يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
السبت: 11-6-2022
السنة الخامسة عشر
العدد: 5397
مقتطفات من: “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى”[1]
الكتاب الثانى: “المقابلة الكلينيكية: بحث علمى بمهارة فنية” (27)
استهلال:
نواصل اليوم هذا النشر المتقطع من هذا الكتاب وآمل أن تُقْرأ نشرة الأسبوع الماضى قبل متابعة نشرة اليوم التي سنقدم فيها ما تيسر من الفصل السابع.
يحيى
الفصل السابع
التشخيص
تنويعات التشخيص وأهدافها:
بعد كل استيفاء المعلومات السابق ذكرها يجد الفاحص أنه مطالب أمام نفسه ومريضه، وأرشيف مؤسسته (وربما رئيسه فى العمل!؟)، أن يصيغ ما وصل إليه فى توصيفات محددة (ما أمكن)، وتكون الاستجابة لبعضها ملزمة لأغراض إدارية أو مصالح اقتصادية أو مطالب قانونية، فقد تكون ردًّا على مطلب من جهات رسمية أو أهلية، وتختلف الاستجابة لهذه المطالب باختلاف نوع الطلب، والهدف منه، وأحقية الطالب فيه وكل ما يتعلق بصالح المريض وحقوقه، وتكون الاستجابة فى حدود مراعاة كل ذلك قانونا، ومهنيا، وعرفا، وأخلاقيا، ودينا، وكل هذا سوف تتحدد معالمه أكثر فى فصل “التقرير” (ص 215)
سوف أبدأ بالتنبيه بملاحظة بدئية قبل الاندفاع إلى لصق لافته التشخيص، فأقول:
“ليس بالضرورة أن كل من يحضر للعيادة النفسية هو مريض نفسى كما أشرنا فى البداية”
وفيما يلى مزيد من شرح هذه الملاحظة (وأعتذر لبعض التكرار):
(1) أحيانا قليلة أكتشف أن المريض يحضر ليكشف علىّ ، (وهذا ما سبقت الإشارة إليه) ربما أكثر من أننى أنا شخصيا أكشف عليه، بمعنى أنه قد يأتى من باب حب الاستطلاع والبحث عن إجابات، ولو قابعة تحت السطح، عن ما هو الطب النفسى أو المرض النفسى، وأيضا: من هو ذلك المدعو “الطبيب النفسى”، وقد يبلغ ذلك أكثر من كونه يعانى معاناة موضوعية تستأهل هذه المشقة، (والغرامة) فالاستشارة!.
(2) يصل الأمر، -كما ألمحتُ أيضاً- وإن كان ذلك نادرا، وأكرر ما ذكرته من أنه أحيانا تحضر إحداهن للكشف على درجة خفة دم هذا الطبيب(!) كما سمعتْ عنها من صديقتها (ولو عند الكوافير!!).
(3) أحيانا يستدرجنى المريض، ومن البداية إلى “مناقشة سياسية”، وخاصة وأنا – مثل بعض زملائى- أظهر فى وسائل الإعلام فى برامج الرأى بشكل ليس نادرا، وهنا ينبغى أن ينتبه الطبيب أولاً: إلى فصل الأدوار وتحديد الغرض المهنى من المقابلة، يفعل ذلك باحترام لـِـحـَـقّ المريض فى حب الاستطلاع، ولكن دون السماح بالاسترسال، فإذا تمادى المريض فعلى الطبيب أن يحوِّل الموضوع، أو يعتذر، ومع أن الإنسان المعاصر هو كائن سياسى بالضرورة (مريضا كان أو طبيبا)، إلا أن وقت الاستشارة هو للاستشارة وليس لتبادل الآراء السياسية أو مثل ذلك.
(4) أحيانا يـَـستدرِج المريضُ الطبيب إلى جدل حول قضية عامة، ليست بالضرورة سياسية، لكنها ليست طبية، وليست خاصة بشكوى المريض أو حالته، وعلى الطبيب أن يعتذر أيضا، وبسرعة، عن التمادى فى ذلك
كل هذه المقدمات، بما فى ذلك هذه الاستطرادات، هي لغموض الحد الفاصل بين السواء والمرض ليس فقط عند العامة، لكن أيضا عند الأطباء، والنفسيين.
انتبهت من قديم لأهمية هذه المسألة، فتناولتها وأنا أكتب باكرا عن الحيرة فى تعريف الصحة النفسية سنة 1971 حين وصل الأمر إلى المبالغة فى هذا الاتجاه عند بعض الأطباء النفسيين لدرجة اعتبار أن المريض هو “من ذهب يستشير طبيبا نفسيا” أما الصحيح نفسيا فهو الذى لم يفعل ذلك وهذا هو ما جاء بالنص فى كتابى حيرة طبيب نفسى حول هذه النقطة([2]) :
“….. حاول فريق آخر من الأطباء أن يحدُّوا أنفسهم بالذين يحضرون إليهم للعلاج طائعين أو مكرهين، فلجأوا إلى التفرقة بين “المريض” و”الذى به” مرض”، “فالمريض” عندهم هو من يحضر لاستشارتهم، يحضر هو أو يحضره آخر، أما “الذى به مرض” فقد يحضر أو لا يحضر وقد يحضره آخر، ولعل ما يدعم أصل هذه الفكرة هو وجود لفظين فى اللغات ذات الأصل اللاتينى يختلفان فى المعنى نفس هذا الاختلاف: وهما لفظا: “Ill&Patient” (ولم أجد لهما مقابلا مباشرا فى اللغة العربية فترجمتهما إلى ما سبق وهو أن ”المريض: هو الـ Patient “والذى به مرض” هو (ILL فالمريض ”Patient” حرفيا: هو ”الشخص الذى (حالة كونه) يعالج بواسطة طبيب”، وأما الذى به مرض” ILL فهو من هو: فى صحة سيئة” (ولكن لهذا اللفظ الأخير بالانجليزية ILL: معان أخرى مثل “ذو خلق سئ” أو مؤذ.. وهى معان ليست بعيدة عن بعض أنواع المرض النفسى مثل أنواع من اضطرابات الشخصية. وقد ذكر جيليس Gillis ([3]) فى ذلك أنه لا يوجد مبرر لمحاولة أن نفصل “الخراف” عن ”الماعز” باعتبار أن من يحضر للعلاج فقط هو المريض” (هذا هو نص تعبير جيللس).
خطوة مبدئية مساعدة لازمة:
بعد أن يقتنع الطبيب أنه أمام مريض يحتاج إلى طبيب نفسى، فإنه لا ينبغى أن يسارع وفورا بالبحث عن اسم المرض النفسى الأنسب لحالة هذا المريض فيقوم بجمع الشكوى وترجمتها إلى أعراض أولا بأول كما ذكرنا، لأن هناك خطوة أخرى تلزمه ابتداء أن يحدد أن المرض هو مرض نفسى أصلا، وهنا تجدر الإشارة إلى ضرورة حذق الطبيب النفسى للطب العام، والطب الباطنى خاصة، وهذا التنبيه هام ليس فقط لاعتبارات تواضع الثقافة النفسية عند عامة الناس، وإنما أيضا تقديرا لبعض ذلك عند الزميل في الفروع الأخرى إذا كان هو مصدر التحويل!
بناء على ذلك فإنه على الطبيب النفسى قبل أن يسارع بوضع لافتة المرض النفسى على مريضه أن يبحث عن الأمراض الجسمية العامة التى لها أعراض نفسية،
قبل أن أستطرد أود أن أوضح أن على الطبيب النفسى أن ينتبه أن الزميل الذى حول له المريض قد لا يكون ملما بكل أبعاد مهمة الطب النفسى بحيث يكون تحويله مناسبا أم غير ذلك، ولا بد للطبيب النفسى أن يبدأ من البداية، وهو يراجع مصادر حضور المريض ومبررات ذلك فكثيرا ما يقول المريض أن هذا الطبيب المحوِّل قد أخبره أنه “ما عندوش حاجة” (ليس به شىء)، ثم نصح بتحويله، وهذا موقف غير علمى وغير مفيد، وهو يضطرنى أحيانا –كما ذكرت غالبا- إلى أن أنبه المريض، وأهله أحيانا إلى أنى لست متخصصا فى “المفيش حاجة”، وعليه أن يعاود قراءة اللافتة ليتأكدوا أننى طبيب ولست أخصائى الـ “مافيش حاجة”! وإنما أنا أخصائى فى فرع من فروع الطب مثل سائر الفروع الأخرى، وكثير من المرضى يفضلون أن تكون “فيه حاجة” عضوية عندهم، تفســِّـر ما يعانون منه، ومعظم الأطباء يلتقطون ذلك، ويستجيبون لهم بأن عندهم نقص فى المادة الفلانية أو زيادة فى المادة العلانية (الكاتيكولامين/ السيروتينتن. فيتامين د! أو فيتامين هـ!!…الخ كما شاع مؤخرا بين المرضى وبعض الأطباء دون دليل كافٍ)، وتسير مثل هذه المزاعم فى موجات لم أتبين مداها تحديدا، لكن يبدو أن ذلك قد يرجع إلى “سياسة السوق”، أو إلى سطحية الإعلام، أو إلى كليهما، مع تساهل بعض الأطباء، ويصل الاختزال وسوء الفهم إلى درجة أننى أحيانا حين أسأل المريض: “مم تشكو” يجيبنى: “من نقص فيتامين “د” (مثلا) بدلا من أن يجيبنى عن حزنه أو مشاعره أو أرقه، فأنبهه ألا يردد ما سمعه من زميل سابق أو من الإعلام وأن يحدثنى بلسانه شخصيا عن ما يعانى منه.
الخطوة التالية هى من صميم عمل الطبيب النفسى (بالاشتراك أحيانا مع طبيب الأعصاب إذا لزم الأمر)، وهى التأكد – أيضا قبل الإسراع إلى وضع لافتة المرض النفسى الشائع -، من أنه لا توجد أمراض أو أسباب إمراضية عضوية محددة بالمخ، مثل الحمى المخية، أو الضمور، أو الجلطة، أو تصلب شرايين المخ، وكلها أمراض يمكن أن تكون مسئولة عن الأعراض النفسية الحاضرة، خاصة بالنسبة لكبار السن، والمصابين بأمراض السكرى أو ارتفاع ضغط الدم، وهذا الاستبعاد المبدئى له أهمية قصوى قبل الانتقال إلى مرحلة تصنيف الأمراض النفسية الخالصة، لأنه فى أحيان ليست قليلة، وخاصة فى الحالات الحادة، يكون السبب العضوى قابلا للإزالة، بأسرع وأنجح ما يمكن، وفى أحيان أخرى يكون تصحيح المعلومات بطريقة علمية بسيطة كاف لاستعادة الموقف الصحيح ، فالتداوى المناسب.
وهنا تجدر الإشارة إلى أنه بمجرد ترجيح أن المعاناة النفسية هى نتيجة لمرض مخّى عضوى ينبغى تحديد ما إذا كان حادَّا أو مزمنا، وهذه التفرقة كانت موجودة فى دليل التشخيص الأمريكى الأول (1952) DSMI لكنها للأسف تراجع ترتيبها بعد ذلك مع أنها مهمة لضرورة الإسراع بعلاج النوع العضوى الحاد إن كان له علاج.
بعد الاطمئنان إلى أن من حضر للاستشارة هو مريض، وهو مريض نفسى ، وما دام مرضه النفسى هو ليس نتيجة لخلل عضوى تشريحى محدد فى المخ، فنحن نواجه مهمة تحديد موقع المريض بما لدينا من معلومات وخبرات وفروض بطريقة سلسلة متدرجة كالتالى.
حوارات الوعى
قبل مواصلة المقابلة من منطلق: الطبنفسى الإيقاعحيوى أقدّم فيما يلى تذكرة بالمبادئ العامة لممارسة هذه الخطوة حسب منظومة هذا الطب:
أولاً: إن الطبنفسى الإيقاعحيوى يقدم ضرورة فهم معنى وغائية المرض، ومغزى الأعراض تطوريا قبل الغوص فى الأسباب، لكنه لا يهمل هذه الأسباب خاصة إذا كانت قابلة للإزالة أو كانت سببا فى استمرار أو تفاقم المرض، وتـُسـَّمى الأسباب المـُديمة Perpetuating، وهو يقوم بـِمهمّته عبر إعادة بناء علاقات علاجية وتأهيلية جديدة غير مشوِّهة ولا مشوَّهة.
ثانيا: إن التعامل مع الكيان البشرى وهو فى “حركة” “إيقاعية” “مستمرة” “متبادلة” بدءًا بمستويات الوعى من الطرفين طول الوقت([4])، غير التعامل معه وكأنه كمٌّ ثابت يقاس بالنقص والزيادة، ويحتاج للتصحيح فى المحل.
ثالثاً: إن الوعى بحركية الوعى فالإيقاعحيوى المتبادلة بين شخصين (الطبيب والمريض أساسا) يقلل من قيمة المناقشات اللفظية ومحاولات الإقناع المنطقى والتفسير السببى، ليركز أساسا على الخطوات العملية وتحديد مراحل العلاج فى أهداف متتالية.
رابعاً: إن فن التحريك التلقائى لدوائر الوعى الشخصى المتواصلة الاتساع والشمول إلى الوعى البينشخصى إلى وعى الجماعة، إلى وعى الجميع، فالطبيعة فالغيب إلى الوعى الحق المطلق، كل ذلك يعمل كعامل أساسى فى التواصل غير اللفظى عادة، ومن ثمَّ فى العلاج حيث يساعد على ضبط تَوجّه الإيقاعحيوى الشخصى مع الإيقاعحيوى الممتد في الآخر أو الجماعة تنغيما وتناغما مع الدوائر الأوسع فالأوسع، ويظهر أثر ذلك أكثر فى العلاج الجمعى وعلاج الوسط، والتأهيل النشاطى الجماعى، جنبا إلى جنب مع وسائل العلاج الأخرى التى تسهم فى نفس الاتجاه وليست بديلة عنه.
خامساً: إن فهم الطبيعة البشرية من هذا المنطلق الممتد طولا فى التطور وعرضا فى الطبيعة فالكون: امتدادا إلى المطلق، جدير بأن يغير من محيط وبرامج التنشئة والتدريب على الإبداع النقدى والإنسانى بما يمكن أن يسهم فى التخطيط الفنى العلمى المسئول لاستعادة الهارمونى ومواصلة الحياة بالعلاج فالتأهيل.
سادسا: إن كل ذلك ليس بديلا عن رصد الأعراض المحددة، وتجميعها فى زملات محددة لها موقعها فى نظام تشخيصى متفق عليه لأغراض عملية أخرى لها أهميتها بكل المقاييس.
……………..
……………..
(ونواصل غدًا)
________________________
[1] – انتهيت من مراجعة أصول “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى” وهو من ثلاث كتب: وسوف نواصل النشر البطىء آملا في حوار، وهو (تحت الطبع) ورقيا، إلكترونيا حاليا بالموقع: www.rakhawy.net وهذه النشرة هي استمرار لما نشر من الكتاب الثانى: “المقابلة الكلينيكية: بحث علمىّ بمهارة فنية”.
[2] – يحيى الرخاوى: “حيرة طبيب نفسى” (ملحق الكتاب: مستويات الصحة النفسية)، دار الغد للثقافة 1972 (ص184/185)
– يحيى الرخاوى، الطب النفسى: بين الأيدلوجيا والتطور، الفصل السابع: المدارس النفسية والنماذج العلاجية، ص 123، منشورات جمعية الطب النفسى التطورى، 2019
[3] – Gillis, L.S.: who is Mentally Healthy, South Africa Medical Journal, Vol. 35, No. 8, Deel, 35,cape Town (Feb).1961
[4] – وهو ما يسمى أحيانا: “بالتناصّ” Intertexuality
– أ.د.يحيى الرخاوى، مركز مؤسسة الرخاوى الشهرية: “جدل النصوص البشرية فى رحاب الوعى «التناصّ» وممارسة الطب النفسى»، 12 يوليو 2021
شكرا يادكتور يحيي نشرة مهمة جدا
فعلاً يا دكتور يحيى مهم فصل الادوار وتحديد الغرض المهنى من المقابلة حتى لا يحدث خلط فى الادوار وحينها سيحدث خلل فى الجلسات العلاجية فيما بعد
شكرا د/ يحيي علي المعلومات القيمه و المفيده للتشخيص و علي كيف يبدو العلاقه بين المريض و الطبيب. انا فهمت اكتر كيف يدور مسار الجلسه و دور كل من المريض و الطبيب اثناء الجلسه العلاجيه.
موضوع مهم جداا وافادني.. شكرا لحضرتك يا دكتور يحيي .