يحيى الرخاوى طبيب نفسى
الموسوعة النفسية:
(حرف السين)
السببية والأسباب
فى المرض النفسى: الجزء الأول
مقدمة:
مازالت إشكالة السبب والسببية عامة أبعد من متناول الوعى البشري، ولكى نفهم طبيعة السببية فى المرض النفسى لا بد وأن نبدأ من جوهر المسألة ألا وهى تغير مفهوم السببية وتطوره بحسب المعطيات الأعمق والأحدث لطبيعة العلاقات المعرفية والطبيعية. لهذا قدرنا أن نقدم جهد الموسوعة فى هذه القضية فى جزءين:
الأول: وهو ما يرد فى هذا العدد من مناقشة عموميات القضية وتأثير ذلك على الخطوط العريضة التى تحكم طبيعة أسباب الأمراض النفسية وتصنيفاتها العامة مع التركيز على المهمل منه (مثل الأسباب الدوامية أو المبقية).
والثاني: (وهو ما أجلناه للعدد القادم) هو الجزء التفصيلى الخاص بتطبيق هذه المفاهيم المبدئية وغيرها فى مجال الأمراض النفسية، خاصة، وهو جزء يستلزم ابتداء إعادة النظر فى تصنيف هذه الأمراض نظرا للاختلاف الجوهرى بين فئاتها الأساسية بما يجعل تطبيق نفس مفهوم السببية على الفئات المختلفة نوعيا من أهم مصادر الخلط والخطأ.
الجزء الأول
تعرف السببية بصفة مبدئية على أنها إشارة إلى كل سبب أو حالة غير طبيعية يمكن أن تساهم فى إحداث ظاهرة ما.
وسوف تحاول الموسوعة النفسية فى هذا العدد أن تعرض الخطوط العامة لإشاكلة السببية عامة ثم فى علاقتها بالأمراض النفسية، وذلك تمهيدا لتقديم بديل فرضى من خلال النظرية التطورية الإيقاعية فى العدد القادم.
والصورة التقليدية تهتم بتعدد الأسباب فى المرض النفسى بحيث يمكن أن يندرج تحتها كل الاستعدادات الشخصية (الوراثية أساسا) وظروف الحياة الواقعية فى الأسرة والمجتمع، ومع ذلك فإنه يصعب جدا فى معظم الأحوال تحديد سبب بذاته واعتباره هو المسئول بشكل خاص ومعين، عن حدوث مرض خاص محدد فى وقت من الأوقات، أى أن العوامل المسببة للمرض النفسى كثيرة وشاملة، لكنها متداخلة لدرجة تكاد تفقد معها شرعية النظر إليها نظرة لها خصوصيتها الدالة، والأبحاث العلمية الأحدث تتناول هذا الموضوع من خلال مصطلحات أقل دلالة على علاقة سببية، مثل: عوامل الاستهداف للخطر، وهى أكثر ارتباطا بما يسمى الأسباب المهيئة، كذا أحداث الحياة وهى تشمل كثيرا من المتغيرات التى تحدث فى الحياة اليومية والواقعية، وترتبط بكل من الأسباب المهيئة والمرسبة على حد سواء ثم قد تنتقل بعد ذلك إلى بعض ما هو جديد من حيث ذكر أسباب مبقية على المرض، ومداومة له ومضاعفة مما هو أقل تداولا عن مقولة الأسباب المهيئة والمرسبة.
وإذا كان من الصعب أن نربط ربطا سببيا مباشرا فى حالة الأسباب الفيزيقية المحدثة والمرسبة للمرض النفسي، فإن الأمر يبدو أصعب فى حالة الأسباب النفسية والاجتماعية، والعامة فى مصر (مثلا) يبالغون أحيانا فى ربط المرض النفسى بأى طارئ اجتماعى أو تغير مزاجى يتصادف وجوده مع ظهور المرض، بل إنهم أحيانا ما يعزون المرض البدنى القح لأسباب مرسبة ليس لها أدنى علاقة به، فمثلا بعد ظهور اليرقان نتيجة لالتهاب الكبد المعدى الحاد، يعزو العامة صفرة العينين إلى أن المريض نام “زعلان” فانفقعت مرارته، وبالتالى فهذا اللون الأصفر هو مرتبط بالمرارة، التى فقعت من الحزن فظهر أثر ذلك فى العينين، وهكذا. لكل ذلك فإنه لا بد من الحذر من اعتبار كل حدث عاطفي، أو ظرف طارئ مواكب لظهور المرض النفسى هو سبب مرسب مثلا، كما ينبغى الحذر بنفس الدرجة من التمادى فى الغوص فى الماضى بحجة أنه أساس الحاضر، فقد لا ينتج عن مثل هذا الاتجاه إلى نوع خاص من السببية (السببية الحتمية) إلافراط فى التبرير، أوعلى أحسن الفروض التفسير المبتسر.
ثم نتقل إلى ما تركز عليه هذه الموسوعة من موقف نقدى وفروض بديلة:
أولا: مشكلة الارتباط والسببية:
تمثل الأمراض النفسية نموذجا حقيقيا لاختزال السببية، وسوف يظل حلم السبب الواحد غير قابل للتحقيق. وبالتالى سيظل النموذج العلى الطبى التقليدى بعيد التطبيق فى المرض النفسي- إلا نادرا فى حالات الأسباب العضوية المباشرة-، هذا علما بأن نموذج العلية هذا هو الأساس المفضل فى تقسيم الأمراض عامة فى الطب كافة على أساس مسببهاته (إلا فى الطب النفسى وأمراض التدهور)، فحمى التيفود سميت كذلك لأن مسببها هو ميكروب التيفود، وحمى الملاريا هى كذلك لأن سببها هو البلازموديوم ملاريا، وهكذا.
لكن فى أغلب الأمراض النفسية ( وعدد من الأمراض العضوية الأخرى وخاصة أمراض التدهور والشيخوخة) لا يوجد ربط سببى مباشر بعامل واحد ظاهر.
لهذا فإنه من بالغ الأهمية أن نحدد الفرق ابتداء بين ما يسمى السببية أو العلية، وما هو ارتباط ظاهر قد يكون:
(ا) سببا أو (ب) نتيجة أو (جـ) مصادفة أو
(ء) مرتبطا هو والظاهرة التى يواكبها بسبب أصلى غير ظاهر (أنظر الشكل).
أما الارتباط فهو يشير إلى تواكب متغيرين معا، أى ظهورهما أو رصدهما معا، أو مع فارق فترة قصيرة من بعضهما البعض.
أما السببية فهى تشير إلى أن الارتباط يعنى أن أحد المتغيرين هو السبب فى ظهور المتغير الآخر.
وعلى ذلك فليس كل ارتباط سببيا. فقد يرجع ظهور كل من المتغيرين إلى سبب (أو مؤثر أو أصل) ثالث: ظاهر أو خفي، أو قد يكون وجود متغيرين معا هو نوع من التكامل فى منظومة تركيبية أشمل بمعنى أن كلا منهما (أو منهم) يعتبر خطوة فى منظومة تسلسلية أكبر (أنظر الشكل).
وحين يكون الارتباط سببيا، فإن انعدام السبب (المتغير المسبب) يترتب عليه عدم ظهور النتيجة (المتغير التابع).
لكن المسألة أكثر تعقيدا بشكل يحتاج إلى تفصيل مستقل وفى حدود هذا التقديم الموجز نورد مثل ارتفاع درجة الحرارة وارتباطه بزيادة عدد نبضات القلب حيث هما متغيران مرتبطان مع بعضهما البعض فى حالة التهاب اللوزتين، وهما معا نتيجة الاستجابة للالتهاب، رغم أن أحدهما (ارتفاع الحرارة) قد يساهم فى إحداث الآخر (إسراع النبض) جزئيا
ومثال من الطب النفسي: فإنه رغم تواتر ظهور الهلوسات السمعية والضلالات معا فى حالة الفصام البارنوى فإن ارتباطهما غير سببي.
وعلى الجانب الآخر نجد أن التعرض لدرجة حرارة مرتفعة جدا مدة طويلة ينتج عنه الإصابة بضربة الحرارة (المعروفة بضربة الشمس) قد يكون سببا مباشرا لخلل جسيم فى الجهاز العصبى والقدرات العقلية بشكل يمكن الجزم معه بوجود ارتباط سببى بين التعرض لارتفاع الحرارة وبين هذه الأعراض والاضطرابات.
كذلك فإن ظهور اكتئاب الفجيعة بعد فقد عزيز هو ارتباط سببى بدرجة غالبة فى معظم الأحوال.
أنواع الارتباط:
توجد أنواع كثيرة من الارتباط، ولا يحسم نوع الارتباط إلا أبحاث انتشارية وتتبعية شديدة الإحكام، وصعبة المصداقية. وأنواع الارتباط الشائعة هي:
1- ارتباط سببي: وهو مرادف لما سبق تقديمه تحت اسم السببية، ونخص هنا بالذكر السببية الحتمية (أنظر بعد) مثال: مورث عته هانتجتون هومسئول مباشر عن الإصابة بهذا المرض.
2- ارتباط عشوائى (بالصدفة): وهو الارتباط الذى يلاحظ بالمصادفة، ولا يمكن أن يتكرر بسهولة، وبالتالى لا يمكن تعميمه مثال: لوحظ ذات مرة أن كل الفصاميين المترددين على العيادة النفسية فى يوم خميس ما-مثلا- كانوا ذكورا، وبالرغم من الملاحظة الواضحة فإن تكرارها قد لا يحدث أبدا إلا بصدفة نادرة أخري.
3-ارتباط متواتر: وهو الارتباط الذى يلاحظ بشكل متكرر، حتى يمكن تعميمه بدرجة أو بأخري. مثال: يلاحظ أن أغلب الحاصلين على مجموع عال فى الثانوية العامة يدخلون كلية الطب، فى العشرين سنة الأخيرة، يحدث ذلك فى معظم المناطق (الجامعات) كما لو أننا قمنا بقياس ذكائهم (وقد حدث ذلك فى بعض الأبحاث) لتبين وجود ارتباط بين هذين المتغيرين (مجموع الثانوية العامة ودخول كلية الطب) مع معامل الذكاء المرتفع.ومع كل ذلك فلا توجد علاقة سببية -مباشرة أو بسيطة- بين الثلاث متغيرات. فهذا ارتباط متواتر، فالذكاء ليس سببا فى دخول الطب (بل هو وسيلة لمن أراد ذلك)، وكلية الطب ليست سببا فى تقوية ذكاء طلابها..إلخ.
سبب الاضطراب -فى مقابل – معنى الاضطراب:
يوجد نوعان أساسيان من السببية:
السببية الحتمية وهى التى تشير إلى أن الظاهرة المعنية لها سبب فى الماضى عادة، أى أنها نتيجة – مباشرة أو غير مباشرة – لسبب مسئول عن ظهورها، وقد أشرنا من قبل إلى أنه بالرغم من كثرة الحديث عن أسباب الأمراض النفسية إلا أن إثبات سبب محدد لمرض بعينه هو أمر نادر. وحتى ما يبدو ظاهرا أنه سبب مباشر (مثل:التسمم الكحولى المزمن الذى يبدو سببا فى اضطراب الذاكرة الكحولي) قد يحتاج إلى نوع معين من الشخصية، والتركيب العصبى والسن المناسب حتى يحدث أثره الفريد المعروف.
وقد رجح سيجموند فرويد مبدأ الحتمية النفسية حيث أكد أن كل ما يحدث للإنسان – فى السواء والمرض – هو نتيجة لأحداث سابقة فى الصغر تحتم ظهور السلوك ( سواء أو مرضا) بهذا النمط أو ذاك.
وقد رحب عامة الناس، وكثير من التحليليين (لظروف تاريخية ومرحلية) بهذا الموقف وأعلوا من شأنه وبالغوا فى قيمته حتى طغى على أبعاد أخرى كثيرة، وأصبح البحث عن سبب هو أقرب إلى التبرير، منه إلى التفسير، وتكرر – ويتكرر كثيرا المثل العربى القائل “إذا عرف السبب بطل العجب”، ومثل هذا القول يحتاج فى هذا السياق إلى المراجعة والتحقق، إذ أن نقيضه قد يكون أقرب إلى الصواب فى حالة الأمراض النفسية أى أنه “إذا عرف السبب زاد العجب”
والخلاصة أنه إذا كان لكل ظاهرة أسبابها، إلا أنه أيضا لكل ظاهرة ما يستدعيها من ناحية، وما تقوم به من ناحية أخري.
وهذا الأخير هو ما يسمى السببية الغائية المرتبطة بمعنى ظهور الظاهرة ووظيفتها .
السببية الغائية:
على النقيض من السببية الحتمية، فإن السببية الغائية تشير إلى أن ظهور الظاهرة المرضية الخاصة (الفصام مثلا) فى وقت بذاته، عند فرد بذاته، بشكل معين. كل ذلك إنما يشير إلى نوع من اللغة، العامة والخاصة، أى أن الاضطراب أو الأعراض إنما تعلن حاجة ما، أو احتجاجا ما، أوإنذارا ما، أو إعلانا ما، وكل ذلك إنما يهدف إلى تحقيق غرض ما (غاية ما، ومن ثم سميت الغائية)
فمثلا: يقال إن الفصامى إنما يعلن بمرضه، وانسحابه: أن الواقع زائف، أو أن الأفضل له أن يعيش وحيدا أولا يعيش – هكذا- على الإطلاق. وهو يقول أيضا من خلال انسحابه ولغته الخاصة أنه من الأفضل والأكثرأمانة أن يكمل رحلته فى الحياة وحيدا، هذا إن كان له أن يكملها أصلا.
كذلك يمكن أن يكون عرض ضلال الإشارة (الناس بتشاور على وانا ماشي) هو إعلان عن الحاجة إلى الشوفان (أن يشاف كما هو، وأن يقبل وأن يقدر)
كذلك عرض تغير الذات، وهو العرض الذى يشعر فيه المريض أنه ليس هو، وأنه تغير عن ذى قبل حتى اختفت هويته القديمة، هذا العرض إنما يعلن -ضمنا- أن المريض كأنه يقول: “..أنا لست أنا الذى صغتموه هكذا، أنا غير أنا الذى ألفته وألفتموه..إلخ.
العلاقة بين السببية الحتمية والسببية الغائية:
لا يوجد تعارض أو تنافس بين نوعى السببية المذكورين هنا، فوجود سبب لظهور الظاهرة لا ينفى أن الظاهرة فى ذاتها لها معني، وأنها لغة هادفة بشكل أو بآخر. والظاهرة يمكن وصفها بكلا النوعين من السببية:
1- فارتفاع درجة الحرارة هونتيجة لالتهاب اللوزتين – (مثلا) – (سببية حتمية)، وهو يعنى فى نفس الوقت أن الجسم يقاوم الميكروب (غائية)، ثم إن ارتفاع الحرارة بالتالى قد يساهم فى تعجيز ضراوة الميكروبات بشكل ما.
وظهور الألم مع الحركة بعد كسر فى العظام هو ناتج لتعرض أعضاء الإحساس فى العضلات والأنسجة لآثار الكسر (سببية حتمية)، وفى نفس الوقت فإن الألم يعلن ضرورة الإقلال من الحركة، والحاجة إلى تثبيت الساق المكسورة (سببية غائية) وهكذا.
أهمية التمييز بين النوعين فى الممارسة العملية:
يلزم التعرف على السببية الحتمية أساسا حين يكون السبب المسئول قابلا للإزالة، وكذلك حين تكون الأسباب عامة ذات دور متكرر، ومسار محسوب من واقع حتمية التاريخ السابق، أو التاريخ العائلى فى بعض الأمراض النفسية ذات الثقل الوراثى (مثل بعض اضطرابات الوجدان الدورية)، وذلك لأنه فى مثل هذه الأحوال تصبح حسابات العلاج والتتبع والوقاية متأثرة أشد التأثر بهذه الأسباب القابعة والراجعة التى تحتم عودة المرض.
كذلك يكون التعرف على الأسباب المسئولة عن ظهور المرض ذى أهمية خاصة حين يكون المرض تفاعليا لحدث بذاته، أو موقفيا فى موقف بذاته، وأيضا حين يكون السبب عضويا مباشرا أو غير مباشر، لأنه فى مثل هذه الأحوال قد تكون إزالة السبب ممكنة، وبالتالى يصبح العلاج مباشرا وحاسما إذا أمكن إزالة السبب بالفعل.
على أن المبالغة فى هذا الاتجاه دون التيقن من حقيقة السبب، وادعاء أن مرضا بذاته هو نتيجة لتغير كيميائى بذاته قد أدى فى بعض الأحيان إلى اختزال ظاهرة المرض النفسي، وبالتالى إلى التركيز على إزالة سبب هو ليس بالضرورة المسئول الأول أو الأوحد عن الظاهرة المرضية، ومثال ذلك حين نتحدث عن أن زيادة نشاط الدوبامين فى المخ هو سبب مرض الفصام، فنعطى مثبطات له بشكل قد يخفى ظاهر أعراضه الإيجابية، لكنه لا يزيل الظاهرة ولا يفهمها ولا يترجمها ولا يوجهها، لا يعمل أيا من ذلك نتيجة إغفاله السببية الغائية كلية.
و تصبح السببية الغائية ذات أهمية قصوى حين يكون التركيز فى العلاج متجها إلى الترجمة العلاجية والتأهيل فالوقاية، مع أو بدون استعمال العقاقير المناسبة، بمعني: حين يهدف العلاج – بشكل ما- إلى احترام لغة المرض مع رفض الأسلوب الذى اتبعه لإعلان حاجته أو إنذاراته أو احتجاجه. فيأتى العلاج ليقبل الخطوة الأولى (الاحتجاج وإعلان الاحتياج) لكنه ( العلاج) يحاول هنا أن يساهم فى تحقيق مطلب المريض عن طريق أساليب صحية، وهذه بعض تقنيات جوهر التأهيل الحقيقى ذى البعد العميق. أى أن التأهيل إنما يشمل -كخطوة أولي- فهم معنى الأعراض لترجمتها إلى لغة صحية.
هذا وقد تغير نموذج السببية من النموذج الخطى الميكانيكى إلى النموذج المنظوماتى التكاملي، ففى حين يعنى الأول أن ثمة قوى خارجية تؤثر فى الأشياء لتحركها مثلا، أو أن ثمة خطوات متعاقبة تحدث إحداها الأخرى بالتتالي، ومن ثم فإنها تتبع قانون الحتمية بمعنى أن نفس الأحوال يصدر عنها نفس النتائج، فإن المفهوم المنظوماتى يؤكد أن المسألة ليست مجرد فاعل ومفعول به، بل إن أثر الفاعل على المفعول به يتحدد فى الخطوات التالية بالعائد من المفعول به، فإذا كان العائد سلبيا، فسيكون الأثر فى اتجاه الإقرار أو الاستقرار، وإن كان إيجابيا فسيكون فى اتجاه التمادى والتغيير والتطور وهكذا.
طبيعة التفاعل بين العوامل السببية:
إن تعداد الأسباب هكذا دون أى يقين من طبيعة العملية الموصلة بين السبب والنتيجة قد فتح الباب إما إلى اختزال كيميائى خطير أو على الجانب الآخر إلى تعبير تجاورى جمعى خطى يقال له “تعدد العوامل” multi-factorial ولايقصد به إلا رص عوامل متنافرة بجوار بعضها البعض وكأنهايمكن أن تجمع كميا، لذلك وجب أن نورد فى هذا الهامش المطول أحدث ما توصل إليه التفكيرالعلمى فى طبيعة السببية.
فقد تقدم التفكير فى طبيعة العلاقات القائمة بين العوامل وبعضها، فانتقل التفكير العلى نقلة هائلة مع نقلة الرياضة والطبيعة الكمية واستيعاب تضفر أبعاد متداخلة مثل أبعاد كل من:
(1) الزمن
(2)التوازن
(3) طبيعة التلاؤم
(4) الحركة والدورية
وغير ذلك مما لا مجال لتفصيله
لكننا سنكتفى بالإشارة إلى بعض معالم اللغة الجديدة على الوجه التالي:
1-لم يعد الصراع هو منبع التوتر، وبالتالى هو بعض مصادر الطاقة ومن ثم يكون البحث عن تخفيف للتوتر هو هدف مهم (فى الحياة العادية والمرض على حد سواء) (مثلمايؤكد فرويد وبعض نظريات الغرائز)
وإنما حل محل ذلك فهم للإنسان باعتباره مجرى متصل ومتغير ومتجدد ودوري: للطاقة ومتغيرات أخرى (أنظر بعد)
2- لم يعد التوازن الحيويhomeostasis، والتوازن عامة هو غاية المراد من تكامل وتفاعل وتقابل القوى الذى يحقق الصحة والدافعية.
وإنما صارت الحركية والنمو الإبداعى والتفرع الخلاق هى الصفات الأساسية للحيوية الطبيعية والتوازن المفتوح.
3- لم يعد الفهم الدينامى لنسبية القوى المؤثرة (الفهم الدينامي) هو المفسر الأول لمسار وغاية الوجود
وإنما أصبح الوجود هو المنظومة المفتوحة ذات السيل المتدفق القادر على تخليق منظومات وكيانات جديدة.
كذلك أصبح ما يسمى “الجاذبات العشوائية”هى القادرة على تخليق التفرع الإبداعي، وهى أساس الإسهام فى تكوين المنظومات الفيزيقية والطفرة البيولوجية والإبداع النفسي.
4-لم تعد الطاقة والمعلومات هى جماع وحصيلة فى مخزن مقسم إلى أدوار وطبقات تتبادل وتتفاعل.
وإنما أصبح كل شيء فى حالة حركة أمامية دائمة الفعلنة والتكوين المتغير والمتجدد.
5– لم تعد الطاقة تفهم باعتبارها مخزونا كميا غريزيا يثور بقدر عدم إشباعه ويهمد بقدر إشباعه
وإنما صار سريان الطاقة وفيضانها هو العملية المستمرة التى تسمح بنتائج تطورية خلاقة من خلال التزاوج الكونى للأضداد:
وهذا التزاوج الكونى للأضداد: يستبعد ويتجاوز
(ا) أن يكون التغير عملية انفرادية،
(ب) أن يدورالتذبذب لتحقيق التوازن لا أكثر
(جـ) أن يكون الاستقرار الحيوى مطلوبا دائما لذاته
(ء) أن تكون الدورية دورية مكررة، وبالتالى مغلقة.
6- لم تعد المعلومات هى ما يدخل مرموزا أو مفعلنا فى مخزن للذاكرة منفصلا عن الطاقة والمادة الحية
وإنما أصبحت المعلومات والمادة والطاقة تيارات فى نهر واحد يستحيل فصلها عن بعضها البعض وإن ترتبت وتأثرت بحسب نوع وموقف الوجود، وبحسب ترجيح لغة التعامل مع أى منها
وهذاالمفهوم الجديد هو القادر على أن يربط بين عوامل العلية للأمراض النفسية بعضها ببعض، أى أنه هو الذى يمكن أن يربط الوراثة بالتعليم بالأمراض العابرة بالأمراض المزمنة إلى غير ذلك بطريقة تنفى تماما مسألة جمع هذه الأسباب بجوار بعضها أوفهمها منفصلة أو متنافسة.
7- لم يعد الاستقطاب واردا بين:، العدوانية
| المنظور القديم | المنظور الحديث |
| الطاقة مفهوم كمى غريزى أساسا | الطاقة مجرى متصل: طبيعة بشرية |
| الصراع مصدر تفاقم الطاقة | الطاقة هى التزواج الكونى للأضداد |
| الطاقة تقل فيخفف التوتر | الطاقة تنساب وتتسق فتنتظم الدورة |
| التوازن الحيوى homeostasis هو غاية التوافق | التوجه الأساسى: هو الحيوية والتفرع الخلاق |
| الفهم الدينامى (علاقات القوى) يفسر الظواهر | الأصل : المنظومة المفتوحة ذات السيل المتدفق |
| مسار الوجود: ناتج علاقات القوى (ديناميا) | الجاذبات العشوائية تخلق التفرع الإبداعى |
| المعلومات هى حصيلة فى مخزن | المعلومات دائمة الفعلنة والتغيير فالتجدد |
| المعلومات مخزون مرموز منفصل عن الطاقة | المعلومات والمادة والطاقة تيار فى نهر واحد |
| الاستقطاب: بين الموت والحياة (العدوان والحب) | لايوجد استقطاب وإنما تضفر مسيرة كل من : |
| بين الشعور واللاشعور | (1) الواحدية |
| بين الذات والغرائز | (2) التضاد الخلاق |
| …. إلخ | (3) توحد فيضان الطاقة |
| علاقة الأضداد أساسية: | علاقة الأضداد متعددة وتشمل: |
| (1) الصراع | (1) التضاد فالحذف (الكبت) |
| أو (2) الديالكيتك | (2) التضاد فالشد (التوتر) |
| (3) التضاد المواجهى (فالغلبة فالتوقف) | |
| (4) التضاد التسوياتى (فالحل الوسط) | |
| (5) التضاد الخلاق السامح بالعشوائية المخاطرة والذبذبة الجسيمة | |
| تطور المفاهيم واللغة الأساسية المتعلقة بدراسة الظاهرة البشرية | |
(الموت) والتخلق (الحياة)، بين اللاشعور والشعور، بين الذات والغرائز، بين الظاهر والباطن.، بين الحياة والموت.
وإنما يحكم مسيرة الوجود ثالوث:
(1) الواحدية
(ب) التضاد الخلاق
(جـ) توحد فيضان الطاقة.
8- لم تعد علاقة الأضداد هى علاقة الصراع أو الديالكتيك فحسب،
ي. الرخاوي تعددت إلى أنواع تعدد مفهوم علاقة الأضداد:
(أ) التضاد بالإنكار (الماحي:أحادى الاتجاه): وهو الذى يلغى المتغير المضاد بحذفه إنكارا أو إزاحة فيكون الحذف هنا هو ضد الوجود مثلما يحدث فى الكبت، وإلى درجة أكبر فى المحو.
(ب) التضاد بالشد (فالتوتر) : وهو التضاد الذى يتنازع الطاقة لتحقيق العكس الميكانيكى عادة، وهو المرادف للصراع، وهوالذى ينتهى بالإنهاك والتحايل بالحيل النفسية (الميكانزمات)المختلفة، لتحويل التضاد إلى معادلات دينامية أخف وأخفي
(جـ) التضاد الـمواجـهى : وهو التضاد الذى يمثل تصادما متحديا بين مستويات الوجود (القوي/المادة/ المعلومات) وهو الذى يستعمل كل الوسائل ليس للحصول على هدف مضاد، وإنما للتفوق على الخصم الضد، ويحل هذا التضاد مؤقتا بنفس ميكانزمات المحو وغيرها، لكنه لا ينجح تماما ويبقى التصادم جذريا بما يؤدى إلى شلل الحركة الأمامية واستنفاد الطاقة بشكل أو بآخر.
(ء) التضاد التسوياتي: وهو النوع الذى يخلق حلآ وسطا يبدو وكأنه يرضى الأطراف المتعارضة، وهو يرضيها فعلا ولكن على حساب فيضان الحركة الأمامي، والتفرع الخلاق. وهذا الحل الوسط (التسوية= الحلوسط) هو الذى ينتج عنه حالة من التوازن، والقوة الظاهرة ولكن على حساب التغير والعشوائية البناءة.
(هـ) التضاد الخلاق: وهو التضاد المبدع السامح بدورية مفتوحة قادرة على تحمل ذبذبة جسيمة، تهدد بعشوائية خطرة، ولكن هذه الذبذبة المخاطرة والعشوائية الجسيمة هما اللتان تسمحان بتخليق منظومات جديدة تتجاوزكل التسويات المعروفة، بل وتتجاوز التكامل الولافى الديالكتيكى الشائع
وهذا النوع هو أبعد الأنواع عن التناول، وهو يكاد يكون ضد كل المعروف مما يمكن وصفه أو تحديده بالألفاظ أو الشرح أو التشبيه، وهو يبلغ من عمق حيويته أن لفظ التضاد من حيث المبدأ لا يكاد يناسبه أصلا، كما أن أى لفظ آخر لا يستطيع أن يتضمنه حالا.
تصنيف الأسباب وتعدد العوامل:
بعد هذه المقدمة التى تنبئ بتغيير جذرى لفهم الأسباب وتضفرها، ليس فقط فيما يتعلق بترجيح عوامل البيئة عن الوراثة أو العكس مما اعتاد المتناقشون أن يتحاوروا حوله، ولكنه تغير أساسى فى إعادة النظر فى طبيعة ما يمكن أن يسمى سببا، وأيضا فى طريقة تفاعل الأسباب بعضها ببعض
وقد اعتاد المشتغلون بهذه القضية أن يقسموا الأسباب إلى أسباب مهيئة، وأسباب مرسبة (أو مهيرة)، الأولى هى التى تمثل الاستعداد للإصابة بالمرض مثل الوراثة، وسوء التربية (وسوء التغذية).. إلخ، والثانية هى التى تمثل الضغط الأخير الذى جعل هذا الاستعداد يصل إلى درجة يعلن معها تخطى عتبة الصحة إلى ظهور الأعراض والإعاقة.
ورغم التركيز على أن هذين النوعين يتفاعلان مع بعضهما بشكل أكثر تعقيدا من مجرد الإضافة الكمية، إلا أن المفهوم الغالب هو أن التراكم كمى أساسا، كنموذج الكوب الذى يمتلئ حتى يفيض،حيث لا تعتبر النقطة الأخيرة التى سقطت خارج الكوب هى السبب فى الانسكاب، ذلك لأنها وحدها، إذا لم يملأ الكوب بما قبلها، لما انسكبت قطعا.
أما النظرة الأقل كمية فهى التى تفرق بين نوع القطرات التى امتلأ بها الكوب، وبين نوع النقطة الأخيرة بشكل كيفي، بمعنى أن النقطة الأخيرة مختلفة نوعيا عما امتلأ به الكوب، ويظهر هذا فى اختلاف التسمية حيث تسمى النقطة الأخيرة باسم السبب المرسب وهو المسئول عن ظهور المرض، فى حين تسمى قطرات السائل الذى ملأ الكوب بالعوامل المهيئة
وهذا التقسيم مهيئ ومرسب يوضح خطأ مثال الكوب الذى امتلأ حتى فاض، ليقدم نموذجا أكثر تفاعلا وهو نموذج كسر فرع شجرة نتيجة للهشاشة للجفاف، حيث لا يتحقق مثل هذا الكسر إلا بعوامل متضفرة، فالأسباب المهيئة هنا تمثل التربة التى توضع فيها البذرة، وكذلك نوع البذور(الوراثة) ثم العناية بالزراعة وتوفير المناخ والرى المناسب للشجرة (البيئة والتنشئة)، حتى يأتى السبب المرسب الذى قد يكون إصابة الشجرة بآفة لاحقة، أو ثقل مناسب كسر فرعها.
ولعل تعبير القشة التى قصمت ظهر البعير هو التعبير المناسب لتقريب فهم العلاقة بين السبب المرسب والسبب المهير
ومع كل هذا، فالأمثلة الثلاث تعلن مظهرا لا يكفى لفهم السببية فى المرض النفسي، الأمر الذى يحتاج لعمق آخر.
وقد حاول المشتغلون بالتحليل النفسى أن يتجاوزوا هذا المفهوم الكمى التفاعلاتي، إلى مفهوم دينامى أعمق، إلا أن الأمور ظلت فى حدود علاقات قوى (أى المفهوم الدينامي). وهو مفهوم أكثر عمقا لكنه – أيضا -لم يعد كافيا للإحاطة بطبيعة الظاهرة السببية.
وعلى مستوى هذا التصنيف الظاهرى للأسباب أغفل المشتغلون بالطب النفسى بدرجات مختلفة العناية بنوع هام جدا من الأسباب وهو النوع الذى يحافظ على استمرارية المرض ويفاقم مضاعفاته، وهو المسمى بالأسباب الدوامية، أو المبقية، الأمر الذى يحتاج إلى تفصيل خاص فى هذه الموسعة لتغطية هذا النقص فى التراث العلمي: يهتم، ولأنه مرتبط ارتباطا وثيقا بالمفهوم المنظوماتى الذى مثل اهتمامه بمسئولية السبب عن النتيجة بأثر النتيجة على السبب.
نظرة خاصة للأسباب الدوامية (والمـبقية)
كانت - ومازالت -القاعدة المتبعة فى التعامل مع الأمراض كافة والمرض النفسى خاصة هى المبادرة بالعلاج المبكر، والحرص على إنهاء الحالة المرضية فى أقصر وقت ممكن، لذلك كان النظر فى العوامل المعيقة لهذا التدخل المبكر، وبالتالى التى تنقل الحالة المرضية من دورها الحاد والنشط إلى حالة الإزمان والاستقرار، كان النظر فى هذه العوامل من أهم ما ينبغى أن يأتى فى أولويات دراسة الأسباب.
ويمكن تعداد هذه الأسباب الدوامية[1] كما يلي:
أولا:المكسب الثانوى للمريض:
حين يبدأ المرض ليحقق حلا لصراع، أو ليعبر تعبيرا مرضيا عن حاجة غير مشبعة، أو حين يحدث نتيجة لسبب محدث محدد، أو حين يظهر نتيجة لسبب مرسب مع استعداد كاف، يكون كل ذلك بمثابة الخطوة الأولى التى تعلن ما يبررها أو تكشف عما يسببها فى كثير من الأحيان، وقد يطلق على ما حققه ظهور المرض ديناميا: المكسب الأولى وهو ما يعنى التخلص من الصراع أو خفض التوتر (بما هو أخطرمنه وهو المرض)
ثم يثير المرض -بعد ظهوره- فى صاحبه (ومن حوله: أنظر بعد) إثارات تظهر أكثر فأكثر، ثم تـظهر بعض جوانب أخرى من ضعف شخصيته وحاجتها إلى ما كان من حل مرضي، بل وإلى مزيد من التمادى فيه وفى مضاعفاته وهذا ما يسمى بالمكسب الثانوى ومن ذلك:
ا- مكاسب مادية ملموسة
1) قد ينتج عن المرض النفسى حصول المريض على مكاسب مادية (مشروعة فى الأغلب) لكن التوازن قد يختل بين توظيف هذه المكاسب فى التعويض وللعلاج وبين سوء استعمالها لتثبيت المرض وتأكيد الاعتمادية المشلة، ويتأكد هذا بشكل خاص فى التنظيمات الأكثر حداثة (وثراء وإنسانية !!!)، فى ما يسمى العالم المتحضر الذى يبالغ فى ما يسمى حقوق الإنسان، ففى بعض البلاد الأوربية يصل التعويض بسبب العجز من المرض النفسى مهما بلغت نسبته يصل إلى مبلغ أكبر بكثير من بدل البطالة، وحتى أكبر من المرتب الذى كان يتقاضاه المريض وهو يعمل وهو سليم
2) الحصول على أجازة (عادة مدفوعة الأجر) مثل قانون 112 فى مصرالذى يسمح بالحصول على أجر كامل للمرض العقلى المزمن الذى لم يستقر، بما يغرى – شعوريا ولا شعوريا- بالتمادى فى المرض حتى يزمن (على شرط ألا يستقر)، ويحد ث كل ذلك عادة بعيدا عن وعى المريض، وإن كان أحيانا يحدث بمحض إرادته.
ب-مكاسب ثانوية (سلوكية ودينامية) على مستوى الفرد:
إن كلمة مكاسب لا تعنى هذه التسهيلات والإجازات والمنافع السطحية أساسا، وإنما هى تشير أساس إلى امتداد لعملية سيكوباثولوجية، تظهر وتنشط بعد بداية المرض، مما يستدعى آليات مرضية جديدة وأساسية فى الحفاظ على استمرارية المرض. ومن ذلك ما يرتبط بالفرد، وكذا بمن يحيطون به وخاصة من أفراد الأسرة.
وما يلى يبين بعض ذلك:
i- تبرير مستمر للهرب من، وتجنب، موقف صعب:
فى السنين الأخيرة فى مصر -كمثال- ظهرت ظاهرة فى مصر تعتبر مثلا محددا لكيفية أن العامل الدوامى يحافظ على استمرار المرض بشكل مباشر، وهى الظاهرة التى تظهرعلى بعض العمال المصريين الذين يغتربون فى العراق أساسا، وإلى درجة أقل فى السعودية والأردن، حيث تظهر عليهم فور وصولهم فى أجازة أعراض يغلب عليها الجسدنة (أو أى أعراض أخري)، وتشتد هذه الأعراض عادة قرب ميعاد السفر، ولا تختفى الأعراض أو تتحول إلى اكتئاب صريح أحيانا إلا إذا ضغط المريض على نفسه لاتخاذ قرار حاسم: إما بتمزيق جواز السفر الآن ودائما (فى حدود المنظور) أو بركوب الطائرة والسفر فورا
ii- قد يكتشف المريض بعد ظهور المرض أنه بدأ يحصل على الاهتمام بشكل كان يفتقده تماما، ولم يكن يسعى إليه أو يشعر أنه حقه فى الحياة العادية.
iii- وقد يحصل المريض على درجة من الاعتمادية بعد طول إرهاق بحيث توقظ فيه كل النوازع الطفلية والرضيعية، مما يبقى على استمرار المرض حتى لو انتهت أسبابه الأولى المرسبة خاصة.
iv-قد يجد المريض -من خلال المرض- حلا لمشكل معضل لم يكن منتبها إليه من قبل، مثل فراق زوجة مزعجة قد تكون من نوع اضطراب الشخصية، أو الانتقال بعيدا عن حماة مشاكسة، فيحدث ارتباط لاحق بين استمرار هذا المرض وبين استمرار الحل
ثانيا: المكسب الثانوى للأسرة (أو أحد أفرادها أو من يقوم مقامها فى درجة العلاقة العاطفية)
من المعروف أن مرض أحد أفراد الأسرة قد يكون عرضا لباثولوجية الأسرة كلها – يحدث بخاصة فى حالة الأطفال حيث يعتبر مرض الطفل مجرد عرض لمرض الأسرة، (وسوف نعود إلى ذلك فى حينه)، لكن المرض قد يحدث ابتداء وتلقائيا، أو لأى سبب آخر خارج الأسرة، أو خارج دينامياتها، وإذا به يعطى الأسرة فرصة لإسقاط همومها، وتفسير صعوبة تكيفها، وتبرير مشاكلها، فيستمر المرض ليخدم كل أفراد الأسرة لاشعوريا طالما هو يؤدى هذا الدور بنجاح (نجاح مرضى طبعا)
ولكن إذا كانت هناك علاقة خاصة مع أحد أفراد الأسرة أو الأصدقاء أو الزميلات، فإنه بعد ظهور المرض، قد يجد الصديق أو الأخ فى صديقه المريض تعبيرا عن حالة مرضية كامنة عنده هو، فيزداد تعلقه به، وتزداد رعايته له، وكأن المريض قد أصيب بالمرض بالأصالة عن نفسه وبالنيابة عن القريب المشارك له بهذه الطريقة الخفية إذ يقوم عنه بدور المريض، وهذه صورة محورة لما يسمى ” الجنون المقحم”،folie impose وهنا يبدأ هذا النوع من الاضطراب الثنائى (المشترك) بعد ظهور المرض، بالمقارنة بالوصف الأصلى لهذا النوع من الذهان المقحم الذى ينشأ من البداية و وذلك بأن يقحم الشخص المسيطر مرضه الكامن فى الشخص القريب الأضعف (المرتبط به عاطفيا عادة)
وهناك صور أخرى كثيرة تـظهر كيف يخدم مر ض فرد واحد ديناميات غيره ممن حوله، وما لم ينتبه الطبيب إلى مثل ذلك فإن استمرارية المرض تدوم ما دامت هذه الأسباب فاعلة
ثالثا: استمرار الأسباب المحدثة (وإلى درجة أقل امتداد الأسباب المرسبة)
من أهم ما يديم المرض أن يدوم سببه المباشر (المحدث عادة) وهذا ما يحدث فى الاضطرابات الموقفية عادة مثل ظروف السجن والاعتقال، والاحتلال، والمجاعة إذ أحيانا تبقى والأعراض ما بقيت هذه الظروف المسببة قائمة.
وعلى أى حال فإنه إذا استمر السبب، ولم يحدث تغير تعودى تكيفى يسمح بتجاوزه رغم وجوده، دام المرض، وأصبح السبب المحدث هو السبب الدوامى بعد ظهور المرض.
رابعا: ضمور عدم الاستعمال:
يترتب على المرض النفسي، وعلى مضاعفاته، وعلى ظهور واستمرار الأسباب الدوامية السابقة، أن يكف المريض عن استعمال قدراته لفترة المرض ، وربما يمتد ذلك بعد انتهاء حدة المرض نتيجة للمضاعفات أو سوء المعالجة، ونعنى هنا بالقدرات كل ما يمتلك الإنسان من سلوك ينمو ويزدهر بالفعل والمران من خلال الممارسة، فيشمل بذلك القدرة على التعامل مع المجتمع، والقدرة على النشاط الذهني، والقدرة على التكيف الأسري، والقدرة على التعامل مع الواقع وتحمل التناقض، وقبول الحلول الوسط المرحلية، فإذا حرم المريض من تدريب كل ذلك دام المرض ومضاعفاته بشكل يصعب بعد مدة التخلص منه أى شفاؤه.
خامسا: تعود المرض (كعادة مكتسبة) ولا يفقد المريض فقط الفرصة لمران قدراته اللازمة للصحة النفسية، وإنما هو يكتسب عادات مرضية تتأصل وتتثبت بتكرار التعامل مع الناس والواقع والنفس من خلالها، فتصبح عادة المرض هى جزء من المرض إذ يستمر بما تعتبر به هذه العادات من الأسباب الدوامية.
النموذج الطبى: اختزال أم انفتاح؟
من العسير الوقوف منكرين أمام هذا العدد الهائل من الأبحاث التى تتناول التفسيرات الكمية، وأحداث الحياة، والتاريخ الماضي، والتغيرات الكيميائية، ولكن التسليم أيضا لها باختزال سببى هو يكاد يقترب من جريمة تجهيل لصالح اختزال الإنسان ربما لأسباب دوائية تجارية.
وللخروج من هذا المأزق علينا أن نبحث عن فرض يجمع مفردات أبجدية هذه الأبحاث فى كلية متكاملة بشكل أو بآخر، بحيث تجد كل معلومة أمينة مكانا لها فى الإطار الشامل
ولكن قبل أن نطرح ذلك نراجع -بنظرة نقدية- أهم ما أفشل البحث عن أسباب، ثم بعد ذلك يمكن أن نرى ما يجدربنا تقديمه من فروض بديلة:
وهذا هو موضوع الجزء الثانى من هذا الفصل من الموسوعة عن السببية- حيث سنتناول فيه علاقة السببية بكل من:
1- النموذج الطبى التقليدى فى مقابل النموذج الطبى التطوري
2- ارتباط تقسيم الأمراض النفسية بطبيعة الأسباب.
3- عرض الفروض النابعة من النظرية الإيقاعية الحيوية والمرتبطة بالتقسيم المقترح.
العدد القادم:
السببية (التقسيم المناسب والفرض الحيوي)
[1] – وقد احترت فى اختيار كلمة مناسبة لشرح هذه الأسباب بما يقابل الكلمتين الانجليزيتين & maintaining & perpetuating وأول كلمة خطرت على بالى هى أسباب ضارمة استنادا إلى انبهارى ببيتى الشعر:
وما الحرب إلا ما علمتم وذقتم وما هو عنها بالحديث المرجم
متى تشعلوها تشعلوها ذميمة وتضرى إذا ضريتمةها فتضرم.
ولكن بالرجوع إلى المعجم لم تسعفنى لا كلمة ضارمة ولا ضارية فأثرت المباشرة السمجة باستعمال كلمتى : دوامية ومبقية، والفرق بينهما يسير قدوامية تعنى ضمنا أنها ضمنا أنها أسباب تساعد على استارار المرض وزيادته أو مضاعفاته وهى ما يقابل perpetuating أما المبقية فهى التى تحافظ على استمرار المرض دون أن تزيده بالضرورة وهى ما يقابل maintaining وعموما فإن كلا من الأسباب الدوامية والمبقية هى واحدة من حيث المبدأ، ولكنها تصبح هذا أوذاك (مبقية او دوامية) بحسب الحدة والاستمرار ودرجة ما من التوازان الدينامى فى محيط الأسرة أو المجتمع.