يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
الأحد: 4-11-2018
السنة الثانية عشرة
العدد: 4083
من حالات الإشراف على العلاج النفسى (1)
مقدمة:
للتذكرة: اليوم الأحد هو يوم المقتطفات الإكلينيكية والعملية من الإشراف السابق.
ولا أجد مبررا للاعتذار عن طول الحالة وصعوبتها، لعل محتوى حوار الإشراف يستأهل.
الحالة: (7)
“..تسافر أم تبقى؟ والفروق الثقافية”
د.منصور حمدى: هى عيانة عندها 39 سنة آنسة الرابعة من أربعة، بتشتغل مدرسة فى حضانة.
د.يحيى: وبعدين؟
د.منصور حمدى: هى كانت هنا السنة اللى فاتت، قعدت فى المستشفى شهرين، هى معايا دلوقتى بقالها سنة وشهرين بالظبط.
د.يحيى: هنا ولاّ فى العيادة؟!
د.منصور حمدى: هى كانت هنا فى المستشفى تحويل حضرتك، بعد ما خرجت شفتها هنا شوية، بعدين فى العيادة.
د.يحيى: فاكر أعراضها؟!
د.منصور حمدى: طبعا، كان فيه شكوك ومراقبات، وأصوات وكله، هى بتيجى كل أسبوع ومنتظمة وبدأت شغل بعد ما خرجت من المستشفى والدنيا ماشية كويس. هو السؤال هى دلوقتى أخوها فى الخليج بقاله 20سنة متجوز من أجنبية أوربية وعايش هناك.
د.يحيى: وهى عايشة مع مين هنا؟!
د.منصور حمدى: هى عايشة مع والدتها هنا فى مصر.
د.يحيى: ووالدها؟
د.منصور حمدى: والدها متوفى .
د.يحيى: عايشة مع والدتها لوحدهم؟!
د.منصور حمدى: أيوه.
د.يحيى: السؤال؟
د.منصور حمدى: هى دلوقتى أخوها عارض عليها إنها تسافر معاه دولة خليجية وتعيش معاه فترة، وأنا مزنوق بصراحة، أنا خايف، هىّ بتسألنى عن العـْرض ده.
د.يحيى: هىَّ بتيجى بإنتظام؟
د.منصور حمدى: جدا، كل أسبوع.
د.يحيى: لوحدها؟!
د.منصور حمدى: لوحدها.
د.يحيى: ما عرضتش عليها أى نشاط تأهيلى شغلها؟
د.منصور حمدى: هى كانت رافضة الجروب، (العلاج الجمعى) ورافضة أى أنشطة تانية بخلاف جلسات العلاج النفسى دى.
د.يحيى: طيب، وبعدين؟
د.منصور حمدى: هى دلوقتى أخوها عارض عليها إنها تسافر دولة خليجية معاه ويجيب لها شغل.
د.يحيى: وتقعد فين؟
د.منصور حمدى: تقعد معاه.
د.يحيى: مراته بتشتغل؟
د.منصور حمدى: أيوه مراته بتشتغل.
د.يحيى: عنده عيال؟
د.منصور حمدى: لأ هى دى مراته التانية، وهى أوربية، وحامل، والأولانية هنا فى مصر، هوّ سابها.
د.يحيى: ماعندوش عيال؟
د.منصور حمدى: له أولاد من الأولانية، بس عايشين هنا فى مصر مع أمهم.
د.يحيى: هو طلق الأولانية فعلا؟
د.منصور حمدى: أيوه.
د.يحيى: عمره كام؟!
د.منصور حمدى: حوالى 45 سنة.
د.يحيى: العيانة بتاعتنا لها إخوات تانيين غيره؟ إنت قلت هى واحده من أربعة وهى الأخرانية، والأخوات الباقيين فين؟!
د.منصور حمدى: التانيين عايشين هنا فى مصر ومتجوزين وعايشين لوحدهم.
د.يحيى: هو أخوها عرض إنها تسافر، وإنها تشتغل، إيه؟
د.منصور حمدى: يعنى، هو ماحددش أوى الشغل بس قال لها تعيشى هنا وندور لك على شغل، عشان هو علاقاته كتير هناك، هو بقاله 20 سنة فى الخليج يعنى.
د.يحيى: يعنى عرض عليها تسافر تشتغل؟!
د.منصور حمدى: آه
د.يحيى: آه!! وتقعد معاهم فى نفس البيت؟!
د.منصور حمدى: أيوه تقعد معاهم فى نفس البيت.
د.يحيى: البيت مكون من كام أوضه؟!
د.منصور حمدى: هى فيلا كبيرة.
د.يحيى: سؤالك بقى تحديدا: تسافر ولا متسافرش، مش كده؟ إنت رأيك إيه؟
د.منصور حمدى: هى عايزة رأيى ورأى حضرتك.
د.يحيى: أنا شفتها آخر مرة إمتى؟
د.منصور حمدى: لا، من فترة طويلة، سنتين تقريبا.
د.يحيى: طيب وهى عايزة رأى حضرتى ليه؟ إيش عرفنى أنا إيه اللى حصل فى السنتين دول! قول لنا رأيك انت الأول؟
د.منصور حمدى: هو أنا خايف من النكسة فى أى لحظة.
د.يحيى: وبعدين؟
د.منصور حمدى: هى يعنى عندها بصيرة كويسة بالمرض.
د.يحيى: وإيه يعنى، إنت قلت لها حاجة؟ قلت لها رأيك؟
د.منصور حمدى: أنا قلت لها أنا موافق على سفرية قصيرة لكن إنها تعيش هناك وتشتغل هناك لأ.
د.يحيى: طيب خلاص، عايز منى إيه؟
د.منصور حمدى: بالنسبة لىّ أنا، هوا أنا لىّ حق أقول كده على طول؟
د.يحيى: هو أنا حاعرف أكتر منك وانت معاها بقالك سنتين؟!
د.منصور حمدى: ماهى زنقتنى فى ده، عايزة رأينا إحنا الإتنين.
د.يحيى: زى ما تكون ما اقتنعتش برأيك؟!
د.منصور حمدى: يمكن أنا نَفسْى ما اقتنعتش برأيى.
د.يحيى: كتر خيرك دا مهم جدا، إنت رأيك ماتسافرش ليه بقى؟
د.منصور حمدى: لأن هى تقريباً مش ملتزمة بالدواء.
د.يحيى: بس كده؟ ما فكرتش فى الست اللى هناك الخوجاية دى حايكون موقفها إيه؟!
د.منصور حمدى: فكرت.
د.يحيى: طيب هى حاتقعد معاهم فى نفس البيت، ولا مستقلة؟ والخوجاية دى أسلمت ولا لأ.
د.منصور حمدى: لأ.
د.يحيى: إتحجبت ولا لأ؟!
د.منصور حمدى: لأ، مش ضرورى فى المكان اللى همّ فيه إنها تتحجب.
د.يحيى: طيب البـِـنـَـيـَّـة دى حاتسافر تقعد مع واحدة خوجاية فى نفس البيت وهى عندها 39 سنة، وماتجوزتش، وكانت دخلت مستشفى نفسى، بعدها علاج نفسى سنتين بانتظام يبقى إجابتك مرحليا صحيحة يا أخى، حسبتها على قد المعلومات اللى عندك صح، إيه اللى شاغلك؟
د. منصور حمدى: أنا افترضت إن أخوها جدع.
د.يحيى: مهما كان أخوها حسن النية إحنا لازم نتقمص كل الأطراف، صحيح إحنا ما بنديش أوامر، ولا بنتخذشى قرارات بدال العيان، لكن إحنا فى مجتمع فيه الطبيب والد، ماعندناش أوهام الحرية السايبة والحياد المستحيل، إحنا نقول الاقتراح الموضوعى من وجهة نظرنا، وده مش نهاية المطاف حتى لو ماسمعتش الكلام، حايجرى إيه؟ إفرض سافرت وفشلت، ترجع يا أخى، ونكّمل، أو نبتدى من أول وجديد، إيه يعنى.
ثم إن إحنا لما نقول “خوجاية” لازم نتأنى شوية على ما نعرف يعنى إيه “خوجاية”، مش يمكن الخوجاية دى أحسن من 60 مصرية، ثم أنا سألتك سؤال شديد الأهمية بالنسبة لى اللى هو حكاية حاتسافر حاتشتغل ولا لأ؟ إذا كانت حاتسافر حاتشتغل، ودا أخوها ويمكن هوّا أبقى لها من أمها، يبقى خير وبركة، أنا أظن إنك لازم تحط دا فى الاعتبار، تشكر أخوها بينك وبين نفسك وبعدين ماتحكمش على خوجاية لمجرد إنها خوجاية باللى فى مخك، وبعدين نكمل حساباتنا واحدة واحدة.
د.منصور حمدى: أنا كنت متخيل إن هى اللى حاتشك إن هو حايخدها علشان تربى البنت.
د.يحيى: بنت؟ هو فيه بنت؟
د.منصور حمدى: اللى فى بطن مراته، هى حامل فى بنت.
د.يحيى: لك حق تخاف من أى استعمال صريح أو غير صريح، يمكن الست الخوجاية مابتفكرشى كده، لكن مانضمانشى إيه اللى جوه جوزها، ولا حتى هوّا، يجوز مايقدرش يعرف إيه اللى جواه، هل حيصارح نفسه ولا لأه، أنا مش متأكد، ثم لازم تفكر همّا الخواجات حايستحملوا وضع زى ده إزاى؟ ولحد إمتى؟ أنا ما اقصدشى تعميم يعنى، ولكن الست الخوجاية دى يمكن تكون طيبة تروح لاقطة الصفقة بتاعة جوزها حتى لو كانت لاشعورية، وترفضها، وتبقى قلقانه على بنتها وعلى أخت جوزها، خلّى بالك الجماعة دول مش زينا، وهى يا ترى عارفة تاريخ أخت جوزها المرضى؟! وياترى بتعرف تحب اللى خارج دايرتها؟! ما نقدرش نحكم.
د. منصور حمدى: يعنى نعمل إيه؟.
د. يحيى: ثم خلّى بالك سن المريضة 39 سنة، ودول ناس متجوزين جديد وكلام من ده، والست خواجاية إدينى عقلك إيه إلى حايتحرك فى البنية بتاعتنا بقى، كل ده بيوضّح لنا إيه اللى خلاك تقول ماتسافرش.
د. منصور حمدى: يعنى أنبهها على الحاجات دى؟!
د. يحيى: يعنى، بشكل أو بآخر تشاور من بعيد، وإذا أصرّت إنها عايزة تقابلنى، تقابلنى، أنا موجود.
د. منصور حمدى: بس كده أنا اتخذت لها القرار.
د. يحيى: مش قوى يا أخى، ثم إنك تقدر تتخذ القرار اللى إنت مقتنع بيه، وهى تخترقه، هى وشطارتها، إنت قلت اللى يرضى ضميرك من واقع علمك وخبرتك، كأنها بنتك أو أختك، إنت أب، مش قلنا الطبيب والد مسئول وهى من حقها ما تسمعشى كلامك وادى إحنا حانشوف، لكن قل لى هوّا مافيش فرصة إنك تقابل أخوها قبل ما نقرر نهائى؟!
د. منصور حمدى: مش عارف
د. يحيى: يعنى، شوف لنا الحكاية دى.
د. منصور حمدى: حاضر.
****
التعقيب والحوار:
د. تامر فريد:
لما حطيت نفسى مكان العيانة ومكان المعالج لقيت إن السؤال بتاع العيانة ممكن يبقى غير منطقى لأن شكلها مش محتاج قرار قد ما هىّ محتاجة تختبر العلاقة العلاجية زى ما تكون بتسأل أنا ماليش غيركم حاتسيبونى أسافر ولا إيه؟ هوّا إنتوا ممكن تستغنوا عنى؟
د. يحيى:
فكرة جيدة.
بصراحة لم تخطر فى بالى.
يستحسن وضعها فى الاعتبار.
د. ماجدة صالح:
افتقدت فى هذه الحالة رأى المريضة من سفرها للأخ الذى بناء عليه يمكن مناقشة الوضعين بطريقة واقعية.
ومن الضرورى أيضا معرفة مدى علاقة المريضة بهذا الأخ بالذات ومدى علاقة المريضة بالأم ووضع الأم والإبنة بعد سفر المريضة.
د. يحيى:
هذا صحيح،
وهذا يدخل ضمن التوصية المتكررة فى الإشراف بضرورة الحصول على أكبر قدر من المعلومات حتى يمكن الإسهام فى إتخاذ أى قرار.
أ. عماد فتحى:
عندى صعوبة شخصية فى الفصل بين موقفين، حضرتك علمتنا إن الواحد عرف إن ماينفعشى ياخذ قرار لمريض، وفى نفس الوقت إن الواحد بيحاول لازم يساعد العيان لما يكون عايز ياخذ قرار وييجى العيان يفتح معاه الموضوع ونتكلم فيه باللى موجود عند المعالج واللى يعرفه عن العيان.
بس طول الوقت باكون محتار لأنى حتما فى الكلام ده باكون شاورت على حاجة فى اتجاه القرار اللى أنا بارجحه، يمكن الواحد بيخاف من إنه يزق العيان ناحية معينة، وده بيخلى الواحد متحفظ فى الكلام شوية مع المريض، ودى مشكلة كبيرة، وده بيشعرنى إنى يمكن أكون مقصر فى مسئوليتى تجاه المريض.
د. يحيى:
بصراحة يا عماد هذا موقف علاجى شريف، وهو لا يعنى إطلاقا قصور أو تقصير فى واجبك نحو المريض، بل هو أمانة مرهقة، وهى أفضل مائة مرة من إدعاء الحياد ونحن لا نعرف ما بداخلنا، الأمر الذى ناقشناه سالفا مع أ.د.جمال التركى (ص 42 تعقيب وحوار الحالة الأولى) إن الحوار الوجدانى الصادق يضئ جوانب الموضوع، والقرار فى النهاية هو مسئولية المريض من موقعه بعد أن تصله كل الرسائل.
أ. عماد فتحى:
يبدو إن معرفة كل الفروق الثقافية الموجودة بين المناطق المختلفة لها أهمية خاصة فى العلاج.
د. يحيى:
هذا صحيح تماما.
أ. نادية حامد:
أوافق حضرتك على كل الاعتبارات التى ذكرتها فى هذه الحالة مثلا موقف زوجة الأخ الخواجاية، مسلمة ولا لأ، محجبة ولا لأ، سن المريضة 39 سنة، وغير متزوجه، إحتمالية الصفقة اللاشعورية عند الأخ.
لو أننى مكان المعالج كنت سوف أميل على المستوى الشخصى إلى عدم سفر المريضة، ولا حتى فترة قصيرة، كما طرح الزميل فى هذه الحالة.
كما أننى كنت سوف أعتذر عن أخذ قرار واضح بهذه الدرجة، لأن زى ما حضرتك علمتنا: إحنا لا نقرر لمرضانا.
د. يحيى:
هذا هو.
أ. محمد المهدى:
أنا مع قرار إنها ما تسافرش بس فى نفس الوقت لقيت فيه أسئلة بتلاحقنى بخصوص العيانة دى زى فرصتها فى الجواز، حاتكمل إزاى، قعدتها مع أمها وواضح إنها ست كبيرة، طب وبعدين لما تتوفى حايكون مصير العيانة دى إيه؟ طب لو قعدت لازم يبقى فى حياتها جديد خاصة هية شغالة فى حضانة، طـَبْ وبقية حياتها حاتعمل فيها إيه؟!
السؤال هو أنا ينفع أبقى موافق على عدم سفرها وأنا شايف كل ده؟ وفى نفس الوقت مش ممكن يبقى فى السفر ده فرصة ليها إنها تكمل بشكل مختلف وأنا باحرمها منه؟!
د. يحيى:
هذه الرؤية، وهذه الحيرة، هى الحياة نفسها، وبالتالى هى العلاج، لكن لا ينبغى أن نبالغ فى إعلان هذا التردد صراحة، إذ أن مرضانا عادة لا يحتملون مزيد من التردد إضافة لما هم فيه.
د. ناجى جميل:
المعالج (د. منصور) يعارض بشدة سفر المريضة بالرغم من تساؤلاته وحيرته، وذلك ربما لأنه متبنى للدور المتحفظ، المتحكم، الأكثر أماناً، وذلك قد يشير إلى عدم ثقته فى احتمالية نجاح المريضة فى الاستقلال والنمو، وربما هو بذلك يحرم المريضة من فرصة حقيقية.
ومن ناحية أخرى إصرار المريضة على الأخذ برأى أ.د. يحيى الرخاوى، والمعالج ربما ينم عن رغبة المريضة فى أن يأتى الرفض من قبل المعالجين، والمشرف الأكبر بالذات، وليس منها، مما يظهر اعتمادية شديدة.
د. يحيى:
تقليب جيد فى الموقف
أرجو أن يكون مفيدا للمعالج، كما أفادنى.
كما أرجو أن أستطيع الإسهام بما أستطيع بعد مقابلتها.
د. محمود حجازى:
لا ينبغى أن نغفل موقف أخواتها البنات المقيميات بمصر وكأنهم شركاء فى محاولة الخلاص منها بسفرها إلى أخيها وكأنها عبء عليهم خصوصا بعد رحيل والدتهم
د. يحيى:
هذا محتمل.
أ. هالة حمدى:
هو أنا خبرتى صغيرة جداً، بس ليا رأى كده إنها ماتسافرش، أو ممكن تسافر زيارة صغيرة قوى وتيجى.
أنا شايفه إن دى واحدة عندها 39 سنة وماتجوزتش وعايشه مع ناس متجوزين جداد يعنى حايبقى موقفها إيه من اللى بيحصل من اهتمام أخوها بزوجته وحبه ليها فى أول الجواز خصوصا، وده غير اختلاف طباع مرات أخوها الأوروبية يا ترى هى حاتحبها ولا حاتعاملها إزاى؟ وإيه موقفها من مرضها والدوا اللى بتاخده؟! وحاجات كتيرة زى دى.
د. يحيى:
خبرتك الصغيرة يا هالة تؤكد ثقتى فى الأصغر، وأن العلم والحرفة يبدآن من المنطق السليم، والتساؤلات الجادة، أتمنى أن تحتفظى بموقف هذا التساؤل المحيط، دون الوقوع فى شلل الحيرة، فالحياة تسير بالأسئلة كما تسير بالأجوبة طول الوقت.
أ. أيمن عبد العزيز:
هل زيادة الحسابات بهذا الشكل قد يحرم المريضة من فرصة، قد تكون فرصة لنموها.
أعتقد أن السفر مع وضع بعض الشروط مثل مقابلة الأخ، وضمان الإلتزام بالأدوية ووضع وسيلة للمتابعة، قد يكون مفيدا.
د. يحيى:
هذا طيب.
أ. علاء عبد الهادى:
يبدو أن هذه المريضة فى حالة سكون ولم تختبر، ويبدو أن العلاقة قد اقتصرت على “الكلام” بينها وبين المعالج فلم تحضر أى نشاط تأهيلى على مدى سنتين، إلى جانب أنها غير منتظمة على الدواء، كما أنها لم تعمل بعد، لذلك أنا لا أفضل سفرها.
إلى جانب الفروق الثقافية والدينية.
د. يحيى:
عندك حق، لكن وصلنى أنك اتخذت لها القرار بجرعة أكبر مما ينبغى.
أما حكاية الفروق الدينية فلا أظن أنها بنفس الأهمية التى أشرت إليها،…. لستُ متأكدا.
د. نعمات على:
لا أعرف لماذا لم يحاول المعالج ثانية معها أى نشاط تأهيلى لأنى أعتقد انها بحاجة لتعيش وسط ناس بشر، أما العلاج النفسى الفردى فأعتقد أن فيه اعتمادية كبيرة على المعالج وانها بحاجة لتنتقل من خطوه إلى خطوة!
د. يحيى:
هذا الرأى قريب من رأى علاء، لكن لا تنسى يا نعمات، أنت وهو، أن فرصة النشاط التأهيلى فى مجتمعنا سواء فى المستشفيات التقليدية (ليست: المجتمع العلاجى) أوعلى مستوى العيادة الخارحية، هى فرص محدودة تماما.
د. محمد أحمد على:
أنا شايف لأ ماتسافرش، أنا مش مع السفر، كل المعطيات تقول لأ لأ ماتسافرش، واحدة مش ملتزمة بالدواء وزوجة الأخ الخوجاية (إحنا مش عارفين دى إيه دى؟)، والمعالج خايف عليها من الانتكاس (وهو أقرب واحد ليها) وكمان لسه أخوها متجوز جديد. ليه بقى أعرضها لانتكاسه هى فى غنى عنها علشان إيه يعنى؟ هى الدنيا مش ماشية هنا؟!
د. يحيى:
يبدو أنها “مش ماشية قوى”.
ولابد من تقييم مدى تعثرها ضمن مبررات إتخاذ القرار.
أ. هيثم عبد الفتاح:
بما أن العيانة متحسنة وبتشتغل هنا، ومواظبة على العلاج النفسى وعامله علاقة كويسة مع المعالج كل دى حاجات تخلينى أرجح فكرة إنها تفضل هنا وماتسافرش، خصوصا إن الوضع بره فى الخليج هناك غير مضمون من حيث قلة المعلومات المتاحة عن طبيعة نوايا الأخ، ومدى قبول هذه الزوجة الأجنبية للمريضة.
د. يحيى:
يبدو أن أغلب الآراء تسير فى هذا الاتجاه: عدم السفر، أو تأجيله، ولعل زميلنا يضع كل ذلك فى الاعتبار، علما بأن هذه المسائل لا تؤخذ بالأغلبية، نحن لسنا فى مجلس الشعب.
[1] – من كتاب (“بعض معالم العلاج النفسى” من خلال الإشراف عليه (1 إلى 20) منشورات جمعية الطب النفسى التطورى (2017)، والكتاب يوجد فى الطبعة الورقية فى مكتبة الأنجلو المصرية وفى منفذ مستشفى دار المقطم للصحة النفسية شارع 10، وفى مركز الرخاوى للتدريب والبحوث: 24 شارع 18 من شارع 9 مدينة المقطم، كما يوجد أيضا بموقع المؤلف، وهذا هو الرابط www.rakhawy.net ، ونكرر التنويه أن كل الأسماء مستعارة.
