يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
الأحد: 17-7-2022
السنة الخامسة عشر
العدد: 5433
مقتطفات من: “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى” [1]
الكتاب الثانى: “نبض المقابلة الكلينيكية: بحث علمى بمهارة فنية” (38)
استهلال:
نواصل اليوم هذا النشر المتقطع من هذا الكتاب وآمل أن تُقْرأ نشرة أمس قبل متابعة نشرة اليوم التي سنقدم فيها ما تيسر من الفصل الحادى عشر.
يحيى
الفصل الحادى عشر
أنواع ومستويات الصياغة
من منظور: الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى (2)
……………………..
…………………….
يمكن تفصيل معالم الصياغات تمييزا لكل دور منها كما يلى:
أولاً: الصياغة الوصفية:
وهى وصف موجز لما تم رصده من معلومات عن المريض طولا وعرضا وإعادة ترتيبها لخدمة الهدف المحدد من الفحص: الأهم فالمهم! ويمكن ترتيب الأهمية تنازليا على الوجه التالى:
(1) يُعَرّف المريض وأهله ومن يهمه الأمر من المحيطين المناطق الأوْلى بالتدخل الفورى لتجنب الخطر بالنسبة للمخاطر المهددة له وللآخرين: التى يأتى فى مقدمتها الانتحار، والهرب، والعدوانية.
(2) العوامل المؤثرة فى طبيعة ومسيرة الحالة، فمثلا مريض عنده 85 سنة يأتى إثبات عمره أولا، أو عانس عمرها 47 سنة تأتى حالتها المدنية أولا، (ولا يثبت أنها “عانس”، وإنما: “لم تتزوج”) وهكذا، تأكيدا لما نريد أن نلفت النظر إليه بوجه خاص.
أولويات تتعلق بالعلاج:
ثمة مسائل بالنسبة للعلاج تحتاج إلى تقديم ترتيبها في هذه الصياغة كالتالى (أمثلة):
1 – وجود سبب تأكدت مسئوليته عن استمرار الحالة المرضية، وهو ما يسمى “العاملِ المُدِيمْ” perpetuating factor وهو أولى بمسئولية التناول من الأسباب المهيـِّئة Predisposing، فهى أسباب حدثت في الماضى ويصعب تناولها حالاً، وكثيرا ما يكون السبب المُديم – خاصة فى بيئتنا: هو أحد الوالدين: الذى يقوم لاشعوريا – بالإسهام فى تغذية الإمراضية المسئولة عن إحداث المرض واستمراره، (وهذا هو ما يسمى الجنون المُقْحَمْ Folie Imposé) مما قد يحتاج إلى فصل حاسم عن هذا الوالد(ة) (وهو ما يشبَّه أحيانا بالعملية الجراحية، حتى يطلق على هذا الإجراء أحيانا عملية “استئصال الوالد نفسيا” Psychic Parentectomy).
2 – الحاجة إلى اتخاذ قرار بشأن الإيداع بالمستشفى
3- الحاجة إلى اتخاذ قرار ينقذ تفكك الأسرة المحتمل…
صعوبات خاصة:
من أهم ما يتقدم فى الأوليات فى هذا المقام ذكر الصعوبات التى قد تعوق خطة العلاج وذلك للعمل على حلها، مثل خلل أو فراغ أو فساد الجو الاجتماعى الراعى: كالافتقار إلى منزل مستقر، أو عدم وجود راعٍ كبير مسئول، أو عدم ضمان امتثال [2] المريض للعقاقير أو لتعليمات التأهيل أو المتابعة.
3- تعليق (نقدى أو توضيح) على الاستقصاءات وإضافات مساعدة:
تتضمن قراءة المريض أيضا إثبات ما تم من فحوص استقصائية، ومناقشة نتائجها بنقد موجز، كما تتضمن التوصية باستقصاءات أخرى إذا لزم الأمر.
4- تقديم المشاكل التى تحتاج لرأى آخر من مختص طبىِّ آخر، أو استقصاء أو فحص إضافى للمتابعة أو تدعيم أو تصحيح الانطباع الأوّل.
إضافات مساعدة لازمة:
تشمل الصياغة الوصفية أيضا مواجهة التحديات الماثلة التى ظهرت من فحص الحالة، وعلى الفاحص أن يقدم ما حصل عليه من معلومات، وما استنتجه من صعوبات، وما يرى من توصيات، وفيما يلى بعض الأمثلة الموضّحة:
1- مشاكل تتعلق بإعادة النظر فى تشخيصٍ سابق، مهما كان المسئول عنه، وخاصة ما يترتب عليه من تغيير فى طبيعة العمل أو وسائل العلاج أو تقييم المآل.
2- إعادة فحص المعالم غير النموذجية التى قد تؤدى إلى تغيير التشخيص بالتحقق والمتابعة: مثلا، اكتئاب غير نموذجى قد يثبت أنه فصام كامن.
3- التشخيصات التفاعلية والموقفية [3] تحتاج إلى إعادة تحديد مدى إسهام هذه الأسباب فى ظهور المرض الذى ربما لا يزول إلا بتغيير الموقف وتصحيحه لإزالة السبب إن أمكن.
5- إشارة إلى التكهن بالمآل Prognosis :
وخاصة إذا كان إشكاليا، علما بأن هذا ينبغى أن يتضمن أخذ موقف المعالج في الاعتبار: وهذا يشمل موقف الطبيب نفسه، مدرسته، ومنهجه (بل وأيديولوجيته إذا أقرّ بها، أو عرفها)، بقدر ما تؤخذ فى الاعتبار الإمكانيات المادية والواقعية المتاحة للعلاج، هذا بالإضافة إلى العوامل التى تؤثر فى التكهن من أول التاريخ العائلى حتى الانتباه إلى سمعة المرض، وطريقة الاستجابة للعلاجات السابقة كما سبق أن أشرنا.
6– تحديد مؤشرات قياس التقدم ومراحل العلاج إن أمكن، وذلك بتحديد الأهداف المتوسطة ومحكات القياس، وحسابات المراجعة التى يمكن أن تغير التشخيص أو تعدل مسار العلاج، والتى تعتبر علامات واقعية لإعادة التعاقد أو تعديل المواقف، وذلك من أول اختفاء الأعراض، حتى العودة إلى العمل ونوع الإنجاز فيه، وكذلك ما جرى ويجرى فى العلاقات داخل الأسرة وخارجها.
7– تحديد الهدف النهائي المأمول:
إذا أمكن ذلك، وهو غير ممكن عادة، وبالنسبة للطبنفسى الإيقاعحيوى المرتبط بحفز دوامية النمو، فإنه يكاد لا يكون هناك هدف نهائي، لكن يمكن متابعة استمرارية اتساع مجالات الوعى مع التفاؤل باحتمال اضطراد التحسن باستمرار، مع القياس بمحكات واقعية ومعلومات موضوعية من الواقع والمحيطين طول الوقت، ولكن ليس معنى ذلك التوصية باستمرار العلاج طالما يتواصل النمو، إذْ ينبغى أن تحدد مدة العلاج ونوعه مع تحديد الأهداف المتوسطة التى يعاد عندها “إعادة التعاقد” أو الاطمئنان إلى تحقيق المطلوب الذى يضمن استمرراية نشاط آليات النمو والتكيف متى كانت البدايات صحيحة ومـُختبرة بالمحكّات المناسبة فى المراحل المتعاقبة التى جرت وتمت فى خطة العلاج، فالعلاج ليس توصيل الشفاء إلى طالبه مع مخصوص، وإنما هو العمل على أن يستعيد المتعثر ثبات خطاه، وأن يتحدد توجـُّـهه، ليواصل مسيرة نموه على أرض الواقع – بمساعدة الطبيب ثم مستقلا- مهما كانت الصعوبات (خاصة فى بلادنا)
وبعد
فالصياغة الوصفية: تتجاوز الموجز والتقرير والتشخيص، وهى تقوم بإعادة ترتيب كل المعلومات المتاحة حسب أولويتهما تمهيدا للتخطيط لمواجهتها.
وفيما يلى المزيد عن طبيعتها وترتيب معلوماتها:
أ): كما ذكرنا تشمل التأكيد على إثبات الأسباب المـُديمة Perpetuating (الموجودة حاليا) التى تعمل على استمرار أو تفاقم الحالة المرضية.
ب): تحديد الأحوال الأوْلى بالتركيز من حيث ربطها بالسبب الأقرب والمُديـِم المسئول عن التهديد بالتمادى فى مسيرة المرض (مثلا: وجود جو أسرى مشارك عادةً في السِّـر).
ج): رصد العوامل المحيطة التى يمكن أن تساعد أو تعطل العلاج
د): ربط “التشخيص ” و”التكهن” المبدئى بـ: “المآل” المحتمل
(لاحظ تعـَمُّـد ورود التشخيص، وأيضا التكهن والمآل: فى نهاية الترتيب!!)
وتختلف هذه الصياغة بعد ذلك باختلاف الهدف من التخطيط العلاجى، الذى يمكن أن يتمثل فى التنويعات التالية (كأمثلة):
(1) كتابة تقرير علمى لإرساله لأحد الزملاء (خاصة لمريض قادم من بعيد أو ذاهب إلى بعيد، أحيانا: خارج البلاد!).
(2) كتابة تعليمات متصلة بالتأهيل تحدد دور المحيطين من أفراد الأسرة حسب أدوارهم فى الإسهام بالسماح والمنع حسب الخطة العلاجية.
(3) إيضاح مبادئ وشروط التعاقد، ومحكات المتابعة، بين الطبيب والمريض وكل من يهمه الأمر، لتنفيذ خطة علاجية.
(وغير ذلك مما تتطلبه ظروف كل حاله حسب الاختلافات الفردية والإمكانيات المتاحة طولا وعرضاً).
الخلاصة:
أولا: إن الطب النفسى، خاصة الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى هو أقرب إلى الفن، علما بأن أدواته هي: العلم، والوعى، والمعلومات.
ثانيا: إن كل النظريات والنماذج الطبنفسية مازالت قابلة للنقد والمراجعة.
ثالثا: إن طريقة عمل العقاقير وكذلك “العامل العلاجى الفاعل” [4] فى أى علاج نفسى أو دوائى أو تأهيلى هى بعيدة عن التحديد الحاسم إلا على مستوى ترجيح انتقاء المستوى (المخ) الذى تؤثر فيه هذه المادة أو تلك أكثر، ثم متابعة هذا الترجيح.
رابعا: يتم تقييم هذه الفروض، وإعادة تقييمها طول الوقت من خلال نتائج تطبيقها عمليا، بالمعنى الامبريقى النفعى التطبيقى.
إن كل ذلك يبدأ بالتوصيف لما آل إليه نظام مستويات المخ نتيجة لنشاز حركيته بالعجز عن مواصلة بناء نفسه فى هارمونية فاعلة نابضة باستمرار، حتى اختار المرض حلاًّ.
وعلينا ونحن نتلقى مثل هذه الرسالة ألا نكتفى بمحاولة الإجابة عليها، وإنما أن نبادر بحمل مسئولية الإسهام فى البحث عن ماذا يعنى المريض بطرحها، وكيفية احتوائها مع المريض لصالحه.
إن هذا التوصيف هو أكثر مستويات التوصيف ارتباطا بالخطة العلاجية، لأنه يساعد فى فهم لغة المرض، والرد عليها من خلال العلاج: استيعابا، أو تحليلا، أو إحلالا، أو احتواءً، بل كل ذلك.
كل هذا يعتمد على أساس جوهرى يبدأ بأن يتم التعامل مع المرض النفسى (بعد استبعاد الفئة العضوية التشريحية كما جاء فى المقدمة) باعتبار أن المرض هو: “قرار” و”فعل“، وليس مجرد “رد فعل“، وأننا نقرأ المريض قبل وبعد المرض. بمعنى أن للمريض – على أى مستوى- دور مهم فى إحداث المرض، بافتراض أنه قد سُدَّت فى وجهه السبل الأخرى لحصوله على حقوقه الطبيعية بشكلٍ ما، وهذا يتيح للمعالج أن يحترم إرادة (إرادات) المريض وهو يعرض عليه البديل العلاجى الممكن، إذْ يخطط العلاج وهو يسعى أن يساهم المريض بنفس هذه الإرادة أو بإرادات أكثر نضجا على مستوى إبداعىّ آخر للكف عن التمادى فى المرض، خاصة بعد أن يثبت الطبيب مع المريض من خلال فن العلاقة أن الرسالة قد وصلتْهُما، وأن المراد الأول لم يتحقق بظهور المرض، وبالتالي فإن ثمة سبل أخرى من بينها العلاج: هى آمنَ وأَصـْـلـَـح لتحقيق ما تصور المريض إمكان تحقيقه بالمرض.
ويرتبط هذا المستوى من التوصيف أيضا بالفهم الإمراضى التركيبى للمريض باعتباره عدة شخوص، وليس فقط شعورا وتحته ما هو اللاشعور، ولكن: عدة شخوص (أو= “حالات ذات” Ego States =مستويات وعى= تعدد أمخاخ) يمكن التفاهم معها واحدة فواحدة، عبر طرق التفاعلات عبر القنوات التواصلية الفنيّة المختلفة.
إن فاعلية وقيمة هذا الفرض تتحدد باعتبار أنه وُضِعَ من منظور علاجى تماما بدءًا من احترام التاريخ النيوروبيولوجى بهدف وضع الخطة العلاجية من خلال ما اسميته “نقد النص البشرى” [5] ، إلى “التكامل العلاجى” بهدف: إزالة العرقلة، وإعادة التشكيل، ومنع النكسة من خلال إطلاق مسيرة النمو.
إن هذا التناول برغم ندرة استعماله ربما لفرط غرابته أو غموضه هو أكثر ارتباطا بالخطة العلاجية، برغم ما يبدو من تواضع إسهامه فى المهام الإدارية والقانونية والإحصائية والتصنيفية اللازمة للتحديد والتقسيم، لكنه يتعامل مع المرض النفسى [6] باعتبار – نكرر: مرة أخرى- أنه: “قرار” و”فعل”، وليس مجرد “رد فعل”،
هذا هو ما يتيح للمعالج (نكرر) أن يعرض –من خلال مواكبة المريض: البديل العلاجى الممكن معايشته على كل المستويات، وبالتالى العمل على توصيل الخطوات المتتالية لمسيرة العلاج بدءًا برسم التخطيط للمريض ليساهم، بنفس أصول هذه الإرادة قبل أن تنحرف، أو بإرادة بديلة بازغة واعدة حسب كفاءة العلاج، فيكتشف المريض أنه من الممكن الكف عن التمادى فى المرض، خاصة بعد أن يصله كيف أن المراد الأول من غائية المرض لم يتحقق بظهور المرض، وأن سلبيات المرض أكبر، ومضاعفاته أخطر.
…………………………………
……………………………….
(ونواصل الأسبوع القادم)
_______________________________
[1] – انتهيت من مراجعة أصول “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى” وهو من ثلاث كتب: وسوف نواصل النشر البطىء آملا في حوار، وهو (تحت الطبع) ورقيا، إلكترونيا حاليا بالموقع: www.rakhawy.net وهذه النشرة هي استمرار لما نشر من الكتاب الثانى: “نبض المقابلة الكلينيكية: بحث علمىّ بمهارة فنية”.
[2] – Compliance
[3] – Reactive & Situational Disorders
[4]- Therapeutic factor
[5] – يحيى الرخاوى سلسلة “فقه العلاقات البشرية” عبر ديوان “أغوار النفس” (1): “العلاج النفسى (مقدمة) بين الشائع والإعلام والعلم الناس” (2017)، (2): “هل العلاج النفسى مكلمة؟ سبع لوحات” (2017)، (3): “قراءة فى عيون الناس” (2017)، (4): “قراءة فى نقد النص البشرى للمعالج” (2018)، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، والكتب موجود فى مكتبة الأنجلو المصرية وفى منفذ مستشفى دار المقطم للصحة النفسية شارع 10، وفى مؤسسة الرخاوى للتدريب والأبحاث: 24 شارع 18 من شارع 9 مدينة المقطم، كما يوجد أيضا أغلبها حاليا بموقع المؤلف، وهذا هو الرابط www.rakhawy.net
[6] – مرة أخرى ليست أخيرة: برحاء استبعاد الفئة العضوية التشريحية التى كررنا الإشارة إلى استبعادها منذ البداية
شكرا دكتور يحيى ع التوضيح والتبسيط رغم الصعوبة.
ربنا يبارك ف علم حضرتك