يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
السبت: 7-5-2022
السنة الخامسة عشر
العدد: 5362
مقتطفات من: “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى”[1]
الكتاب الثانى: “المقابلة الكلينيكية: بحث علمى بمهارة فنية” (17)
استهلال:
نواصل اليوم هذا النشر المتقطع من هذا الكتاب وآمل أن تُقْرأ نشرة الأسبوع الماضى قبل متابعة نشرة اليوم التي سنقدم فيها ما تيسر من الفصل الرابع.
يحيى
الفصل الرابع
التركيب الأسرى والطفولة الباكرة (2)
……………..
……………
صعوبة التقمص وضرورته فى الطبنفسى الإيقاعحيوى:
من البديهى ألا نطلب من الفاحص العادى أن يتقمص كل مرضاه بالطريقة التى كررنا الإشارة إليها فى أكثر من موضع، وذلك نظرا للاتساع الهائل ما بين الثقافات الفرعية، وفرعية الفرعية، فضلا عن التوصية بالاحترام البالغ للفروق الفردية، يسرى ذلك على المرضى كما يسرى على الأطباء، وعلى كل من يتصدى لفحص مريض أو الحكم عليه، إذا كان الطبنفسى التقليدى يحمى الطبيب من مثل ذلك بالحرص على التوصية بالحفاظ على مسافة مناسبة بينه وبين المريض، (مسافة حقيقية ونفسية) بالتركيز على الأعراض للوصول إلى اسم التشخيص، ثم الاتجاء إلى جداول الضرب بالنسبة للعقاقير المناسبة المتاحة، (وكل ذلك مهم وضرورى)، فإن الطبنفسى الإيقاعحيوى يحفز من يمارسه أن يتحمل مسئولية اختياره مهنته أكثر، بل أكاد أقول اختياره إنسانيته، وتحديدا فى تصديه لحمل الأمانة فى إرساء العلاقة التى من خلالها يمكن أن يصف عقاقيره وتوصياته .
إن التقمص المحسوب الذى يسمح لمثل هذا الممارس المسئول أمام الله وأمام نفسه أولا وليس أخيرا: أن يحيط بكل ما تلزم الإحاطة به من أحوال مريضه من أول حجرة نومه وحتى موقع ومجتمع عمله هو السبيل الأمين للتعرف على البشر الذين تورطوا فى محنة المرض، أما الجزاء الذى يحصل عليه مثل هذا الطبيب مقابل ذلك فهو أن هذا هو السبيل الأمثل ليتعرف على الفطرة البشرية ليس فقط للمريض، وإنما للإنسان عامة بما فى ذلك شخص الفاحص نفسه، وأنه مع استمرار هذا التقليب المحسوب، فى مجتمع تدريب مسئوول، يواصل الطبيب – وأى فاحص ومعالج – مهمته، ويحصل على مكافأته من مواصلة نموه شخصيا، ومن جزاء رب العالمين من قبل ومن بعد. (دون أية مثالية والله العظيم ثلاثا)
تصاعد الحوار مع اختلاف موقف ومرجعية الطبيب !!
يا ترى ماذا يخطر بعد، وقبل ذلك، فى وعى الطبيب النفسى حين يلقى مريضه لأول مرة، وقد جاء طبعا ليستشيره، وما هى الأسئلة المحتملة التى تدور فى وعى كلٍّ منهما؟
السؤال البديهى الأول الذى يسأله الطبيب للمريض هو عن شكواه طبعا، ولابد أنه بمجرد أن يبدأ المريض بالشكوى سوف يبدأ مخ الطبيب الحاسب فى جمع مفرداتها إلى بعضها البعض ليصل إلى جمل مفيدة توصّله بالتالى إلى تسمية الأعراض ومن ثم وضع تشخيص صحيح أو أقرب إلى الصحة، ليمارس بناء عليه العلاج الأقرب إلى النفع، وربما هذا ما يسمى مؤخرا الممارسة المعتمدة على الأدلة Evidence Based Practice وكل هذا بديهى ومفيد غالبا (وليس دائما) ولكن يا ترى هل هذه هى مهمة الطب النفسى الحقيقية فعلا، فماذا عن الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى؟.
أعتقد أن ما أمارسه، ولم أكن أسميه كذلك، لكن لعله كذلك، يبدأ بتساؤلات أخرى، أطرحها على نفسى وعلى المريض، لست متأكدا من ترتيب أولوياتها، ومن ذلك:
(1) يا ترى ما الذى دفع هذا الإنسان إلى القدوم إلى مشورتى فى هذا الوقت بالذات؟
كثيرا ما يبدأ المرضى بالحكى عن الطفولة، أو عن أية خبرات سابقة، وسابقة جدا، وعادة ما أثنيهم عن ذلك – كما ذكرت سابقا – فإذا تمادوا فقد أقاطعهم واعدًا بالعودة إليها حتى الولادة إن لزم الأمر بعد أن نستوفى ما هو أهم حاضرا أى بعد استيفاء المعلومات عن الجارى حاليا، ويبدأ أول تصادم حتى الاختلاف الذى قد يصل أحيانا لدرجة التباعد.
(2) السؤال التالى الذى أسأله للمريض الجديد “يا ترى ماذا تنتظر منى بزيارتك هذه؟” والإجابة الجادة المنطقية عادة: هى – كما ذكرنا – “أن أرتاح” وأحيانا يقول: “جئت لتحل لى المشكلة التى جعلتنى أحضر إليك”، فتأتى الصدمة الثانية حين أنبهه – كما ذكرت أيضا – أننى طبيب أعالج أمراضا ولست محررا صحفيا يحل مشاكل ولا قاضيا يفض نزاعات، ولست “مِرَيَّحَاِتى” أساسا، وحين أطمئن لحسن استماعه، ثم أطمئن إلى سعة صدره أقول له: يا ترى ماذا قرأت على اللافتة فى خارج الشقة أو العمارة، هل مكتوب عليها الطبيب (الدكتور) فلان، أم “المِرَيّحاتى” فلان، وتبدأ المواجهة التالية حين أضيف: إن كانت وظيفتى هى الطب (الدكترة) فأنا أعالج أمراضا، وما دامت اللافتة لا تشير إلى أنى اساسا “مِرَيّحاتى”: فأعتقد أنك أخطات العنوان، وتستمر المواجهة حين يحتج المريض أن “المفروض” أن الطبيب النفسى وظيفته أن يريح مرضاه، فأعتذر أننى بعد ستين عاما من الممارسة لا أعرف تفاصيل مهمة للطبيب النفسى إلا أنه يعالج مرضاه لعلهم يستريحون!، وأكـْمـِل أننى أتمنى أن أسهم فى أن يرتاح إن شاء الله، لكن هذه ليست هى مهمتى الأولى مع أنها من علامات نجاح العلاج، وقد يتمادى الحوار إلى قوله: “إمال أنا جىْ ليه؟” ولا أردّ بأن: “إسْأل نفسك”، تجنبا لتصيعد الحوار إلى ما ينهى المقابلة لأننى المسئول عن فشل اللقاء لو حدث.
(3) أتساءل – أسائل نفسى – عادة قبل الشكوى عن “من هو هذا الشخص الذى وثق فىّ قبل أن يرانى؟ فحضر لاستشارتى؟ وخاصة إذا كانت الممارسة خاصة ومدفوعة الأجر: ما الذى دفع به أن يغرم “الكشف” حتى يستمع إلىّ، وأستمع إليه، وأول سؤال يخطر لى هو “من هو”؟ وذلك ربما قبل أن أسأل أو أتساءل “ماذا عنده”، وهذا الفرق ليس هينا، وعادة أطلب قبل مقابلتى المرضى الجدد ملء ورقة صغيرة عند الممرض بها: “الاسم” و”العمل” و”السن” و”الحالة المدنية” (متزوج اعزب الخ) (ويا حبذا عدد الاولادَ إن وجدوا) وعنوان السكن (وأحيانا عمل الزوجة أو الوالد اختياريا) وبمجرد النظر فى هذه الورقة (10سمx10سم ) أستطيع أن أكوّن فكرة سريعة عن “من هو” حتى قبل أن ألقاه، وكثيرا ما استنتج بعض المعلومات المبدئية التى تساعدنى فى إدارة الحوار بدءًا بـ “من هو”؟ كما ذكرت حالا، فمثلا شخص عنده 38 سنة عدد أفراد أسرته خمسة، ومتزوج وله بنتين وولد، وأمام خانة المهنة أنه: “لا يعمل” يقفز إلى ذهنى حتى قبل أن أقابله: يا ترى هل هو لا يعمل منذ كم من الوقت، وحين يدخل إلىّ يحدث فرق هائل بين أنه “لا يعمل منذ سبع سنوات”، وأحيانا عشرة أو أكثر، وبين أنه ترك عمله الحالى من أيام أو أسابيع!!
(4) ويبدأ تعرفى عليه من هذا المنطلق رابطا إياه بعدد أفراد الأسرة وأعباء إعالتهم –لو كان هو العائل – وكل ذلك حتى قبل أن يحكى شكواه، وكثيرا ما أكتشف أننى أحصل على إجابة “من هو” من هذه البداية أوضح وأكثر فائدة مما لو بدأت بالشكوى أو حتى لو نجحت فى الحصول على إجابة عن سبب مجيئه غير رغبته “فى الراحة” أو أن “أحل مشاكله”.
(5) وبعد وقت قصير تقفز إلىَّ تساؤلات عملية ولحوح عن ما إذا كان قد استشار زميلا قبلى، وأثـْـنـِـى على كل الزملاء عادة، وأحذره من هذا التنقل بيننا، وأكرر باستمرار مدى احترامى لضرورة التداوى ولكن ليس بهدف الراحة السحرية التى يشيعها الإعلام وشركات الدواء عن طبــِّـنا هذا، وإنما لأنها وسيلة مفيدة غالبا فى مواجهة ما يسمى “المرض” الذى ألجأه إلى هذه الاستشارة، وهو هو ما يتطلب تنمية الثقة والحفاظ على العلاقة حتى يمكن أن نعمْل معا عملا مفيدا من خلال ما تسهله العلاجات المتاحة لنا، ومنها الأدوية، وليست بالضرورة قاصرة على الأدوية.
(6) وكثيرا ما أكتشف من البداية أن المريض قد جاء دون تحديد هدف حضوره تماما، ولكنه جاء ليحكى ما عنده، وكنت قديما شديد الحماس لهذه الفرصة التى ينبغى أن تتاح لمن يثق فيما نمارسه كأطباء نفسيين وأستشهد لنفسى ببت الشعر القائل: “ولابُدَّ من شَكْوَى لذى مُروءَة، يُوَاسِيكَ أَوْ يُسْلِيكَ أو يَتَوَجَّع”، لكننى عدلت بينى وبين نفسى عن الفرحة بهذا البيت أو التمسك بفحواه بعد أن شاعت حكاية “التنفيث” و”التفريغ” بجرعة مفرطة بلا طائل، مع أن الحاجة إلى مستمع أمين مازالت بالغة الأهمية وخاصة بعد أن زادت العزلة، واتسعت المسافات بين الناس نتيجة لتدخل هذه “الضرّة” التكنولوجية للحيلولة بيننا وبين بعضنا: حيث حل التواصل التكنولوجى والمعلوماتى بالهاتف والحاسوب أساسا محل الدفء الإنسانى والحوار الحى، أقول بالرغم من ذلك فإننى أبادر بتوضيح موقفى ألا يكون حضور المريض، وهدفه، هو أن يحكى ويحكى بغض النظر عن مآل هذا الحكى أو توظيفه أو فائدته، وليس معنى ذلك أننى لا أميز مـَـنْ تحمّل حتى فاض به الكيل، عن الذى استمرأ الشكوى للشكوى، وها هو أبو تمام يعلمنا حقنا فى الشكوى إذا فاضَ الكيل: شكوتُ وما الشكوى لمثِلىَ عادة، ولكنْ تفيضُ النفسُ عند امتلائها”
وعند إصرار المريض على البدء بالتركيز على الشكوى وحكى الماضى (خاصة: العُــقــَد كما يحب أن يسميها) تزيد المقابلة الأولى حرجا وإحراجا، وتضيف إلى المصادمات المتتالية التى لا أزعم أننى أقصدها، لكننى أيضا لا أتجنبها، وأطمئن أكثر حين يقوم ذوبان الثلج فيما بيننا بما يسمح ببعض الفكاهة دون سخرية من الجانبين:
(7) وهناك احتمال ليس نادرا –ألمحت إليه سابقا- وهو حين أكتشف أن من جاء يستشيرنى لا يحتاجنى أصلا كطبيب وأن طبيعته وثقافته النفسية التى يستمدها غالبا من الإعلام السطحى أو القراءة العاجلة هى التى دفعته إلى طرق بابى، وأنه قد سمع عنى (أو عن أى من زملائى) ما رسم صورة أخرى لحقيقة دورنا في الحياة (في حياته على الأقل) ، وفى هذه الحالة حين أتبين أنه أخطأ فهم طبيعة مهنتى كما أمارسها أبادر بالتوضيح فأنصحه ألا يواصل هذا الطريق إلا بعد أن تتضح له الأمور، وأن دور الطبيب النفسى مازال موجودا فى مجتمعنا الطيب بلا طب ولا نفسى، يقوم به الكبار الطيبون، والأهل المسئولون، وأنه قادر أن يواصل حياته بلا حاجة إلىّ، وطبعا أفعل ذلك بعد أن أكون قد ألممت بما يلزم من تاريخه، وكفاءته، ودرجة تكيفه السابقة وبعض قدراته ومدى التزامه ودائرة حركته ونوع المحيطين به.
(8) ويتعجب المريض عادة حين أنصحه ألا يعود لى ثانية “إلا إذا”، فيلتفت ويقول: “إلا إذا ماذا؟” فاستجيب وأقول له ثلاث محكات أعتبرها علامات جديرة بالرصد، أقول له:
(أ) إلا إذا قلّت ساعات نومه، دون سبب، عن كذا ساعة (حسب سنه) لعدة ليالٍ متتالية، أو:
(ب) إذا توقف عن العمل دون موافقتى أو موافقة من يثق فيهم من مستشاريه ثم لم يلتحق بعمل آخر بأسرع ما يمكن (وطبعا أقول ذلك وأنا أعرف أن الأعمال ليست جاهزة على قفا من يشيل)، أو:
(جـ) إذا اضطربت علاقته مع الأقربين لدرجة مهددة بالتعاسة أو التفكـّك أو الضرر، وأكتفى بهذه المحكات الثلاثة.
(9) وأحيانا أكتشف أن المشكلة التى أحضَرَتْه إلىّ ليست تابعة لاختصاصى أصلا، ولكنها قد تكون مشكلة قانونية أو اجتماعية (وأحيانا سياسية) فأنصحه باللجوء إلى مصادر ومؤسسات أخرى أكثر اختصاصا بهذه المسائل، وذلك بعد أن أبدى له رأيا متواضعا من خلال خبرتى المحدودة العادية بهذه المسائل، ربما لذلك أنصح زملائى المتدربين أن يكتسبوا بعض الخبرة اللازمة فى كل المجالات الحيوية مثل القوانين المنظمة للعلاقات (الزوجية والتجارية مثلا!!)، ومن ثـمَّ: التعامل، والتعاقد، فالعلاج، وكل ذلك يدخل فى عمل الطبيب النفسى، لكنه ليس مهمته الأساسية.
(10) وأحيانا أكتشف أن المريض أتى عن طريق الخطأ سواء جاء هذا الخطأ من معلومات مغلوطة من الإعلام عن أعراضٍ معينة، أو من صديق له تبرع بنصيحة متعجلة أو حتى من زميل فى تخصص آخر ضاق بالمريض فاعتبره يحتاج إلىّ، ولا أعنى بذلك أنه بالغ فى تقدير الدور الذى على الطبيب النفسى أن يقوم به، ولكننى قد أكتشف أن هناك ما رفضه زميلى في هذا المريض فحوّلع إلىّ، وقد أفاجَأُ أن ما يشكو منه هذا المستشير هو مرض عضوى محدد المعالم ليس فى اختصاصى([2])، حتى لو كان محوّلا لى من مختص فى فرع آخر، وبديهى أن أى مرض عضوى يمكن أن تصاحبه معاناة نفسية، لكن يكون الأصل هو فى تحديد دور المتخصص الأول للتخلص من المرض العضوى الذى قد يكون له علاج ناجح عند المتخصص فيه، فيزول أثره النفسى بداهة بزوال المرض العضوى، وأحاول أن أبلغه موقفى ناصحا إياه بالعودة إلى من حوّله إلىّ، أو أحوّله بنفسى إلى من أثق فيه من الزملاء، إذا رفض الاقتراح الأول، أو أنصحه أن يبحث عن من يرى أو يسمع أنه أقدَر وأصبـَـر!.
………………..
………………
(ونواصل غدا)
_______________
[1] – انتهيت من مراجعة أصول “الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى” وهو من ثلاث كتب: وسوف نواصل النشر البطىء آملا في حوار، وهو (تحت الطبع) ورقيا، إلكترونيا حاليا بالموقع: www.rakhawy.net وهذه النشرة هي استمرار لما نشر من الكتاب الثانى: “المقابلة الكلينيكية: بحث علمىّ بمهارة فنية”.
[2] – ربما لذلك كان استاذنا المرحوم أ.د.عبد العزيز عسكر ينصحنا، ويعد أحيانا ونحن بعد أطباء مقيمين فى القسم النفسى، على أن نحصل على درجة عليا فى الأمراض الباطنة العامة جنبا إلى جنب مع درجة التخصص فى الأمراض النفسية وأحيانا نحصل على تخصص الباطنة قبل النفسية (وهذا ما فعلته شخصيا).
مولانا الحكيم إن ما تفضلت حضرتك بشرحه و تفصيله على ممارسة الطبنفسي الايقاعحيوي يحمل مضمون لا يقتصر على مهنة الطب النفسي فقط بل على كل مهنة يمتهنها الإنسان كالتدريس أو المحاماة أو التجارة و غيرها من المهن …….
حاملا لأمانة مهنته على هذا النحو الذي تشير إليه بما يشير إلى حمله أمانة انسانيته ….
كم نحتاج هذا فى زمن طغت فيه أهداف المكاسب المادية بصورة تراجع أمامها الضمير و كادت الأمانة الإنسانية أن ……
الله يبارك فيك و فى عملك و يقدرك و يعينك على حمل الأمانة بما يحب و كما يرضى يا معلمنا و مولانا الحكيم …….