يحيى الرخاوى طبيب نفسى
“نشرة” الإنسان والتطور
4-1-2009
السنة الثانية
العدد: 492
التدريب عن بعد:
الإشراف على العلاج النفسى (29)
(سوف نكرر فى كل مرة: أن اسم المريض والمعالج وأية بيانات قد تدل على المريض هى أسماء ومعلومات بديلة، لكنها لا تغير المحتوى العلمى التدريبى، وكذلك فإننا لا نرد أو نحاور أو نشرف إلا على الجزئية المعروضة فى تساؤل المتدرب، وأية معلومات أخرى تبدو ناقصة لا تقع مناقشتها فى اختصاص هذا الباب).
عن المؤسسة الزواجية والعلاقة بالموضوع (1 من 2)
قبل النص: أعتقد أن الحديث عن المؤسسة الزواجية سوف يتكرر كثيرا، فيلتحملنا القارئ والمتدرب معا. هذه النشرة اليوم، هى الحلقة الأولى من حلقتين، ليس لأن الكلام فيها طال، قدم نفس الحالة فى مقابلات الإشراف مرتين، بينهما شهران كاملان. وكانت كل مرة بمثابة تقديم جديد لنقطة جديدة حسب تطور الحالة.
حلقة اليوم ليست الجزء الأول من نشرة طالت، لكنها ما دار فى الاستشارة الأولى.
وسوف ننشر يوم الأحد القادم الاستشارة الثانية بعد شهرين.
الاستشارة الأولى
د.أحمد الشافعى: صباح الخير يا دكتور يحيى
د. يحيى: صباح النور
د.أحمد الشافعى: هى حالة سيدة عندها 28 سنة، التالتة من تلاتة، هى بتشتغل فى مهنة عالية بس هى حاليا واخدة أجازه ومسجلة درجة الماجستير وواخده الجزء الاول، وشغالة فى الرسالة. حاليا هى متجوزة بقالها أربع سنين من زميل فى نفس المهنة أكبر منها بسنتين وعندها ابن واحد عنده تلات سنين، والدها على المعاش، ووالدتها بتشتغل فى نفس مهنتها تقريبا، وعندها أختين متجوزين وبيشتغلوا برضه فى نفس المهنة.
حضرتك حولتها لى من تمان شهور، كانت المشكله انها بتعانى من وسواس قهرى مستمر بقاله أربع سنين ما بيتغيرش فى الحده بتاعته خالص، وهى جربت كل الأدوية، ولفّت على كل الدكاترة ومافيش أى تحسن خالص، من بداية ما جت هى ماكانتش منتظمه خالص، يعنى بتجيلى مرة كل شهر مثلا، أول ما ابدأ اشوف حاجه وابدأ اعمل يعنى نظام يومى فى حاجة معينة، مثلا إنها تنزل الشغل، إنها تعمل مش عارف إيه فى البيت، تكمل رسالة الماجستير اللى هى مسجلاها، تهرب على طول وماتجيش، من شهرين تقريبا جت هى وجوزها وانا أصريت فى الجلسة دى ان هما الاتنين يحضروها مع بعض، يعنى إن الزوج يبقى قاعد معانا حاضر معانا الكلام والاتفاقات اللى حاتتم بينا، وأنا واجهتة طبعا بطبيعة المشكله اللى عندها، وحجم الاعتمادية عليه اللى هى وصلت له، وإن ده لازم نشوف له حل، زى ما يكون هى مستغلة المرض ده فى تحديد نوع علاقتها بجوزها، يعنى جوزها شايفها مريضة ومقدر ده خالص، فشايلها بقى من على الأرض شيل، هو راجل طيب ومجتهد فى مهنتة، وبيمارسها فى الدور الأرضى فى نفس العمارة اللى هما ساكنين فيها، ومفروض إن لها مكتب معاه، ولها مواعيد وكلام من ده، بس ما بتنزلشى، ولا بتعمل حاجة، وكمان هو اللى يعنى بيعمل شغل البيت كله، بيجيب لها الطلبات وبيديها الدواء، وبياخد باله من العيل الصغير، وينزل الشغل بتاعه من الساعة تلاتة الظهر لغاية الساعة اتناشر أو واحدة بالليل
د. يحيى: يا خبر!! وبعدين
د.أحمد الشافعى: هى مستغله بقى يعنى حجم الدعم بتاعه ده بشكل سيئ جدا، وترضيه طول الوقت إن هى بتديه علاقة جنسية، وخلاص، هى مش حاسة فيها بحاجة وإظن أن هو كمان مش حاسس بيها
د. يحيى: مش حاسس بيها؟ ولاّ حاسس انها مش حاسة بيه؟
د.أحمد الشافعى: باين الاتنين، يعنى المعنيين، يعنى هى مش حاسه بأى حاجه خالص، وبتقعد طول الوقت تمثل عليه إنها مبسوطة وإن هى اللى عاوزاه
د. يحيى: يعنى هو فاقس ان هى مش حاسه، ولا هوا بيستعبط وبيضحك على نفسه؟
د.أحمد الشافعى: ما انا فى الآخر وصلت لاحتمال تقريبا ان لا هو حاسس، ولا هى حاسة، والاتنين عارفين، بس الكلام غير معلن يعنى
د. يحيى: فيه مثل ما يتقالش قدام الناس هنا، وانت عارفة غالبا، عن عيان وميت وحاجات كده، عارفة؟
د.أحمد الشافعى: أيوه عارفة..، فالمهم انا فعلا انا كنت يعنى بعد المرات اللى هى متقطعة، انا فعلا زهقت منها، يعنى كل ما احط لها خطة وحانعمل شغل وكلام من ده، ما فيش فايدة، هى مش ملتزمة بحاجة خالص لدرجة ان هى لما كانت ساعات تنزل الشغل مع جوزها تحت، كانت تطلع الشقة بتاعتهم فى الدور الرابع، وهى عاملة فيها أوضة مسمياها “أودة التطهير من التلوث”، تخش تغير فيها هدومها، وهى خايفة من الفيروس C وخايفة من الايدز، ومن كل حاجة.
د. يحيى: السؤال بقى ؟؟
د.أحمد الشافعى: اللى حصل ان انا فى الجلسة الأخيرة اتفقنا على تنفيذ تعليمات واضحة، وان ما ينفعش يبقى الدعم بالشكل ده وانـِّـك حاتعملى وحاتسوى، وإنها لازم تنزل الشغل، ولازم تبدأ تجهز فى الرسالة بتاعتها، وتعمل شغل البيت وكده. المرة دى جوزها زى ما يكون ما صدّق، وهـُـبْ راح الدعم بتاعه قل تماما، يعنى وصل ما لا يتجاوز 10% من اللى كان موجود، وهى بدأت تمشى على الحاجات اللى اتفقنا عليها، بانتظام، يعنى بقالنا دلوقتى حوالى شهرين حصل تقدم كبير جدا بالنسبة للحالة عموما، وحجم الاعتمادية عندها قل بشكل واضح، بس دلوقتى جوزها باين زودها فى التخلى، وبقت العلاقة بينهم سيئة، وبقى تقريبا سايبها معظم الوقت
د. يحيى: ازاى يعنى؟
د.أحمد الشافعى: يعنى شال إيده، زى ما يكون خَلَع يعنى، وبقى طول الوقت مواجهها بتقصيرها وبحجم اللى هى فيه، وهى بقت متأذية منه، أنا ما اعترضتش وقلت لها: انا شايف ان حتى لو ده الحاصل زى ما انت بتحكى، ده احسن لك، يعنى ده فى مصحلتك، وانت مادام بتتحسني، وحتى لو حجم العلاقة اللى موجود بيقل، فاحنا ماشيين فى اتجاه الاحسن، وإن هوه لما يشوف منك حاجه أحسن، حاتبقى العلاقه متوازنة شوية
لكن واضح ان الامور زى ما يكون الراجل فضل متحمل أربع سنين، وجه دلوقتى يطلـَّع اللى عنده، لدرجة ان فيه تلميح دلوقتى بالانفصال، رغم التحسن اللى موجود.
د. يحيى: والدين؟
د.أحمد الشافعى: الاتنين مسلمين
د. يحيى: قصدى علاقتهم بالدين، الممارسة الدينية
د.أحمد الشافعى: هو ملتزم جدا دينيا
د. يحيى: “جدا” يعنى مزودها؟
د.أحمد الشافعى: لا أبدا، يعنى بيصلوا ويصوموا انا باعتبر ده “جدا”
د. يحيى: طيب إيه بقى اللى انت عايزه؟
د.أحمد الشافعى:… انا مش عارف اعمل إيه دلوقتي، اتدخل ازاى بعد كده؟ انا يعنى خايف ان انا ابدأ يعنى أحاول ان انا اغير موقفه فيرجع يشيلها وترجع الاعتمادية وتشتد الأعراض، وفى نفس الوقت مش حابب ان الامور تمشى بالشكل ده ، أعمل إيه؟
د. يحيى: إنت زى ما تكون بترجـّعنا لفرويد وإبداعه، مع قصوره برغم كل الاحترام، حا نبتدى برؤية فرويد من حيث علاقة الوسواس بالمسألة الجنسية: تلاقى هنا مؤشرات للحكاية دى، لكنها مش كفاية، لكن إذا اتنقلنا من فرويد لبعض اللى طلعوا من عبايته، أقصد المدرسة الإنجليزية للتحليل النفسى، يعنى ميلانى كلاين وفيربيرن وجانترب وغيرهم، نلاقى نفسنا فى حدوتة تانية، يعنى المسألة مش أساسا لخبطة فى الجنس، لأ دى مسألة “علاقة”، يعنى نبدأ من النظر فى العلاقة اللى أحد تجلياتها الجنس، أقصد العلاقة بالآخر، يعنى الموضوع، ونركزعلى العلاقة بالموضوع، ما هى اسمها مدرسة العلاقة بالموضوع، هى بالنسبة له موضوع، وهو كذلك هو بالنسبة لها موضوع، نلاقى نفسنا فى مواجهة الواقع بصفة عامة، وواقع ثقافتنا بشكل خاص،
وهـُبْ نواجه المؤسسة الزواجية عموما، وفى مصر خصوصا، وبرضه فى البلاد العربية، هيا هىَّ تقريبا، ودى حدوتة تانية.
زى ما يكون الجنس اللى انت وصفته، وبرضه الأعراض، بيعلنوا مع بعض صعوبات العلاقة بالموضوع بالآخر، حتى الفشل، كل المشاكل اللى انت قلتها، واللى ظهرت فى شكل اعراض هى موجوده فى أى مؤسسه زواجية فى مصر خصوصا، وفى العالم غالبا، لكن مش ضرورى تظهر بالشكل ده، ولا بالحجم ده، يمكن تظهر فى شكل خناقات على فلوس، على تربية الولد، على أى حاجة هايفة أو مش هايفة. يبقى الحالات دى بتجرجرنا لمواجهة واقع ما لوش حل سهل، يعنى ازاى نصنع من هذه المؤسسة المغلقة القامعة الباردة عادة، حياة حلوة وصادقة تليق باللى وصلت إليه البشرية، إنت يا أحمد متجوز حديثا، مش كده، فأنا خايف اللى احنا بنقوله ده يلخبطك بدرى بدرى، إنما هى مسئولية على أى حال، آه مسئولية ممتدة ممتدة ممتدة، وان ما كانتش تمتد بكل صعوبتها بأعراض أو من غير أعراض، ونعرف إن الصعوبات ممكن تستمر حتى الموت بصراحة، نبقى مش واخدين الحكاية جد، أنا مش عايز أبالغ، لكن الجواز قصدى إن ما كانشى فيه حركة وشغل طول الوقت، طول العمر، حايبقى يا تلصيم يا كذب، أنا مش قصدى يبقى فيه حركة يعنى صراع، لأه، أنا قصدى تخبيط جاد، ومرة تصيب ومره تخيب، فإنت من غير تنظير ومن غير الكلام ده كله لمست كل حاجة بتلقائية جيدة، شفت الجنس، وشفت الاعتمادية، وشفت الاستعمال، وشفت الطهقان بعد الاستحمال، وشفت تهديد المؤسسة من أساسها، لكن ما حددتش أولويات كفاية، ولا محكات تقيس بيها واحد ورا التانى كفاية.
تيجى بقى تعمل ايه؟ انت عندك مشكله ظاهرة اللى هى “العَرَض”، مش هوه الوسواس برضه اللى جابها للكشف والاستشارة، وبعدين لقيت نفسك بتشتغل فى خلفية شديدة الدلالة والأهمية: الخلفية اللى وصلتنى منك إنها من عيلة كلها بتشتغل مهنة واحدة، مهنة عالية، اصحابها فاهمين إنهم أحسن من الناس، يعنى نباهة وشطارة، وكليات قمة وكلام من ده، ودى واحدة تمثل العيلة دى، وآخر العنقود، وكلهم بنات، راحت متجوزة واحد من نفس المهنة برضه، راجل طيب، ومتدين، وما بيفكرش يهلس، وجعان بحقيقى زى أى واحد جعان، مش بس جعان علاقة، يمكن جعان كل حاجة، تيجى الست دى تشتكى وتتعب وتروح لدكتور نفسانى بعرض معين، فإحنا لمَا نركز على العرَض يعنى الوسواس، ونعمل شوية شغل، يعنى سواء بالأدوية، أو بالعلاج السلوكى، أو بالإتنين، أنا باشوف إن دى بداية كويسة، وكتير بتجيب نتيجة معقولة على قد شكوى البنية، بس يعنى إذا اكتفينا بكده لازم ننسى الحواديت اللى انت قلتها دى كلها، ونهتم بالعرض، واسم المرض، وكلام من د ه وخلاص…، إنت ما عملتش كده.
د.أحمد الشافعى: انا بعدت خالص عن المنطقة اللى فيها الوساوس وطلبت ان احنا نظبّط بقية الحاجات يعنى حجم الإعاقة الحقيقية اللى معطلة حياتها.
د. يحيى: كتر خيرك، انا بقى زى ما اكون بادعوك دلوقتى للعكس، يعنى آن الأوان إن احنا نبص للوسواس فى المقام الأول، يا ناخد معلوماتنا عنه بالقراية، يا بالخبرة، وبصراحة الاتنين لازمين، ونشوف له حل أسرع شوية …
د.أحمد الشافعى: انا فكرت فى ده يادكتور يحيى بس انا خفت عليها، خفت عليها فعلا من إن لو راح الوسواس بسرعة يمكن تتفك، يعنى يجيلها فصام زى ما حضرتك علمتنا إن الوسواس ساعات يكون دفاع ضد الفركشة، خصوصا إن الست دى عندها تاريخ عائلى إيجابى للفصام،
د. يحيى: مين فى عيلتها؟
د.أحمد الشافعى: خالتها على طول، فصام صريح.
د. يحيى: كده عندك حق، عندك حق أكتر مما لو كانت عيلتها خالية من الفصام بالذات، بس دى مش قاعده، وإلا حانسيب كل الأمراض اللى بنعتبرها دفاعات ضد الفصام، وانت عارف رأيى إن أغلب الأمراض كده، نسيبها بقى ونقعد نتفرج عليها، عشان خايفين من الفصام.
د.أحمد الشافعى: امال نعمل إيه؟ أنا فكرت فى ده برضه …
د. يحيى: طيب يا ابنى، ربنا يخليك، إنت فكرت تفكير فى الاتجاه السليم، بس ناقصه التحضير والوقت والتوقيت، إنت بتقول إن كل المدة على بعضها تمان شهور، وهى ما انتظمتشى ربع ربع إلا من تلات شهور، باينهم حايرسوا على شهر
د.أحمد الشافعى: يعنى، كلهم تمان شهور وآخر شهرين هما المنتظمين
د. يحيى: شهرين، وضيف عليهم شهر متقطع أو أكثر فى المدة اللى قبل كده، يبقوا يرسوا على تلات شهور ونص، إيه رأيك؟
د.أحمد الشافعى: فعلا مش كفاية.
د. يحيى: يبقى انت عملت عمل جيد لحد دلوقتى، أولا إنك قدرت تقلب عدم الانتظام فى حضورها الجلسات إلى انتظام، ثم إنك ركزت على تنظيم الأداء اليومى بدل ما تتسرع وتركـّز على الأعراض، وعملت علاقة بالزوج، وبقى يحترم كلامك، وهى كمان خدت بالها من النقلة، يبقى فاضل يعنى انتقاء التوقيت المناسب للتدخل فى الأعراض بأقل ضرر ممكن، يعنى لا بد من المغامرة بعد شوية وقت تانيين، مش عارف قد إيه، واللى يحصل يحصل، ولو حصلت أى حاجة بعد ما عملتو مع بعض العلاقه الطيبة دى، الدنيا مش حاتتهد، هوا لما يقل الوسواس كدفاع ضد الفركشة، يمكن تظهر علامات خفيفة تدل على بداية فركشة، التفكيك الخفيف خفيف هو ضرورى فى عملية إعادة التشكيل لدفع عملية النمو، إللى هى هدف العلاج إللى بحق وحقيقى، فيبقى الفصام اللى انت خايف منه، وارد، إنما وارد قصاده فرصة حقيقية تستاهل، عشان كده التوقيت مهم، هى طول ما هى بتيجي، وبتتغير، والراجل مستحمل ومتدين ومافيش تهديد للمؤسسة الزواجية حتى بالمعنى الأخلاقى، يبقى الوقت لصالحنا، يعنى لو حوّد الزوج وشاف له تصريفه كدا ولا كده، حا تبقى المسألة محتاجة جهد أسرع وأصعب، إنما الحمد لله الراجل مافيش، هـُسْ هـًسْ، وهى برضه من الناحية دى هـُسْ هـًسْ، تبقى فيه فرصة أرحب شوية، لو كان الراجل أقل تدينا أو أقل التزاما، وراح يدوّر على حقه مع حد تانى، سواء بورقة أو من غير ورقة، كان ده حايمثل خـُرْم يسرَّب كل اللى احنا بنعمله، إحنا دلوقتى عندنا وضع كويس بيسمح بشوية صبر زيادة، وبالاستمرار فى التحضير لمهاجمة العرض اللى هى جاية بيه، وانت ماشى بحساب مظبوط لأنك واضع محكات لإيجابية العلاقة بتهديك للمرحلة اللى أشوفها أول بأول، وللخطوة اللى جاية، الانتظام فى الحضور اللى تم مؤخرا ده نتيجة لصبرك على عدم التزامها بالمواعيد ولا بالتعليمات، ده لوحده يعتبر نقلة كويسة، يعنى إحنا دلوقت وصلنا لحضورها شهرين بانتظام، كويس، لو حا ننجح نخليهم تلات اربع شهور ثم ستة مثلا، خير وبركة، ساعتها تبتدى تشتغل زى ما انت عايز بالأدوية وغير الأدوية فى الأعراض، إنت عارف أنا بادّى الدوا إزاى، يعنى بنحط الحسابات دى كلها فى الاعتبار، هى بتاخد أدوية إيه دلوقتى ؟
د.أحمد الشافعى: هى بتاخد ستيلازين وأنافرانيل بجرعة متوسطة
د. يحيى: عليك نور، إنت عارف أنا باحترم الأنافرانيل فى الحالات دى قد إيه، باحترمه لأنه بصراحة بيجيب نتايج كويسة، وانت عارف فكرتى اللى ورا الفرض اللى انا حطيته وباشتغل بيه فى المنطقة دى، أنا باشوف إن الأنافرانيل زى ما يكون بيقطع حلقة نيورونية فى المخ أولها فى آخرها، يعنى حلقة مقفولة، ده اللى بيخلى الفعل أو المخاوف تتكرر زى ماهى، كل ما العيان يعمل حاجة، لأن الحلقة مقفولة، بقية مخه تاخد خبر إنه ما عملهاش، يقوم يعملها تانى، وهكذا، ييجى الأنافرانيل (وحاجات تانية حديثة زيه) يقطع الحلقة دى، يروح بقية المخ واخد خبر إن الحاجة اللى اتعملت اتعملت، يقوم ما يكررهاش، طبعا الأنافرانيل مش بيعمل كده لوحده، إحنا لازم نلقط قطع الحلقة دى بالدوا، وهات يا علاج سلوكى، وهات يا علاج معرفى، عشان الحلقة المقفولة تتفرد وتكوّن برامج جديدة تخلى اللى كانت حلقة تتقلب خط محنى قابل للامتداد، والتقدم، طبعا ده مش وقته لكل التنظير ده، والفرض ده لا يمكن إثباته بالتجارب العادية، إنما ما دام بيجيب النتايج اللى احنا عايزينها، يبقى يتثبت وقت ما يتثبت، نييجى للدوا التانى اللى هوا الاستيلازين، ده دوا طيّب، وبرغم إنه هو من المهدئات الجسيمة Major Tranquilizer إلا إنه حنيـّن، طبعا أى دوا من النيورولبتات Neuroleptics ينفع لو ظبّـطت الجرعة المناسبة، فايدة النيورولبتات هنا إنها بتحجـِّم نشاط أى مخ قديم، وهوا ده المخ إللى احنا خايفين منه ليكون متحفز للتنشيط المستقل أول ما الوسواس يقل، وده اللى انت كنت بتشاورعليه وتقول أنا خايف من الفصام، يبقى انت بالشكل ده بتشتغل فى الوسواس وعينك على الفصام، ده من ناحية الدوا، والحاجات التانية ماشية زى ما انت ماشى واتناقشنا فيها، يعنى حاتستمر فى كل ده وانت عمال تشتغل فى العلاقة مع جوزها، ومع شغلها.
بس خلى بالك ضبط جرعة الدوا أسهل من ضبط جرعة العلاقة مع جوزها بالذات، يعنى المسافة بينها وبين جوزها، كموضوع، مش عارف بقى حاتقدر تظبّطها ازاى مرحلة بمرحلة، يعنى تحط احتمال إن لو هى اتحسنت مش بس فى الوسواس، يعنى اتغيرت، يمكن جوزها يبعد أكتر، ويمكن أى حاجة تانية، طبعا ما تخليش الحسابات دى تسبقك، إوعى حساباتك تبقى وصية زيادة على خبرتك، وآدى احنا اهه مع بعض، أنا مش متأكد إيه اللى ممكن يحصل، لكن خلينا نشوف، وربنا يكون فى عونك ويجزيك خير، وتستحمل، ما هو ما دام احنا عرّضنا نفسنا للشغلة دى يبقى لازم نستحمل الناس طول ما الناس بتيجى وتطلب اللى عندنا، نديهم اللى عندنا، واللى مش عندنا عند ربنا، ولا احنا حانجيبه منين؟
د.أحمد الشافعى: شكرا
****
وبعـد
انتهت الاستشارة الأولى، وبعد شهرين تماما، عاد نفس الزميل يعرض بعض جوانب من نفس الحالة وكأنه لم يعرضها من قبل، ثم تذكرناها معا، وأكملنا، وهذا ما سوف نعرضه فى الاستشارة الثانية.
يوم الأحد القادم فى نفس الباب: “التدريب عن بعد”.