مقتطف من كتاب: “بعض معالم العلاج النفسى من خلال الإشراف عليه” الكتاب الثانى: الحالة: (37) “تحديد المدة من البداية وقاية من الاعتمادية”

نشرة “الإنسان والتطور”

الأربعاء: 8-12–2021

السنة الخامسة عشر  

العدد: 5212

الأربعاء الحر:

مقتطف من كتاب: بعض معالم العلاج النفسى من خلال الإشراف عليه  ⁽¹⁾

الكتاب الثانى الحالات: من (21) إلى (40)

تذكرة:

ننشر اليوم، وكل أربعاء، – كما ذكرنا – عملاً أقل تنظيرا وأكثر ارتباطا بالممارسة الكلينيكية العملية وخاصة فيما هو “العلاج النفسى”، فنواصل نشر الحالة (37) من الكتاب الثانى من سلسلة الكتب الخمس التي صدرت بعنوان “بعض معالم العلاج النفسى من خلال الإشراف عليه”، ولا يحتاج الأمر إلى التنويه إلى أن أسماء المتعالجين ليست هي الأسماء الحقيقية، وأننا حورنا أى معالم قد تدل على صاحبها احتراما لحقوقه وشكرا لكرمه بهذا السماح بما يفيد من قد يمر في مثل محنته، أو خبرته أو علاجة!

****

الحالة: (37)

تحديد المدة من البداية وقاية من الاعتمادية (2)

د. إبراهيم مختار: هى البنت الوحيدة عندها 43 سنة، من أسرة متوسطة عليا، حضرتك حولتها لى من سنتين كانت جايه بأعراض اكتئابية، فقدان الرغبة فى الحياة وعدم الإهتمام بأى شىء بما فى ذلك نفسها بما فيها الشغل، ونوبات بكاء، وكده.

د.يحيى: أبوها موجود؟

د. إبراهيم مختار: أمها موجوده

د.يحيى: باقول لك أبوها موجود؟

د. إبراهيم مختار: لأ أبوها متوفى، هى عايشه مع أمها بس، وكل اخواتها الصبيان اتجوزوا؟

د.يحيى: مرتبها كام

د. إبراهيم مختار: توصلها بالحوافز مثلاً ألف ونصف ، إحنا مشينا مع بعض والدنيا عدت وبقت كويسه خالص وبعدين على أواخر السنه الأولانية طبعاً كان فيه علاقة علاجية وثيقة من ناحيتها ومن ناحيتى (طرح، وطرح مقابل) ⁽³⁾، أنا كنت متعاطف معاها طول الوقت.

د.يحيى: هى جميلة؟

د. إبراهيم مختار: لأ مش جميلة بس كويسة، جذابة، على آخر السنة الأولانية بقى واضح التعلق من ناحيتها وبدأنا نتكلم فيه بدل ما نستخبى منه، يعنى قعدت أحاول إنى أفهمها إن المشاعر اللى هى عايشه فيها دية مش لازم نستعجل فى تسميتها لكن ممكن أكون أنا بالنسبه لها أخ، أب، حاجة كده.

د.يحيى: وبعدين؟

د. إبراهيم مختار: بعد ما اتكلمنا فى ده، كانت متقبله الحكاية بس أنا كنت حاسس إن هى متقبلاها يعنى إيه بصعوبه شويه، وقعدنا نكمل لحد ماجت قطعت بعد السنه الأولانية، بدأت تقطع وبعدين تروح راجعه تانى بشوية أعراض جسدية ومش عارف إيه، وبعدين نكمل شوية، مثلاً شهر تبدأ تخش فى موضوع “التعلق” ونتكلم فيه تانى وأقعد أوضّح تانى وهكذا، وبدأت تتارجح كده وبعدين جت مره قالت لى لأ إنت مسئول عن كل ده إزاى إنت خدعتنى وحاجات زى كده، حاولت أفهمها وكده، قطعت، وبعدين بعتت لى أخوها، فأخوها قعدت أفهمه وكان متفهم وكده، وقلت له أنا شايف أحسن لها إنها تكمل، وديه مرحلة ممكن تعدى فيها وتعدى منها إن شاء الله.

د.يحيى: تكمل إيه؟

د. إبراهيم مختار: تكمل جلسات يعنى طالما هى واقفه فى الحته ديه، أخوها بيقول لى إن حياتها وقفت، وبقت منعزله أكتر فى البيت وحاجات كده

د.يحيى: هى قطعت الجلسات بسبب التعلق ده ؟

د. إبراهيم مختار: أعتقد آه

د.يحيى: إنت عرضت عليها تكمل؟

د. إبراهيم مختار: آه

د.يحيى: علشان تحل الطرْح (التعلق) مش كده ؟

د. إبراهيم مختار: آه

د.يحيى: طيب كمّل

د. إبراهيم مختار: بعد الحكايه دى هى مارجعتش تانى إلا مرة واحدة من حوالى أسبوعين بالظبط

د.يحيى: هى غابت قد إيه؟

د. إبراهيم مختار: قعدنا حوالى 4 شهور تقريباً

د.يحيى: ليه قلت قعدنا وما قلتش قعدتْ؟

د. إبراهيم مختار: لأنى أنا شايل همها طول الوقت يعنى

د.يحيى: بس هى اللى ماجتشى؟

د. إبراهيم مختار: آه، آه، هى اللى ماجتشى

د.يحيى: يبقى هى اللى قعدتْ

د. إبراهيم مختار: بس أنا قعدت برضه فتره طويله فلاقيتها موجوده مستنيانى بره

د.يحيى: بره فين؟ من غير ميعاد؟

د. إبراهيم مختار: من غير ميعاد، مستنيانى تحت العيادة، فقلت لها كلمى العياده علشان تأخذى ميعاد لو عايزه تيجى، فاتصلت هى بعد كده فعلاً بالعيادة، و انا كنت قلت للسكرتير إديها ميعاد “كشف” على الأسبوع الجاى.

د.يحيى: كشف؟ مش جلسة علاج؟

د. إبراهيم مختار: آه .. وجت فعلا، وكشفت، وكانت ما بتنامش وعندها شوية أعراض جسمية

د.يحيى: السؤال بقى؟

د. إبراهيم مختار: أنا قلت لها خذى الدواء ده، كان الكلام ده الإسبوع اللى قبل اللى قبل اللى فات، من 3 أسابيع بالظبط، وقلت لها إن ده حايحسن النوم كويس أوى، واديتها شوية حاجات كده تعملها، زى تروح النادى ومش عارف إيه، وقلت لها تيجيى كمان أسبوعين

د.يحيى: السؤال بقى؟

د. إبراهيم مختار: هى فى الإستشارة برضه راحت فاتحه موضوع التعلق (الطرح) وكده، أنا قلت لها كده مش حاينفع، يعنى لو إنتى حاتفضلى واقفه فى الحكايه ديه وسايبه كل حاجه وحاتفضلى تعيدى وتزيدى كده مش حايبقى مفيد ليكى، ويستحسن تكملى مع حد تانى، فأنا اقترحت عليها إنها ممكن أنا أحولها لزميل تانى، ممكن يبقى أفيد ليها وقلت لها أنا حأخذ رأى الدكتور يحيى فى الموقف ده بحيث إذا كنتى تكملى مع حد تانى ولا لأ، ولا نعمل إيه بالظبط على أساس إنها كانت رافضه إنها تكمل مع أى حد تانى

د.يحيى: أظن احنا سبق ناقشنا القواعد اللى تسمح بالتحويل إلى معالج تانى، أو تلزم بالتحويل، السؤال بقى تحديدا هوّه كده بس؟ عن التحويل؟

د. إبراهيم مختار: هل اللى أنا طرحته ده أكمل فيه ولا إيه البديل؟ بصراحة أنا محتاس خالص

د.يحيى: انت إتكلمت عن تعلقها بيك وهى مش جميله يعنى متوسطه، يعنى، مااتكلمتش عن علاقتك انت بيها

د. إبراهيم مختار: لأ أنا قلت كان عندى “طرح مقابل” ⁽⁴⁾  فى السنة الأولانية كنت متعاطف معاها جداً وبعدين فى الفترة الأخيره كان فيه زى مواجهة كده زى مايكون أنا حسيت إن ده ممكن يضرها برضه

د.يحيى: هو الإجابه إنى شايف إن استشارتك جت متأخره شوية فى مجتمعنا ده، فى الظروف دى، يعنى واحده 43 سنه وقاعده مع أمها بس وأخوتها الذكور متجوزين يبقى من الأول واضح إن حاتبقى فيه مشكله مش قليلة، يا راجل 43 سنه ومنطوية، ومش جميلة، عايزها تعمل إيه غير إنها تتعلق بيك، يبقى أظن فى الحالات دى التعاقد القصير “المحدد المده”، يبقى أفضل، ولو أنها طريقة عمرى ماعملتها تحت اسم “العلاج النفسى”، إنما لما أفكر، بالاقى معظم اللى باعمله فى العيادة هو كده تقريباً، على فكره النوع ده من العلاج النفسى موجود بشكل رائع ومفيد جداً فى بلاد بره، وأحيانا هنا، هو موجود هناك أكثر علشان التأمينات فى بلاد بره، عشان شركات التأمين بتدفع وبتحدد عدد معين من الجلسات اللى ممكن تغطيها، يعنى مثلا ستّ جلسات للمرض الفلانى، عشر جلسات للمرض العلانى وحاجات كده، بصراحة العلاج القصير ده عايز مهاره خاصه يستحسن نكتسبها، خصوصاً لما تكون السكه مزحلقه زى حالتك، لازم من بدرى ندور على البديل ده بسرعة لأن سنتان دى مده كبيرة جداً لواحدة فى السن دى، ووحيدة بالشكل ده،

د. إبراهيم مختار: هى السنه الأولانية كانت منتظمة تماما

د.يحيى: أيوه، مفهوم، حدّ لاقىّ!! حاتبص تلاقى خيالها وأحلامها اشتغلت على ودنه، وده يعنى ماينفعشى، هى دى مش غلطة قوى بشكل مباشر، بس يعنى تتعلم منها للحالات اللى جاية عشان تعرف إن فيه بدائل علمية وقائية مدروسة، نتعلمها ونعملها.

د. إبراهيم مختار: دى حاجة كويسة جدا

د.يحيى: أصل انت كده بقيت المصدر الوحيد بالنسبة لها، إنت بقيت تمثل القبول والدعم وكل حاجة.

 فيه احتمال تانى بعد الورطة ما وصلت للحد ده، إنك تعتبر إن ده حقها فى الحياة، وهى بتشتريه بالمبلغ اللى بتدفعه لك وخلاص، مش ده أحسن ما تذل نفسها أو تتصرف تصرف غلط كده ولا كده؟! طبعا ده احتمال سخيف دمه تقيل، لكنه واقع برضه، بس انت دكتور وقتك بيضيق، وسعرك بيزيد كل ما تكبر، وبرضه عايز تشوف نتيجة عملك، يبقى ده احتمال خايب قوى، طبعا ما انصحشى بيه إلا مضطر مضطر.

د. إبراهيم مختار: يعنى أعمل إيه دلوقتى؟

د.يحيى: ثم باين إن العلاقة تعدت الحدود الرسمية من ناحيتها على الأقل، يعنى إنها تقف قدام باب العيادة، تستناك عشان تكلمك، لأه بقى، ده وضع مش طبيعى ومش مقبول.

د. إبراهيم مختار: ما أنا ما كلمتهاش غير إنى قلت لها خدى معاد رسمى من العيادة، كشف.

د.يحيى: وأخيرا حكاية النادى وملء الوقت بشكل سطحى كده بيبقى شكلها مش بطال للناس العاديين اللى ماراحوش عيادات ولا اتعرضوا لعلاج نفسى ولا للكلام ده، يعنى الست الطيبة دى جوعها مش حايملاه النادى وشغل وقت الفراغ، “والجمْ” والساونا والكلام ده، دى لازم تدور على “معنى” يملأ وجودها، مش وقتها بس، إذا أمكن، ما هو الحياة يتتملى يا إما بشخص “ناس يعنى” أو بنشاط هادف، أو بمعنى، وبينى وبينك الثلاثة ضروريين، مافيش واحد يغنى عن التانى، بس المعنى أهم.

د. إبراهيم مختار: دى المسألة بقت أصعب.

د.يحيى: وثوابها أكبر.

****

التعقيب والحوار:

د. عمرو دنيا

فيه مشكلة عندى فعلا فى الحالة دى: السن.. ربة منزل وسنة علاج نفس أو أكثر… ثانوية عامة .. حاسة بوحدة وعزلة – روحى، نادى – جيم – مش عارف إيه، ومش لاقى حاجة حقيقية عند السيدة دى فى السن ده!!

د. يحيى:

ماذا تعنى يا عمرو بـ “حاجة حقيقية”؟ بأى مقياس تقيس الحاجات الحقيقية من الحاجات غير الحقيقية، ما هى الحاجات الزائفة عندك يا أخى؟

 واحدة واحدة يا عمرو، إياك أن تستعمل مقاييسك الخاصة جدا (الذاتية عادة) للحكم على الناس، وخاصة المرضى، بما هو حقيقى وما هو غير حقيقى، إعمل معروفاً.

ثم إنى أذكرك بعدم الدقة، فالبنت ليست ربة منزل، ومرتبها يصل بالحوافز إلى ألف ونصف، أرجو أن تراجع النشرة من فضلك.

د. نعمات على

بصراحة لم أفهم هل الحالة ستحول إلى معالج آخر أم لا وإذا كان لا؟ ماذا سيفعل المعالج الأول معها إذا استمرت فى مناقشة الطرح؟؟

شعرت فى هذه الحالة بنمو المعالج حيث اختلف موقفه فى السنة الأولى عن السنة الثانية.

د. يحيى:

هذا أمر متروك لتطور العلاقة واستمرار الإشراف، والمطروح الآن غالبا حسب المناقشة هو أن يواصل نفس المعالج مساعدة المريضة مع مساعدة الاشراف أولا بأول.

أما ما وصلك من اختلاف موقف المعالج  فهو يكون نتيجة أو نتيجة للطرح المقابل وزيادرة الاعتمادية المتبادلة وهذا ينبغى أن يوقف بطريقة مناسبة وليس بالتأجيل، أما عن تزايد خبرته فهو صحيح.

د. هانى مصطفى

كيف يتدرب المعالج على التحكم فى مشاعر الطرح تجاه المريض خاصة من الجنس الآخر إذا وافق احتياجاته؟ وإن لم يستطع أن يضبط الجرعة، فكيف يمنع تأثير ذلك على مسيرة العلاقة والعلاج؟.

د. يحيى:

هذا سؤال شديد الأمانة، سؤال طيب، وواضح.

ليس أمامنا إلا التدريب، والممارسة، والإشراف، والنمو، إذا كنا نريد أن نواصل مهنتنا بشرف وعطاء.

إن الإعتراف بمشاعرنا نحو مرضانا هو بداية احترامهم واحترام المسيرة العلاجية لصالح نمو الطرفين: واحدٌ يشفى نضجا، وواحدٌ ينمو معالجا قادرا وإنسانا أميناً.

أرجو أن تنتبه يا د. هانى (فى المداخلة السابقة مباشرة) إلى ملاحظة د. نعمات كيف أن المعالج اختلف موقفه فى السنة الأولى عن السنة الثانية، هذا بعض ما أعنيه بأن الممارسة تحت إشراف (كل أنواع الإشراف بما فى ذلك الإشراف الذاتى)، تسمح بالنضج، وبالنسبة للجزء الأول من تساؤلك فإن خلاصة ما نشر تشير إلى التوصية باستمرار المعالج الأول مع التوصيات المذكورة.

أ. محمد إسماعيل

مش فاهم: برضه معنى العلاج التعويضى الدائم لو سمحت إيضاحا أكثر؟

د. يحيى:

هو أن يستمر العلاج وكأنه لن يتوقف، أى دون تحديد مدة معينة، فيكون تعويضا عن ما تفتقده مريضة أو مريض ليس له مصدر رىّ إنسانى إلا بهذا العلاج، ربما يضطر المريض أحيانا للاستمرار مدة أطول فأطول لعدم وجود أى دعم أو رعاية خارج العلاقة العلاجية، تحميه من بقايا المرض أو النكسات أو استغلال قوى شريرة متربصة.

أذكرك يا محمد أن هذا احتمال نادر سخيف، لا يخلو من ضرر، وأنا لم أنصح به مباشرة، كما أرجو ألا نلجأ إليه إلا مضطرين جدا جدا.

أ. محمد إسماعيل

أنا ساعات باعترض على حضرتك لما تقول ممكن تسيب العيانه لو مفيش عندك وقت، أو لو حد حايدفع فلوس أكثر، بس ممكن يبقى رأى صح، بس أنا باعتبره تخلى، وعايز أعرف فى أى عمر وأى خبرة ينفع أعمل ده؟

د. يحيى:

حين أقول ذلك أحيانا، فأنا أسخر عادة، وطبعا أنا لا أقترح تنفيذ ذلك كقاعدة، وأحسب أن فى تلك السخرية الهادفة، محاولة تعرية بعض داخلنا الذى هو ليس عيبا،

إن مثل هذه التعرية هى الوقاية ضد التخلى الخفى عن المريض ثم انتحال أى سبب آخر غير هذا السبب القبيح (مع أنه بداخلنا).

المعالج مسئول نسبيا عن من يستمر معه، وعن من ينقطع عن مواصلة العلاج، هو مسئول أمام نفسه، وأمام الله، قبل أن يكون مسئولا أمام المريض أو أمام أهله أو بحسابات آداب المهنة التقليدية.

ثم إنى أشرت مرارا أن التخلى مسئولية أصعب، وأن علينا أن نعرف من الذى سيتولى المهمة بعدنا أو بدلا منا، وليكن أقدر وأصبر وأكفأ أن أمكننا التوصية به تحديدا.

أ. محمد إسماعيل

ما جدوى ضرورة أو فائدة التعاقد مع المريض.

د. يحيى:

الاتفاق المبدئى، ثم المتجدد (إعادة التعاقد) هو تحديد معلن أو ضمنى للهدف من العلاج ومدته، والاتفاق يتضمن علامات التحسن.. تحقيق والأهداف المتوسطة  أولا بأول.. إلخ، وكلما تغيرت حالة المريض، وعلامات المرض، وأيضا كلما اتسعت دراية الطبيب، مع تغير الظروف الخارجية، يحتاج الأمر باستمرار إلى “إعادة التعاقد” حسب تغير أى من هذه العوامل، وطبعا تختلف الأهداف المتوسطة فى كل ثقافة غالبا.

أ. محمد إسماعيل

ما معنى “ملء الحياة” و”ضرورة وجود معنى”، وأهميته.

د. يحيى:

ملء الوقت بالنشاط والانشغال، هو غير ملء الحياة بالمعنى ،

 وإن كان الأول قد يؤدى إلى الثانى فى الظروف الملائمة.

د. محمود حجازى

رأيى هو إنهاء هذه العلاقة العلاجية فوراً رغم الاحتجاج على أنها (علاقة تعلق متبادل) تحدث عادة بهذا الشكل، ذلك لأننى أرى أن محاولات المعالج لاجتياز هذه الأزمة فى هذه الحالة قد فشلت وأصبح هو البديل لها فى حياتها. وأنها قد توقفت عن النمو عندما أصبحت هذه العلاقة هى حياتها.

ومش مشكلة جامدة قوى (ألا تواصل العلاج) هى قدرت تخليها 43 عاما بدون علاج.

أرجو الإشارة إلى القواعد التى تسمح بالتحويل إلى معالج آخرأو أو تلزم بالتحويل؟

د. يحيى:

لا أوافقك على هذا الرأى الآن، وإن كان الاحتمال واردا فى وقت لاحق

أما عن قواعد التحويل إلى معالج آخر، فلا توجد قواعد عامة، ولابد من النظر فى كل حالة على حدة، وقد سبق مناقشة ذلك فى نشرة 22-2-2009 مثلا بعنوان: “الحضور الوضوح الحسم المسئولية: فى ثقافة تسمح”. (5)

د. محمد شحاته فرغلى

فى رأيى أن الأنسب فى هذه الحالة أن تحول إلى معالج آخر، ولكن بشكل عام قد تكون علاقة الطرح – والطرح المقابل مفيدة للاثنين. كما حدث فى بداية هذه الحالة. ولكن لاشك أن لها أثار جانبية أخرى كالاعتمادية. وقد تتخطى حدود العلاقة الرسمية التى تتحرك فى إطار التوجيه والدعم.

د. يحيى:

عندك حق “بشكل عام” ..

لكن بالنسبة للاقتراح الأول، تحويل الحالة إلى معالج آخر، فأرجو أن تقرأ ردى السابق على د.محمود حجازى.

د. مروان الجندى

أعتقد أن إنهاء العلاقة العلاجية فى هذه المرحلة ربما يكون له فائدة للمريضة، ولكن هل يمكن عمل إعادة تعاقد بشروط أخرى؟

د. يحيى:

الإنهاء لصالح المريضة وارد

وإعادة التعاقد بشروط تشمل المدة الجديدة، تحديدا وارد أيضا

د. محمد الشاذلى

فى وقت ما أثناء العلاج، ربما تكون العلاقة بالمعالج هى العلاقة الوحيدة الحقيقية، وأنا أتساءل كيف يمكن فهمها واستثمارها فى دفع المريض إيجابياً؟ مازلت أجد صعوبة فى ذلك حتى الآن.

د. يحيى:

الصعوبات ستظل موجودة طالما نحن نمارس مهنتا بأمانة، وهى تقل باستمرار مع تزايد الخبرة لكنها لا تنتهى أبدا.

أما كيفية فهمها واستثمارها فإن هذا يأتى من خلال الممارسة وتحت إشراف، وهذه هى فائدة التدريب عن قرب، أو عن بعد.

تنبيه أخير، أرجو الوقوف طويلا أمام حكاية “العلاقة الوحيدة الحقيقية”، نعم أن تكون كذلك هى علامة خطر، إلا أن الجملة خاطئة من أساسها، فالعلاقات الحقيقية لا يمكن أن تكون وحيدة، العلاقة الحقيقية هى “القدرة على عمل علاقات حقيقية!!”.

أ. إسراء فاروق

المعالج فى الحالة دى لما قال للمريضة “يستحسن تكملى مع حد تانى” هل ده كان هروب؟ وهل فى الحالة دى تحويل العيان من معالج لآخر مفيد؟

د. يحيى:

لا أظن أنه هروب

وقد تناولت ذلك فى ردى عليه،

 أما حكاية التحويل فقد رددت عليها فى الردود %