يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
السبت: 26-3-2022
السنة الخامسة عشر
العدد: 5320
مقتطفات من: “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى” (1)
الكتاب الثانى: “المقابلة الكلينيكية: بحث علمى بمهارة فنية” (5)
استهلال:
نواصل اليوم هذا النشر المتقطع من هذا الكتاب وآمل أن تُقْرأ نشرة الأسبوع الماضى قبل متابعة نشرة اليوم التي سنقدم فيها ما تيسر من الفصل الأول.
يحيى
الفصل الأول
بدايات فن اللقاء، ومعالم البحث (5)
……………
……………
VI – مصدر التحويل:
المتن:
يختلف مصدر التحويل باختلاف حالة المريض من جهة، وهدف الفحص من جهة أخرى.
التحديث:
ويمكن أن نعدد بعض مصادر التحويل فيما يلى:
1- المريض نفسه (هو الذى أتى بنفسه) دون أن يحوله أحد أو أية جهة رسمية أو أهلية.
وهذا يحتاج إلى البحث عن دافع القدوم للاستشارة (وهو ما سوف يأتى ذكره حين نفحص الشكوى غالبا، أو بعد ذلك)، كما أنه يجدر التنبيه إلى أن المريض الذى يحضر بنفسه لا تكون فرصته فى التعاون والعلاج أفضل كثيرا من الذى يحضر بدافع من غيره كما يشاع فى العادة، لأن حضور المريض سوف يـُختبر بعد ذلك بموقفه من التعاقد العلاجى ومن انتظامه فى تنفيذ بنود العقد بما فى ذلك “إعادة التعاقد” بعد تحقيق أى هدف متوسط فى خطة العلاج، وهكذا.
2- قد يكون المحوّل أحد الأقرباء، وينبغى تحديد نوع القرابة، ودرجة القرابة ، وذلك تحسبا لاحتمال سوء الدافع أو سوء الاستعمال الذى يشارك فيه أحيانا أحد الزوجين أو الأهل لأسباب أو حيل ملتوية، فينبغى الانتباه إلى ذلك منذ البداية، ولكن هذا لا يبرر اتخاذ موقف التوجس على طول الخط، وأيضا إن التعرف على درجة القرابة قد يشير لاحتمالات المشاركة في النفسمراضية Psychopathology
3- قد يكون مصدر التحويل صديقا أو زميلا فى العمل، أو مريضا سابقا، وأحيانا ما تكون المعلومات من مثل هذه المصادر أكثر موضوعية من معلومات الأقرباء المحمّلة بالانفعالات والتحيز.
4- حين يكون مصدر التحويل هو جهة العمل الرسمية، ينبغى أن يرتبط هذا بسبب التحويل، كما ينبغى التحقق من نوع التقرير المطلوب، وهل هو لصالح المريض أم هو مطلب العمل على حساب المريض، أم لكليهما.
5- قد يكون مصدر التحويل جهة قضائية أو بوليسية، وهنا لا بد من اتباع النظم القانونية، وتحديد الغرض من التحويل بوضوح تام حتى تصاغ المقابلة والتقرير بما يتفق مع متطلبات هذه الجهات، وفى حدود القواعد القانونية، واللغة المشتركة المنظّمة لذلك.
VII – سبب التحويل والهدف منه:
المتن:
يرتبط مصدر التحويل بسبب الحضور أو التحويل بشكل أو بآخر، وهنا ينبغى ومن البداية تحديد الدافع المباشر الذى أتى بالمريض، أو دفعه، للاستشارة فى هذا الوقت بالذات، وليس قبل ذلك مثلا، ونفس الشيء لو كان التحويل عن طريق الأهل، ومثال ذلك أنه: لم يعد ينام، أو لم يعد يُطاق، أو لم يعد يذهب لعمله، أو أنه يبدو خطرا على نفسه أو على المحيطين.. إلخ.
أما الهدف من التحويل فهو يعنى الغاية من الاستشارة وهل هى للعلاج؟ أم لتقرير حدّة الحالة؟ وهل الحالة أصلا وصلت إلى درجة المرض؟ أم لعلها طلبا لإجازة؟ أم طلبا لتقرير إدارى أو قانونى؟ أم نتيجة لسوء فهم دور الطب النفسى وحدوده!! (انظر بعد).
وأحيانا ما يكون الهدف المعلن للاستشارة ليس هو الهدف الحقيقى، ( يحدث هذا شعوريا أو لا شعوريا) مثل المدمن الذى يعلن أن هدفه هو التوقف عن التعاطى والعلاج، ثم يثبت أنه يريد أن يرضى والديه، أو أن يقنع نفسه باستحالة أو فشل العلاج، ما إلى ذلك.
التحديث:
كثيرا ما يبدو مصدر التحويل، أو سببه أو كليهما، واضحين وكذلك غايته الظاهرة، وأحيانا ما أسأل المريضَ: ما هو تصورك لما يمكن أن أقدمه لك؟ أو ماذا تنتظر منى حسب ما سمعت عن تخصصى، أو عنـِّى؟ وقد توضِّح إجابة المريض بعض معالم الهدف من المقابلة على مستوى أعمق مما قد يساعد أن يُظهر نوع الثقافة الشعبية أو الطبية أو العامة التى يتمتع بها المريض، وقد يفيد ذلك ومن البداية أن يتضح للمريض حدود معالم المهنة ودور الطبيب النفسى الأساسى.
أما بالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى فينبغى أن يحذر الطبيب تماما أن يفرض أفكاره “المثالية” أو “التطورية”!! على أى مريض حتى لو أبدى المريض حماسا مبدئيا، ذلك أن المريض قد جاء عادة ليعالـَج لا ليتطور أو يغير العالم، حتى لو كان التطور هو الطريق الأرقى للعلاج فينبغى أن يكون ذلك متضمنا فى مسار العلاج ونمو العلاقة البينشخصة وتناصّ (2) مستويات الوعى: وعى المريض ووعى الطبيب: سعيا إلى هدف مشترك غير معلن غالبا، هدف لا يكون مفروضا من جانب طبيب متحمس، أو شرطا للعلاج أو استمراره، فلكل مريض الحق فى التوقف فى المحطة التى يستطيع فيها أن يمارس حياته بكفاءة، إلى أن تلوح فرصة أخرى ليست بالضرورة من خلال المرض أو من خلال مساعدة هذا الطبيب.
الشكوى ومغزاها، والحالة البادية:
المتن: (1986)
يقصد بالشكوى تحديدا: ما يشكو منه المريض أو أهله أو المحيطون به، والشكوى عامّة شديدة التداخل مع سبب التحويل، وكثيرا ما تكون الشكوى غير قاصرة على المعاناة وإنما عادة – بل غالبا – ما يبدأ المريض - وأهله- فى الحكى ليس عن المظاهر الحديثة التى جدّت، بل عن التاريخ السابق (جدا!)، فكثير من أهالى المرضى يبدأون بالحديث عن تاريخ قديم، ليس بالضرورة لمرض سابق، بل ربما لصفات حسنة أقرب إلى المديح والاطراء الذى يبدو من وجهة نظرهم أنه لا يتناسب مع ما حلّ بالمريض، أو هم يبدأون بالحكى عن الأسباب - كما يتصوّرونها- وهم يلصقونها عادة بآخرين، أو عن أحداث فى الطفولة يرجحون أنها السبب، ربما حسب الاشاعات عن التحليل النفسى وتسطيح الإعلام، وعلى الطبيب ألا يُستدرج معهم إلا احتراما للبداية، ثم عليه أن يسارع بطريقة مناسبة بالحيلولة دون الاسترسال فى مثل ذلك وأن يوجّه المتحدث بهدوء، وباستمرار، إلى ضرورة التركيز -مبدئيا- على الشكوى والحالة الراهنة، وهناك تعبير شعبى شائع قد يصلح فى مثل هذه المواقف، يقول هذا التعبير “هات مـِـالآخـِـرْ”، ولا ننصح باستعماله هكذا لكنّه تذكرة بأن العامّية المصرية الجميلة أيضا تفضّل البداية من الحاضر بشكل أو بآخر.
التحديث:
هذا التعبير الشعبى الذى استشهدت به منذ عشرات السنين ثم كدت أتحفـَّـظ على استعماله الآن، مع احترامى لفكرته “هات ما لآخر”: يكاد يصبح عندى بالتدريج الأساس فى بدء المقابلة، ثم في أغلب العلاج، ذلك أننى تدريجيا اكتشفت أن بعض المرضى، وخاصة من الطبقة الوسطى إلى ما هو أعلى، يبدأون المقابلة بعرض تاريخ قديم يصل إلى عشرات السنين أحيانا، وقد يركز أحدهم على حادث واحد اكتشف بطريقته أنه أصل ما هو فيه لما له من دلالة خاصة عنده، وقد انتبهت إلى أن ذلك، يساير الشائع عن التحليل النفسى وما يسمونه “العقد النفسية” بين العامة، بل وفى وسائل الإعلام وكثير من المسلسلات، وكل هذا له دوره ودلالته من حيث المبدأ. لكن فى الطبنفسى الإيقاعحيوى يكون التركيز أكثر فأكثر على ما هو “هنا والآن” وأيضا على السببية الغائية: أى ماذا يقول المرض بظهوره “الآن”؟ هكذا؟ يا ترى ماذا يعنى ذلك؟ وهذا وذاك يتطلب من اللحظة الأولى تجنب الاسترسال فى البدء بسرد التاريخ السابق، إلا بما يفيد رؤية الحال الآن، وعلينا أن نعطى اهتماما أكبر لما آل إليه تنظيم مستويات مخ (=مستويات الوعى) المريض الآن بعد هجمة المرض، وهذا يقتضى البدء بالتاريخ القريب وخاصة بالنسبة للأحداث التراكمية المحيطة منذ بدء المرض (حسب رأى الحاكى وتقييم الطبيب معا) ولكن عادة ما يواصل الأهل الحكى عن سبب يعتقدون أنه أهم شىء، وقد يتمادون فى قصيدة مديح المريض، مثل أنه كان اجتماعيا أو مصلـِّيا أو مهذبا أو متفوقا ويـُضرب به المثل أو ما شابه ذلك، وكل هذا مهم وسوف نرجع إليه فى “الشخصية قبل المرض” لكنه يظل يبعدنا عن اللحظة الراهنة أكثر فأكثر، حتى يكاد يطمس السبب المباشر القريب لحضور المريض (أو إحضاره بواسطة أهله) للمشورة الآن، وهو ما يلزم لتخطيط الترتيب الحالى الذى يبدأ منه العلاج.
وقد يبدأ المريض أو أهله بذكر مشكلة (أوعدة مشاكل) محددة هى التى أتت به للمشورة ويصر على أن يحكيها بالتفصيل بربط أو دون ربط مباشر بأثر هذه المشكلة على ما يعانى منه الآن، وهنا أيضا على الطبيب أن يحذر أن يُستدرج إلى النظر فى المشكلة بديلا عن النظر فى المريض، وقد اعتدت مؤخرا أن أوضح لمثل هؤلاء المرضى أننى طبيب أعالج أمراضا، وأننا نلتقى فى “عيادة” وليس فى مكتب استشارى لحل المشاكل”، وإن كنا نعرُج إلى المشاكل إذا لزم الأمر حين نتبين أن لها علاقة سببية كافية بما ظهر من معاناة أو صعوبة تكيف أو إعاقة.
هذا الأسلوب لا يعجب أغلب المرضى ولا الأهل، لكنه الطريق الأقرب لتوصيل رسالة يهتم بأولويتها الطبنفسى الإيقاعحيوى: تلك الرسالة التى تقول: إننا فى النهاية سوف “نبحث سويا” عن: “إذَنْ ماذا؟” بديلا من التركيز على “لـِـمـَـاذَا؟” وهذا أيضا يخفف من ثقل التوقف عند السببية الخطية المباشرة لنتوجه أكثر وأوّلاً إلى “فهم التركيب” الحالى وإدراك الغائية من المرض ومعنى الأعراض، ومن ثَمَّ العلاج، وتكون الإجابة على “إذن ماذا؟؟” متضمَّنة فى “التعاقد المبدئى” الذى يضع فى اعتباره لغة الأعراض وغايتها كخطوة مبدئية لتحقيق أغراضها بطريقة أخرى غير اللجوء إلى المرض، بمعنى أنه إذا كان المرض “يقول”: ما يستحق أن نستمع له وننطلق منه مثل: الاحتجاج أو الثورة أو الرفض، أو العزم على التغير، أو خوض مغامرة الإبداع، ولكن كل ذلك قد فشل فى إكمال الطريق فأجهضت المحاولة فظهر المرض، فعلينا أن نستمع إليه ونبحث عن لغة أخرى غير المرض يحقق بها ما أراد ما أمكن ذلك.
……………
……………
(ونكمل غدًا)
[1] – انتهيت من مراجعة أصول “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى” وهو من ثلاث أبواب: وسوف نواصل النشر البطىء آملا في حوار، الناشر: جمعية الطب النفسى التطورى (2022) وهو (تحت الطبع) ورقيا، إلكترونيا حاليا بالموقع: www.rakhawy.net
[2] – الـتـّناصّ: هو تفاعل “نص” مع “نص” آخر، وهو ترجمة للكلمة الإنجليزية Intertextuality وهو تعبير يستعمل أساسا فى النقد الأدبى لوصف علاقة نص حديث بآخر قديم: تأثرا أو حوارا أو تجاوزا أو تحديا…الخ، وقد انتبهت إلى الاستفادة من جوهر هذا التفاعل فيما أطلقت عليه “نقد النص البشرى”، وفى الممارسة العلاجية فإن هذا المصطلح “تناص” يستعمل لتوضيح مستوى آخر من المقابلة عبر “الوعى البينشخصى” حيث يجرى التفاعل بين وعى المريض ووعى الطبيب بألفاظ وبغيرها، وما لذلك من تقنينات ومواصفات مفيدة (أنظر بعد).
أنظر “نشرة الإنسان والتطور” بتاريخ 9-4-2016، بعنوان: حركية “التناصّ”: آلية الإبداع النقدى فى العلاج،www.rakhawy.net .
