يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
الاثنين: 4-3-2013
السنة السادسة
العدد: 2012
كتاب:
الأساس فى العلاج الجمعى (6)
من منظور ثقافة مصرية عربية
البحث العلمى فى العلاج الجمعى
خامسا: معالم “طريقة العلاج”
لما كان الباحث قد حمّلنى مسئولية هذه الطريقة التى قام بالبحث فيها، فإنى انتهز الفرصة فى هذا التقديم المطول لأحدد معالمها فى خطوط عريضة، تتفق مع ما جاء فى البحث حينا، وتختلف معه حينا آخر .. فأقول:
1- إن العلاج النفسى هو جوهر الطب النفسى، وهو المميز الحقيقى لهذه المهنة، وهو الممارسة التى جوهرها تلك العلاقة بين إنسان ذى خبرة وإنسان فى محنة ، بهدف تغيير سلوك مضطرب، أو معطل، أو طفيلى أو مغترب (بغض النظر عن المسمى فى معظم الأحوال)
2- إن العلاج الجمعى بصفة عامة هو صورة نشطة ومتطورة من العلاج النفسى (بالتوصيف السابق).
3- إن مجرد تغيير السلوك (خاصة فى شكل أعراض)، أثناء العلاج النفسى أو بدونه، من خلال علاقة إنسان بإنسان ليس إيجابيا بصفة مطلقة، لأن اختفاء سلوك ما، مهما كان مزعجا، قد يتم على حساب نمو الشخصية أو على حساب التفاعل الوجدانى الأعمق أو على حساب “شخص آخر” (فى تفاعل وجدانى عميق مع صاحب الأعراض)، وعلى ذلك يكون اختفاء الأعراض ليس هدفا نهائيا فى كل الأحوال.
4- إن الطريقة التى تختفى بها الأعراض، والهدف من اختفائها، ومسيرة الفرد بعد اختفائها هى التى تحدد نوع هذا العلاج وموقعه بين العلاجات الأخرى.
5- لكل معالج أن يختار الطريقة التى تشحذ رؤيته، أو تعميه عن موقفه، هذا حق إنسانى صرف ليس لأحد أن يحرمه منه إلا بقدر حظه من ضريبة التنوير العام التى تتناسب مع مرحلة نمو مجتمعه عامة، لأنه من البديهى أن كل فرد – وكل معالج بالتالى – فى لحظة ما من مسار تطوره لا يستطيع غير ذلك، وبالتالى فإنه يحدد –شعوريا ولا شعوريا- طريقة العلاج والهدف منه على قدر الجرعة التى يتصور أنه يتحملها، وإلا فمن ذا ينقذه إذا تعرض لجرعة فوق طاقته وهو متحمل مسئولية علاج آخرين؟.
وبعد
كأنى بكل هذا أقرر أن العلاج النفسى عامة، والعلاج الجمعى خاصة تختلف طرقه بعدد اختلاف الأفراد الذين يمارسونه، وأن انتقال معالج ما من مرحلة إلى مرحلة: مثلا من العلاج الفردى إلى الجمعى: (مثل روجرز الذى أعلن أنه لم يعد يستطيع أن يمارس العلاج الفردى ثانية، وقد أصبحتُ أنا كذلك منذ عامين، ثم بيرلز الذى أعلن أنه حتى العلاج الجمعى كاد يصبح بعيدا عن متناوله … الخ) أو حتى التغيير الفرعى فى نفس نوع العلاج : مثل الانتقال من علاج “الفرد فى المجموعة” إلى نوع “علاج المجموعة ككل” أو العكس ..، كل ذلك إنما يدل على تطور المعالج ذاته، أو تراجعه، حسب مرحلة نموه أو درجة خوفه.
من خلال كل ذلك نستطيع أن نخلص إلى نتيجة بسيطة ومنبهة للغاية، وهى “أن كل أنواع العلاج القائمة بعيوبها ومزاياها مطلوبة لأن المرضى يختلفون، وبالتالى ينبغى أن يكون هناك من يقابل احتياجاتهم من المعالجين المختلفين بنفس قدر اختلافهم “، والتلاقى بين هذا الطبيب (أو المعالج) وبين ذلك المريض واستمرارهما معا هو تحديد ضمنى لمرحلة تطورهما، وتلاقى مجموعة بالتالى واستمرارها مع معالج بذاته هو تحديد أيضا لمرحلة هذه المجموعة (1)
وهكذا أستطيع أن أقرر معالم هذا العلاج بالنسبة لى ومن خبرتى كالتالى:
1- إن هذا العلاج يتفق مع احتياجاتى فى هذه المرحلة من الرؤية والتطور، فأنا لم أعد أستطيع أن أمارس العلاج الفردى إذا أردت الحفاظ على أمانتى مع نفسى.
2- إنه – فيما عدا فترات محدودة للضرورة القصوى- يكون الحضور باختيار كامل للمريض، يتجدد كل مرة، وبالتالى بمسئولية كاملة.
3- إن الأسلوب الجارى فى هذا العلاج هو أسلوب تلقائى خبراتى، به عدد محدود جدا من القواعد أهمها التركيز شبه المطلق على الـ”هنا والآن”، فضلا عن القواعد التنظيمية العادية بالنسبة لمواعيد الحضور ومدة الجلسة ومثل ذلك.
4- إن هذا العلاج له توجه نمائى يقول: “إن الإنسان عامة قادر على ان يستمر فى النمو، بحيث يصل إلى مرحلة يحتاج فيها إلى قدر أقل فأقل من الدفاعات، وأن هذا وحده هو السبيل لإطلاق قدرات إبداعه وإعطاء حياته معنى ولمسيرته هدفاً”.
5- إن ظهور الأعراض يعتبر فى كثير من الأحيان من الآثار الجانبية لمواصلة هذه المحاولات المستمرة للتغير على مسار النمو فى ظروف ليست كاملة الملاءمة.
6- إن طلب زوال الأعراض يتضمن إعلان طلب العون من آخر، (يعرف الحكاية أو يحاول أن يعرفها باستمرار)، سواء تم العون فرديا، أو فى حالتنا هذه، مع آخرين يحاولون نفس المحاولة، باعتبارهم شركاء على نفس الطريق.
7- إنه إذا حققت هذه المشاركة هدفها الأصلى –تخفيف الألم وكسر الوحدة – دون التوقف عند مرحلة الاعتماد على هذه المجموعة بوجه خاص دون غيرها، فإن الفرد قادر بعدها على الاستمرار بعد اكتساب ميزتين هما نتيجتان طبيعيتان لكل ذلك.
(أ) الاعتماد على المصادر الذاتية معظم الوقت: إذ يصبح احتياجه للآخرين موقوت، ومرتبط بمواقف معينة، ويصبح قادراً على أن يمارسه دون ارتباط معوق، لأنه فى رحلته منه وإليهم، وبالعكس، يبدأ من قاعدة ذاتية ثابتة، ويعود إليها دون تخلخل عنيف فى رحلات الذهاب والعودة.
(ب) التقبل النشط: وأعنى به القدرة على ممارسة الحياة مع كل الناس دون استثناء بالقدر الذى يضطر إليه فى سلوكه اليومى المختار (2) وهذا التقبل نشط وخال من مزاعم الحرية الشخصية المبالغ فى قيمتها.
8- إنه انطلاقا من هاتين الركيزتين (الاعتماد على المصادر الذاتة والتقبل النشط)، سوف تتواصل مسيرة النمو للفرد فيستغنى الفرد باضطراد عن احتياجه للدفاعات المشوهة
مراحل تطور العلاقة العلاجية
1- تظهر الأعراض عادة حين تعاق مسيرة النمو، أو تجهض، أو تنحرف ، وبالتالى فإن العلاج هو إطلاق التسلسل الطبيعى وتهيئة الظروف المناسبة لاستعادة نشاط هذه العملية لاستكمال المسيرة..
2- قد تختفى الأعراض بعد فترة من بداية العلاج، واختفاؤها قد يكون نتيجة لعودة الدفاعات السابقة للعمل، أو نتيجة لاكتساب دفاعات جديدة أهمها العقلنة Intellectualisation والتقديس Idealisation للمعالج، فالمريض من خلال حركة المجموعة النشطة وتأثير المعالج سرعان ما يفهم طبيعة الأعراض .. ولكنه مجرد فهم، ثم هو قد يتحمس للحلول التى يستوحيها من موقف المعالج وإيحاءاته، وهو يبالغ فى تعظيم صفاته وقدراته، وبتزايد الفهم العقلى دون عمق الاستيعاب الوجدانى، وبتزايد تصوير المعالج بالقائد أو الساحر، أو صاحب الطريقة .. قد تتلاشى الأعراض فى هذه المرحلة.
3- تستمر هذه الفترة لمدة تطول أو تقصر حسب كل حالة، وتتوقف هذه المدة على تكوين الشخصية، ونوع التشخيص، وموقف علاقات المريض بالآخرين من المحيطين خارج المجموعة.
4- قد ينقطع المريض عن العلاج فى هذه المرحلة، ويعتبر قد شفى بالمقاييس العادية.
5- يمكن للمريض أن يتوقف عند أية مرحلة يستطيع التوقف فيها
6- إذا استمر المريض فى الحضور بالرغم من اختفاء الأعراض فإن الحيل الدفاعية وخاصة هذين الدفاعين (العقلنة والتقديس) لا يعودان يشبعانه، كما يبدأ ضغط المجموعة يكشف هذه الحيل الهروبية، فإذا اضيف إلى هذا وذاك موقف المعالج الرافض لاستمرار هذا النوع من التحسن (ويتوقف ذلك على حساباته وتوقيته ومسئوليته)، فإن المريض لابد سيواجَه بمرحلة جديدة من العلاج نشطة ومتحدية.
7- هذه المرحلة قد تتسم عادة بشكل من الهجوم على المعالج، ويظهر هذا الهجوم فى أشكال مختلفة ظهرت أغلبها فيما عرضه الباحث، كما يلى:
(أ) الهجوم اللفظى المباشر بالسباب أو الاحتجاج أو المقاطعة.
(ب) الاتهام بأنه “صاحب طريقة” أو “ديكتاتور” أو “مجنون” أو مثالى”…الخ.
(جـ) الهجوم بمخالفة القواعد واختراق الممنوع بشكل متكرر
(د) الهجوم بالتشويش وبإعاقة المجموعة، أو الاحتكار، أو التسخيف.
8- قد يتخذ المريض هذا الهجوم مبرراً لانقاطاعه، ولكنه انقطاع من نوع آخر غير ما ذكر سابقا، فالأول انقطاع “الهارب الشاكر” أما هنا فانقطاع ” المحتج الثائر“، وفى خبرتى فإن هذا الانقطاع الأخير أفضل، حيث يكون المريض فيه أقل عرضه لعودة الأعراض بنفس سرعة عودتها فى الحال الأولى، ورغم أنه يدمغ المجموعة والمعالج ويصفها بأنها مؤذية أو ضارة إلخ.
9- يتخذ العدوان على المجموعة ظهور أعراض سلبية بالذات، أو تفاقم مضاعفات جانبية، وقد ينتهى هذا العدوان الصامت، أو العدوان السلبى، باحتمال انسحاب العضو من المجموعة أيضا، على أن استمرار جدوى هذا النوع من الانسحاب (المنسحب الرافض) ومدى فاعليته فى اختفاء الأعراض، وفى استيعاب الخبرات التى استفادها المريض من المجموعة فيما بعد، هو أقل مما ذكرنا بالنسبة للمحتج الثائر، ويكون هذا الانسحاب أكثر تهديداً للمجموعة وإعلاناً للرفض حين يكون حضور هذا الفرد مرتبط بحضور فرد آخر (مثل انسحاب الزوجة رغم استمرار حضور زوجها) ويشمل هذا الانسحاب بالإضافة إلى الدفاع الذاتى رغبة فى توقف المجموعة ككل وإفشائها (أنا ذاهب .. وأنتم وشطارتكم).
10- قد يستمر أحد هؤلاء الثلاث تحت ضغط المجموعة، أو الشريك، أو التهديد بظهور الأعراض، أو الرغبة الظاهرية فى استكمال “الفرجة”، ولكنه يحاول أن يفرض شروطه ويحوّل مجرى المجموعة إلى مجموعة اعتمادية أساسها “الدردشة” وتصور التميز عن المجتمع الخارجى، فإذا ووجه برفض شروطه عاد للانسحاب بنفس الأسلوب القديم، أو حاول إفشال المجموعة والتشكيك فيها بكل وسيلة (وقد أورد الباحث أمثلة لهذا الموقف أيضا والذى يمكن أن يلخص فى أنه موقف: “فيها – بشروطى – أو أخفيها” .
11- إذا تخطى المريض هذه المراحل واستمر مع ذلك فى حضور المجموعة، فإنه يكون قد اقترب من احتمال تغير نوعى فى وجوده: وهذا يعنى أن مواجهة جديدة أعمق قد فرضت عليه إذ لم يعد الاعتماد مقبولا ولا العدوان مبرّرا (وكأن مرحلة الاعتماد تقابل الموقف الشيزيدى (3) فى النمو، ومرحلة العدوان تقابل الموقف البارنوى (4) وهو الآن على أبواب الموقف الاكتئابى (5)، وفى هذه المرحلة يجد المريض نفسه فى مفترق ثلاث:
الأول: أن تعود الأعراض القديمة، ولكنها عادة تعود بشكل محور وبحدّة أقل.
الثانى: أن تظهر أعراض جديدة بديلة عن الأعراض القديمة، ولكن من واقع ميكانزمات أخرى، بما فى ذلك الجسدنة.
الثالث: أن يواجه المريض انهيار دفاعاته القديمة والجديدة معاً، وبالتالى يواجه اضطراره لمواجهة الواقع بحجمه – بدرجة أو باخرى – وهنا يقترب أكثر فأكثر من أبواب الاكتئاب الحقيقى الذى يعلن بداية علاقة حقيقية بالعالم الموضوعى الذى يتمثل “هنا والآن” فى أعضاء المجموعة بعيويهم وميزاتهم، إذ يكتشف المريض أنه لم يعد يصلح أن يعتمد عليهم أو يعتدى عليهم، وهذا الاحتمال الثالث هو ما يقابل الموقف الاكتئابى فى نمو الطفل (عند ميلانى كلاين وجانترب) وكذلك هو ما يقابل “المأزق” (عند بيرلز).
وإن كنت أميل إلى عدم إطلاق لفظ الاكتئاب على المشاعر المصاحبة لهذه المواجهة وأفضل عليها لفظ الألم (وقد ذكر أيضا فى إحدى الجلسات) ، وهذا الألم عادة ما يتميز عن ما يسمى الاكتئاب يما يلى:
(أ) إنه يحدث فى وساد من الدراية والاختيار بوعى يقظ.
(ب) عادة لا يصاحبه “شعور بالذنب”
(جـ) يكون الفرد فيه قد تخطى مرحلة الثنائية الوجدانية Ambivalence إلى محاولة الاقتراب من مرحلة تحمل التناقض Tolerance of Ambiguity.
10- قد يدرك المريض ما ينتظره من مواجهة حقيقية للواقع بحجمه وقد يخاف من هذه الخطوة بشكل متزايد، وقد يهيئ للتراجع عنها أساسا بأحد طريقين:
(أ) أن يتحمل الألم وحده تماما، فيلغى وجود المجموعة، وهذه الخطوة تضاعف من الألم بدرجة قد تبرر التراجع عنه.
(ب) أن يكثف جرعة الألم بأن يبالغ فى ضرورة تحمل مسئولية من حوله كدليل على ارتباطه بالواقع وعلى اشتراكه فى المسيرة، ولكن هذه المبادرة غير المحسوبة قد تضاعف أيضا من هذا الألم ححتى تبرر فى النهاية انسحابه بعيداً عن تحمله.
11- قد يلجأ إزاء فى مواجهة ذلك لألم المتزايد، الذى ساهم تمهيديا فى إحيائه، إلى أحد سبيلين:
(أ) عقلنة الألم: إذ يبدا الألم الحى بفقد جوهره رويداً رويداً، فيقل ما يصاحبه من معاناة وأمانة وحيرة وإصرار على المواجهة..ويستبدل بذاك الحديث عنه، ونقل معايشته، حتى لو بقيت الألفاظ تتغنى بوصفه.
(ب) التراجع عنه: إما صراحة (أنا لست حِمل “هذا” أبداً) وإما بالعودة إلى أساليب دفاعية أخفى (بخلاف العقلنة) تريحه وتقلل بالتالى من فعاليته.
12- إذا احتمل المريض هذا الألم الحى، مستغلا وجوده فى المجموعة لتخفيف حدته، فإن وظيفة المجموعة فى هذه المرحلة تكون فى أشد حالات فعاليتها وهى تعنى أساساً:
“إن هذا الألم ضريبة الحياة، وأننا نعانيه “معاً” – لا بالنيابة أحدنا عن الآخر – وبالتالى فإن جرعته يمكن أن تكون محتملة: هيا نواصل”،
إذا حدثت هذه الخطوة فإن المريض ينتقل إلى مرحلة “الولاف” الإرادى اليقظ، أو مرحلة الديالكتيك الحى، أو الجدل التطورى
13- هذه الخطوة الأخيرة هى التى تحدد هدف العلاج كله وهو “إحياء ديالكتيك النمو بطريقة عملية ومباشرة وواعية نسبيا إلى حد ما” وهى نهاية وبداية معاً حسب قانون الجدل الحيوى المستمر، فهى نهاية لكل ما سبقها من خطوات، وبداية أيضا، ولكنها متى استقرت فإنها تحتاج إلى فترة كمون وممارسة متأنية تنبعث بعدها مسيرة جديدة (6)..، وكل ما ينبغى أن أشير إليه هنا قبل شرح هذا المفهوم تفصيلاً فى موقعه هو أن ” تحقيق الموالفة الأعلى” يختلف فى كثير من أبعاده عن الشائع عن العلاج النفسى فأقرر مؤقتا فى إيجاز:
(أ) إن هذا العلاج لا يسعى إلى “كبت” الجزء الآخر من النفس، كما هو الحال فى العلاجات التى تعمل على تقوية ضبط النفس والتعويض الشعورى.
(ب) إن هذا العلاج لا يهدف إلى تسوية تسكينية كحل وسط – إلا كمرحلة – ذلك الحل الذى يتم عادة باتفاق سرى بين أجزاء النفس، (مستوياتها) إذ يلبس كل جزء (مستوى) صفة الجزء الآخر ليقدم للوجود ما يسمى “خداع التحسن” (إن صح التعبير) وقد يكون هو المقابل لما أسماه إريك بيرن “التلوث” أو لعله المقابل أحيانا أيضا المعروف فى التصنيف الشائع تحت عنوان “اضطرابات الشخصية”، وكل ذلك هو بمثابة إعلان عن توقف النمو.
(جـ) إنما يهدف هذا العلاج إلى “الموالفة الأعلى” بين قوى النفس المتعددة المتواجهة المتناقضة ويتم ذلك من خلال تحديد هذه القوى، ثم فصلها عن بعضها، ثم إعادة المواجهة، ثم إفشال استقلال أى منها، ثم دفعها إلى التلاحم الجدلى لتشكيل النقلة التالية على مسيرة النمو
(وكل هذا سوف نعود إليه فى حينه بالتفصيل).
خلاصة القول بعد تحديد معالم هذا العلاج وهدفه وخطواته:
1- إنه علاج عملىّ، له هدف بعيد غير معلن وهو حفز استمرار مسيرة النمو، ولكنه يقبل كل الأهداف الوسطى التى تفرض عليه ويعتبر نتائجها المستقرة مرحلياً من إيجابياته.
2- إنه من الناحية التطبيقية لا يهمه التنظير أو المواصفات الطوبائية الهروبية بقدر ما يهمه وضوح المقاييس التى يقيس بها خطوات مسيرته، وأهم هذه المقاييس:
(أ) اختفاء الأعراض ولو مرحلياً
(ب) إرساء علاقة تسمح بالرجوع لاستكمال المسيرة إذا عادت الأعراض.
(جـ) إدراك طبيعة الاختيار، ومن ثم المسئولية فى حالتى الصحة والمرض.
(د) التكلم باللغة السائدة .. والارتباط بالواقع . وتحمل مشقة التكيف، مع استمرار النمو.
*****
وإلى الأسبوع القادم مع :
علاقة هذا العلاج بأبعاد متداخلة
“داخل دائرة المهنة وخارجها”
[1] – ويمكن تعميم ذلك على المجتمع الأوسع بصورة مجملة بالنسبة للقائد والشعب : “كيفما تكونوا يولىّ عليكم!”.
[2] – لاحظ التناقض الظاهرى بين الاضطرار والاختيار ..
[3] Schizoid Position
[4] – Paranoid Position
[5] -Depressive Position
[6] – أنظر فيما بعد علاقة هذا العلاج بحركية الديالكتيك