من كتاب “من حركية الجنون إلى رحاب الناس” (مرورا بالعلاج الجمعى) الفصل الأول: ‏”ملامح المنهج، والتعريف بالحالة” (3 من ؟)

نشرة “الإنسان والتطور”

السبت: 18-9-2021

السنة الخامسة عشر

العدد: 5131

من كتاب “من حركية الجنون إلى رحاب الناس”  ⁽¹⁾

(مرورا بالعلاج الجمعى)

الفصل الأول

‏ملامح المنهج، والتعريف بالحالة (3 من ؟)

 مقدمة:

أنهينا حلقتا الأسبوع الماضى (2) ونحن نمر بين الحضور المتبادل والمتزاحم لعدد من “حالات الأنا” “المحمدين” (دون استسهال أن يكون ذلك أزدواج هستيرى فى الشخصية أو فصام مستقر، وكانت نهاية الحلقة تقول:

محمد الثالث، إشارة إلى أن “محمد طربقها” هو محمد الأول و”محمد فركشنى” هو محمد الثانى ليكون محمد الثالث هو التوليف الإيجابى بين هذا وذاك، وبرغم سلامة المبدأ، إلا أننا كما نعلم أن الجدل لا يوصف بالألفاظ هكذا وبالتالى يظل أسم “محمد الثالث” تنظيرا، وربما تشويها أكثر منه إشارة دالة إلى جدل قائم نابض مستمر، ومثله “محمد طربقها الجديد”.

أما غير ذلك من المحمدين، ولابد أن يذكر لاستكمال القائمة فكان اسم المريض المثبت فى شهادة الميلاد وبطاقته الشحصية ⁽³⁾“محمد عبد الله”.

ونواصل اليوم:

………….

تنبيه جوهرى:

بالرغم من كل هؤلاء المحمدين إلا أننى شعرت أنه ينبغى التنبيه ومن البداية على أننا لا نتعامل مع الشائع عن ما يسمى حالات ازدواجية الشخصية Double Personality ولا تعدد الشخصيات Multiple Personalities وأن تداخل كل هؤلاء المحمدين إنما يعلنون حوار وتبادل مستويات الوعى معا باعتبارها كيانات حاضرة ومناورة ومتداخلة ومتنافسة، وعرضنا كيفية حضورة فى كيانات انشقاقية متبادلة تحل الواحدة منها محل الأخرى وتـُـنسَى الأخرى أو تـُـلغَى حتى تعود وتحل فى الوعى والسلوك الظاهرين وهكذا، فكلا الزملتين المستبعدتين تنتمى إلى إمراضية انشقاقية تظهر فيها الشخصية أو الشخصيات الأخرى كبديل للشخصية  العادية، تظهر بعض الوقت، مع نسيان للأخرى واللأحداث..الخ وهو المفهوم الذى شاع فى مجالات درامية موازية كثيرة مثل الأفلام السينمائية والمسلسلات التليفزيونية، وأيضا لبس الجان مؤقتا أو مذبذبا أو مستمرا، أو نسيان إحدى الشخصيات (وخاصة الشخصية العادية) نسيانا كاملا لفترات مختلفة من الماضى، كل هذه تمثل  حالات من تجليات الانشقاق Dissociation وهو نوع من أنواع العـُصاب لا يصل إلى درجة التفكيك الذهانى ولا يعلن أى تفكك مفترقى أو تعتعة كيائية مواجـِـهـَـة، بل إنها تجليات تظهر فى مظاهر أقرب إلى العادية مثل “المشى أثناء النوم”.

خلاصة القول: نحن نحاول من خلال هذا التقديم أن نتعرف على أبعاد ما هو:

(أ) نفسمراضية تركيبية Structural Psychopathology

(ب) حوارات مستويات الوعى البينشخصى والجمعى.

(ج) حركية الجدل النابضة المتنوعة المتعددة الأدوار

(ء) إمكانيات تحويل المسار إيجابيا بعد التفكيك من التفسخ إلى الإبداع

(هـ) نقد النص البشرى للمريض والمعالج معا فى الإبداع العلاجى.

وبعد

أكتفى بهذه المقدمة، ونبدأ بالتذكرة بهذا اللعب التخطيطى فى الشكل التالى.

  

إعادة تعريف بالحالة:

  هو شاب التقيته من تسع سنوات ⁽⁴⁾، كانت أول مقابلة فى (13/7 /2006) وتتبعنا حالته لبضع سنوات، وكان مريضا داخليا بعض الوقت فى قسم الطب النفسى – قصر العينى- وخرج بعد تحسن نسبى، وعلاج بالعقاقير والمشاركة فى العلاج الجمعى، بالإضافة إلى الدعم التأهيلى ما أمكن ذلك، وبعد الخروج من القسم الخارجى تم الاتفاق على أن يستمر فى العلاج الجمعى أسبوعيا على مستوى العيادة الخارجية، وقد حضر بانتظام جيد نسبيا لظروف عمله، وأصيب بنكسة واحدة لبضعة أسابيع أمكن احتواءها دون اضطرار لدخوله القسم من جديد.

لن أبدا بذكر التشخيص فى هذه الحالة كما فى معظم الحالات التى سوف تتالَى، فالمقصود هو التعرف على تشكيلاتها ومعايشتها أكثر من تعليق لافتة تصنيفية عليها، ولم يخطر لى ابتداع تشخيص جديد لها، ذلك لأن البدء بـِذِكـْر التشخيص (القديم أو الجديد) يمكن أن يبعد القارئ، خاصة الدارس التقليدى، عن عمق وحقيقة ما نريد تقديمه حين يبادر بأن يترجم أولا بأول كل معلومة تصل إليه وكل حوار يجرى إلى ما سبق أن سمعه أو قرأه أو حفظه من “الأعراض” التى لابد أن يتميز بها ما هو فصام (مثلا، أو غير ذلك من تشخصيات).

منطلقات أساسية:

فيما يلى بعض ما نأمل أن نقدمه من خلال هذه المحاولة:

أولاً: بيان كيف أن من يُسَمَّى مريضا نفسيا، حتى لو كان اسمه فصامى، قد يكون أقرب تواجدا وقربا وتألما ونبضا ليس فقط مما يشاع عنه، وإنما أيضا من الشخص العادى.

ثانياً: إن المغامرة بطرح بعض ما يلوح من معالم “النفسمراضية” ⁽⁵⁾ مهما كان باكرا: يمكن أن يكسر الحواجز بين الطبيب والمريض بشكل يسهم فى استمرار الكشف عن المزيد من عمق معنى المرض وغايته

ثالثاُ: أن يظهر أن الهدف من الحوار والتفاعل، هو تحقيق جدوى علاجية وإن لم تظهر للتو، إلا أنها إنما تثبت عادة أن لها أثر باق.

رابعاً: إن الهلاوس والضلالات يمكن احتواؤها مباشرة بالتفعيل العلاجى والاحتواء فى الوعى البينشخصى (أثناء المقابلات المتاحة) ثم من خلال الوعى الجمعى حسب الفرص المتاحة.

خامساً: إن فهم لغة النّفْسِمْراضيّة المباشرة هو فى متناول المريض ربما أكثر من الطبيب المكتفى بالمنهج الوصفى الكمى التشخيصى التقليدى (ومن كل من لا يتخطى السطح).

سادساً: إن تقييم حقيقة وطبيعة ما يسمى “الأعراض” مع مثولها للحواس أو فى الفكر أو غير ذلك: قد يحتاج وقتا أطول بكثير للتسليم به، من مجرد ما تسمح به الألفاظ أثناء المقابلة الأولى أو المقابلات الأولى.

سابعاً: إن الحكى عن بعض الأحداث التى تبدو “سـَـبـَـبـِـيـَّـهْ” قد تكون أحد مظاهر المرض وليست سببا له.

ثامناُ: إن مشاركة الطبيب (ثم المجموعة العلاجية) فى تشكيل الوعى البينشخصى ثم الوعى الجمعى هى التى تسهل قبول مزيد من أبعاد النفسِمْرَاضِيْة وفى نفس الوقت يمكن أن تسهم فى عملية الجدل فالتخليق اللازمتين لحفز نقلة نمائية محتملة.

تاسعاً: إن أيا من ذلك، بل كل ذلك، مهما صدقت البصيرة واتضحت النَّفْسِمْراضيّة لا يغنى عن المبادرة في البدء بالتأهيل الفورى والعودة إلى الحياة العادية فى واقع المجتمع مهما بلغ وصف المجتمع له بشكل فوقىّ حكمىّ بالاغتراب العادى أو المفرط فى العادية.

عاشراً: إن العلاقة الممتدة مع المعالج، يمكن أن تقوم بدورها مهما تباعدت مدة اللقاءات، واختلفت أوقات المقابلات.

حادى عشر: إن الامتثال على العقاقير المناسبة – فى حالات الذهان بالذات- مع استمرار العلاقة العلاجية وتطورها هو أمر جوهرى طول الوقت، مع العلم بأن محاولة ضبط الجرعة الدوائية باستمرار وتغييرها كمًّا ونوعا إنما تتناسب تناسُباً دقيقا مع الخطة العلاجية أولا بأول على طول خريطة طريق العلاج.

 تذكرة: إعادة تعريف – تقليدى ضرورى –  موجز بمعالم الحالة:

محمد شاب عمره 25 سنة،  دبلوم صنايع، نقاش –  لا يعمل حاليا منذ  شهور–  يسكن فى حى شعبى  جداً، بالقاهرة.

الشكوى الأساسية (تلقائيا):

• حاسس إنى تايه، مش حاسس بنفسى مش فى وعيى، ما عنديش قدرة على التركيز.

• التعب ابتدا من بعد ما طلعت من الجيش من 8 شهور، كنت مش منتظم فى الشغل وأنام كتير

• من ست شهور رحت عند قرايبى علشان أسلم عليهم، حطوا لى أكل (مكرونة) وشربت بعدها شاى. بعدها بشهر حسيت إنهم كانوا حاطين لى حاجة فى الشاى وعاملين لى عمل وحاطينه فيه، أحس إن الناس كلهم فى الشارع بيتكلموا عليا، ويشتموا وبقيت أسمع أصوات (ستات) بالليل والنهار تؤمرنى أعمل حاجات مش عايزها، ودايما تشتمنى وتقول لى إنت عبيط، وناقص، وساعات تقول لى موّت نفسك.

• ماكانش فيه نوم خالص، أقلق كثير بالليل على طول، خايف، حاسس إن فيه حاجة هاتحصل لى.  

• أنا تعبت جامد فى الجيش  ونفسيتى كانت تعبانى، وعايز أقولك على سر: اتحبست مع خمسة زمايلى فى الجيش، كانوا عايزين يعملوا معايا حاجات وحشة..،.. وكانوا دائما يدخلوا عليا، ويضربوا فيا، ويقولوا لى مثـّـل لنا فيلم جنس، قلد لنا صوت ستات بتغنى، وكانوا يضربونى لو ما عملتش كدا، ويهددونى إنهم هايموتونى.

 التاريخ العائلى: إيجابى.  الخال: فصام متدهور

المدرسة: كان بيحب المدرسة، وكان شاطر، ماسقطش ولا سنة، لحد ماخد الدبلوم.

العمل:  نقاش، محبوب، شاطر، يطبق النهار بالليل، ويصرف جزءاً من دخله لنفسه، والباقى للأسرة وساعات كان بيجيب هدايا لأخواته.

الأسرة: الأب: قاسى (شكاك عدوانى)، الأم: طيبة، طلقا والمريض صبى، تزوجت الأم، وتناوبت إقامته بين الأب والام.

الحالة العقلية الراهنة:

اضطراب الإدراك (المحتوى): هلوسة سمعية: أصوات نسائية تـَـسـُـبـّـه، وتأمره بأفعال لا يريد فعلها.

اضطراب محتوى التفكير: ضلالات الإشارة وضلالات المتابعة والإضرار (مع سلامة التفكير التجريدى)

اضطراب الحالة الوجدانية : قلق  وتوتر وحزن متماوج مع حكى الخبرات المؤلمة.

البصيرة: معطوبة نسبيا

الإعاقة: توقف عن العمل  فى الشهور الأخيرة

التشخيص: محجوب مؤقتا، وكذلك التشخيص الفارقى، وذلك لزوم الغرض من تقديم الحالة، وللتأكيد على أولوية “النفسمراضية” قبل وبعد التشخيص.

المقابلة:

كان اللقاء فى كلية الطب قصر العينى ، قسم الأمراض النفسية، أثناء مقابلة تدريبية مع الأطباء الأصغر (أطباء مقيمين) وطلبة الدراسات العليا حيث قدم الطبيب المقيم د. (هشام)  – فى حضور زملائه- تاريخ وشكوى وأعراض حالة “محمد” كاملة، وهو ما يسمى “ورقة المشاهدة” Sheet، مما قد نعود إلى الاقتطاف منه أكثر فأكثر مع تطور عرض الحالة.

صباح الخميس:  13/7/2006

سوف أقوم بتقديم المقتطفات اللازمة والدالة من المقابلة دون تعليق، ثم أتبع ذلك بالهوامش التى قد لا تهم إلا الممارسين والدارسين.

****

صباح الخميس: ⁽⁶⁾13-7-2006

يدخل المريض محمد بعد أن أنتهى الطبيب المقيم د. هشام من قراءة ورقة المشاهدة بأكملها على الحاضرين، وهى  التى أوجزنا أهم معالمها حالا،  فيبادره د.يحيى قائلا:

د. يحيى: تعالى يا محمد صباح الخير، هو ده إجتماع دكاترة وعايزين نشوفك سَوَا، …. بس إنت عارفنى الأوّل ولاّ لأ؟

محمد: آه

د. يحيى: أنا مين؟

محمد: دكتور: يحيى.

د. يحيى: عارفنى منين؟

محمد: د. هشام قال لى،

د. يحيى: قال لك يحيى مين؟

محمد: د. يحيى الرخاوى.

د. يحيى: أنا برضة عرفت إسمك من د. هشام، إنت الظاهر كنت نايم لحد دلوقتى مش كده؟

* هذا التعريف المبدئى له وظيفة هامة، فليس من حق الطبيب أن يعرف اسم المريض دون أن يعرف المريض اسمه، وعادة ما تبلغ المريض من خلال ذلك رسالة احترام مبدئى، لطبيعة المقابلة المختلفة عن المقابلات التقليدية الرسمية “للرصد” و”التحقيق”.

وسوف نرى كيف يمكن أن يؤثر ذلك فى المقابلة بعد تطور الحوار إلى ماهو النَّفْسِمْرَاضِيَّةْ.

محمد: أنا كنت نايم آه وصحيت.

د. يحيى: صحّ النوم، نستنّى شوية على ماتصحصح؟

محمد: لأ أنا صحيت.

د. يحيى: غسلت وشك؟

محمد: آه.

د. يحيى: هو كان مفروض نتقابل الاسبوع إللى فات، بس الظاهر إنك زوغت يعنى، حاجة كده.

محمد: آه، أنا تعبت، خفت من الجلسات، سبتها ومشيت على طول.  

* قسم الطب النفسى فى قصر العينى قسم مفتوح، يستطيع المريض أن يخرج منه دون استئذان، والمريض هنا تصرف تلقائيا حين وجد أن ما يسمى “جلسات” (ويعنى جلسات الكهرباء: التى لا أسميها أنا كذلك)، وهذا ربما يعنى أن توقيتها لم يكن مناسبا، وأنا لست ضد هذه الأداة الناجعة على طول الخط. إلا لو كان تحضير المريض لها بمعناها الأحدث لم يكن كافيا، أو أن ما وصل المريض عنها لم يكن مفيدا أو صحيحا، وقد وضعت لذلك تفسيرا وفروضا تشير إلى أنها بمثابة “إعادة تشغيل الأمخاخ” Restat بعد الإعداد المناسب..الخ ⁽⁷⁾.  

د. يحيى: أنا هاقولك على طبيعة المقابلة دى، أنا دكتور كبير شوية، فى السن على الأقل، يعنى، واللى احنا فيه دلوقتى إسمه “علم” و”تعليم”، يعنى  لقاء علمى، وتعليمى بس فى نفس الوقت إنشاء الله الناتج بتاعه يكون لفايدتك إنت أساسا، فا إحنا علشان العلم والتعليم بنقعد نراجع فى الكلام اللى إحنا بنصوره بالكاميرات دى (يشير إلى الكاميرات)، مش علشان التلفزيون بتاع الحكومة، ولاّ اللى بيتذاع فى البيوت، لأ، ده علشان العلم والتعليم، وعشانك قبل ده وبعد ده، فأنا باستأذنك ضرورى علشان أولا تتكلم قدام الدكاترة دول فى اللى انت عايزه بس، واللى مش عايز تتكلم فيه تشاور لى، وانا أحوّد بعيد عن اللى حاتشاور عليه، وبعد ده بنقعد نتناقش علشان مصلحتك وعلاجك، وده  هو أساس المقابلة دى وإنشاء الله بيصب فى مصلحتك أساسا زى ما قلت، وبعدين يمكن ينفع اللى زيك، ودى فايدة  التصوير ده،…..، إنت موافق؟

محمد: ماشى.

* هذا الإستئذان للتصوير والتسجيل شديد الأهمية، من الناحية الأدبية ومن الناحية القانونية، ويكمل ذلك ما أشرنا إليه من الالتزام بإخفاء ما يحدد المريض شخصيا بما فى ذلك محل الإقامة، ونادرا نوع العمل، مع الحرص على ألا يخل ذلك بالغرض العلمى، وكل ذلك حرصا على حق المريض فى سائر ما هو حقه.

د. يحيى: أنا مش هادخل فى أى تفاصيل إلا بإذنك، مثلا الحادثة اللى انت مـُـحـْـرج منها، ياترى هى حصلت صحيح ولاهى جزء من المرض، يستحسن نأجل الموضوع ده، بس أقول لك من البداية إنى أنا كدكتور كبير يعنى شوية، كتير جداً من عيانينى يقولوا حصل كذا كذا كذا، فا أنا أقول ياربى ما يمكن هما زودوها شوية نتيجة  للوحدة والخوف، فـَـكـِـبـْرِت معاهم، ولما بنعرف الحقيقة، ده بيفرق فى العلاج بجد.

محمد: هو شئ حصل معايا، بس ما فضلش معايا علشان أنا مش كده.

د. يحيى: بصراحة أنا رأيى على حسب ما سمعت من د. هشام إنه يجوز ماحصلش من أصله، ومع ذلك ما دام انت قلته، فيبقى حقيقة بالنسبة لاستقبالك، وده كفاية عندى، مش ضرورى يكون حصل فعلا فى الواقع ولا لأه، المهم إنت استقبلته على إنه حصل

محمد: أنا شايفها أنا كده.

…………………

 (ثم نكمل غدًا)

 

[1] – يحيى الرخاوى “من حركية الجنون إلى رحاب الناس .. (مرور بالعلاج الجمعى)” منشورات جمعية الطب النفسى التطورى (2019)

[2] – نشرة  11-9-2021 ونشرة 12-9-2021 برجاء – لمن يهمه الأمر!! – إعادة قراءتها قبل مواصلة قراءة حلقتى اليوم وغدًا. شكراً  

[3] – “محمد عبد الله” وهو الاسم (الرسمى) الذى لم نتوقف عنده قليلا ولا كثيرا.

[4] – تاريخ كتابة الحالة من التسجيلات:  19/10/2015

[5] – من الآن فصاعدا سوف استعمل هذه الكلمة النفسمراضية التى نحتّها إضغاما تشجيعا من الرائد أ.د. على زيعور، محل كلمة الإمراضية، وأيضا محل “السيكوباثولوجى” التى هى تعريب كلمة psychopathology راجيا من المتابعين أن يتعودوا عليها دون حاجة إلى إشارة إلى أصلها فى الهامش لا بالعربية ولا بالإنجليزية.

[6] – الأرقام الموجودة هنا فى المتن تشير إلى أرقام الهوامش الخاصة بالشرح أو التعليق حيث يجرى التعليق على جزء من المتن السابق مما رأيت أنه يحتاج إلى توضيح تعليمى خاص.

[7] – أنظر (صدمة بالكهرباء … أم تنظيم للإيقاع) عدد أبريل 1982 مجلة الإنسان والتطور، وأيضا حوار حولها فى (نشرة 29-6-2008  “استشارات مهنية”)   www.rakhawy.net