاها فى الممارسة الكلينيكية، وخاصة فى العيادة الخارجية، لكن ثمة حالات لها وضع خاص لا يمكن التدرج معها بنفس الخطوات السابقة حرفيا سواء لظروف طبيعة المرض أو لعوامل أخرى خاصة ومميزه، وهذه الحالات تحتاج لاقتراب خاص ومهارة معيـّنة ، وهو ما سوف نعرض بعضه فى هذا الفصل:

‏أولاً:  ‏فحص‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏حالة‏ “خرس‏”:

قد‏ ‏يأتى ‏المريض‏ ‏وهو‏ ‏لا‏ ‏ينطق‏ ‏بحرف‏ ‏واحد‏، ‏سواء‏ ‏كان‏ ‏ذلك‏ ‏لعاهة‏ ‏قديمة‏، ‏أوكجزء‏ ‏من‏ ‏المرض‏ ‏النفسى الحالى، ‏وفى ‏حالة‏ ‏الإعاقة‏ ‏العضوية‏ ‏السمعية‏ ‏لا‏ ‏يكون‏ ‏الأمر‏ ‏بنفس‏ ‏الصعوبة‏ ‏إذ‏ ‏يمكن‏ ‏التفاهم‏ ‏معه‏  كما اعتاد ‏بالإشارة‏، ‏وبتعبيرات‏ ‏الوجه‏، ‏وبقراءة‏ ‏الشفاه‏.. أو حتى الكتابة ‏إلخ‏، ‏أما‏ ‏فى ‏حالة‏ ‏الخرس‏ ‏كـَـعـَـرَض نفسى ظهر لاحقا كجزء‏ ‏من‏ ‏الصورة‏ ‏الكلينيكية النفسية ‏فيمكن‏ ‏اتباع‏ ‏ما‏ ‏يلى‏:‏

(1) ‏أحصل‏ ‏على ‏القدر‏ ‏المناسب‏ ‏من‏ ‏المعلومات‏ ‏من‏ ‏الأهل‏ ‏ولكن‏ ‏لا‏ ‏تكتــفـِى ‏بذلك، وانتبه إلى وجود المريض معهم فهو مشارك فى الحوار بالاستماع برغم خرسه.‏

(2‏) ‏لا‏ ‏تنس‏ ‏أن‏ ‏الخرس‏ ‏قد‏ ‏يكون‏ ‏نتيجة‏ ‏مرض‏ ‏عضوى ‏مثل‏ ‏الحبسة ^([1])‏.

(3‏) ‏حاول‏ ‏أن‏ ‏تحدد‏ ‏نوع‏ ‏الخرس‏ ‏من‏ ‏خلال‏ ‏الافتراض‏ ‏المبدئى ‏لنوع‏ ‏المرض‏، ‏فالخرس‏ ‏نتيجة‏ ‏لتحول‏ ‏هستيرى^([2])، ‏ليس‏ ‏مكافئا‏ ‏للخرس‏ ‏كجزء‏ ‏من‏ ‏السُّبات‏ ‏الاكتئابى^([3]) ‏أو للخُلفْ‏ ‏عند‏ ‏الفصامى ‏أو‏ ‏الكاتاتونى^([4]) (طبعا بعد استبعاد السبب العضوى عامة).

ثم‏ ‏حدد‏ ‏معاملتك‏ ‏لكل‏ ‏حالة‏ ‏فى ‏إطار‏ ‏معرفتك‏ ‏عن‏ ‏طبيعة‏ و‏معنى وهدف ‏الخرس‏ ‏ووظيفته في كل حالة‏ ‏وذلك من خلال الفروض المتاحة، ولا بد أن يختلف موقف الفاحص حسب الفرض، فالتجاهل (العلاجى) فى حالة الخرس الهستيرى، غير الاهتمام المثابِر فى حالة الخرس الكاتاتونى، غير الاحترام الصبور فى حالة الخرس الاكتئابى.

وتذكـّر‏ ‏أنه‏ ‏فى ‏الأطفال‏ (‏ونادرا‏ ‏فى ‏الكبار‏) ‏يكون‏ ‏الخرس‏ ‏الانتقائى^([5]) ‏في أغلب الأحيان موقفيا‏ ‏فقط‏، ‏وبالتالى ‏عليك‏ ‏أن‏ ‏تنتقى ‏الموقف‏ ‏المناسب‏ ‏لإمكان‏ ‏الحوار‏ ‏للفحص‏ ‏ثم‏ ‏للعلاج، أما ‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏الخرس‏ ‏جزءا‏ ‏من‏ ‏سبات‏ ‏كامل‏ ‏فانتقل‏ ‏للفقرة‏ ‏التالية‏:‏

‏ ثانياً:‏ فحص‏ ‏المريض‏ ‏صعب‏ ‏المنال ‏Inaccessible Patient مثلا ‏فى ‏حالة‏ “‏سبات‏”Stupor

1- ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏تحدد‏ ‏ابتداء‏ ‏حالة‏ ‏الوعى، ‏وبعد‏ ‏التأكد‏ ‏من‏ ‏أن‏ ‏الوعى ‏ليس‏ ‏دالا‏ ‏على ‏أن‏ ‏الحالة‏ ‏هى ‏حالة نتيجة مضاعفات عضوية، أى أنها‏ -مثلا- ليست حالة ‏هذيان^([6])‏ ‏حاد ‏أو‏ ‏تحت‏ ‏الحادْ^([7])‏ ‏يمكن‏ ‏التعامل‏ ‏مع‏ ‏الحالة‏ ‏على ‏أنها‏ ‏حالة‏ ‏سبات‏، ‏أما‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏السبات‏ (‏أو‏ ‏ما‏ ‏يشبه‏ ‏الغيبوبة‏) ‏بسبب‏ ‏حالة‏ ‏هذيان‏ ‏فانتقل‏ ‏إلى ‏فقرة‏: ‏ ‏فحص‏ ‏حالة‏ ‏الهذيان‏.

2‏- ‏تذكر‏ ‏أن‏ ‏بعض‏ ‏المرضى ‏فى ‏سبات قد‏ ‏يصابون‏ ‏بهياج‏ ‏خطير‏ ‏مفاجئ‏، ‏فلا‏ ‏بد‏ ‏من‏ ‏أن‏ ‏تضع‏ ‏هذا‏ ‏الاحتمال‏ ‏فى ‏الحسبان‏ ‏طول‏ ‏الوقت، من حيث حضور التمريض، والاحتفاظ بمسافة آمنة.. الخ.

3‏- ‏لاحظ‏ ‏إن‏ ‏كانت‏ ‏العينان‏ ‏مقفولتين‏ ‏أم‏ ‏مفتوحتين‏، ‏فإذا‏ ‏كانتا‏ ‏مقفولتين‏، ‏لاحظ‏ ‏إن‏ ‏كانتا‏ ‏تـَطـْرِفان‏ (‏ترمشان‏) ‏أم‏ ‏لا،‏ ‏ثم‏ ‏حاول‏ ‏فتحهما‏ ‏وانظر‏ ‏هل‏ ‏هناك‏ ‏مقاومة‏ ‏لفتحهما‏، ‏فإذا‏ ‏كانتـا‏ ‏مفتوحتين‏ ‏فمرِّرْ‏ ‏شيئا‏ ‏أمام‏ ‏العين‏ ‏وانظر‏ ‏هل‏ ‏تتبع‏ ‏العين‏ ‏حركة‏ ‏الشيء‏ ‏أم‏ ‏أنها‏ ‏ثابتة‏ ‏تماما‏ ‏طول‏ ‏الوقت (‏وفى ‏كل‏ ‏استجابة‏ ‏سوف‏ ‏تستنتج‏، ‏مع‏ ‏سائرالأعراض‏، ‏الاحتمال‏ ‏الأرجح‏ ‏للصورة‏ ‏الكلينيكية ‏والتشخيص الأرجح ولو كفرض مبدئى‏).‏

4‏- ‏إفحص‏ ‏التوتر‏ ‏العضلى ‏للتعرف‏ ‏عما‏ ‏إذا‏ ‏كانت‏ ‏هناك‏ ‏أية ‏يبوسة‏، ‏ثـُم‏ عمـَّا إذا‏ ما ‏كانت‏ ‏هذه‏ ‏اليبوسة‏ ‏تتصف‏ ‏بالخُلفْ^(‏[8]) ‏أم‏ ‏لا‏، أى أنها يبوسة تزيد مع زيادة ضغط المحاولة أم أنها بنفس الدرجة طول الوقت، أو تلين كلما خفَّت المحاولة.

5‏- ‏دقق‏ ‏فى ‏تعبيرات‏ ‏الوجه‏، ‏وبعض‏ ‏الإشارات‏ ‏العضلية‏ ‏إن‏ ‏وجدت‏، ‏وقد‏ ‏تستطيع‏ ‏أن‏ ‏تستنتج‏ ‏بعض‏ ‏الأعراض‏ ‏مثل‏ ‏احتمال‏ ‏وجود‏ ‏هلاوس‏، ‏أو‏ ‏إشارات‏ ‏يأس‏، ‏أو‏ ‏استغراق‏ ‏فى ‏عالم‏ ‏خيالى.. ‏إلخ.

6‏- ‏ثمة‏ ‏أعرا‏ض‏ ‏يمكن‏ ‏رصدها‏ ‏والمريض‏ ‏فى ‏سبات‏ ‏مثل‏ ‏التصلب‏ ‏الشمعى^([9])، وهو احتفاظ المريض بوضع الجسد أو بعض الأطراف فى الوضع الذى يشكله الفاحص دون الرجوع إلى وضعه السابق كأنه تمثال من شمع لين قابل للتشكل.

7- ‏إبحث عن أى‏‏ ‏تاريخ‏ ‏نوبة‏ ‏مماثلة‏ ‏حدثت‏ ‏من‏ ‏قبل فقد تجد فى ذلك‏ ما ‏قد‏ ‏يساعدك‏ ‏فى ‏التعرف‏ ‏على ‏طبيعة‏ ‏النوبة‏ الحالية، ‏ولكن‏ ‏لا‏ ‏تسارع‏ ‏فى ‏الحسم أو الإصرار على ضرورة‏ ‏التشابه‏ ‏الكامل.

8-  ‏تذكر‏ ‏أن‏ ‏المريض‏ ‏حتى ‏وهو‏ ‏فى ‏سبات‏ ‏عميق‏، ‏قد‏ ‏يكون‏ ‏فى ‏حالة‏ ‏انتباه‏ ‏سلبى ‏شديد‏ ‏الحدة‏، ‏وبالتالى ‏كن‏ ‏حذرا‏ ‏فى ‏الحديث‏ ‏عن‏ ‏المريض‏ ‏بما‏ ‏يزعج‏ ‏أو‏ ‏ييئِس‏ ‏أو‏ ‏يَجْرح‏، ‏وتصرَّف‏ ‏باعتباره‏ ‏أحد‏ ‏الحضوراليقظين‏ ‏المشاركين‏ ‏فى ‏الحوار.

9- ‏عاود‏ ‏الفحص‏ ‏مرارا‏ و‏تفصيلا‏ ‏خطوة خطوة، وقطعة‏ ‏قطعة‏ ‏كلما‏ ‏أمكن‏ ‏ذلك، وكلما لزِم ذلك‏.‏

‏ ثالثاً:  ‏فحص‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏حالة‏ “‏هياج‏”‏

1) ‏لا‏ ‏تشغـلك‏ ضرورة ‏محاولة‏ ‏ضبط‏ ‏الهياج‏ ‏بالحقن‏ ‏الكيميائى ‏أو‏ ‏بالتدخل‏ ‏المواجهى ‏المباشر‏ ‏عن‏ ‏أن‏ ‏تلاحظ‏ ‏المريض‏ ‏بدقة‏ ‏وإمعان.

2) ‏يمكن‏ ‏من‏ ‏خلال‏ ‏الملاحظة‏ ‏الد‏‏قيقة‏ ‏التعرف‏ ‏على ‏نوع‏ ‏الهياج‏ ‏على ‏وجه التقريب‏ كالتالى:‏

• الهياج‏ ‏الغامض‏ ‏المصاحب بدرجة من‏ ‏غيامة ولو طفيفة‏ ‏فى ‏الوعى: ‏قد‏ ‏يشير‏ ‏إلى‏ ‏هياج‏ ‏عضوى (‏هذيان‏ ‏حاد‏ ‏أو‏ ‏تحت‏ ‏الحاد‏).‏
• الهياج‏ ‏المتوجس‏ (‏المتلفـِّت‏) ‏قد‏ ‏يشير‏ ‏إلى ‏حالة‏ ‏بارنوية‏.
• الهياج‏ ‏المندفع‏ ‏الأعمى ‏قد‏ ‏يشير‏ ‏إلى ‏هياج‏ ‏صرْعى.
• الهياج‏ ‏النشِط‏ ‏الثرثار‏، ‏الغضبان‏، ‏أو‏ ‏المُسْـتـَثار‏، ‏أو‏ ‏المتعدى، ‏أو‏ شديد ‏المرح‏، ‏قد‏ ‏يشير‏ ‏إلى ‏هياج‏ ‏هوسى.
• الهياج المستثار قد يشير إلى هياج نزوى نتيجة لعدم الكف، وأحيانا استجابة لضلالات بارنوية مهددة، أو ردًّا عليها.

3) ‏لاحظ‏ ‏أن‏ ‏الفترة‏ ‏السابقة‏ ‏على ‏الهياج‏ ‏مباشرة‏ ‏قد‏ ‏تعطى ‏معلومات‏ ‏شديدة‏ ‏الدلالة‏ ‏تساعد‏ ‏فى ‏تشخيص‏ ‏نوع‏ ‏الهياج‏، ‏فاسأل‏ ‏عنها‏ ‏وأحسن‏ ‏الإنصات‏ ‏لمحتواها، وانتبه إلى ظهورها قبيل نوبة الهياج.

4) ‏إنتبه‏ ‏لعدم‏ ‏استثارة‏ ‏الهياج‏ ‏المعانـِدْ‏ (‏كنوع‏ ‏من‏ ‏الخـُـلف‏) ‏الذى يظهر فجأة هادفا مؤذيا وقويا ضد أية محاولة لفرض رأى أو فعل.

5) ‏أعد‏ ‏الفحص‏ ‏بعد‏ ‏الهدوء‏ ‏النسبى ‏ولا‏ ‏تعتمد‏ ‏على (‏ولا‏ ‏تهمل‏) ‏الافتراضات‏ ‏المبدئية التي رجـّحتها عموما‏ ‏أثناء‏ ‏أى فحص أوّلى.

‏ رابعاً:  فحص‏ ‏المريض‏ ‏فى ‏حالة‏ “مرض‏ ‏عقلى ‏ذى ‏سبب‏ ‏عضوى ‏محتمل‏”

يضاف‏ ‏إلى ‏الفحص‏ ‏العام‏ ‏بعض‏ ‏الاختبارات‏ ‏الكلينيكية  العملية ‏التالية:

1-  ‏الإختبارات‏ ‏المكانية‏ ‏البصرية‏، ‏والاختبارات‏ ‏البنائية

• أطلب‏ ‏من‏ ‏المريض‏ ‏أن‏ ‏يغلق‏ ‏عينيه‏ ‏بعد‏ ‏النظر‏ ‏حوله‏ ‏فى ‏الحجرة‏ ‏ثم‏ ‏أن‏ ‏يعدد‏ ‏ويشير‏ ‏إلى ‏مكان‏ ‏الموجودات‏ ‏بالإسم.
• إعرض‏ ‏على ‏المريض‏ – ‏وخاصة‏ ‏إن‏ ‏كان‏ ‏يقرأ‏ ‏ويكتب‏- ‏أشكالا‏ ‏مرسمومة‏ ‏ثم‏ ‏إبعدها‏ ‏واطلب‏ ‏منه‏ ‏أن‏ ‏يعيد‏ ‏رسمها‏.

2-  ‏اختبارات‏ ‏المهارة‏ ‏اليدوية‏ ‏والمهارة‏ ‏الإصبعية‏:‏

أطلب‏ ‏من‏ ‏المريض‏ ‏أن‏ ‏يطرقع‏ ‏أصابعه‏ ‏أو‏ ‏أن‏ ‏يلضم‏ ‏عقدا‏ ‏أو‏ ‏أن‏ ‏يرتب‏ ‏أعواد‏ ‏الكبريت‏ ‏بطريقة‏ ‏معينة‏.‏ (‏وسوف‏ ‏تظهر‏ ‏هذه‏ ‏الاختبارات‏ ‏أى ‏احتمال‏ ‏لـ‏ “‏اللاأدائية‏” Apraxia ‏أو‏ ‏عسر‏ ‏الأدائية‏).‏

3- ‏العـَمَهْ‏: يمكن‏ ‏أن‏ ‏يكتشف الفاحص‏ (‏بعد‏ ‏التأكد‏ ‏من‏ ‏سلامة‏ ‏أعضاء‏ ‏ومسار‏ ‏الإحساس‏) نوعاً من العـَمَهْ Agnosia ‏من‏ ‏فحص‏ ‏المنطقة‏ ‏أو‏ ‏الوظيفة‏ ‏التى ‏لا‏ ‏يستطيع‏ ‏المريض‏ ‏فيـها‏ ‏أن‏ ‏يدرك‏ ‏أو‏ ‏يتعرف‏ ‏على ‏المثير‏، ‏ومن‏ ‏ذلك‏: ‏

• عمه‏ ‏التجسيم‏: ‏هو‏ ‏فشل‏ ‏التعرف‏ ‏على ‏الأشياء‏ (‏ذات‏ ‏الأبعاد‏ ‏الثلاثة‏) ‏التى ‏نضعها‏ ‏فى ‏يد‏ ‏المريض‏ ‏وهو‏ ‏مغمض‏ ‏العينين.
• عمه‏ ‏التوضيع‏: ‏هو‏ ‏فشل‏ ‏المريض‏ ‏أن‏ ‏يحدد‏ ‏موضع‏ ‏الشيء‏ ‏الموضوع‏ ‏على ‏جلده.
• عمـه‏ ‏الكتابة‏: ‏هو‏ ‏فشل‏ ‏المريض‏ (‏غير‏ ‏الأمى) ‏أن‏ ‏يتعرف‏ ‏على ‏ما‏ ‏يكتبه‏ ‏الفاحص‏ ‏على ‏جلده‏ ‏من‏ ‏حروف‏ ‏أو‏ ‏كلمات‏. ‏

كذلك‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏نختبر‏ ‏القدرة‏ ‏على ‏التعرف‏ ‏على ‏اليمين‏ ‏من‏ ‏اليسار‏ ‏وهذا من أبسط الاختبارات. ‏

4- ‏إن أمكر‏ ‏فحص‏ ‏اللغة ‏من‏ ‏حيث‏ ‏صعوبة‏ ‏النطق‏ (‏الرته‏) ‏أو‏ ‏التهتهة‏ ‏أو‏ ‏العُـقلة‏، ‏وعجز‏ ‏التكوين‏ (‏الحبسة‏) ‏فقد يساعد على تجاوز الصعوبة ولو بدرجة بسيطة.

‏ خامساً:  ‏فحص‏ ‏الأطفال

‏ ‏فحص‏ ‏الأطفال يختلف‏ ‏حسب‏ ‏السن‏، ‏والمعروض هنا يخص أساسا من‏ ‏هم‏ ‏فى ‏السن‏ ‏بين‏ ‏الثالثة‏ ‏والسابعة^(‏[10]) ‏مع تذكر‏‏ ‏أن‏ ‏الأطفال‏ ‏الأصعب‏ ‏تناولا‏ ‏مثل‏ ‏حالات‏ ‏الذاتوية‏ ‏الطفلية Autism‏، ‏وحالات‏ ‏التخلف‏ ‏العقلى ‏الجسيم‏، ‏وذهان‏ ‏الطفولة‏، ‏يحتاجون ‏إلى ‏اعتبارات‏‏ ‏ومهارة‏ ‏خاصة‏ أكثر تفصيلا، ويقوم بها عادة مختص في علم النفس أو “القياس النفسى” أو “طب نفسى الأطفال”.

‏(1) ‏لا‏‏بد‏ ‏من‏ ‏مراعاة‏ ‏وجود‏ ‏الطفل‏ ‏طول‏ ‏الوقت‏، ‏بمعنى ‏أن‏ ‏نفترض‏ ‏أن‏ ‏أية ‏كلمة‏ ‏أو‏ ‏تعليق‏ ‏مهما‏ ‏بلغت‏ ‏صعوبته‏ ‏أو‏ ‏غرابته‏ ‏سيصل‏ ‏للطفل‏، ‏وأن‏ ‏الطفل‏ ‏فى ‏أى ‏سن‏ ‏سوف‏ ‏يلتقط‏ ‏ولو بعضاً‏‏ مما ‏يجرى ‏حوله‏، ‏إن‏ ‏لم‏ ‏يكن‏ ‏بنص‏ ‏الألفاظ‏ ‏فسوف يصله بعض ما‏ ‏وراء‏ ‏الألفاظ‏، ‏والطفل‏ ‏يلتقط‏ ‏بوجه‏ ‏خاص‏ ‏الشعور‏ ‏بالرفض‏،‏ ‏والإهمال‏ ‏والسخرية‏، ‏والاستهانة‏ ‏حتى ‏لو‏ ‏لم‏ ‏يبد‏ ‏عليه‏ ‏أنه‏ ‏التقط‏ ‏أيا‏ ‏من‏ ‏ذلك‏. ‏

(‏2) ‏كلما‏ ‏كان‏ ‏سن‏ ‏الطفل‏ ‏يسمح‏ (وأغلب الأعمار تسمح!!!) ‏فلتبدأ‏ ‏الحديث‏ ‏معه‏ (‏وليس‏ ‏ابتداء‏ ‏مع‏ ‏الأم‏ ‏مثلا‏، ‏ثم‏ ‏تنتقل‏ ‏إلى ‏الأم أو الأب إن حضَر‏).

(‏3) ‏عـَرِّف‏ ‏الطفل‏ ‏بنفسك‏‏، ‏إفعل‏ ‏ذلك‏ ‏دون‏ ‏تفصيل‏ ‏أو‏ ‏تردد‏، ‏ولا داعى لذكر أنك‏ “‏طبيب‏ ‏نفسى”، إلا إذا سألك، واشرح له بأبسط الكلمات أن معنى ذلك أنك طبيب تساعد من يحتاج مساعدتك.‏

(‏4) ‏لا‏ ‏تدع‏ ‏الوالدين‏ ‏يتكلمان طول الوقت‏ نيابة عن الطفل ‏بضمير‏ ‏الغائب‏ خاصة وهو حاضر، وكأنه غير مسموح ‏ ‏له‏ ‏بالمشاركة‏ أصلا، ‏ويمكن‏ “مقاطعة” أى من الوالدين ‏دعوة الطفل‏ ‏للمشاركة‏ ‏فى أى وقت‏. ‏

(‏5) ‏بعض‏ ‏الوالدين‏ ‏يكذبون‏ ‏على ‏الطفل‏ ‏زاعمين‏ ‏أنهم‏ ‏فى ‏زيارة‏ ‏لبعض‏ ‏الأصدقاء‏، ‏ويستحسن‏ ‏أن‏ ‏يصحح‏ ‏هذا‏ ‏مبكرا‏ ‏جدا‏، ‏ومباشرة‏ ‏دون‏ ‏شجب‏ ‏ما‏ ‏فعل‏ ‏الوالدان‏ ‏بقسوة‏ أمامه، ‏ربما‏ ‏مع‏ ‏شىء ‏من‏ ‏الإيضاح‏ ‏لمبرراته الوالدية الطيبة.

 (‏6) ‏لا‏ ‏تجعل‏ ‏المكتب‏ ‏حاجزا‏ ‏بينك‏ ‏وبين‏ ‏الطفل‏ ‏طول‏ ‏وقت‏ ‏المقابلة‏، ‏دعه‏ ‏يجلس فى مواجهتك دون حائل أو‏ ‏بجوارك‏ ولو بعض الوقت ‏إذا‏ ‏سمح‏ ‏اللقاء بذلك‏ ‏فى ‏الوقت‏ ‏المناسب‏.‏

‏(7) ‏إذا‏ ‏أمكن‏: ‏يستحسن‏ ‏عمل‏ ‏جزء‏ ‏من‏ ‏المقابلة‏ ‏فى ‏حجرة‏ ‏اللعب الخاصة‏: ‏للأطفال‏ ‏الأصغر‏.‏

‏(8) لا‏ ‏تحرص‏ ‏على ‏أن‏ ‏تحصل‏ ‏على ‏كل‏ ‏المعلومات‏ ‏فى مقابلة واحدة، خاصة ‏ا‏‏لمقابلة‏ ‏الأولى.‏

‏(9)  ‏ناد‏ ‏الطفل‏ ‏باسمه‏ ‏مباشرة‏ ‏أو‏ ‏باسم‏ الشهرة أو اسم ‏التدليل‏ ‏الشائع‏ ‏إن‏ ‏عرفت أيهما‏.‏

‏(10) لا‏ ‏تُخْرج‏ ‏الطفل‏ ‏لتختلى ‏بالوالدين‏ ‏فى ‏نفس‏ ‏المقابلة، ما أمكن ذلك.

‏(11) يمكن‏ ‏الحصول‏ ‏على ‏تفاصيل‏ ‏التاريخ‏ ‏الأسرى ‏وغير‏ ‏ذلك‏ ‏من‏ ‏الوالدين‏ ‏فى ‏مقابلة‏ ‏مستقلة‏.

‏(12)  ‏لا‏ ‏تسارع‏ ‏بعمل‏ ‏اختبارات‏ ‏نفسية‏ ‏هكذا‏ ‏خبط‏ ‏لصق‏، إذْ ‏لابد‏ ‏من‏ ‏إرساء‏ ‏علاقة‏ ‏أولا‏. ‏

‏(13)  ‏لا‏ ‏تعتمد‏ ‏على ‏رأى ‏الأهل‏ ‏فى ‏ذكاء‏ ‏الطفل‏، ‏فمعظم‏ ‏الأهل‏ – ‏فى ‏مصر‏ ‏والبلاد‏ ‏العربية‏- ‏يرون‏ ‏أطفالهم‏ ‏أذكى ‏الأطفال وأفضل الأطفال‏ ‏مهما‏ ‏تعثروا‏ ‏أو‏ ‏تأخروا‏، ‏وفى ‏المجتمع‏ ‏العربى عامة، أو المصرى على حد علمى، ‏يعتبر‏ ‏المتخلف‏ ‏أحيانا‏ ‏ذا‏ ‏مواهب‏ ‏خاصة ‏تصل‏ ‏إلى ‏درجة‏ ‏التبرك‏ ‏به‏، ‏وبالتالى ‏يعطون‏ ‏معنى ‏لكل‏ ‏ما‏ ‏يخرج‏ ‏عنه‏، ‏وأيضا‏ ‏بعض‏ ‏الأمهات لا‏ ‏يفرقن‏ ‏بين‏ ‏الذكاء‏ ‏والذاكرة‏، ‏ولكن كثيرا‏ ‏ما‏ ‏تقول‏ ‏أم‏ ‏من الأمهات‏ ‏عن‏ ‏طفلها‏ (المتخلف) ‏أنه‏ “من‏ ‏ناحية‏ ‏ذِكـِى ‏ذِكـِى، ‏بس‏ ‏هيـّه‏ ‏الذاكرة”!! ومعظم الأمهات – المصريات على الأقل – يعتبرن أطفالهم متميزين جدا جدا تحت كل الظروف.

وقد كتبت فى ذلك على لسان إحدى الأمهات ما سبق ذكره قصيدة “طفلى الخاص” (ص 106).

‏(14)  ‏يظل‏ ‏الفحص‏ ‏الجسدى ‏شديد‏ ‏الأهمية‏ ‏للطفل‏ ‏مثـلما‏ ‏هو‏ ‏للبالغ‏، ‏ولكن‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏نتذكر‏ ‏صورة‏ ‏الطبيب‏ ‏عند‏ ‏بعض‏ ‏الأسر‏ ‏المصرية‏ ‏والعربية‏، ‏حيث‏ ‏أحيانا‏ ‏ما‏ ‏تستعمل‏ ‏الأمهات‏ ‏التهديد‏ ‏بالذهاب‏ ‏إلى الطبيب‏، ‏وإعطاء‏ ‏الحقن‏ ‏كنوع‏ ‏من‏ ‏العقاب‏، ‏وبالتالى ‏فإن‏ ‏الفحص‏ ‏الجسدى ‏قد‏ ‏يحمل‏ ‏هذه‏ ‏الصورة‏، ‏وعلى ‏الطبيب‏ ‏أن‏ ‏يستعد‏ ‏لنفيها‏ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر (ليس فقط بالألفاظ‏).‏

‏(15)  ‏تذكر‏ ‏أنه‏ ‏كثيرا‏ ‏ما‏ ‏يكون‏ ‏الطفل‏ ‏سليما‏ تماما ‏وأن‏ ‏المشكلة‏ ‏فى معلومات ‏الأم أو قلقها، أو غير ذلك‏، ‏أو‏ ربما ‏فى ‏الأسرة‏ ‏كلها، وقد تحتاج‏ ‏الأم‏ ‏إلى ‏تشخيص ‏مستقل‏ ‏أو ربما يشمل التشخيص الأسرة‏ ‏كلها‏ أيضا. ‏

‏(16)  ‏عند‏ ‏كتابة‏ ‏تقرير‏ ‏عن‏ ‏الطفل‏، ‏للمدرسة‏ ‏مثلا‏، ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يكتب‏ ‏بالتفصيل‏، ‏وبلغة‏ ‏سهلة‏، ‏ليخدم‏ ‏الهدف‏ ‏المحدد‏ ‏المطلوب‏ ‏له‏ ‏التقرير‏.

‏ سادساً:  ‏فحص‏ ‏المسنين:‏

لا يوجد فرق كبير فى‏ ‏المقابلة‏ ‏فى ‏فحص‏ ‏المسنين‏ ‏عنها‏ ‏فى ‏فحص‏ ‏المرضى ‏عموما، إلا فى حالة وجود اضطرابات معرفية جسيمة، أو نزوية مزعجة، مما يثير صعوبات خاصة ويحتاج لصبر ووقت أكبر، مع الاحتفاظ بالاحترام الواجب طول المقابلة‏.‏

وينبغى ‏أن‏ ‏نتذكر‏ ‏أن‏ ‏لكبار‏ ‏السن‏ ‏فى ‏مجتمعنا‏ ‏وضع‏ ‏خاص‏،  وأن الاحترام الذى تعودوا عليه فى الماضى آخذٌ فى التراجع مؤخرا قليلا أو كثيرا، ولابد من مراعاة ذلك، ‏مهما‏ ‏بلغت‏ ‏درجة‏ ‏تدهور‏ ‏قدرات المسن‏ ‏أو‏ ضعفت‏ ‏ذاكرته، ويستحسن مناداته بيا “عمِّى” (أو يا أمىّ) مثلا أو ما يعادل ذلك، أو قد تطلب منه البركة والدعاء، وكل هذا كثيرا ما يذيب الثلج مع كثير منهم‏. ‏

ولما‏ ‏كان‏ ‏دور‏ ‏الطبيب‏ ‏النفسى ‏فى ‏مجتمعنا‏ ‏هو‏ ‏دور‏ ‏والدىّ ‏بشكل‏ ‏أو‏ ‏بآخر‏، ‏فيجدر‏ ‏أن‏ ‏نشير‏ ‏إلى ‏أن‏ ‏هذا‏ ‏الدور‏ ‏يظل‏ ‏قائما‏ ‏حتى ‏مع‏ ‏المسنين‏، ‏أى ‏أن‏ ‏الطبيب‏ ‏والدٌ ‏حتى ‏لو‏ ‏كان‏ ‏المريض‏ ‏أكبر‏ ‏منه‏ ‏سنا‏ ‏بكثير‏.‏

وفى ‏حالة‏ ‏التدهور‏ ‏المعرفى ‏الجسيم‏، ‏أو‏ ‏فقد‏ ‏الذاكرة‏ ‏البالغ‏، ‏فإن‏ ‏الأمر‏ ‏قد‏ ‏يحتاج‏ ‏إلى ‏أن‏ ‏نتبع‏ ‏كثيرا‏ ‏من‏ ‏الخطوات‏ ‏التى ‏ذكرت‏ ‏فى ‏(فقرة‏ ثانيا ص: 203): “فحص‏ ‏المريض‏ ‏صعب‏ ‏المنال‏ فى حالة سبات” (فقرة: ثانيا) ‏وكذلك‏ ‏فحص‏ ‏المرض‏‏ ‏ذى ‏السبب‏ ‏العضوى (‏فقرة رابعا ص:205)

سابعاً : الفحص‏ ‏فى ‏المنزل‏:‏

فى ‏الطب‏ ‏النفسى ‏خاصة‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏تقتصر‏ ‏الزيارات‏ ‏المنزلية‏ ‏على ‏الحالات‏ ‏الحرجة‏ ‏التى ‏لا‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تذهب‏ ‏إلى ‏الطبيب‏ ‏أو‏ ‏تنقل‏ ‏إلى ‏المستشفى، ‏وليس‏ ‏لمن‏ ‏يستطيع‏ ‏أن‏ ‏يدفع‏ ‏أكثر‏. ‏ويراعى ‏فى ‏الفحص‏ ‏المنزلى ‏أن‏ ‏تكون‏ ‏المقابلة‏ ‏رسمية‏ ‏مقننة‏ (وليس‏ ‏كصديق‏ ‏زائر‏ ‏كما‏ ‏يميل الأهل أن يزعموا مثل ذلك للمريض‏ ‏أحيانا‏) ‏وأن‏ ‏يأخذ‏ ‏الطبيب‏ ‏حذره‏ ‏من‏ ‏أية ‏مفاجآت‏ ‏بالنسبة‏ ‏للمرضى ‏فى ‏حالة هياج‏، ‏وأن‏ ‏يقتصر‏ ‏الفحص‏ ‏على ‏سبب‏ ‏الاستدعاء‏ ‏تحديدا‏، و‏تؤجل‏ ‏التفاصيل‏ ‏لفرصة أكثر رسمية، فى مكان أكثر تناسبا (المستشفى مثلا)، ولا يحتاج الأمر إلى التذكرة بالحرص على تجنب فحص أقارب المريض بوجه خاص بالمنزل مهما بلغت درجة قرابتهم أو إلحاحهم.

‏ثامناً: ‏فحص‏ ‏المرضى ‏من‏ ‏مجتمعات‏ ‏ثقافية‏ ‏خاصة‏ ‏رئيسية‏ ‏أو فرعية

نبـَّـهنا مراراً كيف أنه‏ ‏لكل‏ ‏بيئة‏ ‏وثقافة‏ ‏ميزاتها‏ ‏الخاصة‏، ‏وبالتالى ‏فإننا‏ ‏نحتاج‏ أن نتعامل مع كل الفئات فى حدود استيعابنا لفروق الثقافات، ولا تقتصر الفروق الثقافية على الفروق القومية، بل تمتد إلى الثقافات الفرعية وفرعية الفرعية، فبالنسبة للثقافات القومية فقد ‏‏لا‏حظت‏ – ‏مثلا‏- ‏أن‏ ‏المريض‏ ‏القادم‏ ‏من‏ ‏اليمن‏ ‏غير‏ ‏القادم‏ ‏من‏ ‏السعودية^([11])‏ ‏وكلاهما‏ ‏غير‏ ‏القادم‏ ‏من‏ ‏ليبيا‏ أو المغرب، ‏وهكذا‏، ‏والاختلاف‏ ‏الذى ‏نعنيه‏ ‏فى ‏هذا‏ ‏الصدد‏ ‏ليس‏ ‏اختلاف‏ ‏تشخيصات‏ ‏فئوية‏، ‏وإنما‏ ‏هو‏ ‏اختلاف‏ ‏أساسى ‏فى ‏العادات‏ ‏والطباع‏، ‏وبالتالى ‏فى ‏طرق‏ ‏الحوار‏ ‏وترتيب‏ ‏الأولويات‏ ‏مما‏ ‏لا‏ ‏يمكن‏ ‏تفصيله‏ ‏هنا‏ ‏الآن‏، ‏لكننا‏ ‏فقط‏ ‏نشير‏ ‏إلى ‏ضرورة‏ ‏مراعاة‏ ‏هذه‏ ‏الفروق‏ ‏الثقافية، والطبيب الحاذق يتعلم من مرضاه أولاً بأول بعض ما يميز أية ثقافة قومية أو فرعية، دون تعميم، وقد يسأل الطبيب المريضَ بلهجته، مثلا يسأل السعودى “إيش بيكِ”؟ بديلا عن “عندك إيه”؟ وحين يسأل المريض اليـَـمـَـنى عن تأثير العلاج “وهل هو “أشكل” الآن” (أى: أحسن)، وهكذا، فإن مثل ذلك قد يذيب ثلج المقابلة الأولى، وبالنسبة للثقافات الفرعية المحلية مثلا فإنه يستحسن ألا يُستشهد بالأمثال العامية المصرية إلا لأولاد البلد المصريين من كبار السن أو المسنين عموما، وهكذا.

‏تاسعاً: ‏الفحص‏ ‏بغرض‏ ‏تقييم‏ ‏الخطورة‏، ‏واحتمالية‏ ‏الانتحار:

‏ ‏من‏ ‏العسير‏ ‏تماما‏ ‏أن‏ ‏يتنبأ‏ ‏الفاحص‏ ‏بصورة‏ ‏جازمة‏ ‏متى ‏سوف‏ ‏يقدم‏ ‏المريض‏ ‏على ‏فعل‏ ‏خطر‏، ‏وربما أقل‏ ‏صعوبة‏ (أو أكثر!!) ‏من‏ ‏ذلك‏ ‏تقييم‏ ‏مدى ‏الاستهداف‏ ‏للانتحار.

أ) ‏تقييم‏ ‏احتمالية‏ ‏الانتحار‏:‏

إن‏ ‏احتمال‏ ‏الانتحار‏ ‏حتى ‏الموت‏ ‏مازال‏ ‏محدودا‏‏ ‏فى ‏مصر‏ ‏والبلاد‏ ‏العربية‏ ‏والإسلامية‏ ‏إذا‏ ‏قورن‏ ‏بالحال‏ ‏فى ‏البلاد‏ ‏الإسكندنافية‏ ‏مثلا‏ ‏أو‏ ‏فى ‏جنوب‏ ‏شرق‏ ‏آسيا‏ (‏اليابان مثلا‏).

ويراعى فى تقييم خطورة احتمال الانتحار الانتباه إلى الانذارات التالية: ‏

1‏- ‏نوع‏ ‏الاكتئاب‏، ‏فالاكتئاب‏ ‏المقَلقل‏، Agitated Depression ‏والاكتئاب‏ ‏النَزِقْ‏، ‏هما‏ ‏الأكثر‏ ‏احتمالا لحدوث ‏حالات‏ ‏الانتحار.

2‏- ‏ينبغى الانتباه إلى أن إختفاء‏ ‏أعراض‏ ‏القلقلة‏ ‏فجأة‏، وحتى اعراض الاكتئاب، ‏واختفاء‏ ‏علامات‏ ‏الحيرة‏، ‏حتى يبدو‏ ‏المريض‏ ‏وكأنه‏ ‏وصل‏ ‏إلى ‏السلامة: كل ذلك قد يكون نذيرا بقرب تنفيذ قرار الإنهاء، بمعنى أن المريض قد يكون قد وصل إلى يقين “عدم الجدوى”، فاستقر على القرار، وبالتالى يمكن أن تكون هذه الإفاقة الظاهرة نذيرا بقرب تنفيذ الانتحار، وليس العكس!!‏.‏

3- ‏أيضا: لابد من ملاحظة زيادة‏ ‏الأرق والاستيقاظ‏ ‏المبكر‏ ‏أكثر‏ ‏فأكثر.

4ـ- الاهتمام برصد ‏زيادة‏ ‏الانسحاب‏ ‏والوحدة‏ ‏ومواصلة تجنب‏ ‏المناقشات.

5‏- ‏ الانتباه إلى تغير‏ ‏الالتزام‏ ‏الدينى (‏مثل‏ ‏التوقف‏ ‏عن‏ ‏الصلاة‏، وأحيانا الاستغراق فى الصلاة لمن كانوا عكس ذلك)‏.

6‏-  ملاحظة ‏الصمت‏ ‏الزائد‏، ‏خاصة‏ ‏بالمقارنة‏ ‏بكم‏ ‏التدفق الكلامى‏ ‏الذى ‏ربما‏ ‏كان‏ ‏موجودا‏ ‏قبيل‏ ‏طور ‏الاكتئاب‏. ‏

7‏- ‏بعد‏ ‏أحداث اجتماعية أو عاطفية ذات دلالة مثل الزيارات الخاصة ولا سيما‏ ‏من‏ ‏شخص‏ ‏له‏ ‏علاقة‏ ‏دالة‏ ‏بالمريض.

8 – ‏وجود‏ ‏تاريخ‏ ‏سابق‏ ‏لمحاولات‏ ‏الانتحار.

9- وجود تاريخ عائلى للانتحار.

10- ‏وجود‏ ‏تاريخ‏ ‏سابق‏ ‏للاضطرابات‏ ‏الوجدانية‏ ‏الجسيمة والاضطرابات النزوية عند المريض وفى الاسرة.

ملحوظة: الانتحار غير قاصر على حالات الاكتئاب بل يمكن أن يحدث مع أى مريض، (وطبعا من الأسوياء) فى أى وقت.

ب‏) ‏تقييم‏ ‏الخطورة‏:

على ‏الطبيب النفسى ‏أن‏ ‏يقدر‏ ‏مدى ‏خطورة‏ ‏مريض‏ ‏ما‏ ‏مع‏ ‏كل‏ ‏فحص بصفة عامة، وبصفة خاصة حين وجود المريض فى المستشفى وقبل الخروج، مثله مثل المريض الانتحارى، وأكثر لأن الخطوره هنا ليست قاصرة على الذات، وانما تمتد إلى الغير، ولا‏ ‏توجد‏ ‏محكات‏ ‏مـُـحكمة‏ ‏لتقييم‏ ‏مدى الخطورة‏،‏ لذلك لابد من الاجتهاد طول الوقت فى كل اتجاه.

 ‏وفيما‏ ‏يلى ‏بعض‏ ‏المعالم‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تكون‏ ‏مؤشرات‏ ‏مباشرة‏ ‏أو‏ ‏غير‏ ‏مباشرة‏ ‏على ‏وجود‏ ‏الخطورة‏ ‏بأية ‏درجة‏ ‏من‏ ‏الدرجات‏:‏

1‏- ‏كلما‏ ‏زادت‏ ‏عدد‏ ‏مرات‏ ‏العنف‏ ‏فى ‏التاريخ‏ ‏السابق‏ ‏زاد‏ ‏احتمال‏ ‏العنف‏ ‏الحالى ‏أو‏ ‏المستقبلى.

2- ‏لا‏ ‏بد من‏ ‏ملاحظة‏ ‏الأعراض‏ ‏النزوية‏ ‏والانشقاقية‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏توجد‏ ‏أو‏ ‏تصاحب‏ ‏أى ‏تشخيص. ‏

3‏-‏ ينبغى ‏الانتباه‏ ‏إلى ‏أن‏ ‏النقلة‏ ‏النوعية‏ ‏المفاجئة‏، ‏حتى ‏لو‏ ‏كانت‏ ‏إلى ‏أحسن‏ (كما ذكرنا حالا بالنسبة للانتحار): ‏قد‏ ‏تكون‏ ‏منذرة‏ ‏بأمر‏ ‏غير‏ ‏متوقع‏ ‏فى ‏مسار‏ ‏المرض‏، ‏وبالتالى ‏قد‏ ‏يلحقها‏ ‏ما‏ ‏ينذر‏ ‏بالخطر‏، ثم‏ حدوث الخطر نفسه.

‏4- ‏يراعى ‏نوع‏ ‏التدين‏ ‏والاستغراق فيه‏ ‏فجأة‏ ‏‏حيث‏ ‏قد‏ ‏يكون‏ ‏هذا‏ ‏نذيراً‏ ‏بنكسة‏ ‏محتملة‏، ‏وقد‏ ‏يصاحب‏ ‏هذا‏ ‏السلوك‏ ‏عودة‏ ‏إلى ‏الخطر‏، ‏وخاصة‏ ‏إذا‏ ‏كانت‏ ‏الجريمة‏ ‏من‏ ‏النوع‏ ‏النابع‏ ‏من‏ ‏معتقدات‏ ‏دينية‏ ‏تعصبية‏ ‏منحرفة‏.‏

‏5- ‏من‏ ‏المؤشرات‏ ‏الهامة‏ ‏لحسابات ‏الخطورة‏: ‏سمات‏ ‏الشخصية‏ ‏قبل‏ ‏المرض‏، ‏فإذا‏ ‏وجدت‏ ‏سمات‏ ‏عدوانية‏ ‏نزوية‏ ‏فى ‏شخصية‏ ‏بارنوية‏ مثلا: ‏فإن ذلك يشير‏‏ ‏إلى ‏خطورة‏ ‏أكبر‏ ‏من‏ ‏سمات‏ ‏شخصية‏ ‏اعتمادية‏ ‏أو‏ ‏هستيرية‏، والخطورة لا تستثنى الانتحار.

6- كذلك يؤخذ فى الاعتبار التاريخ العائلى، والثقافة الفرعية النوعية (ثقافة الثأر فى الصعيد مثلا أو ثقافة العنف فى عائلات بذاتها)

‏7- ‏بقدر‏ ‏ما‏ ‏نتأكد من أن المريض‏ ‏يتعلم‏ ‏من‏ ‏الخبرات‏ ‏السابقة،‏ ‏يمكن‏ ‏الاطمئنان‏ ‏إلى ‏بصيرته‏ ‏المتطورة‏ ‏المانعة‏ ‏للعودة‏ ‏للجريمة‏، ‏وبنفس الاهتمام علينا الالتفات فى الاتجاه العكسى،‏ ‏فإن‏ ‏مـَـحـْـو‏ ‏الخبرات‏ ‏التى ‏تصل للمريض ‏أولا‏ ‏بأول‏ ‏هو‏ ‏نذير‏ ‏بخطورة‏ ‏متجددة محتملة دائما.

‏8- ‏يعتبر‏ ‏العنف‏ ‏الشاذ‏ ‏أو‏ ‏العشوائى ‏أخطر‏ ‏من‏ ‏العنف‏ ‏المُبَرَّر‏ (‏حتى ‏على ‏أساس‏ ‏مرضى)، ‏ذلك‏ ‏لأنه‏ ‏لا‏ ‏يمكن‏ ‏التنبؤ‏ ‏به‏ ‏من‏ ‏خلال‏ ‏منظومة‏ ‏فكرية‏ ‏معينة، ‏ومن‏ ‏العنف‏ ‏الشاذ‏ ‏ما‏ ‏يترتب‏ ‏عنه‏ ‏ما‏ ‏يسمى ‏بـ‏ “‏الجريمة‏ ‏بلا‏ ‏دافع‏” ‏و‏”الجريمة‏ ‏غير‏ ‏المـُـميــِّـزة‏” (‏أى ‏التى ‏تقضى ‏على ‏ضحايا‏ها‏ ‏ ‏دون‏ ‏تمييز‏، ‏وعادة‏ ‏دون‏ ‏معرفة بهم‏) ‏وبناء‏ ‏على ‏ذلك‏ ‏فإن‏ ‏مرتكبى ‏مثل‏ ‏هذه‏ ‏الجرائم‏ ‏لابد‏ ‏أن‏ ‏يعاملوا‏ ‏بحذر‏ ‏أكبر.

‏9- ‏أحيانا يكون‏ ‏ثبات‏ ‏تبلد‏ ‏الشعور‏، ‏وخاصة‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏مصاحبا‏ ‏ ‏بنوبات‏ ‏نزوية‏ ولو متقطعة ‏أو‏ ‏ميول‏ ‏سادية‏ (‏التمتع‏ ‏بإيذاء‏ ‏الآخرين‏)‏: يكون ‏أكثر‏ ‏نذيرا‏ ‏بالخطر‏ ‏من‏ ‏تذبذب‏ ‏الانفعالات‏ ‏أو‏ ‏تبدّلها بشكل متماوج طول الوقت‏.‏

‏10- ‏يوضع‏ ‏أيضا‏ ‏فى ‏الاعتبار‏ ‏التغير‏ ‏المفاجئ‏ ‏فى ‏نمط‏ ‏النوم‏ ‏والأحلام‏ (‏وخاصة‏ ‏الأحلام‏ ‏الذهانية‏:‏) ‏فقد‏ ‏تكون‏ ‏منذرات‏ ‏لبداية‏ ‏نوبة‏ هياج أو عدوان ‏شد‏يدة.

‏11- ‏عدم‏ ‏الانتظام‏ ‏على ‏تعاطى ‏العقاقير‏ ‏نذير‏ ‏خطر فى الحالات المستهدفة لاحتمالات الخطورة.

‏12- ‏لا‏بد‏ ‏من‏ ‏تقييم‏ ‏نوع‏ ‏البصيرة‏ وعدم الاطمئنان لظاهر التعلم والوعود اللفظية، ‏حيث‏ ‏أن‏ ‏البصيرة‏ ‏النظرية‏ ‏المعقلنة‏ ‏قد‏ ‏تخدع:‏ ‏لأنه‏ ‏لا‏ ‏يترتب‏ ‏عليها‏ ‏تعلـّـم‏ ‏كاف‏ ‏يغيـّـر‏ ‏السلوك‏.‏

‏13- ‏يؤخذ‏ ‏فى ‏الاعتبار‏ ‏أيضا‏ ‏استعمال‏ ‏الكحول‏ ‏والمواد‏ ‏المخدرة‏ ‏وخاصة‏ ‏بطريقة‏ ‏دورية‏ ‏أو‏ ‏نزوية‏ ‏أو‏ ‏ملحة‏، ‏فمن‏ ‏ناحية‏ ‏يعتبر‏ ‏كل‏ ‏هذا‏ ‏استمرارا‏ ‏لمظاهر‏ ‏الاضطراب‏، ‏ومن‏ ‏ناحية‏ ‏أخرى ‏فإنه‏ ‏تحت‏ ‏تأثير‏ ‏هذه‏ ‏المواد‏ ‏يكون‏ ‏الخطر‏ ‏أقرب،‏ ‏والعنف‏ ‏أسهل.

‏14- ‏المرضى ‏بلا‏ ‏مأوى ‏معر‏‏ضون‏ ‏أكثر‏ ‏لازدهار‏ ‏الأعراض‏، ‏وعدم‏ ‏الامتثال‏ ‏للعلاج‏ ‏وخاصة‏ ‏العقاقير‏، ‏وبالتالى ‏العودة‏ ‏للعنف أو الانتحار.

‏15- ‏التاريخ‏ ‏العائلى ‏للمرض‏ ‏العقلى ‏ككل‏، ‏وبوجه خاص للفصام‏ ‏والبارانويا‏ ‏والشخصية‏ ‏المضادة‏ ‏للمجتمع‏، ‏وسوء‏ ‏استعمال‏ ‏العقاقير،‏ ‏واضطرابات‏ ‏ضبط‏ ‏النزوات، بالإضافة إلى الصرْع‏، ‏ثم‏ ‏وجود‏ ‏مصادمات‏ ‏متعددة‏ ‏مع‏ ‏القانون‏، ‏وربما‏ ‏جرائم‏ ‏عنف‏ ‏فى ‏العائلة‏ ‏سواء‏ ‏المرضى ‏منهم‏ ‏أو‏ ‏غير‏ ‏المرضى، ‏كل‏ ‏ذلك‏ ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏يعتبر‏ ‏من‏ ‏مؤشرات‏ ‏الخطورة.

16- لابد أن يـُثـْبـِت الطبيب كتابةً فى أوراق المريض، خصوصا إذا كان نزيلا بالمستشفى كل الاجراءات التى اتخذها والعقاقير والاحتياطات والتعليمات التى أعطاها للمريض وأهله، وذلك توقيا لاحتمال الخطورة بعد الخروج من المستشفى أو أثناء السماح بإجازه مؤقتة، وذلك تحسبا للمساءلة القانونية.

 (ج) الفحص لغرض تقدير أهلية التصرفات القانونية

مثل كتابة وصية،  أو التصرف بالبيع والشراء فى حالة طلب أحد الأطراف ذلك، أو تكليف الجهة القضائية بذلك.

1) على الطبيب أن يعلن للمفحوص مهمته من البداية، ومصدر تكليفه بهذه المهمة، والجهة التى أرسلته.

2) ينبغى أن يراعى الطبيب توضيح مهمته والتزامه بأداء الواجب لا أكثر ولا أقل.

3) يمكن حضور قريب يثق فيه المفحوص المقابلة، إلا إذا رأى المفحوص غير ذلك.

4) بالإضافة إلى فحص القدرات المعرفية العادية عند المريض مثل قدرة التعليل ولو بطريقة غير مباشرة، وبعد اكتساب الثقة بطريقة مباشرة، قد يستعصى على المفحوص تحديد الموضوع المختـَـلف حوله، ودوافع التصرف فيه، وحدود حقوقه وحقوق الآخرين تجاهه، ومدى تقديره للمسئوليات المترتبة على موضوع الخلاف، وتؤخذ كل هذه الإجابات باعتبارها من مصادر الإلمام بقدرات المريض الأمر الذى يتكامل مع المصادر الأخرى فى حدود تقييم الجهة القانونية الرسمية المنوطة بذلك.

(وقد يتطرق الأمر إلى الاستفسار دون إلحاح عن مدى إدراك المفحوص عن القيمة المادية الحالية (وقت الفحص) لموضوع الخلاف، وربما مقارنة بقيمته الأصلية.

كما قد يحتاج الأمر لاستعمال بعض الاختبارات لتحديد كفاءة الوظائف المعرفية.

---

[1] – Aphasia

[2] – Conversion hysteria 

[3] – Depressive Stuper 

[4] – Catatonia 

[5] – Elective Mutism 

[6] – Delirim

[7] – Acute or Sub-acute Delirious state   

[8] – Negatirsm

[9] – Waxy flexibility

[10] – على ‏أنها‏ ‏يمكن‏ ‏تطبيقها‏ ‏بشيء‏ ‏من‏ ‏التحوير‏ ‏فى ‏أعمار‏ ‏أخرى.

[11]  – كما أن المريض القادم من الزمالك غير القادم من عزبة القصيـّـرين بغمره، والقادم من رشيد غير القادم من نجح حمادى وتمتد الفروق من الثقافية الجغرافية إلى الثقافة الدينية باعتبار الدين من مكونات الثقافات الأساسية ظاهراً وباطناً، وليس معنى ذلك أن هذا يتطلب تميزا معينا

*****

الفصل العاشر 

الموجز والتقرير والصياغة

مقدمة:

بعد الاعتذار لبعض التكرار نقول:

“التشخيص” هو مصطلح ‏يوجز‏ ‏فى ‏كلمة‏ ‏أو‏ ‏جملة‏ – متفق عليها-  ‏ما‏ ‏تعنيه لنا ‏مجموعة‏ ‏من‏ ‏الصفات‏ ‏المتلازمة‏ ‏والمعلومات‏ ‏المتجمعة‏ لتصف مرضا نفسيا  محددا،

أما الموجز فهو إجراء متواضع يلخص ما ورد مطولا فى الفحص المبدئى فى بضعة أسطر.

ثم يأتى “التقرير”: ليمثل‏ ‏بياناً‏ ‏مختصراً‏، ‏يستجيب‏ ‏تحديدا‏ ‏لطلب‏ ‏بذاته

 أما الصياغة فهى عمل فنى مهنى هادف له دوره الجوهرى فى التخطيط والعلاج.

أولا: الموجز

الموجز هو‏ ‏عرض‏ ‏ما‏ ‏جاء‏ ‏فى ‏الفحص‏ ‏من‏ ‏البداية‏ ‏للنهاية‏ ‏بنفس‏ ‏ا‏‏لترتيب‏ الوارد فى أوراق “المشاهدة” وهو هو الترتيب الذى اتبعناه فى “المقابلة الكلينيكية” وذلك ‏فى ‏أقل‏ ‏مساحة‏ ‏ممكنة‏ (‏يستحسن‏ ‏ألا‏ ‏تزيد‏ ‏عن‏ ‏‏صفحة واحدة‏)، وبالتالى فهو يختلف عن الصياغة الوصفية، من حيث أن الصياغة الوصفية (ناهيك عن الصياغة السببية والصياغة التركيبية) هى إعادة ترتيب المعلومات حسب أهميتها بدءاً من درء الخطر وتجنب المضاعفات حتى إطلاق النمو والاستهداء للتخطيط العلاجى لتحريك مسيرة العلاج. (أنظر بعد)

‏ثانيا: التقرير

التقرير هو‏ ‏بيان‏ ‏مختصر‏ أيضا، ‏يستجيب‏ ‏تحديدا‏ ‏لطلب‏ ‏بذاته، وعادة فإن أى تقرير لا يقتصر على ذكر التشخيص بوجه خاص، وهو نادرا ما يتعلق بالنفسمراضية بكل مستوياتها، اللهم إلا إذا لزم الأمر لأغراض يحددها!

وبعد

 سوف أوجه الخطاب للطبيب الممارس أساسا آمِلا أن تصله رسالة تساعده في التمييز بين هذه المصطلحات.

‏الخطوط‏ ‏الإرشادية العامة‏ لكتابة التقرير:

‏1- ‏إنه‏ ‏من‏ ‏حق‏ ‏المريض‏ ‏أن‏ ‏يحصل‏ ‏على ‏تقرير‏ ‏بحالته‏ ‏متى ‏طلب‏ ‏ذلك‏. ‏

‏2- ‏لا‏ ‏تستجِب‏ ‏لطلب‏ ‏المريض‏ ‏دون‏ ‏تمحيص‏، ‏ولكن‏ ‏حاول‏ ‏أن‏ ‏تبحث‏ ‏عن‏ ‏الدافع‏ ‏ ‏وراء‏ ‏طلبه‏، ‏وأن‏ ‏تشرح‏ ‏له‏ ‏أنه‏ ‏بالرغم‏ ‏من‏ ‏أن‏ ‏هذا‏ ‏من‏ ‏حقه‏ ‏تماما‏ ‏إلا‏ ‏أن‏ ‏كتابة‏ ‏التقرير‏ ‏ليس‏ ‏سوى ‏جزء‏ ‏يسير‏ ‏من‏ ‏المهمة‏ ‏المهنية‏ ‏الموكلة‏ ‏إليك، وإنك سوف تكتب له ما تعتقد أنه يفيده بلغة علمية مختصرة محكمة لا أكثر ولا أقل.

‏3- ‏أحيانا‏ ‏ما‏ ‏يطلب‏ ‏العميل‏ ‏تقريرا “بالسلامة”، بمعنى‏: إثبات  ‏أنه‏ ‏خال‏ ‏من‏ ‏الأمراض‏ ‏النفسية‏ ‏والعقلية‏، ‏لأسباب‏ ‏إدارية‏ (‏الهجرة‏، ‏أو‏ ‏استخراج‏ ‏رخصة‏ ‏قيادة‏ ..إلخ) ‏أو لأسباب‏ ‏قانونية‏ ( ‏كتابة‏ ‏وصية‏ ‏أو‏ ‏مشاكل‏ ‏زوجية‏) ‏وفى ‏هذه‏ ‏الحالة‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يراعى ‏أنه‏ ‏تقرير لاجراءٍ مـَـا أو لمطلب ‏قانونى ‏وليس‏ ‏تقريرا‏ ‏مهنيا عاديا‏، وعلى الفاحص أن يعرف الحد الفاصل بين اختصاصه والاختصاصات الأخرى، ‏وفى ‏حالة‏ ‏إصرار‏ ‏ ‏طالب مثل هذا التقرير‏ ‏مع‏ ‏عدم‏ ‏وضوح‏ ‏الدافع‏ ‏والجهة‏ ‏الموجة ‏إليها‏ ‏التقرير: يمكن احترام إصراره وكتابة تقرير بصيغة علمية حذرة، لكن موضوعية ملتزمة أيضا، مثل ما يلى:

بالكشف على (س) تبين أنه  ‏لا‏ ‏توجد‏ عنده ‏أعراض‏ ‏أو‏ ‏أمراض‏ ‏نفسية‏ ‏ظاهرة‏ ‏وقت‏ ‏الفحص‏، ‏وهذا‏ ‏لا‏ ‏يعنى ‏عدم‏ ‏وجودها‏ ‏قبل‏ ‏ذلك‏ ‏ولا‏ ‏احتمال‏ ‏ظهورها‏ ‏بعد‏ ‏ذلك‏”،

 ‏وهذه‏ ‏الصيغة‏ ‏قد‏ ‏تجعل‏ ‏المستشير‏ ‏يعدل‏، ‏أو‏ ‏يوضح‏ ‏موقفه‏ ‏أكثر (هذا إذا لم يعبر عن غضبه بطريقة أخرى).

‏4- ‏لا‏ ‏تعط‏ ‏أى ‏تقرير‏ ‏يخص‏ ‏المريض‏ ‏إلا‏ ‏للمريض‏ ‏نفسه‏ ‏مهما‏ ‏بلغت‏ ‏صفة‏ ‏القرابة‏ ‏لطالب‏ ‏التقرير‏، (‏وخاصة‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏الطلب‏ ‏من‏ ‏أحد‏ ‏الزوجين‏)، ‏أو ‏‏فى ‏حالة‏ ‏طلب‏ ‏رسمى ‏ملزِم‏ ‏من‏ ‏جهة‏ ‏قانونية‏ ‏محددة‏، و‏لا‏ ‏بد‏ من التأكد من مشروعية الطلب، و‏أن‏ ‏يُخطـَـر‏ ‏المريض‏ ‏مباشرة‏ ‏أو‏ ‏عن‏ ‏طريق‏ ‏محاميه‏ ‏بالطلب‏ لفحص طبيعته ‏وقانونيته‏ ‏وإلزامه‏ ‏

‏5- ‏للطبيب‏ ‏الحق‏ ‏فى ‏إبلاغ‏ ‏السلطات‏ ‏بحالة‏ ‏بعض‏ ‏المرضى ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏ثمَّ خطر‏ ‏أكيد‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏يترتب‏ ‏على ‏إخفاء‏ ‏ذلك‏، ‏ومثل هذا الإجراء له ضوابط قانونية لا بد من الإلمام بها والتحرك فى إطارها، كما أن هذا الإجراء يتداخل ‏مع‏ ‏قيم‏ و‏آداب‏ ‏المهنة‏ ‏وحفظ‏ ‏الأسرار‏، ‏إلا أن ثم استثناء مهم وهو مسئولية الطبيب عن المبادرة بمنع خطر جسيم يمكن أن يصيب المريض أو مـَـنْ حوله ولا بد أن يوضع كل ذلك فى الاعتبار.

وفى بعض ‏البلاد‏ ‏المتقدمة‏ ‏يلزم‏ ‏الطبيب‏ ‏بإبلاغ‏ ‏السلطات‏ ‏ضد‏ ‏الوالدين‏ ‏عن‏ ‏حالا‏ ‏ت‏ ‏ضـِـرَار‏ ‏الأطفال‏ مثلا، خاصة إذا رأى أن مرض أحد الوالدين أو كليهما هو السبب فى ذلك.‏

بعض أنواع‏ ‏التقارير‏ ‏حسب‏ ‏الجهة‏ ‏الموجـَّه‏ ‏إليها:

أولا‏، ‏تقرير‏ ‏إلى ‏زميل‏:

(خاصة زميل بعيد: مثلا: في الخارج)

‏1- ‏إستعمل‏ ‏لغة‏ ‏علمية‏ ‏بسيطة.

‏2- ‏لا‏ ‏تشرح‏ ‏الأعراض‏ ‏بالتفصيل‏ ‏إلا‏ ‏إذا‏ ‏كانت‏ ‏ذات‏ ‏دلالة‏ علاجية أو أدائية ‏خاصة.

‏3- ‏حين‏ ‏تذكر‏ ‏التشخيص‏ (‏إن‏ ‏كان‏ ‏ذلك‏ ‏ضروريا‏ ) ‏حدد‏ ‏النظام‏ ‏التشخيصى ‏الذى ‏استندت‏ ‏إليه‏ (‏مثلا الأمريكى الخامس‏ DSM-V أو الدولى العاشر أو الحادى عشر ICD 10/11  أو العربى المصرى الأول  DMP1..الخ)

‏4- ‏ ‏إثبت بإيجاز‏ ‏العلاجات‏ ‏‏التى ‏تعاطاها‏ ‏المريض‏ ‏واستجابته‏ المبدئية ‏لها.‏

‏5- يستحسن ‏تجنب‏ ‏الإشارة‏ ‏إلى التكهن بالمآل ‏ ‏وخاصة‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏سلبيـَّا سيئا‏ ‏من‏ ‏وجهة‏ ‏نظرك‏، للمحافظة على أمل المريض وتعاونه في العلاج ولا ننسى أن لكل زميل رأيه وموقفه فى هذه المنطقة بالذات.

‏6- ‏أذكر‏ ‏باختصار‏ ‏الصعوبات‏ ‏الخاصة‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تعطل‏ ‏العلاج‏، ‏وخاصة‏ ‏تلك‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏ألا‏ ‏يذكرها‏ ‏المريض‏ ‏أو‏ ‏أهله‏ ‏ابتداء‏، فقد يفيد ذلك فى تذليل هذه الصعوبات.

‏7- ‏أذكر‏ ‏ ‏النتائج‏ ‏الدالة‏ ‏من‏ ‏الفحوص‏ ‏التى ‏عملت‏ ‏للمريض حتى ‏لا‏ ‏يكررها‏ ‏الزميل طالب التقرير (أو الجهة المعنية)‏ ‏دون‏ ‏داع.

‏8- ‏إذا‏ ‏كنت‏ ‏تكتب‏ ‏إلى ‏زميل‏ ‏ممارس‏ ‏عام‏ ‏أو‏ ‏مختص‏ ‏فى ‏اختصاص‏ ‏آخر‏ ‏تجنب‏ ‏الدخول‏ ‏فى ‏تفاصيل بلغة‏ ‏طبنفسية‏ ‏غير‏ ‏مألوفة‏ ‏لغير‏ ‏الأخصائيين‏ ‏فى ‏الفرع.

‏9 – ‏ضع‏ ‏بإيجاز‏‏ ‏الصياغة‏ ‏ (الوصفية) إذا رأيت أن لها فائدة محددة لزميل بذاته (ويمكن الاستغناء عن إثبات الصياغة النفسمراضية أو الإشارة إليها إلا إذا كان التقرير لزميل وكان متعلقا بالخطة العلاجية التي سيواصل الزميل متابعتها، ودور النفسمراضية فيها!).

10- يمكن أن تضع أيضا ما تراه من توصيات كاقتراحات إن رأيت فائدتها للمريض.

ثالثا: ‏تقرير‏ ‏إلى ‏المريض‏ ‏نفسه‏

من‏ ‏الوارد ‏أن‏ ‏يطلب ‏المريض‏ ‏شخصيا‏ ‏تقريرا‏ ‏مفصلا‏ ‏عن‏ ‏حالته‏ خاصة‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏مسافرا‏ ‏إلى ‏بعيد‏، ‏أو‏ ‏كانت‏ ‏خطة‏ ‏العلاج‏ ‏تستلزم‏ ‏تفاصيل‏ ‏تأهيلية‏ ‏خاصة‏، ‏وكذلك‏ ‏ليكون‏ ‏حر‏ ‏التصرف‏ ‏إن‏ ‏شاء‏ فى ‏أخذ‏ ‏رأى زميل ‏آخر‏. ‏ويراعى ‏فى ‏مثل‏ ‏هذا‏ ‏التقرير‏ ‏ما‏ ‏يلى،:

‏1- ‏لا‏ ‏بد‏ ‏أن‏ ‏يكتب‏ ‏التقرير‏ ‏بلغة‏ ‏ مبسطة – لكنها علمية – بحيث لا يصعب فهمها على المريض‏.‏ ‏

‏2- ‏يستحسن ألا ‏ ‏تذكر‏ ‏مباشرة‏ ‏إسم‏ ‏المرض‏ (‏التشخيص‏) ‏إلا‏ ‏مضطرا‏، ‏فاستعمال‏ ‏أسماء‏ ‏لها‏ ‏سمعة‏ ‏سيئة‏ ‏مثل‏ ‏”فصام‏” ‏أو‏ “‏خرف”‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏يفهمها‏ ‏المريض‏ ‏أو‏ ‏أهله‏ ‏بما‏ ‏لا‏ ‏يتفق‏ ‏مع‏ أهداف المهنة أو ‏خطة‏ ‏العلاج‏، ‏وفى ‏هذه‏ ‏الحالة‏ ‏يمكن‏ ‏وصف‏ ‏الحالة‏، ‏أو‏ ‏نوع‏ ‏الإعاقة‏، ‏أو‏ ‏استعمال‏ ‏أسماء‏ ‏غير‏ ‏شائعة‏ (‏مثل‏ “‏نقص‏ ‏فى ‏القدرات‏ ‏المعرفية”‏ بدلا من تخلف عقلى، ‏أو‏ “مرض‏ ‏بلويلر” بدلا من “فصام” أو “اضطراب ثنائى القطب” بدلاً من “هوس”..‏إلخ‏). ‏

‏3- ‏فى ‏مجتمعنا‏، ‏ضع‏ ‏فى ‏الاعتبار‏ ‏أن‏ ‏هذا‏ ‏التقرير‏ ‏قد‏ ‏يقع‏ ‏فى ‏أيدى ‏غير‏ ‏المريض‏ (‏ولو مصادفة‏ ‏أو‏ ‏إهمالا‏ ‏إلخ‏)، ‏وبالتالى ‏فيستحسن‏ ‏تجنب‏ ‏ما‏ ‏يعتبر‏ ‏وشما‏ ‏أو‏ ‏ما‏ ‏يستحسن‏ ‏إخفاؤه إلا بإذن المريض‏ (مما‏ ‏لا‏ ‏يقلل من‏ ‏جدوى ‏التقرير‏) ‏كما يمكن الإشارة إلى بعض ذلك بطريقة‏ ‏غير‏ ‏مباشرة‏، خاصة إذا كان فى ذلك ما يسهم فى تجنب الخطورة.

‏4- ‏ركز‏ ‏على ‏المشاكل‏ ‏المترتبة‏ ‏على ‏المرض‏ ‏أكثر‏ ‏من‏ ‏التركيز‏ ‏على ‏الوصف‏ ‏العلمى ‏الأكاديمى ‏للأعراض‏.‏

‏5- ‏قد يكون التقرير مطلبا للمريض دون إبداء أسباب أو الجهة الموجهة إليها، وبالتالى يلزم أن يكون المحتوى‏ ‏الأساسى ‏لمثل‏ ‏هذا‏ ‏التقرير‏ ‏هو‏ ‏التوصيات‏ ‏الـمـلزمة لمواصلة التأهيل، وللوقاية‏، ‏تكتب‏ ‏بدقة‏ ‏وبالتفصيل‏، ‏وفيما‏ ‏يلى ‏بعض‏ ‏ما‏ ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تتضمنه‏ بعض مثل هذه ‏التوصيات‏:‏

أ) ‏ما‏ ‏يجب‏ ‏أن‏ ‏يتجنبه‏ ‏المريض‏ ‏ابتداء. (مما يحتمل إعاقة العلاج)

ب‏) ‏ما‏ ‏يجب‏ ‏أن‏ ‏يتجنبه‏ ‏الأهل‏ ‏. (مما يحتمل إعاقة العلاج)

(وكل من “أ” ، “ب” يتعلق عادة أساسا بالاسباب المديمة Perpetuating 

جـ‏) ‏بعض‏ ‏التعليمات‏ ‏الخاصة‏ ‏حول‏ ‏نوع‏ ‏ومدة‏ ‏ساعات‏ ‏العمل‏ ‏بما‏ ‏يتناسب‏ ‏مع‏ ‏التدرج‏ ‏فى ‏التأهيل.

د) ‏كيفية‏ ‏تنظيم‏ ‏وملء‏ ‏الوقت (ليس فقط وقت الفراغ).

هـ‏) ‏المؤشرات‏ ‏السلوكية‏ (‏الكلينيكية‏) ‏لدعم‏ ‏العلاج‏: ‏مثل‏ ‏نمط‏ ‏ومدة‏ ‏وفائدة‏ ‏النوم‏، وكذلك ‏الانتظام‏ ‏والإنتاجية‏ ‏فى ‏العمل‏، ‏أو سقف ساعات‏ ‏الجلوس‏ ‏وحيدا‏ ‏خاليا‏، وكذلك المدة اللازمة للالتزام بتعليمات محددة تناسب كل خطوة من خطوات العلاج، علما بأن هذه المؤشرات تتغير حسب المرحلة التى وصل المريض إليها.

و‏)  يراعى – إن أمكن – تحديد ‏المدة‏ ‏الواجب‏ ‏الاستمرار‏ ‏فيها‏ ‏فى ‏تعاطى ‏العقاقير‏، ‏وكيفية‏ ‏إنقاص‏ ‏العقاقير‏ ‏تدريجيا‏، ‏وهل‏ ‏يـُنقصها‏ ‏وحده‏ ‏أو‏ ‏يَلزم استشارة الطبيب.

ز‏) ‏يثبت فى التقرير كيفية‏ ‏رصد‏ ‏أية إرهاصات أو ‏بادرات‏ ‏للنكسة‏ ‏فى ‏وقت‏ ‏مبكر.

حـ‏) ‏يحدد أيضا توقيت‏ ‏الاتصال‏ ‏بالطبيب‏ ‏ودواعى ‏ذلك‏

ط‏) ‏يحدد موعد‏ ‏الزيارة‏ ‏القادمة‏ ‏ونظام المتابعة خاصة إن كانت سوف تطول.

أمثلة لأنواع خاصة من التقارير:

أولاً:  ‏التقرير‏ ‏عن‏ ‏طفل‏‏

عادة‏ ‏ما‏ ‏يـُوجـَّه‏‏ ‏التقرير‏ ‏إلى ‏الأهل‏، ‏وأحيانا‏ ‏إلى ‏المدرسة‏ ‏أو‏ ‏المؤسسة‏ ‏الراعية‏، أو حسب الجهة التي طـَـلـَـبـَـتْـهُ ‏وينبغى ‏مراعاة‏ ‏ما‏ ‏يلى:‏

أ‏- ‏حدد‏ ‏المشكلة‏ ‏أكثر‏ ‏من‏ ‏تحديدك‏ ‏التشخيص‏ .

ب‏- ‏إهتم‏ ‏أكثر‏ ‏بالأسباب‏ ‏المُدِيمة Perpetuating‏ ‏للمرض أو للحالة الراهنة‏، ‏فى المحيطين وخاصة الأسرة.

جـ‏- ‏تجنب المبالغة فى‏ ‏لوم‏ ‏الأهل بشكل مباشر (أو مهين)‏ (‏ناهيك‏ ‏عن‏ ‏إثبات‏ ‏ذلك‏ ‏مباشرة‏ ‏فى ‏التقرير‏)‏

د‏- ‏أكتب‏ ‏الخطة‏ ‏للتأهيل‏ ‏السلوكى ‏محددا‏ ‏دور‏ ‏كل‏ ‏فرد من الرعاة والمحيطين المهتمين‏ ‏فيها‏ ‏بالتفصيل‏ ‏وبالساعة‏ ‏ما‏ ‏أمكن‏ ‏ذلك‏ .‏

هـ‏ – ‏إحرص أن تكون التعليمات‏ ‏للمدرسة‏ ‏ ‏تفصيلية ومبسطة،‏ و‏قد يحتاج الأمر إلى‏ ‏طلب مقابلة‏ ‏‏ أو أكثر مع القائمين على أمر الطفل أو التدريس له ‏للتوضيح‏ ‏وتنظيم‏ ‏التعاون‏‏.

ثانيا:– ‏تقرير‏ ‏طب‏ ‏نفسى ‏شرعى‏

كما ألمحنا سابقا إن‏ ‏كتابة‏ ‏تقرير‏ ‏طب‏ ‏نفسى ‏شرعى ‏تختلف‏ ‏تماما‏ ‏عن‏ ‏كتابة‏ ‏تقرير‏ ‏علمى ‏أكاديمى، ‏أو‏ ‏عملى ‏كلينيكى، ‏وهى ‏من‏ ‏أدق‏ ‏المهام‏ ‏الملقاة‏ ‏على ‏الطبيب‏ ‏النفسى، ‏وخاصة‏ ‏من‏ ‏يعمل‏ ‏فى ‏مستشفى ‏للأمراض‏ ‏العقلية، هذا‏، ‏وقد‏ ‏يـُكلف‏ ‏بكتابة‏ ‏مثل‏ ‏هذه‏ ‏التقارير‏‏‏ ‏ممارس‏ ‏معالج‏ ‏متخصص‏ ‏فى ‏الطب‏ ‏النفسى عامة، ‏وليس‏ ‏طبيبا‏ ‏نفسيا‏ ‏شرعيا‏ ‏متفرغا‏ ‏لذلك‏، ‏ولهذا‏ ‏تغلب‏ ‏على ‏هذا‏ ‏الممارس‏ ولو بحكم العادة ‏نزعة‏ ‏التوجه‏ ‏العلاجى ‏الكلينيكى ‏أكثر‏ ‏من‏ ‏التحديد‏ ‏القانونى ‏والإحكام‏ ‏الإدارى، ولابد أن ينتبه ابتداءً إلى هذا الفرق حتى يكون التقرير متميزا بما يفيد المطلب القانونى أساسا. ‏

توصيات أساسية:

I– ‏تذكـَّر‏ ‏طول‏ ‏الوقت‏ ‏أن‏ ‏الانتباه‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يوجه‏ ‏إلى ‏المهمة‏ ‏الخاصة‏، ‏وهى عادة ‏تحديد‏ ‏كفاءة‏ ‏بعض‏ ‏الوظائف‏ ‏العقلية‏ ‏الواجب‏ ‏وجودها‏ ‏حتى ‏تتوافر‏ كفاءة ‏الركن‏ ‏المعنوى ‏لأداء بعض المهام القانونية أو المرتبطة بالقانون، فيكون التركيز على توفر “الركن المعنوى للجريمة“(مثلا)، ‏وبالرغم‏ ‏من‏ ‏أن‏ ‏تحديد‏ ‏وجود‏ ‏أعراض‏ ‏بذاتها‏، ‏وكذا‏ ‏الوصول‏ ‏إلى ‏تشخيص‏ ‏معين‏ ‏لهما‏ ‏من‏ ‏الأهمية‏ ‏ما‏ ‏يستأهلان، ‏إلا‏ ‏أن هذا وذاك ليسا إلا‏ ‏محكات‏ ‏مساعدة‏ ‏فى ‏تقييم‏ ‏الحالة‏ ‏العقلية‏ ‏والكفاءة‏ ‏الأدائية‏ ‏لشخص‏ ‏ما فى سياق التخطيط للعلاج،‏ أما بالنسبة للمهمة القانونية المتعلقة بتوفّر “الركن المعنوى للجريمة” لتحديد المسئولية الجنائية فإن التركيز يكون على كفاءة الوظائف اللازمة “لسلامة الرأي” و”القدرة على اتخاذ  القرار” و”الجاهزية لتنفيذه”، هذه الوظائف هى: “التمييز”، و”الإرادة”، و”الوعى”، وذلك “وقت حدوث الفعل المجرّم”.

‏II– ‏تذكر‏ – ‏واذكر‏ ‏للمفحوص‏- ‏أن‏ ‏المسألة‏ ‏ليست‏ ‏تحقيقا‏ ‏جديدا‏ ‏كذلك‏ ‏الذى ‏أجرته‏ ‏المحكمة‏ ‏أو‏ ‏النيابة‏، ‏وحاول‏ ‏قدر‏ ‏استطاعتك‏ ‏أن‏ ‏تؤكد‏ ‏هذا‏ ‏الفرق‏، ‏وأن‏ ‏مهمتك‏ ‏”طبية”‏ ‏فى ‏المقام‏ ‏الأول‏ ‏.‏

II– عرّف المفحوص بشخصك ونوع مهمتك باختصار وتحديد

‏ III – ‏إعط‏ ‏الفرصة‏ ‏للمفحوص‏ ‏أن‏ ‏يفصح‏ ‏عن‏ ‏رأيه‏ ‏فى ‏المهمة‏ الجارية، وسبب الفحص، ‏من‏ ‏حيث‏ ‏المبدأ‏ ‏قبل‏ ‏المضى ‏فى تفاصيل ‏الفحص.

‏IV– ‏كما أشرنا من قبل: هناك أسباب أخرى لفحص الحالة العقلية للماثلين فى ساحة القضاء غير تحديد المسئولية الجنائية، مثل: تحديد ‏مدى ‏الكفاءة‏ ‏العقلية‏ ‏التى ‏يتمتع‏ ‏بها‏ ‏شخص‏ ‏من‏ ‏الأشخاص‏ ‏للقيام‏ ‏بمهمة‏ ‏محددة‏ ‏مثل: ‏أن‏ ‏”يـَـمـْـثـُـل‏ ‏أمام‏ ‏المحكمة‏”، ‏أو أن‏ ‏يدلى ‏بشهادة‏، ‏أو‏ ‏أن‏ ‏يكتب‏ ‏وصية‏، ‏أو‏ ‏أن‏ ‏يوقع‏ ‏عقدا‏، ‏و‏لكل‏ ‏من‏ ‏هذه‏ ‏المهام‏ ‏أسئلة‏ ‏معينة‏ ومحكّات ‏تختلف‏ ‏من‏ ‏هدف‏ ‏لهدف.

‏- إذا كانت المهمة هى ‏تقييم‏ ‏المسئولية‏ ‏الجنائية‏ ‏لابد‏ ‏أن‏ ‏يؤخذ‏ ‏فى ‏الاعتبار‏ ‏كل‏ ‏مما‏ ‏يلى:‏

أ‏) ‏الاطلاع‏ ‏على ‏ملف‏ ‏القضية‏ ‏بأكمله، ذلك لأنه يحوى ما يفيد حالة المفحوص وقت حدوث الجريمة، أكثر مما يمكن الوصول إليه أثناء الفحص الذى قد يتم بعد الجريمة بشهور وأحيانا أكثر حسب الإجراءات القانونية.

ب‏) ‏التركيز‏ ‏على ‏محاولة‏ ‏التعرف‏ ‏على ‏الأعراض ومضاعفاتها‏ ‏والإعاقة‏ ‏وقت‏ ‏حدوث‏ ‏الجريمة‏ (وليس‏ ‏فقط‏ ‏الآن:‏ ‏وقت‏ ‏الفحص‏)، ‏ ‏والمعلومات‏ ‏الخاصة‏ ‏بهذا‏ ‏البـعد‏ قد ‏توجد‏ ‏فى ‏ملف القضية‏ – كما ذكرنا- ‏أكثر‏ ‏منها‏ ‏فى ‏الفحص‏ ‏التقليدي اللاحق.

جـ‏ ) ‏لا‏بد‏ ‏من‏ ‏الحصول‏ ‏على ‏كل‏ ‏المعلومات‏ ‏المتاحة من‏ ‏كل‏ ‏المصادر.

د‏) ‏قد يلزم ‏إعادة‏ ‏الفحص‏،‏ ‏فى ‏ظروف أخرى‏ ‏‏إذا‏ ‏لزم‏ ‏الأمـر.

هـ‏) أحيانا‏ ‏ما‏ ‏تكون‏ ‏الأعراض‏ ‏النفسية‏ وقت الفحص ‏هى ‏نتيجة‏ ‏للصدمة‏ ‏التى ‏سببتها‏ ‏الأحداث‏ ‏بعد‏ ‏الجريمة‏، ‏أو‏ ‏أثناء‏ ‏المحاكمة‏، ‏بمعنى ‏أنه‏ ‏ليس‏ ‏لها‏ ‏علاقة‏ ‏مباشرة‏ ‏بما‏ ‏كان‏ ‏موجودا‏ ‏أثناء‏ ‏حدوث‏ ‏الجريمة، أو قبيـْلها فهى قد تكون نتيجة لا سببا، ولابد من مراعاة ذلك.

و‏) ‏لا‏ ‏يكفى ‏أن‏ ‏تثبت‏ ‏وجود‏ ‏هلاوس‏ ‏أوضلالات‏ ‏مثلا‏، ‏وإنما‏ ‏ينبغى ‏أن‏ ‏يوصف‏ ‏تحديدا‏ ‏محتوى ‏كل‏ ‏من‏ ‏الهلاوس‏ ‏والضلالات ومثلهما‏ ‏وغيرهما‏، و‏ذلك‏ ‏لأن‏ ‏محتوى الضلالات أو الهلاوس ‏قد‏ ‏يكون‏ ‏له‏ ‏علاقة‏ ‏مباشرة‏ ‏بتحديد‏ ‏الإعاقة‏ ‏المتصلة‏ ‏بنوع‏ ‏الجريمة‏ ‏المرتكبة‏، ‏فمثلا‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏المريض‏ ‏يعانى ‏فعلا‏ ‏من‏ ‏ضلالات‏ ‏الغيرة‏ ‏على ‏زوجته‏ لدرجة الاتهام بالخيانة، ‏فى ‏حين‏ ‏أن‏ ‏الجريمة‏ ‏هى ‏جريمة‏ ‏تزوير‏ ‏أو‏ ‏كتابة‏ ‏شيك‏ ‏بدون‏ ‏رصيد‏، ‏فإنه‏ ‏قد‏ ‏يثبت‏ ‏أنه‏ ‏لا‏ ‏علاقة‏ ‏بين‏ ‏وجود‏ ‏هذه‏ ‏الضلالات‏ ‏وبين‏ ‏نوع‏ ‏الجريمة‏، وهذا يختلف عما إذا كانت الجريمة قتل جاره هذا الذى هو جزء من ضلال خيانة زوجته، ‏وهكذا‏. ‏

ز) لابد أن يبذل الطبيب جهدا كافيا للتعرف على اللغة القانونية لصياغة التقرير مثلا: عليه أن يعرف الفرق بين “اسباب الإباحة” “وموانع “العقاب”، و”موانع المسئولية”^([1])، وأن يعرف كيف يستعملها فى تقريره إذا لزم الأمر بالرغم من أنها مصطلحات قانونية متخصصة تماما.

وفيما‏ ‏يلى ‏خلاصة‏ ‏ما‏ ‏ينبغى ‏مراعاته‏ ‏بهذا‏ ‏الشأن‏:‏

‏1-‏ أكتب‏ ‏التقرير‏ ‏ملتزما‏ ‏بالمطلوب‏ ‏الرسمى ‏تحديدا‏ ‏دون‏ ‏زيادة‏ ‏أو‏ ‏نقصان

2- تختلف التقارير نوعيا عن بعضها حسب المطلوب ، فتقرير تحديد ‏ ‏المسئولية‏ الجنائية، غير التقرير عن ‏ ‏الصلاحية‏ ‏للمساءلة‏ (الاستجواب فى التحقيقات والمحاكمة)، ‏غير التقرير عن الأهلية لكتابة وصية، أو استجابة لطلب حجر، أو‏ ‏الأثر‏ ‏النفسى ‏للتعذيب‏.. ‏إلخ‏. ‏

‏3- ‏تذكر‏ ‏دائما‏ ‏أن ‏التقرير‏ ‏موجه‏ ‏لجهة‏ ‏قضائية‏ ‏لغرض‏ ‏معين‏، ‏وليس‏ ‏للوصول‏ ‏إلى ‏تشخيص‏ ‏أو‏ ‏كتابة‏ ‏صفة‏ كلينيكية أو وصف علاج.

‏4- ‏تذكر‏ ‏أن‏ ‏كتابة‏ ‏الأعراض‏ ‏والتشخيص‏ ‏فى ‏التقرير‏ ‏ليست‏ ‏سوى ‏خطوة‏ ‏متوسطة‏ ‏مساعدة‏ ‏للوصول‏ ‏إلى ‏الهدف‏ ‏من‏ ‏التقرير‏، ‏ولذلك‏ ‏يستحسن‏ ‏ألا‏ ‏يثبت‏ ‏فيها‏ ‏إلا‏ ‏المتعلق‏ ‏بالهدف الطبنفسى الشرعى‏ ‏الخاص‏ ‏من‏ ‏التقرير‏، فلا تتبرع بذكر تفاصيل أكاديمية طبية بحتة، إلا ما يتعلق بحالة المريض العقلية وقدراته على التمييز وعلى اتخاذ القرار وعلى تنفيذه، وكل ما يمكن أن يتصل بالاتهام تحديدا.

5- لكتابة التقرير بلغة علمية قانونية، قد يتطلب الأمر الرجوع إلى بعض نصوص القانون بألفاظه تحديدا، حيث أنه فى مجال القضاء يلتزم  رجال القضاة جميعا  بهذا النص المكتوب حرفيا فى مراجعهم الرسمية، فمثلا بالنسبة لتوفر الركن المعنوى للجريمة (حتى تكون جريمة كاملة) ينص القانون  على ضرورة توفر درجة مناسبة من سلامة “الوعى” و”الإرادة” و”التمييز” فإذا أردت أن تبين أن المتهم عنده قصور فى التفكير أو الإدراك يستحسن جدا أن تستعمل كلمة “التمييز” لأنها هى التى جاءت فى نص القانون، وليس مثلا تعبير “اضطراب فى التفكير”. (وهو التعبير الشائع طبيا أكثر).

6- لا بد من تحديد درجة الإعاقة فى هذه القدرات الثلاثة الواجب توافرها لإقرار توفر الركن المعنوى للجريمة أى “الوعى” و”الإرادة” و”التمييز“، مع تحديد  ما إذا كانت الإعاقة – إن وجدت– جسيمة أو طفيفة، والأهم والأصعب هو أنه لا بد من تحديد إذا كانت هذه  الدرجة من الإعاقة كانت موجودة وقت ارتكاب الجريمة تحديدا أم لا (فقد تكون موجودة قبلها أو بعدها وليس لها علاقة بالجريمة).

---

[1] – تحدث الباب التاسع من قانون العقوبات، فى عدد من مواده على أسباب الإباحة، وموانع العقاب فى ارتكاب الجريمة، حيث نصت المادة ( 60 ) منه على”لا تسري أحكام قانون العقوبات على كل فعل ارتكب بنية سليمة عملا بحق مقرر بمقتضى الشريعة”.

كما نصت المادة (62) على “لا يسأل جنائياً الشخص الذي يعانى وقت ارتكاب الجريمة من اضطراب نفسي أو عقلي أفقده الإدراك أو الاختيار, أو الذي يعاني من غيبوبة ناشئة عن عقاقير مخدرة أياً كان نوعها إذا أخذها قهراً عنه أو على غير علم منه بها

*****

الفصل الحادى عشر

أنواع ومستويات الصياغة

من منظور:

الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى

مقدمة:

فى هذا الفصل سوف يكون التناول للمريض أكثر من المرض، حيث أنه في هذا الطب: “المريض“هو مركز التناول والتخطيط، أما “المرض” فهو ما طـَـرَأَ عليه:

 أولا: كما أشرنا: فى الطبنفسى الإيقاعحيوى يتراجع التشخيص: إلى مرتبة متأخرة فى الترتيب الهيراركى للأهمية، مقارنة بموقعه فى الصدارة فى الطبنفسى التقليدي السائد Mainstream Psychiatry، فالمريض النفسى هو الموضوع نفسه، وتعبير فلان “عنده مرض كذا”، فصام مثلا، هو أقل تداولا من القول بأن فلانا “فصامى”، ولعل في هذا ما يشير إلى الميل لاعتبار أن هذا المريض النفسى لم يُصَب بالفصام كما نقول أن المريض بالحمى التيفودية أصيب بعصابية التيفود Typhoid Bacillus ، من هنا يختلف التعامل مع المريض منذ البداية باعتباره كيانا كليا، اضطرب  تشكيله نيوربيولوجيا حتى ظهرت الأعراض سلوكيا ووجوديا فغيّرته كله، فمرضه ليس مجرد خلل جزئى فى هذه المنطقة بالذات، أو ذلك الناقل العصبى Neurotransmitter  تحديدا، أو فساد هذا العضو ونشازه.

هكذا منذ البداية نستشعر أننا نتعامل مع وحدة الكيان البشرى الذى ظهر عليه، هذا التصرف أو يعانى من تلك الظاهرة، التى يمكن أن تتجمع تحت اسم مرض بذاته لا ينبغى أن يحل محل المريض نفسه؟

يستتبع ذلك مباشرة أن يشترك المريض – بشكل غير مباشر، ومباشر أحيانا، وربما من البداية – فى إدراك طبيعة ما صار إليه، وليس فقط ما أصابه أو لحق به، وانطلاقا من هذه البداية نجد أنفسنا أمام فرض “دور المريض فى اختيار المرض”، وهو ما سبق أن أشرنا إليه مرارا، ويصبح الاقتراب من المريض من هذا المنطلق ليس اتهاما، بل احتراما  يمهـِّـد أن يتقبل المريض -حين تسمح العلاقة العلاجية المتمادية- أن يشارك فى إعادة  تشكيل نشاز النفسمراضية التي وصل إليها: إلى مسارها الطبيعي، أو بتعبير أدق: أن يتقبل المشاركة فى إعادة تشكيل تركيب صحّى بديل: أكثر توازنا وفاعلية كما خلقه بارئه ليحل محل ما آل إليه تشويها ونشازا، فيحقق بالعلاج عمق وأصل ما كان يتصور أنه سوف يحققه بالمرض.

الأبعاد العامة للتعامل من هذا المنطلق:

أولاً: قراءة الأعراض تمهيدا لقراءة المريض:

قراءة الأعراض فى هذا الطب الإيقاعحيوى تتجاوز رصدها ومطابقتها بتعريفها كما وردت فى الدليل الفلانى، أو المرجع العلانى، فالقراءة هنا توصى أن نستمع فيها للأعراض وكأنها تقول ما ظهرت من أجله، وهذه القراءة ليست عابرة أو مسطحه، بل إنها  تبحث بين سطور الأعراض، وخلف ظاهرها، عن معناها ووظيفتها مهما تميزت باسمها المرضى.

• فلا يكفى – مثل العادة – أن نقرر أن المريض انسحب من الواقع، وإنما علينا أن نبحث -ما أمكن ذلك- عن: أى “واقع” ذلك الذى انسحب منه المريض، و”كيف انسحب”، ولماذا؟ ثم بعد ذلك: هل هو الواقع الذى خـَـلقـَه الله فيه، أم أنه الواقع الذى فرضه عليه الاغتراب المتزايد بفعل فاعل؟ ثم: هل المريض انسحب إلى رجعة، أم أنه ترك لنفسه خط رجعة…الخ؟

ومثال آخر، لا يكفى أن نقول إن المريض يتكلم لغة غريبة غير مفهومه “جـدْلـَـغَـة Neologism”، وإنما ينبغى أن نحاول أن ننتبه كيف فشلت اللغة العادية السائدة فى أن تقوم بوظائف اللغة الأساسية فى تسهيل التواصل، أو نقل الرسائل، أو السماح بالتعبير  ذى المعنى عن ما يدور فى أى من طبقات الوعى، مما دفع المريض أن يبحث عن لغة جديدة حتى لو كانت رُطانا.

ثانياً: صعوبة فهم ماهية الجارى، وخطورة اختزاله

مازال الهدف الأول للتخطيط لمسيرة العلاج هو البدء برسم‏ ‏صورة‏ ‏العلاقات‏ ‏التركيبية‏ ‏بين‏ ‏مختلف‏ ‏منظومات‏ ‏المخ (=حالات العقل = مستويات الوعى = مختلف الأمخاخ)‏ وما وصلت إليه علاقاتها ببعضها البعض “الآن” بسبب المرض، وهذا يعنى تشكيل “كيان شامل حى” للحالة المرضية الراهنة، وهو ما نسميه الصياغة (بأنواعها) وهى: الصياغة – تشمل: الصياغة الوصفية التي توجز المقابلة بعد إعادة ترتيب المعلومات حسب الأهمية العلاجية، ثم الصياغة النفسمراضية وهى من بعدين: الأول الصياغة “النفسمراضية السببية” التي تبحث فى أسباب وتاريخ المريض تفسيراً لما آل إليه الحال، ثم الصياغة “النفسمراضية التركيبية” وهى قراءة ما آلت إليه تنظيمات مستويات وعى المريض (وأمخاخه) بعد تغيير وتخبّط منظومات المخ وكيف اختلفت بعد أن أعلن المرض غلبته.

ثالثا: ملاحظات حول فن رسم الصياغة:

فى كل من الأمراض العصبية والنفسية على حد سواء، فإن قراءة ما آل إليه ترتيب الأمخاخ هي عملية دقيقة تحتاج مهارة خاصة؟ رجعتُ إلى خبرتى ومنهجى، وما أقوم به من تدريب للزملاء الأصغر، وما أمارسه من مشاركة وعى مع مرضاى، وخاصة الذهانيين منهم، وخاصة أيضا فى العلاج الجمعى، فوجدت أن المسألة تحتاج إلى وقفة جديدة دون ضمان الوصول إلى توضيح كافٍ.

وإليكم بعض ما خلصتُ إليه من معايشة هذه الخبرة:

• الكلمات لا تنقل الخبرة، لكن النتائج هي التى تثبتها وتدعمها، وهى تكشف عن حضورها فتحفز لتصحيحها وتولـّد فروضا جديدة.
• حركية الاستجابة مهما ضؤلت تــُـسهم فى تحديد عمق وجدوى الحوار ومعالم الطريق (المرحلى إلى المسار النهائي المفتوح النهاية).
• المحكـّـات التى نقيس بها هذه النتائج ينبغي أن تتجاوز مجرد رصد شكل السلوك أو أسماء الأعراض، وبعض هذه المحكات المميزة نذكرها فيما يلى:
  • حركية ومرونة “المسافة” بين المتحاورين
  • الصمت الحىّ (تجاوزاً للغة الإشارة والرموز : خاصة الكلامية )
  • رصد تنشيط التعدد التركيبى (عند المريض والطبيب : حوار الأمخاخ)
  • رصد التغيّر النوعى (مهما كان طفيفا) فهو المَحـَـك الأوْلـَى بالرصد حتى لو لم تختلف الأعراض، فلابد من رصد أى تغيّر فى سائر المستويات.
  • المواكبة ومواصلة المشاركة، مع تعدد مستوياتها^([1]) -بالطول والعرض، بمعايير متنوعة طول الوقت تقريبا.

كل هذا تمهيدا لقراءة المريض بكل ما هو (= الصياغة) بديلا عن اختزاله في التشخيص.

الخطوط العامة:

إن من أهم ما نتعرف من خلاله على ماهية الصياغة انطلاقا إلى  التطبيق العلاجي هو: كمّ وحركية وغائية الطاقة الحيوية وغايتها وناتج توظيفها، وهذا يتضمن:

• تقييم مواصلة حركية وفاعلية برامج الوعى بدءًا ببرامج النوم/فبرامج الحلم/ واللاحلم، (دون الاقتصار على محتوى الحلم أو الحرص على تفسيره) البرامج الممكن رصدها أو معايشة آثارها.
• تقييم كفاءة نشاط برامج “الدخول والخروج” على كل المستويات
• تقييم كفاءة برامج فعلنة المعلومات^([2]) وبسطها وإعادة تشكيلها
• فحص طبيعة تواصل برامج الإيقاعحيوى بكل مستوياتها ودوراتها بدءًا بدورات النوم واليقظة، والحلم واللاحلم، والتحصيل تناوبا مع التشكيل… (الإبداع).. إلى آخر برامج النقلات النوعية بالجدل الخلاق باشتراك العقل الوجدانى الاعتمالى^([3]) طول الوقت.

وبعد:

هكذا يمكن تقسيم مستويات الصياغة عامة كالتالي: الصياغة الوصفية والصياغة النفسمراضية، وهذه تشمل الصياغة النفسمراضية السببية ثم النفسمرضية التركيبية.

يمكن تفصيل معالم الصياغات تمييزا لكل دور منها كما يلى:

أولاً: الصياغة الوصفية:

هى وصف موجز لما تم رصده من معلومات عن المريض طولا وعرضا، وإعادة ترتيبها لخدمة الهدف المحدد من الفحص: الأهم فالمهم! ويمكن ترتيب الأهمية تنازليا على الوجه التالى:

 (1) يُعَرّف المريض وأهله ومن يهمه الأمر من المحيطين المناطق الأوْلى بالتدخل الفورى لتجنب الخطر ‏بالنسبة‏ ‏للمخاطر‏ ‏المهددة له وللآخرين:‏ ‏التى يأتى ‏فى ‏مقدمتها‏ ‏الانتحار‏، ‏والهرب،‏ ‏والعدوانية.

 (2) العوامل‏ ‏المؤثرة فى طبيعة ومسيرة الحالة‏، ‏فمثلا‏ ‏مريض‏ ‏عنده‏ 85 ‏سنة‏ ‏يأتى ‏إثبات عمره‏ أولا، ‏أو عانس‏ ‏عمرها‏ 47 ‏سنة‏ ‏تأتى ‏حالتها‏ ‏المدنية‏ ‏أولا‏، (ولا يثبت أنها “عانس”، وإنما: “لم تتزوج”) ‏وهكذا‏، ‏تأكيدا‏ ‏لما‏ ‏نريد‏ ‏أن‏ ‏نلفت النظر‏ ‏إليه‏ ‏بوجه خاص‏.‏

‏أولويات‏ ‏تتعلق‏ ‏بالعلاج:

ثمة‏ ‏مسائل‏ ‏بالنسبة‏ ‏للعلاج‏ ‏تحتاج إلى تقديم ترتيبها في هذه الصياغة كالتالى (أمثلة):

1 – وجود‏ ‏سبب‏ ‏تأكدت‏ ‏مسئوليته‏ عن ‏استمرار الحالة المرضية، وهو ما يسمى “العاملِ المُدِيمْ” perpetuating factor وهو أولى بمسئولية التناول من الأسباب المهيـِّئة Predisposing، فهى أسباب حدثت في الماضى ويصعب تناولها حالاً، وكثيرا ما يكون السبب المُديم – خاصة فى بيئتنا: هو أحد الوالدين: الذى يقوم لاشعوريا – بالإسهام فى تغذية الإمراضية المسئولة عن ‏إحداث‏ ‏المرض واستمراره،‏ (وهذا هو ما يسمى الجنون المُقْحَمْ Folie Imposé) مما قد يحتاج إلى فصل حاسم عن هذا الوالد(ة) (‏وهو ما‏ ‏يشبَّه‏ ‏أحيانا‏ ‏بالعملية‏ ‏الجراحية‏، ‏حتى ‏يطلق‏ ‏على ‏هذا‏ ‏الإجراء‏ أحيانا ‏عملية‏ ‏“استئصال‏ ‏الوالد نفسيا”‏ Psychic Parentectomy). ‏

2 – ‏الحاجة‏ ‏إلى ‏اتخاذ‏ ‏قرار‏ ‏بشأن‏ ‏الإيداع‏ ‏بالمستشفى

3- الحاجة إلى اتخاذ قرار ينقذ تفكك الأسرة المحتمل…

‏‏  ‏صعوبات‏‏ ‏خاصة:

من أهم ما يتقدم فى الأوليات فى هذا المقام ‏ ‏ذكر‏ ‏الصعوبات‏ ‏التى ‏قد‏ ‏تعوق‏ ‏خطة‏ ‏العلاج‏ ‏وذلك‏ ‏للعمل على‏ ‏حلها‏، ‏ ‏مثل‏ خلل أو فراغ أو فساد الجو الاجتماعى الراعى: كالافتقار إلى ‏منزل مستقر‏، ‏أو عدم‏ ‏وجود‏ ‏راعٍ ‏كبير‏ ‏مسئول‏، ‏أو عدم‏ ‏ضمان امتثال^([4]) المريض للعقاقير أو لتعليمات التأهيل أو المتابعة.

3- ‏تعليق‏ (‏نقدى ‏أو توضيح) ‏على ‏الاستقصاءات وإضافات مساعدة:‏ ‏

تتضمن قراءة المريض‏ ‏أيضا‏ ‏إثبات ‏ما‏ ‏تم‏ ‏من‏ ‏فحوص‏ ‏استقصائية‏، ‏ومناقشة‏ ‏نتائجها‏ ‏بنقد‏ ‏موجز‏، ‏كما‏ ‏تتضمن‏ ‏التوصية‏ ‏باستقصاءات‏ ‏أخرى إذا لزم الأمر.

4- ‏تقديم‏ ‏المشاكل‏ ‏التى تحتاج لرأى آخر من مختص طبىِّ آخر، أو استقصاء أو فحص إضافى للمتابعة أو تدعيم أو تصحيح الانطباع الأوّل‏.

إضافات مساعدة لازمة:

تشمل ‏الصياغة الوصفية أيضا‏ ‏مواجهة‏ ‏التحديات‏ ‏الماثلة‏ ‏التى‏ ‏ظهرت‏ ‏من‏ ‏فحص‏ ‏الحالة‏، ‏وعلى ‏الفاحص‏ ‏أن‏ ‏يقدم ما حصل عليه من معلومات، وما استنتجه من صعوبات، وما يرى من توصيات، وفيما يلى بعض ‏‏الأمثلة‏ ‏الموضّحة‏:

1‏- ‏مشاكل‏ ‏تتعلق‏ ‏بإعادة النظر فى تشخيصٍ سابق، مهما كان المسئول عنه، ‏وخاصة ما يترتب‏ ‏عليه من ‏تغيير‏ ‏فى طبيعة العمل أو ‏وسائل‏ ‏العلاج‏ ‏أو تقييم‏ ‏المآل.

2‏- ‏إعادة فحص المعالم‏ ‏غير‏ ‏النموذجية‏ ‏التى ‏قد‏ ‏تؤدى ‏إلى ‏تغيير‏ ‏التشخيص‏ ‏بالتحقق‏ ‏والمتابعة:‏ ‏مثلا‏، ‏اكتئاب‏ ‏غير‏ ‏نموذجى ‏قد‏ ‏يثبت‏ ‏أنه‏ ‏فصام‏ ‏كامن.

3- التشخيصات التفاعلية والموقفية^([5]) تحتاج إلى إعادة تحديد مدى إسهام هذه الأسباب فى ظهور المرض الذى ربما لا يزول إلا بتغيير الموقف وتصحيحه لإزالة السبب إن أمكن.

5- ‏إشارة‏ ‏إلى التكهن بالمآل Prognosis ‏:

 ‏وخاصة‏ ‏إذا‏ ‏كان‏ ‏إشكاليا، علما بأن هذا ينبغى أن يتضمن أخذ موقف المعالج في الاعتبار: وهذا يشمل موقف الطبيب نفسه، مدرسته، ومنهجه (بل وأيديولوجيته إذا أقرّ بها، أو عرفها)، بقدر ما تؤخذ فى الاعتبار الإمكانيات المادية والواقعية المتاحة للعلاج، هذا بالإضافة إلى العوامل التى تؤثر فى التكهن من أول التاريخ العائلى حتى الانتباه إلى سمعة المرض، وطريقة الاستجابة للعلاجات السابقة كما سبق أن أشرنا.

6– ‏تحديد‏ ‏مؤشرات‏ ‏قياس‏ ‏التقدم ومراحل العلاج إن أمكن، وذلك بتحديد الأهداف المتوسطة ومحكات القياس، ‏وحسابات‏ ‏المراجعة‏ ‏التى ‏يمكن‏ ‏أن‏ ‏تغير‏ ‏التشخيص‏ ‏أو تعدل مسار‏ ‏العلاج، والتى تُعتبر علامات واقعية لإعادة التعاقد أو تعديل المواقف، وذلك من أول اختفاء الأعراض، حتى العودة إلى العمل  ونوع الإنجاز فيه، وكذلك ما جرى ويجرى فى العلاقات داخل الأسرة وخارجها.

7– ‏تحديد‏ ‏الهدف‏ ‏النهائي المأمول:

 ‏إذا أمكن ذلك، وهو غير ممكن عادة، وبالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى المرتبط بحفز دوامية النمو، فإنه يكاد لا يكون هناك هدف نهائي، لكن يمكن متابعة استمرارية اتساع مجالات الوعى مع التفاؤل باحتمال اضطراد التحسن باستمرار،  مع القياس بمحكات واقعية ومعلومات موضوعية من الواقع والمحيطين طول الوقت، ولكن ليس معنى ذلك التوصية باستمرار العلاج طالما يتواصل النمو، إذْ ينبغى أن تحدد مدة العلاج ونوعه مع تحديد الأهداف المتوسطة التى يعاد عندها “إعادة التعاقد” أو الاطمئنان إلى تحقيق المطلوب الذى يضمن استمرراية نشاط آليات النمو والتكيف متى كانت البدايات صحيحة ومـُختبرة بالمحكّات المناسبة فى المراحل المتعاقبة التى جرت وتمت فى خطة العلاج، فالعلاج ليس توصيل الشفاء إلى طالبه مع مخصوص، وإنما هو العمل على أن يستعيد المتعثر ثبات خطاه، وأن يتحدد توجـُّـهه، ليواصل مسيرة نموه على أرض الواقع – بمساعدة الطبيب ثم مستقلا- مهما كانت الصعوبات (خاصة فى بلادنا)

وبعد

فالصياغة الوصفية: تتجاوز الموجز والتقرير والتشخيص، وهى تقوم بإعادة ترتيب كل المعلومات  المتاحة حسب أولويتهما تمهيدا للتخطيط لمواجهتها.

وفيما يلى المزيد عن طبيعتها وترتيب معلوماتها (عذرا للتكرار!!):

أ): كما ذكرنا تشمل التأكيد على إثبات الأسباب المـُديمة Perpetuating (الموجودة حاليا) التى تعمل على استمرار أو تفاقم الحالة المرضية.

ب):  تحديد الأحوال الأوْلى بالتركيز من حيث ربطها بالسبب الأقرب والمُديـِم المسئول عن التهديد بالتمادى فى مسيرة المرض (مثلا: وجود جو أسرى مشارك عادةً في السِّـر).

ج): رصد العوامل المحيطة التى يمكن أن تساعد أو تعطل العلاج 

د): ربط “التشخيص ” و”التكهن” المبدئى بـ: “المآل” المحتمل

(لاحظ تعـَمُّـد ورود التشخيص، وأيضا التكهن والمآل: فى نهاية الترتيب!!)

وتختلف هذه الصياغة بعد ذلك باختلاف الهدف من التخطيط العلاجى، الذى يمكن أن يتمثل فى التنويعات التالية (كأمثلة):

 (1) كتابة‏ ‏تقرير‏ ‏علمى لإرساله ‏لأحد‏ ‏الزملاء (خاصة‏ ‏لمريض‏ ‏قادم من بعيد أو ذاهب إلى بعيد، (أحيانا: خارج البلاد!‏).

(2) كتابة‏ ‏تعليمات‏ ‏متصلة‏ ‏بالتأهيل‏ ‏تحدد دور المحيطين من أفراد الأسرة حسب أدوارهم فى الإسهام بالسماح والمنع حسب الخطة العلاجية‏. ‏

(3) إيضاح‏ ‏مبادئ‏ ‏وشروط‏ ‏التعاقد،‏ ومحكات المتابعة، ‏بين‏ ‏الطبيب‏ ‏والمريض وكل من يهمه الأمر،‏ ‏لتنفيذ‏ ‏خطة‏ ‏علاجية‏.

(وغير‏ ذلك مما تتطلبه ظروف كل حاله حسب الاختلافات الفردية والإمكانيات المتاحة طولا وعرضاً).

الخلاصة: 

أولا: إن الطب النفسى، خاصة الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى هو أقرب إلى الفن، علما بأن أدواته هي: العلم، والوعى، والمعلومات.

 ثانيا: إن كل النظريات والنماذج الطبنفسية مازالت قابلة للنقد والمراجعة.

ثالثا: إن طريقة عمل العقاقير وكذلك “العامل العلاجى الفاعل”^([6]) فى أى علاج نفسى أو دوائى أو تأهيلى هى بعيدة عن التحديد الحاسم إلا على مستوى ترجيح انتقاء المستوى (المخ) الذى تؤثر فيه هذه المادة أو تلك أكثر، ثم متابعة هذا الترجيح.

رابعا: يتم تقييم هذه الفروض، وإعادة تقييمها طول الوقت من خلال نتائج تطبيقها عمليا، بالمعنى الامبريقى النفعى التطبيقى.

إن كل ذلك يبدأ بالتوصيف لما آل إليه نظام مستويات المخ نتيجة لنشاز حركيته بالعجز عن مواصلة بناء نفسه فى هارمونية فاعلة نابضة باستمرار، حتى اختار المرض حلاًّ.

وعلينا ونحن نتلقى مثل هذه الرسالة ألا نكتفى بمحاولة الإجابة عليها، وإنما أن نبادر بحمل مسئولية الإسهام فى البحث عن ماذا يعنى المريض بطرحها، وكيفية احتوائها مع المريض لصالحه.

إن هذا التوصيف هو أكثر مستويات التوصيف ارتباطا بالخطة العلاجية، لأنه يساعد فى  فهم لغة المرض، والرد عليها من خلال العلاج: استيعابا، أو تحليلا، أو إحلالا، أو احتواءً، بل كل ذلك.

كل هذا يعتمد على أساس جوهرى يبدأ بأن يتم التعامل مع المرض النفسى (بعد استبعاد الفئة العضوية التشريحية كما جاء فى المقدمة) باعتبار أن المرض هو: “قرار” و”فعل“، وليس مجرد “رد فعل“، وأننا نقرأ المريض قبل وبعد المرض. بمعنى أن للمريض – على أى مستوى- دور مهم فى إحداث المرض، بافتراض أنه قد سُدَّت فى وجهه السبل الأخرى لحصوله على حقوقه الطبيعية بشكلٍ ما، وهذا يتيح للمعالج أن يحترم إرادة (إرادات) المريض وهو يعرض عليه البديل العلاجى الممكن، إذْ يخطط العلاج وهو يسعى أن يساهم المريض بنفس هذه الإرادة أو بإرادات أكثر نضجا على مستوى إبداعىّ آخر للكف عن التمادى فى المرض، خاصة بعد أن يثبت الطبيب مع المريض من خلال فن العلاقة أن الرسالة قد وصلتْهُما، وأن المراد الأول لم يتحقق بظهور المرض، وبالتالي فإن ثمة سُبُلٍ أخرى من بينها العلاج: هى آمنَ وأَصـْـلـَـح لتحقيق ما تصور المريض إمكان تحقيقه بالمرض.

ويرتبط هذا المستوى من التوصيف أيضا بالفهم الإمراضى التركيبى للمريض باعتباره عدة شخوص، وليس فقط شعورا وتحته ما هو اللاشعور، ولكن: عدة شخوص (أو= “حالات ذات” Ego States =مستويات وعى= تعدد أمخاخ) يمكن التفاهم معها واحدة فواحدة، عبر طرق التفاعلات عبر القنوات التواصلية الفنيّة العلاجية المختلفة.

 إن فاعلية وقيمة هذا الفرض تتحدد باعتبار أنه وُضِعَ من منظور علاجى تماما بدءًا من احترام التاريخ النيوروبيولوجى بهدف وضع الخطة العلاجية من خلال ما اسميته “نقد النص البشرى”^([7])، إلى “التكامل العلاجى” بهدف:  إزالة العرقلة،  وإعادة التشكيل، ومنع النكسة من خلال إطلاق مسيرة النمو.

 إن هذا التناول برغم ندرة استعماله ربما لفرط غرابته أو غموضه هو أكثر ارتباطا بالخطة العلاجية، برغم ما يبدو من تواضع إسهامه فى المهام الإدارية والقانونية والإحصائية والتصنيفية اللازمة للتحديد والتقسيم، لكنه يتعامل مع المرض النفسى^([8]) باعتبار – نكرر: مرة أخرى- أنه:  “قرار” و”فعل”، وليس مجرد “رد فعل”،

هذا هو ما يتيح للمعالج (نكرر) أن يعرض من خلال مواكبة المريض: البديل العلاجى الممكن معايشته على كل المستويات، وبالتالى العمل على توصيل الخطوات المتتالية لمسيرة العلاج بدءًا برسم التخطيط للمريض ليساهم، بنفس أصول هذه الإرادة قبل أن تنحرف، أو بإرادة بديلة بازغة واعدة حسب كفاءة العلاج، فيكتشف المريض أنه من الممكن الكف عن التمادى فى المرض، خاصة بعد أن يصله كيف أن المراد الأول من غائية المرض لم يتحقق بظهور المرض، وأن سلبيات المرض أكبر، ومضاعفاته أخطر.

أنواع الصياغات الأخرى

أولاً: الصياغة النفسمراضية السببية Psychopathology  Etiological

تهتم هذه الصياغة بالأسباب التى يمكن أن تكون قد تسببت فى ظهور أعراض بذاتها أو أمراض بعينها، لكنها لا تتوقف عندها، ولا توليها الأهمية الكبرى التى بالغت فيها توجهات التحليل النفسى لأن المطلوب أن يلحق سؤال “إذن ماذا؟” بعد “لماذا” مباشرة، حتى لو لم نجد الإجابة عن هذا السؤال الأوّل اللحوح الجاهز دائما: “لماذا؟” بقدر مناسب؟

ثانياً: “الصياغة  النفسمراضية التركيبية“Structural Pscychopthology

 هذا المستوى من الصياغة يشمل قراءة المخ (= الأمخاخ = مستويات الوعى) باللغة التى تصلح لذلك: مثلا: لغة: “الطاقة الحيوية”، ولغة “تعدد التركيبات النيوربيولوجية” وتشمل رصد تشكيلات متداخلة مترادفة أحيانا مثل: تعدد العقول أو تعدد مستويات الوعى أو تعدد حالات الذات.. أو تعدد الأمخاخ وعلاقة أى من ذلك ببعضه البعض بما يسمح بالاقتراب أكثر فأكثر مما آلَ إليه “الترتيب الهيراركى” من اضطراب وتخلخل حتى وصل إلى الانتهاء إلى  التركيب المرضى الحالى.

مرة أخرى: خلاصة القول:

إن الصياغة النفسمراضية التركيبية هى: قراءة مستعرضة فى “هنا والآن” ترّكزُ على التركيب النيوربيولوجى الإمراضى الذى يمكن أن يكون قد حل محل التركيب الهيراركى العادى والنمائى الذى كان المريض يعيشه قبل المرض.

كذلك يرتبط هذا المستوى من التصنيف التركيبى للمريض باعتباره – كما ذكرنا – عدة شخوص، وليس فقط شعورا فى مقابل اللاشعور، عدة شخوص أو “حالات ذات أو أمخاخ” يمكن التفاهم معها واحدة فواحدة، عن طريق التفاعلات العلاجية، ومن ضمنها – وليس أهمها: – الكلام.

البداية هي استيعاب كيف أن هذه المنظومات المتعددة والمرتبة أصلا: ترتيبا هيراركيا هى الناتج الطبيعى لمسار النمو الإنسانى الفردى (الأنتوجينى) الذى تمتد جذوره إلى الأصول الفيلوجينية، ثم الوراثة المباشرة، ثم “الميمات” mames المحيطة، ثم ما طرأ على كل ذلك حتى وصل إلى الصياغة التركيبية الحالية، وهى البداية الجديدة للتخطيط والعلاج.

ويتوقف العلاج على تحديد مبدئى لطبيعة ما ترتب على التحول إلى حالة المرض بدءًا من:

كيف اختل هذا الترتيب بالمرض؟ وما هو الترتيب الذى انتهى إليه هكذا؟ ثم كيف نُحمـّـل – المعالج والمريض – مسئولية تصحيح هذا المسار؟ مع الحفاظ على جوهر الهدف لتحقيقه بأسلوب أكثر قدرة وسلامة من خلال إعادة الأمور إلى مسارها الطبيعى كما خلقها الله: بما يسمى العلاج.

بصفة عامة فإنه كثيرا ما تبدو الأعراض غامضة ومتداخلة بشكل غير مفهوم، والدرجة القصوى للتشتت والتنافر تطلق عادة على أعراض الفصام المتفسخ، وينسب إلى كارل ياسبرز أنه كان يرجح  تشخيص مرض الفصام بمدى وجود هذه اللامفهومية                 Un-understandability إلا أننى مع طول الممارسة والغوص فى أغوار النفسمراضية للفصاميين،  رفضت هذا التعميم الذى لم يقل به كارل ياسبرز  هكذا مباشرة، ذلك أننى أمارس مهنتى – وأدرّب من أعلّم – أن يكون العلاج انطلاقا من فهمنا الأعمق لغائية الفصام أى: “ماذا يريد الفصامى أن يقول بمرضه هذا؟” وغالبا ما ننجح فى إرجاع الأعراض إلى وظيفتها في الإسهام في إبلاغ رسالة المرض، وحين تبلورتْ عندى هذه الفرضية وأمكنننى فهم المزيد من  لغة وغائية مساحة أكبر فأكبر من أغلب ما يعرض لى من فصاميين بالذات، ازداد رفضى تدريجيا أن يكون الفصامى مهما تناثر: “غير مفهوم”، وبالتالى أصبح تعثرى فى عدم فهم أعراض مريض ما، حافزا لى أن أبحث أكثر وأعمق عن  فهم غائى للأعراض، وهذا من أهم مبادئ الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى، وبالتالى أصبحتُ لا أقبل وصف الفصامى بأنه “غير مفهوم” اللهم إلا عند من أعجز عن الغوص إلى غائية لغة مرضه بشكل مناسب، لكننى لا أتوقف عن المحاولة وأمضى في اختبار الافتراضات وتجديدها حسب مسار العلاج والمزيد من المعلومات!!

تجميع الافتراضات الأساسية:

أولاً: إن الإيقاعحيوى هو العامل الأساسى لتنظيم دورات الكون ودورات النمو ودورات التطور ودورات المخ ودورات الإبداع ودورات الحلم  و(يمكن إضافة: ودورات العلاج)، بما فى ذلك آليات التشكيل لنبضاته المستمرة، وهو ما يرتبط بحقيقة أن المخ يبنى نفسه باستمرار ليلا ونهاراً على طول المدى.

ثانياً: إن فشل (أو إفشال) الإيقاعحيوى فى القيام بدوره الأساسى يترتب عليه خلل واضطرابات فى كل مجال بلغته، وفى مجال الطب النفسى: تترتب عليه أغلب الانحرافات والأمراض.

ثالثاً: إن الإيقاعحيوى ليس واحدا وإنما هو يجرى فى دورات متوازية، متبادلة، متغيرة، متصاعدة مثل: “الأنتوجينيا والماكروجينيا والميكروجينى”^([9]) (وما لا نعرف) وأيضا فى دورات أخرى مثل “دورات أو تناوب حالات الوجود المتناوبة”^([10]) ثم تناوبات أخرى مثل التنقل وترتيب قيادات الأمخاخ حسب مرحلة النمو وحسب دورات مفترضة أعمق وأدق يمكن استنتاج آثارها حتى لو لم يتم رصدها أو تسميتها.

رابعاً: إن الأمراض النفسية تظهر نتيجة لخلل فى إيقاعية وإبداعية الإيقاعحيوى، وتتوقف مظاهرها على مرحلة ظهور هذا الفشل، وأيضا على محاولة مواجهة هذا الفشل المرضى أو تحويره وتغييره حسب مرحلة المرض، بتشكيلات بديلة ولو مؤقتا، لكن يظل خلل الإيقاع مستمرا، وهو ما صككت له مصطلح “السيكوباثوجينيى”^([11]): يظل مستترا قليلا أو كثيرا: وراء حائط أو حوائط  الدفاعات.

خامساً: إن العلاج يهدف أساسا إلى استعادة كفاءة تناغم وإبداعية الإيقاعحيوى للانطلاق إلى  مواصلة النمو والإبداع والتطور من جديد.

سادساً: إن هذا هو السبيل الذى نشير إلى أن له مزية عملية علاجية، فهو يسمح لنا بالرجوع إلى أصل الخلل باستمرار ما أمكن ذلك، ومحاولة تصحيح الجذور جنبا إلى جنب مع تشذيب الفروع، وذلك بترويض المخ الناشز، وتنشيط المخ المُـزاح، وتصحيح التكافل والتبادل على طريق استعادة هارمونيه إيقاع سائر دوائر المستويات من جديد.

سابعاً: إننا بهذا الأسلوب إنما نكمل شرح وتوظيف الفروض العاملة كما يلى:

(i) إن كل الأمراض النفسية (بعد استبعاد الأنواع العضوية التشريحية) نابعة من خلل أساسى واحد وهو الجاهزية والاستهداف للتفسخ وهو ما يمكن أن نعزوه إلى الانفصال عن أصل التوجه المحورى الإيقاعى الإبداعى النمائى.

(ii) إن الصحة النفسية تتحقق طالما يتواصل إعادة بناء المخ عبر الإيقاعحيوى، الذى يستعيد دوره الإيجابى من خلال الفـُرَصْ التي أتيحت له من المواكبة العلاجية ونقد النص البشرى، فتنشط القوانين الأساسية وخاصة: “أن المخ يعيد بناء نفسه طول الوقت”، مما يجعل الشخصية فى حالة تكوّن مستمر، Always in the Making وكذا كل المستويات سواء سميت: حالات الذوات Ego states أو مستويات الوعى أو حالات العقولMental states  فكلها تعود- أو في طريقها لأن تعود إلى: حالة جدل نمائى إيقاعى متصل بعد إزالة الموانع وتعديل التوجـّه.

(iii) إن نهاية الفصام – مثلا – بمعنى التفسخ والتناثر والنكوص فالاندمال هو المآل السلبى النهائى  إذا فشلت كل الدفاعات الصحية والمرضية فى الحيلولة دون تماديه، فالفصام فى غائيته القصوى: هو تمادى التفسخ المهدد لكل ما هو حركية الحياة التكاملية المتناغمة، وهذا ليس حتمية مطلقة، وعلينا أن نعمل لنحول دون ذلك من بداية البداية.

(iv) إن أية ظاهرة بيولوجية تشكيلية عادية أو مرضية أقل خطورة وإمراضية من الفصام إنما تظهر لتحول دون الاستمرار نحو التمادى فى هذا التفسخ الفصامى.

(v) إن العلاج من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى يتركز فى محاولة إيقاف هذا المآل، ومواجهة التهديد بالتفسخ حتى نخفف من الحاجة إلى دفاعات مـَـرضـِـية (ظهور أمراض أخرى، بديلة) وذلك بالعمل على إعادة تنظيم هيراركية الأمخاخ لاستعادة الإيقاعحيوى الطبيعى ومواصلة مسيرة النمو النفسِى، مع وضع احتمال أن نحافظ – مرحليا طبعا- على المرض الأخف – ونضع ذلك في الاعتبار: طالما هو يعين في الحد من التمادى إلى المرض الأخطر (وأخطر الخطر هو الفصام) ونحن نواصل تقديم فرص العلاج البنائى بما يـَعـِدُ من بدائل صحية ومجالات إبداعية مع المريض، والمحيط، والتأهيل، والتداوى.

 (vi)إن هذه العملية -العمليات- تحتاج إلى الإلمام بكل المتاح عن مستويات المخ (الوعى/العقول/الأمخاخ) وتاريخها، وكيميائياتها، وتناسب قواها، وتنافسها، وكيف آلت إلى ما ألت إليه ، جنبا إلى جنب مع إحياء نبض الإيقاعحيوى فى الاتجاه السليم بدءًا بتنشيط الوعى “البينشخصى” إلى “الوعى الجمعى” “فالوعى الجماعى” “فالوعى المطلق” إلى “الوعى الكونى” إلى “الغيب” إلى “وعى الحق …”.

دعونا نواجه الأمر الواقع فنكتشف أن الطبيب الأصغر يتعلم ويمتحن وينجح ويحصل على الدرجة، وقد تمت برمجته ان يكون الهدف  الأول (وأحيانا الأخير) من المقابلة الكلينيكية هو “الوصول إلى تشخيص” للوصول إلى العقار اللازم لمعادلة الخلل!!. يترتب على هذا التصور المدعم بالمنطق السطحى والتفكير الحتمى الخطـِّـى العلىّ الاستنتاجى^([12])، أن الطبيب التقليدى بمجرد وصوله إلى هدفه ووضع لافتة التشخيص على مريضٍ ما، تتم الترجمة الفورية للمريض إلى معادلة كيميائية، ثم يروح الطبيب يبحث فى أرشيف معلوماته عن ماذا حدث لهذه الكيمياء من تغيرات، ثم يُـترجِمُ المريض نَفسه، وليس كيماءه  فقط، إلى “ما يصلح له” بكيمياء  سابقة التجهيز لتصحيح المعادلة، يحدث هذا باستمرار حتى يصبح برنامجا  منغرسا فى المنظومة المعلوماتية عند كل طبيب، والنتيحة هى البعد عن المريض وعن الحقيقة، وعن تنشيط حركية الإيقاع القادرة على التنغيم، والمواكبة، وإعادة التشغيل، والإبداع، ومعاودة كل ذلك بكل مثابرة على أرض الواقع النابض باستمرار.

أشعر أننى بالغت في الإيجاز والتفاؤل، بل والتعميم، لكن كل ذلك يمكن قبوله من خلال منطلق الطب النفسى الإيقاعحيوى بدءًا بقراءة الصياغة التركيبية الدالة على طبيعة الخلل الطارىء، أكثر من الاختزال التشخيصى، وفى نفس الوقت الاطمئنان إلى دوام قدرة المخ على إعادة بناء نفسه بما نقدم له من إحاطة واحتواءٍ واحترامٍ وقبولٍ ومواكبة.

تعقيب ومراجعة:

المشهور عن النفسمراضية أنها لابد أن ترتبط بنظرية نفسية بذاتها، محددة المعالم، واضحة الفروض، وهذا صحيح بدرجة ما، لكن هذه الصيغة تكاد تجعل هذه الصياغة تواصل الارتباط المزمن بنظرية التحيل النفسى، وخاصة الفرويدى، كما أنها قد تعطى للأسباب القديمة ، والأقدم،  أهمية قصوى فى التعرف ليس فقط عما أدّى إلى المرض، وإنما فى كثير من الأحيان على مضاعفات المرض في صورة أعراضه، مع درجات أقل من العناية بما آل إليه التركيب العلاقاتى للأمخاخ، (مستويات الوعى) “هنا والآن” (أقول العلاقاتى لمستويات الوعى، ولا أقصر الكلام على اضطرابات العلاقات الإنسانية أو حيل اللاشعور وتفسيرات المحللين).

كل هذا مقبول بدرجة ما، وهو لا يغلق الباب أمام إسهام معطيات نظريات أخرى تحليلية أحدث مثل تطور التحليل النفسى إلى نظرية العلاقة بالموضوع  Object Relation أو نظرية التحليل التفاعلاتى  Transactional Analysis  …… أو غيرهما.

حين بدأتُ التدريس والتدريب على كيفية الوصول إلى هذه الصياغة النفسمراضية من منطلق الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى وجدت استعدادا جيدا عند الأصغر من المتدربين الزملاء على ممارسة “قراءة المخ” (الأمخاخ) من منظور النيوروبيولوجى عامة، ثم من منظور الطبنفسى الإيقاعحيوى بشكل أكثر تحديدا، وقد تعجبت لهذه المبادرة التى تلقى مقاومة شديدة من الزملاء والدارسين الأكبر والأكبر ربما لأنهم الذين اعتادوا على:

• “تشريح المخ” وتوصيفه من منطلق خلوى كيميائى كمىّ أساسا، وكذلك:
• قراءة الشخصية من منطلق سلوكى ظاهر، وأيضا:
• قراءة الشعور بمعناه الأشمل فى مقابل اللاشعور من منطلق تحليلى تفسيرى عادة.

أو كل ذلك معاً.

بعد هذا العمر من الممارسة ومع مواصلة التدريب والإشراف من واقع الفروض التى تصلنا وتتجدد وتـُـنـْـقـَد وتعدل بأقل قدر من التنظير للتنظير: انتبهت إلى المدى الذى اسْتَدْرَجَنَا إليه التيار السائد فى كل من الطب النفسى السائدMain Stream Psychiatry  والعلاج النفسى التحليلى والتفسيرى (غير أنواع أخرى لا أعلم عنها الكثير حتى أذكرها تحديدا).

هكذا عدت أراجع نفسى إلى أين وصلنا؟ ثم ماذا بعد؟

ثم إنى رحت أواصل ممارستى وتدريسى وتدريبى فى توثيق مبادئ أساسية فى كيفية “قراءة المخ” (كل الأمخاخ، جميعا) قراءة نيوروبيولوجية “هنا والآن”، لنتعرف على الخطوط العامة اللازمة لنتبعها لتحقيق ذلك وهى:

أولاً: الاستهداء فى هذه القراءة بكل الفروض والنظريات التى تسهم فى ربط نمو المخ بتاريخه بتطوره بوظائفه الهيراركية، بنشاطه وهو يعيد بناء نفسه باستمرار

ثانياً: التعامل مع الأمخاخ جميعا وليس فقط مع المخ الأحدث

ثالثاً: الانتقال إلى استيعاب أن هذا الذى جرى (ويجرى) فى المخ والأمخاخ  هو الذى أدى إلى ظهور هذه الشكوى والأعراض في ظاهر سلوك المريض ومعاناته.

رابعاً: تحديد الشكوى من أقوال المريض ومرافقيه وترجمتها إلى تشكيلات مرضية محددة ما أمكن ذلك دون تعسف (قبل وبعد اختزالها إلى أسماء وأعراض بذاتها!)

خامساً: النظر فيما وراء ذلك: وكيف وصل الحال إلى خلل علاقات التركيب المتعددة داخل الدماغ وخارجه سواء سميت “مستويات الوعى”، أو “الأمخاخ” (النيوربيولوجى) أو “حالات الذات” أو حتى “تثبيتات التحليل النفسى” إلى ما آلت إليه، فكان المرض

سادسا: رسم الفروض المحتملة لذلك باعتبار أن هذا الماضى الصعب أو الفاسد هو الذى أظهر الأعراض فى السلوك، وهذه الأعراض أصبحت هى المسئولة عن تسمية الأمراض.

سابعاً: محاولة تفسير هذا التركيب بأنه نتاج أحداث وتفاعلات وتثبيتات على مدى التاريخ الطولى بدءًا من الوراثة وحتى العوامل المرسبة الأحدث المرتبطة بتوقيت ظهور الأعراض فالأمراض، علما بأن البحث فى هذا البعد الطولى هو بمثابة البحث فى الأسباب الظاهرة والخفية على طول مسار تاريخ المريض وراثيا وتربويا.

ثامناً: إن هذا البحث الطولى لا يسهم مباشرة “هنا والآن” فى إعادة التشكيل ولكنه جوهرى لإمكان ربط الماضى بالحاضر الماثل فيما هو مرض، دون ربطٍ أحادىّ خطىّ مباشر، هذا مع التذكرة بأن الأحداث والتفاعلات التى حدثت فى الماضى مهما كان لها دور أساسى، فيما آل إليه الحال “الآن“، إلا أنها عادة غير قابلة للتصحيح الآن، وكل ما نملكه إزاءها هو التجاوز والاحتواء، ولعل كل هذا يبرر تسمية المستوى الطولى للصياغة بـ الصياغة النفسمراضية السببية (لماذا؟) Etiological Psychopathology

تاسعاً: إن ما آل إليه تركيب المخ حاليا بصورة مسئولة عن ظهور المرض “هنا والآن”، وهو ما نطلق عليه الصياغة “النفسمراضية التركيبية Structural Pscychopthology” هو ما يمكن البدء منه والعمل على رأب صدعه وتعديل ترتيبه وإعادة تشكيله. (إذن ماذا؟)

الترتيب التنازلى: لمستويات الاهتمام والأولويات

الفروق الأساسية بين الطب النفسى السائد،  والطب النفسى الإيقاعحيوى
فى الطبنفسى التقليدى السائد([13])	فى الطبنفسى التطورى الإيقاعحيوى ([14])
الهدف الأول: هو الوصول إلى تشخيص	الهدف الأول هوقراءة المريض ومعنى حضوره (وماذا يقول مرضه ودلالة مدى إعاقته).
تحديد السبب الجينى أو الكيميائى أو المحيط (ما أمكن).	قراءة لغة الأعراض والمعنى والهدف من ظهورها فى هذا التوقيت وهذا المحيط.
اختيار المضادات (الكيميائية لمقاومة السبب).	قراءة نشاط وغلبة الأمخاخ الواحد تلو الآخر وما آل إليه ترتيبها، وما يحدّ من غلبة الإنشاز منها باستعمال عقاقير منتقاه للحد من نشاط هذه الأمخاخ الناشزه
رصد الأعراض.	التركيز على “الصياغة” بأنواعها استعدادا للتحاور والتفاعل مع المستويات المتاحة، حسب المرحلة تلو المرحلة.
الإسراع بالتخلص من الأعراض يأتى فى المقام الأول.	“تجنيب الأعراض” مع مواصلة تنمية الإيجابيات، وكذا مواصلة الطريق حتى مع وجود الأعراض (يقينا بأنها سوف تضمر لاحقا حين يصبح المريض فى غنى عنها).
إعطاء العقار المضاد للخلل الكيميائى المفترض.	إعطاء العقاقير انتقائيا لأى مخّ بدائىّ ناشز حسب ما تشير به النفسمراضية التركيبية، ومتابعة إعادة انتقاء العقاقير مع قراءة الاستجابات المبدئية أولا بأول.
الالتزام بثبات العقاقير (فى الدم أيضا) لأطول مدة.	ذبذبة أسلوب تعاطى العقاقير لأىِّ من الأمخاخ انتقائيا، تواكبا مع تنوع دعم نشاطات الأمخاخ المختلفة حسب متابعة نقلات الصورة الكلينيكية.
استمرار الحال على ما هو عليه للحفاظ على أية درجة تقدم.	إعادة تشغيل المخ Restart بعد التمهيد لتفوق المخ المحورى الاجتماعى العلاقاتى وجاهزيته للقيادة.
ترييح المريض، وإرضاء الأهل.	دفع المريض لتحمل آلام ومخاطر النمو بما يشمل: العمل/العلاقات/ الإبداع اليوماوى (النوم/ الأحلام/ الإبداع/ الإيمان/التواصل)، مع تحفيز تنشيط الوعى الجمعى بدءا بالأهل فالمحيطين. للمشاركة فى إيجابيات المسيرة

 

---

[1] – يحيى الرخاوى: “مقدمة فى: العلاج الجمعى من ذكاء الجماد إلى رحاب المطلق” منشورات جمعية الطبنفسى التطورى، 2019.

 – ويمكنك الرجوع لنشرات “الإنسان والتطور” بتاريخ (24-2-2008) & (25-2-2008) “تمهيدا لتقديم تجربة مصرية عن علاج أسميناه علاج: المواجهة – المواكبة – المسئولية:  م.م.م.، Confrontation Togetherness Responsibility Therapy CTRT، الفروق الثقافية والعلاج النفسى(1).  www.rakhawy.net

[2] – Information processing

[3] – Emotionally processing mind

[4] – Compliance

[5] – Reactive & Situational Disorders

[6]– Therapeutic factor

[7] – يحيى الرخاوى سلسلة “فقه العلاقات البشرية” عبر ديوان “أغوار النفس” (1): “العلاج النفسى (مقدمة) بين الشائع والإعلام والعلم الناس” (2017)، (2): “هل العلاج النفسى مكلمة؟ سبع لوحات” (2017)، (3): “قراءة فى عيون الناس” (2017)، (4): “قراءة فى نقد النص البشرى للمعالج” (2018)، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، والكتب موجود فى مكتبة الأنجلو المصرية وفى منفذ مستشفى دار المقطم للصحة النفسية شارع 10، وفى مؤسسة الرخاوى للتدريب والأبحاث: 24 شارع 18 من شارع 9 مدينة المقطم، كما يوجد أيضا أغلبها حاليا بموقع المؤلف، وهذا هو الرابط  www.rakhawy.net

[8] – مرة أخرى ليست أخيرة:  برحاء استبعاد الفئة العضوية التشريحية التى كررنا الإشارة إلى استبعادها منذ البداية

[9] – يحيى الرخاوى، الطب النفىسى: بين الإيديولوجيا والتطور، جمعية الطب النفسى التطورى، 2019

[10] – انظر هامش (42)

[11]– Psychopathogeny

[12] – Linea deterministic deductive thiniking

[13]– Main Stream Psychiatry

[14] – Evolutionary Biorhythmic Psychiatry

*****