يحيى الرخاوى طبيب نفسى
العلاج النفسى للذهانيين (1)
أ. د. يحيى الرخاوى
الموجز
يعرض هذا البحث تحديدا لمفهوم العلاج عامة والعلاج النفسى خاصة، كما يشير إلى غموض حدود فئة الذهانيين كتشخيص مميز بعد التطور الهائل الذى طرأ على تقسيم الأمراض النفسية، ثم يحدد المتغيرات الحديثة التى ساعدت على تناول الذهانيين بالعلاج النفسى معددا التقدم السيكوفارماكولوجي، والفهم التركيبى للنفس، ومفاهيم التعليم كعلاج بما فى ذلك البصم.
ثم يعرض البحث إلى تطور خبرة الباحث فى هذا المجال من خلال العلاج الفردى للذهان والخبرات الذهانية التى تعرض أثناء علاج العصاب، ثم من خلال علاج الوسط وأخيرا العلاج الجمعى حيث يبين الإسهامات المحددة لهذا العلاج الأخير كما مارسه فى مجال علاج الذهانيين.
ويعرض البحث بعد ذلك ملامح عامة لعلاج الفصام كمثال أصعب، وكيف ينتقل من مرحلة إلى أخرى متعرضا لما أسماه الترجمة العلاجية، والسلسلة، والحوار المجاور مفتوح الاحتمالات، والاعتماد الكامل (الرحم)، ثم مرحلة العدوان المصاحبة للانفصال الجديد، ثم الاكتئاب بعد ذلك شاملا المأزق الانتحارى والتناوب اللولبى بين التعرى الذهانى والدفاع العصابي، وأخيرا ضرورة التأهيل المصاحب منذ البداية، ويعرض أثناء ذلك إلى خطورة المضاعفات وكيفية تناولها.
وينتهى البحث بإعلان تواضع نتائج هذا العلاج حاليا إذا ماأخذ فى الاعتبار مجرد النتائج الفردية للحالات المعالجة بالقياس إلى الجهد الهائل المبذول، إلا أنه ينبه إلى أن هذا تقويم مسطح وأن التقويم لا يكون عادلا إلا إذا أخذ فى الاعتبار مدى الفائدة التى تعود على المتعالجين عامة وعلى المعالج بل وعلى المجتمع الأوسع .
ان مفهوم العلاج النفسي- رغم شيوع استعمال اللفظ يحتاج إلى إعادة تحديد، كذلك فان أبعاد فئة “الذهان” تحتاج إلى وقفة متأنية آخذين فى الاعتبار القفزات الهائلة فى مجالات علاج وتقسيم الاضطرابات النفسية عامة.
ولابد أن نعلن ابتداء أن مفهوم العلاج عامة يتعلق أساسا وقبلا بمفهوم المرض ثم مفهوم الصحة، إذ أن العلاج هو بالضروة الطريق فيما بينهما، فالذى يعتبر المرض نتيجة ميكانيكية لتغير كيميائى والصحة هى “اللا أعراض” لابد أن يتبنى مفهوما للعلاج يفيد تعديل هذا التغير الكيميائى عملا على إختفاء الأعراض بأى شكل وأى ثمن، كذلك فان الذى يرى أن الاضطراب النفسى هو تراكم تعليم ضارمنحرف، وأن الصحة هى التشكل مع أغلب الناس، لابد وأن يكون العلاج لديه هو إعادة التعليم بشكل نافع يسمح بهذا التشكل … وهكذا.
وهنا على أن أعلن ابتداء موقفى من هذه القضايا لأن حديثى عن العلاج مرتبط به بالضرورة وبديهى أنه يستحيل أن يكون لي- أو لغيري- موقف خاص بالمعنى الكامل المنفرد، فهو انتماء معدل أكثر منه موقف خاص منفرد، وهو يتبع عموما المفهوم الذى يرى الإنسان كيانا بيولوجيا (بالمعنى الأشمل للبيولوجي) فى حركة نامية متطورة مستمرة لا تنقطع إلا بالموت.. بل هى لاتنقطع بالموت، ومن ثم فإن المرض هو إعاقة (أو الانحراف أو النكوص عن): هذه الحركة، ولعل ذلك أقرب مايكون إلى من يسمون أنفسهم بالإنسانيين (رغم مايحمله هذا الاسم من غموض ومايثيره من لبس)، على أن تركيزى الأساسى من خلال هذا الاتجاه هو التأكيد على أن هذه الحركة المستمرة هى طبيعة بيولوجية أساسية فى التركيب الحيوى للكائن البشرى بما يتميز به من أنجاز لغوى رمزى ابستمولوجي، وايجازا لذلك أقتطف ماأوردته فى عمل سابق من أن “الإنسان حركة بيولوجية دائمة، تختلف أطوارها نشاطا وكمونا، اندفاعا وتمددا، بسطا واستيعابا، وان لهذه الحركة فى مختلف أطوارها المتكررة جزئيا والمتتابعة لولبيا أبدا تفاصيل فسيولوجية وفكرية ووجدانية، وهى المظهر المعبر لهذه الحركة، والمدخل لها فى نفس الوقت، ولكنها ليست بديلة عنها بحال من الأحوال” وهذا المنظور يجعل السلوك مظهرا لمسيرة أساسية لها قوانينها البيولوجية الحيوية المتغيرة حتما من منظور التطور المستمر.
فإذا نظرنا من هذا المنطلق لوجدنا الوجود الإنسانى السوى (الصحة) هو انطلاق هذه الحركة فى كفاءتها التى تحددها قوانينها وتتيحها تدريباتها، ولأصبح المرض هو إعاقتها أو قلبها أو الانحراف بها، ولابد بالتالى أن يكون العلاج هو تسهيل إطلاقها وتعديل مسارها، وهذا ماعنيته بتعريف العلاج عامة بأنه “مواكبة مسيرة النمو لإزالة معوقاتها أو تأجيل نبضها أو تعديل مسارها أو إيقاف انعكاسها وتدهورها، من منطلق بيولوجى أساسا يستعمل كل المتاح المقابل لتركيب الإنسان واحتياجه معا من كيمياء وكهرباء وكلمة ومعنى وآخر وهدف.. الخ وذلك فى توقيت مناسب وحركة مستمرة “.
فالتركيز هنا ظاهر على “المواكبة”.. وعلى “الحركة”، فهل يمكن أن يتما لإنسان معوق إلا من خلال علاقة إنسانية خاصة ذات فاعلية نوعية لتحقيق أهداف العلاج بما لها من قدرة خاصة على استعمال أدواته – فاذا كان الشائع هو أنه فى العلاج النفسى يتم التغيير إلى الأحسن من خلال تعاقد يؤكد دور علاقة إنسانية (مهنية) تتواصل عبر معبر الوجدان، فان النظرة الأعمق، وكذلك الخبرة الكلينيكية الأدق تؤكدان أن كل علاج لايتم إلا من خلال هذا التعاقد عبر ذاك المعبر، حتى ولو لم تكن العلاقة مع طبيب بالذات أو مع معالج مختص فانها تتم مع أى إنسان مواكب آخر (ممرض أو قريب أو مريض آخر أو غير ذلك)، وهذا العامل شديد الفاعلية جاهز الحضور، بحيث لايمكن فصله أو إنكاره مهما أصر السلوكيون القدامي، حتى مع اختفاء الكيان البشرى من “التكنيك” فهو قائم فى التخيل وبالداخل لا محالة، والممارسة الاكلينيكية تعلم هذه الحقيقة كبديهية يستحيل نكرانها، وإن ظلت تنتظر الوسيلة البحثية المناسبة لتقدير حجمها
وهكذا لنا أن نتساءل بعد هذه المقدمة: هل نستطيع أن نقدم توصيفا للعلاج النفسى كعلاج مستقل فى ذاته ؟ فاذا فشلنا فهل يعنى ذلك أن كل علاج للنفس هو علاج نفسى بالضرورة ؟ أم يعنى أن العلاج النفسى لاوجود له أصلا لأن ليس ثمة علاج فى هذا المجال إلا علاج النفس بكل الوسائل معا ؟؟ ودون الدخول فى تفاصيل لغوية أعقد لابد من أن نرضى بالنسبية، بمعنى أنه إذا غلبت أهمية العلاقة الإنسانية العلاجية بحيث يمكن أن نعزو إليها القدر الإكبر أو القدر الأساسى من تغيير السلوك النفسى حتى لو استعملت فيه أساليب مساعدة أخرى.
وزيادة فى توصيف هذه ” العلاقة الانسانية” نضيف إلى مفهوم العلاج . عامة كما سبق أن أوردناه مايخص هذا النوع على وجه الخصوص: باعتبار أن العلاج … هو “مواكبة مسيرة النمو: يقوم بها شخص مسئول ذو خبرة ووعى وحركة شخصية مستمرة على مسار النمو . لصالح شخص معاق (نتيجة لظهور نشاط مفرط غير قادر على الموالفة أو نتيجة لجمود مفرط مانع للانطلاق) …فقد يصح لتوصيف العلاج النفسى إضافة “أنه إذا غلب على هذه المواكبة فعل التواصل البشرى بالكلمة والمعنى والمشاركة والمعية كأسلوب لتحقيق هذه الأهداف… فهى جديرة بأن تسمى باسم العلاج النفسي”.
فإذا أفاد ذلك فى تحديد موقفى من تعبير العلاج النفسى الذى أقدمه فى هذا البحث فانه يستبعد تلقا”ئيا أنى أعنى بالعنوان: التحليل النفسيpsychoanalysis أو مايسمى أحيانا العلاج بالكلام treatment by talking أو العلاج بالتفسير interpretative therapy أو حتى العلاج البصيرى insight therapy يستبعدها كمترادفات ولكنه لايستبعدها كجزء جوهرى مساهم بالضرورة فى العملية العلاجية النفسية.
ومن هذ ا المنطلق، ومع التمسك بما عنيته تحديدا لمعنى العلاج النفسى ومايشمل من “مواكبة” فإن المريض الذهانى هو أحوج من يكون إلى هذا النوع من العلاج، أى أنه أحوج مايكون إلى “إنسان مواكب ذى خبرة “، أحوج إلى فعل التواصل البشرى: بالكلمة والمعني، والمشاركة، والمعية” حتى لتكاد تتوقف نوعية التحسن الذى يطرأ على الذهانى من أى علاج آخر (كيميائى أو فيزيائي) على المدى المتاح من هذه المواكبة الإنسانية أثناء إعطاء العلاجات الأخري- على الأقل بدرجة نسبية-
أما عن إعادة تعريف المريض الذهانى فقد أصبح مطلبا ملحا بالنظر إلى التغيرات العملاقة فى علم تقسيم الأمراض النفسية، وكذلك من خلال المنظور التركيبى والغائى لما هو ذهان، ذلك أن الأستقطاب القديم الشائع الذى كان يقسم الأمراض النفسية الوظيفية إلى ذهان وعصاب ليس إلا.. هو أبعد مايكون حاليا عن التقاسيم المعاصرة، فهناك مصطلحات أخرى تملأ التصنيفات العالمية والوطنية بحيث لم يعد فى الإمكان القول بأن العلاج النفسى هو لعصاب دون الذهان مثلا، فهناك كم مهول من الأمراض النفسية والعقلية مما لايدرج تحت أى منهما ويسمى أسماء شاملة وعامة مثل “مرض” الهوس والاكتئاب (كان يسمى قديما ذهان الهوس والاكتئاب (DSMII & ICD-8 ومثل “حالات” البارانويا) (وكان الاسم الغالب هو ذهان البارانويا) ومثل اضطرابات الشخصية بمستوياتها المختلفة وماتعنيه من “تكافؤ” مع الذهان باعتبار التركيب النمطى الذاتوى والغائية التوقفية والتدهورية، ودون الدخول فى تفاصيل أكثر يمكن القول بلزوم مراجعة الزعم الشائع بأن العلاج النفسى هو علاج للعصاب دون الذهان حتى لانغفل الكثيرمن الأمراض التى لاتقع تحت أى منهما، ومن هنا كان لزاما أن أحدد ما أعنيه بالذهان فى هذا الصدد: إذ أنى أعنى كلا من الذهان الشائع تحت زملات معروفة تاريخا بطبيعتها الذهانية وأخص بالذكر الفصام والهوس والاكتئاب (الذهان الدورى عامة) والبارانويا، وفى نفس الوقت فإنى لا أستبعد المفهوم الغائى للذهان الذى يشمل بعض اضطرابات نمط الشخصية البارانوية والشبفصامية…الخ وكلها تحقق ما يمثله الذهان من تشوه الشخصية وتوقف النمو وإلغاء الآخر (فعلا لاسلوكا) أى أن الذهان هو مايؤكد الذاتوية المفرطة والتوقف الكامل عن النمو الشخصى مع اضطراب جسيم فى العلاقة بالواقع تبدأ من إلغائها أصلا إلى تشويهه بالمسقطات الغامرة، وكذلك فهو يشمل التشوه التركيبى للشخصية: إما بالإعاقة المجمدة فى حالات اضطراب الشخصية وإما باللاتجانس المتناثر فى مناطق الشخصية من حيث اختفائها تماما فى مساحات بذاتها مع تكاثفها واكتسابها النوعية الذهانية فى مساحات أخرى من الذات (مثلما يحدث فى الفصام).
المتغيرات الحديثة التى أتاحت علاج الذهانيين نفسيا:
وقبل الحديث عن خبرة العلاج مع الذهانيين لابد وأن نشير إلى المتغيرات الحديثة التى أتاحت مثل هذه الخطوة المغامرة الخاصة أن تأخذ حظها وتسهم بدورها فى فهم الإنسان وأعادة توازنه معا…، وهذه المتغيرات التى أثرت فى خبرة علاج الذهانيين عامة وخبرتى معهم شخصيا تنبع من مصادر متباينة، لعل بعضها أبعد مايكون عن العلاج النفسى كما شاع، بل لعل بعضها يبدو للوهلة الأولى أنه “ضد” العلاج النفسي، ومن هذه المتغيرات:
1- عطاء علم السيكوفارما كولوجي: إن ثورة العقاقير التى بدأت مع الخمسينات باكتشاف “ج ديلاي”J.Delay لعقار الكلور برومازين قد سمحت للمعالجين بالاقتراب من المريض الذهانى وبتقليل الخوف من إنشاء حوار معه فضلا عن مواكبة مسيرته، سمحت بذلك من خلال إتاحة فرصة الضبط الكيميائى بصفة عامة، وكذلك فرص التحكم النوعى فى المستوى البدائى بدرجات متفاوتة يمكن التحكم فيها من خلال التحكم فى الجرعة ونوع العقار، كما أنها أتاحت الفرصة لرؤية النشاط السلوكى المتنوع لمستويات نوعية متصاعدة من مستويات نشاط المخ، وأخيرا فقد أتاحت الفرصة لتتبع تبادل الأعراض، والنقل بين الزملات syndrome shift بفعل هذه العقاقير مع تغير الدينامية المصاحبة، كما يظهر هذا بوجه خاص فى النقل من ذهان إلى آخر، أو إلى اضطرابات الشخصية أو العصاب… وبالعكس.
2- فضل الفهم التركيبى للنفس: إن فهم النفس الانسانية فى السواء والمرض، وفى تجربة الذهان خاصة فهما تشريحيا مناسبا من خلال إعادة النظر فى مستويات المخ التنظيمية من ناحية، ومن منظور تعدد حالات الأنا (أو حتى تعدد الذوات)، وما أتاحه هذا وذاك من تحليل تركيبى لايتعارض مع التحليل الدينامى وإنما يتوجه ويكمله، وقد أتاح كل هذا فرصة للتعامل المباشر مع المستويات الأعمق والأعتق من المخ وهى المستويات التى تنشط فى حالات الذهان خاصة – وبذلك لم يعد اللاشعور مجرد مخزن مرتبك تغلى فيه الغرائز كيفما اتفق.
3 – فضل إضافة التحليل النفسى الأحدث: وخاصة إضافات جانترب وفيربيرن بالنسبة لمفهوم الأنا الناكص والأنا الليبيدى والأنا المضاد للبيدو، مع إرجاع جانترب المشكلة المرضية عامة إلى الظاهرة الشيزويدية أساسا، ومحاولة التوفيق بين العلاجات الفيزيائية (بما فى ذلك الصدمات) وبين العلاج النفسى الأعمق لبعض حالات الذهان (وخاصة الهوس والإكتئاب)، وكذلك لايمكن إنكار أعمال التحليل المباشر direct analysisالتى قام بها روزن Rosen رغم شطحاته، كما أن بعض المحللين الأحدث مثل مارجريت سيشيهابى (1970) قد سجلوا تحليل بعض حالات الذهان الفصامى بنجاح ظاهر.
4- فضل المفاهيم التعليمية الحديثة (بما يشمل التعليم بالبصم): إن اعتبار العلاج النفسى خبرة تعليمية قد امتد بالضرورة ليتحور مع المفاهيم الجديدة للتعليم بالبصم imprinting (2)الذى يبدو أنه يتم بشكل خاص فى أوقات الاستهداف والتعرى من الميكانزمات خاصة، مما أتاح شكلا جديدا لخبرة العلاج مع الذهانيين.
البداية … والخبرة… وتطور المسألة:
اعتدت أن أعلم الطالب المبتديء فى طريق التخصص أن عليه أن يحذق معرفة حالتين اثنتين حتى أعمق الأعماق: حالة ذهان فصامى فى مسارها التدهورى أو العلاجى أو كلاهما معا لو أمكن، وحالته هو شخصيا (الطالب)، وبعد ذلك سيكتشف أنه عرف كل الأمراض، وكل البشر، ورغم ما يبدو فى هذه النصيحة من أيجاز ظاهر التبسيط إلا أنها تكاد تكون مستحيلة التنفيذ بالعمق الكافى والأمان اللازم، إلا فى إطار إشرافى شديد الالتزام وجو علمى شديد المسئولية، وما أقدمه فى هذا البحث يساير هذا الأتجاه الخبراتى الخاص، فهو ليس مراجعة للتراث، ولا هو تقديم لعلاج بذاته وإنما هو خلاصة (مرحلية بالضرورة) لخبرة كلينيكية مع الذهانيين عامة مستمدة من عدد غير محدود من المرضي، وسوف أعرض فى إيجاز بعض عينات من مصادر هذه الخبرة المتنوعة.
أولا- العلاج الفردى (حالة استمرت من 1962 إلى 1974).
هى حالة شاب فى الرابعة والعشرين من عمره عند البداية، شخصت كفصام مزمن غير متميز، يصل فى نوبات حدته إلى تناثر هيبيفرينى أكيد، وقد كان متوسط تردده مرة أسبوعيا فيما عدا فى الأزمات الحادة حيث وصل تردده إلى مرة يوميا عدا الاتصالات التلفونية والزيارات المنزلية غير المعدة، وقد كانت بداية العلاقة العلاجية مغمورة بمفاهيم التحليل النفسى أساسا وخاصة فيما يتعلق بتفسيرات ثنائية الوجدان تجاه والد المريض ذى الشخصية البارانوية، وكذلك فى الموقف الغامض تجاه والدته المصابة بفصام هيبيرفينى متدهور فى العشرين سنة الأخيرة، وقد استعملت فى ذلك خبرات الطرح وتحليله وتفسيره، وأتيحت أحيانا درجات متفاوته من النكوص العلاجي، بما يسمح بإعادة تركيب الذات، وقد كان المريض يتردد فى نفس الوقت مختارا على فترات متفرقة على زميل طبيب نفسى – (وهو معالج نفسى أيضا ذو رؤية تحليلية كذلك) وقد كان هو مصدر التحويل أساسا باعتباره صديقا وزميلا للمريض، ولكنه كان يقوم بدور علاجى فعلي، مما جعل هذه الخبرة تسمح بتفسير التقدم فى العلاج إلى أكثر من معالج ربما مثلا له بطريق غير مباشر دورى الأب والأم معا باعتبارهما الأسرة البديلة، ودون الدخول فى تفاصيل الحالة التى قد تستغرق كتابا بأكمله أقول إن هذا المريض قد تقدم فى العلاج حتى واصل حياته الأسرية والوظيفية والدراسية بكفاءة مناسبة، ومازال كذلك حتى وقتنا هذا يشغل مركزا علميا أكاديميا بعد حصوله على الدرجة الأعلى أثناء العلاج ومع كل ذلك فإنى لاأعتبرها نتيجة إيجابية بالمعنى الحقيقى (3)، إلا أن فضلها على خبرتى قد امتد إلى حالات أكثر فأكثر ممن هم فى بداية طريق التناثر خاصة، كما أنها كانت المحور الذى بدآت تنتظم حوله إعادة النظر فى ماهية علاقة الذهانيين ودور العلاج النفسى وطبيعته، بالإضافة إلى أعماق السيكوباثولوجى التى أتيحت لى رؤيتها من خلاله.
ثانيا:الخبرات الذهانية أثناء علاج العصاب واضطراب الشخصية:
وهذا مدخل آخر إلى علاج الذهانيين إذ نشأ وتطور أثناء علاج العصابيين أصلا، ذلك أن علاج العصابى واضطراب الشخصية إذا مامضى فى طريقة السليم إنما يمر بمأزق IMPASSES تحتد فيها الأعراض (خاصة الاكتئابية الدالة على مواجهة جديدة للداخل والخارج) وتختل معالم الذات وقد تخرج دفعات لاشعورية بجرعة أكبر من استيعاب المريض بحيث يمكن تقويم هذه المراحل بأنها ذهان مصغر Psychosis Mini وتناول هذا الذهان المصغر فى مسيرة العلاج يعتبر هو الجرعة الأخف التى تفتح الباب نحو احتمال علاج الذهانيين نفسيا، والعينة التى أقدمها مثلا لذلك هى حالة مريض فى منتصف العمر، شخص باعتباره حالة عصاب تشككى ثم تبين بعد فترة أن الأضطراب الكامن وراء هذا كان هو الجنسية المثلية، واستمر العلاج ثمان سنوات بواقع مرة أسبوعيا تحسنت خلالها الحالة حتى توقف عن العقاقير تقريبا، وعاد إلى هوايته الفنية بالإضافة إلى الانتظام المنتج الملتزم فى عمله الأكاديمى العالى المتميز، وقد قلت اندفاعاته نحو الممارسة الجنسية المثلية مستبدلا إياها بصداقة حميمة من نفس الجنس، ثم تطور العلاج بعد ثمان سنوات إلى الاقتراب من مشكلة علاقته بأمه ودورها فى تحديد جنسه الظاهرى والكامن، وإذا بدفعات ذهانية تقفز إلى السطح تصل إلى أن يحل العدوان القاتل فى الوساد الشعورى تجاه المعالج أحيانا وتجاه آخرين فى أحيان أخري، الأمر الذى توقف بسببه التمادى فى التعري، وبعودته إلى ميكانزماته العصابية بدرجة أقل بعد هذه الخبرة، استطاع أن يتكيف على مستوى أعلى وانقطع عن العلاج بصعوبة ولكنه ظل يتكلم هاتفيا فى المناسبات يطمئن ويرسل تحياته، أو يحضر ليبلغها كل عدة شهور لمدة خمسة سنوات تالية (حتى وقتنا هذا)، وقد أتاحت لى هذه الحالة ومثيلاتها التأكيد على أن الذهان هو جزء لايتجزأ من التركيب البشري، وأن جرعة منه هى ضرورة مرحلية فى أثناء رحلة النمو والتطور وماالعلاج الجاد والأعمق إلا جرعة مركزة من النمو والتطور بما يشمل من تناثر موقوت ذهانى التركيب بالضرورة، ولعل الأحلام هى الذهان الفسيولوجى اللازم لاستمرار النمو فى مساره الطبيعى مما يؤكد هذه الطبيعة الذهانية للتركيب البشرى.
ثالثا علاج الوسط:
ثم تأتى خبرة مايسمى علاج الوسط، MILIEU THERAPY وهو ليس مرادفا للعلاج الإجتماعى أو البيئى كما يتصور البعض، ولكنه علاج نفسى بالمعنى الأشمل، بل لعل معنى “المواكبة” لا يتحقق بالصورة الأكمل إلا من خلاله، ويخطيء – إذا – من يظنه مجرد بيئة حسنة التشكل WELL Structured محددة المعالم، لأنه إذا كان العلاج النفسى كما ذكرنا هو “مواكبة مسيرة النمو: يقوم بها شخص مسئول ذو خبرة ووعى وحركة (…. الخ) لصالح شخص معاق (نتيجة لظهور نشاط مفرط ..الخ) فإن علاج الوسط هو مواكبة مسيرة النمو تقوم بها مجموعة من الأشخاص المسئولين ذو خبرة ووعى وحركة (…. الخ) لصالح مجموعة من الأشخاص المعاقيين (… الخ) فإن التواصل العلاجى فيه يتم عن طريق “الجو العام”.. “والفلسفة الحياتية السائدة” فى الوسط العلاجى. . “والأتصال غير اللفظي”.. و”القدوة” ويختلط فيه المعالج والمعالج بلا تمييز، وتكون فيه المسئولية جماعية من حيث التأكيد على الموقف فى الحياة، وعلى معنى استمرارها وطبيعة التواجد فيها، حتى ليصبح المعالج المختلف لدرجة النشاز فيها معطل بالضرورة، ولو أن ذلك لايعنى رفض الاختلاف العرضى المرحلى فى الأسلوب، ولكنه يصرعلى تأكيد أهمية الموقف الغائى المشترك من الوجود، ذلك الموقف الذى ينبغى أن يصبغ الوسط العلاجى باعتباره المعبر والتوليف بين الحياة الإجتماعية السائدة – المرفوضة بالمرض – وبين الطاقة المتطورة الذاتية المثارة – المجهضة بالمرض – ويصبح مجرد التواجد فيه له الفاعلية العلاجية النفسية المأمولة.
وأستطيع أن أطلق على علاج الوسط هذا اسم “العلاج النفسى الجماعاتي” بمعنى أن جماعة تعالج جماعة (تفرقة عن العلاج النفسى الجمعى حيث الفرد يعالج من الجماعة التى قد تعالج نفسها حسب نوع المجموعة) وأثر هذا العلاج النفسى الجماعاتى (علاج الوسط) على الذهانيين خاصة أكثر من أن يستوعبه هذا البحث، وهو لايتم من خلال الدخول إلى مستشفى بالضرورة، بل إنه يتم من خلال مايسمى بالمستشفى النهارى وأثناء العمل العلاجى الجماعى (وهو غير العلاج بالعمل) حيث المشاركة -فى كل ذلك -تامة بين المعالجين والمتعالجين (مع تبادل الأدوار فى كثير من الأحيان)، ولا يمكن للناظر من الخارج أن يميز بين المعالج والمتعالج، بل إن الواقع الداخلى ليشير إلى عمق هذه المشاركة وتبادل العلاج و… المواكبة.
وأخيرا:العلاج الجمعي:
فى هذا العام تكتمل خبرتى فى العلاج الجمعى ما يقرب من عشر سنوات، قضيت ثلاثة منها فى خبرة تجريبية ذاتية مع عدد محدود من الأفراد ليسوا مرضى بالمعنى التقليدى وأربعة منها فى علاج مجموعة منتقاة بالممارسة فى نشاطى العلاجى الخاص، وقد تداخلت هذه الفترة مع العلاج الجمعى لمجموعات متحركة داخل الوسط العلاجي، ثم تمضى سنة (تقريبا) بلا مشاركة فعلية فى أى علاج جمعى حيث تركز فيها تسجيل هذا النشاط، صدر بعضه فى شكل بحث للزميل د. عماد حمدى غز (1978) عن هذه المجموعة، ثم لحق ذلك عامين ونصف فى نشاط للعلاج الجمعى (المفتوح للمشاهد) فى كلية طب القصر العينى وهو مازال جاريا حتى هذه اللحظة….، وأستطيع من خلال هذه الخبرات المتلاحقة، وبصفة تمهيدية محدودة أن أعلن بعض الخطوط العامة المتعلقة بموضوعنا اليوم وهو العلاج النفسى للذهانيين:
1- إن الوقت والسرعة التى يتم بها التغيير فى حالة هذا النوع من العلاج بالنسبة للذهانيين خاصة لاتكاد تقاس بمقابلها فى العلاج الفردى (راجع المدة المشار إليها فى الحالتين السابقتين) دون المساس بعمق مستوى التواصل أو شمولية التغيير.
2- لم توجد حالة ذهانية واحدة رفضنا أن تشارك فى العلاج الجمعى من حيث المبدأ لمجرد أنها كانت ذهانية، حيث كان الأصل هو عدم الاختيار المبدئى Natural selection الذى كان يتم على مستوى العيادة الخارجية من جانب المريض أساسا لأنه هو الذى يحضر وهو الذى ينقطع – أما على مستوى القسم الداخلى فالانتقاء الطبيعى كانت فرصته أقل لتدخل عامل الاجتهاد العلمى من جانب منظمى العلاج الجمعى.
3- لم يوجد تأثير مانع يمكن أن نعزوه للتشخيص أو الإزمان أو التنويع الفئوى أو الجنسي، بحيث يمكن أن ندعى أنه أثر على حضو ر هذا المريض دون ذاك اللهم إلا مالوحظ فى حالات الهوس الحاد (أؤ تحت الحاد أحيانا) من حيث الصعوبات التى أثارها هذا المريض لدرجة معوقة تحول دون ضبط المجموعة واستمرار الحوار، مما يفسد استمرار التفاعل فى الاتجاه العلاجى مما كان يضطرنا إلى تأجيل حضور مثل هذه الحالات جلسة أو عدة جلسات حتى تضبط جرعة النشاط الزائد بالعقاقير، ثم تسمح لها بعد ذلك بمعاودة المحاولة.
4- كان عدم التجانس الموجود بين العصابيين والذهانيين واضطراب الشخصية من أهم مميزات هذه الطريقة العلاجية، وخاصة فيما لوحظ من تأثير الذهانى على العصابى (وبالعكس، كما سيرد ذكره).
5- لم يلاحظ أن انتظام الذهانى على الحضور أقل من انتظام العصابى والتزامه، بل لعل العكس هو الأصح فى بعض الأحيان حسب غور الدفاعات العصابية وإزمانها ووظيفتها.
6- كانت المادة التى يلقيها الذهانى تلقائيا وبحدس فطرى مباشر (نتيجة لضعف الميكانزمات فى بعض مناطق تركيبية خاصة) ثرية ولها قيمة سيكوباثولجية خاصة، بحيث تصبح إثارة المادة اللاشعورية المقابلة عند العصابى (.. والمعالج) أكثر سهولة ومباشرة فى إيقاع مناسب ومبادر. الأمر الئى يسرع بخطى العلاج فى المجموعة بما يتطلبه الإطار النموى المباشر.
7- كان لوجود الذهانيين أثر آخر على المجموعة ككل وهو إزالة جو “السرية” وجو ” الخوف” اللذان يحيطان عادة بكلمة ذهانى ومتعلقاتها (جنون – تخريف – لخبطة – تفويت – هلوسة – هياج – إرعاب ورعب ..الخ)، وكأن وجود الذهانى لحما ودما لفترة طويلة إنما يواجه العصابى الرهابى الذى يخاف من الجنون أو فقد التحكم كمثال – بالواقع بحجمه دون مبالغات ميكانزمية خيالية، وقس على ذلك سائر العصابات باعتبارها محاولة مفرطة لضبط الجنون المهدد أو المتصور، وبألفاظ أخرى فإن العصاب يفقد منطقه وتبرير استمراره مادام الذهان ليس بكل هذا الرعب والإرعاب والتسفيه والوصم… الخ
8- بدا خطو العصابيين إذ يتجرؤون فى الكشف عن داخلهم – من خلال ما نقدم وغيره – وكأن العصابى بات مطمئنا للذهانى باعتبار أن ماخاف أراد أن يحققه بالذهان من رفض وتعر واحتجاج وانسحاب… هو ممكن بجرعة أخرى لهدف آخر، أى أن البدائل الأستقطابية لم تعد محدودة بين الاستسلام للمجتمع أو الجنون، حيث تطرح المجموعة احتمالات أخرى مثل مايمكن أن يسمى تجاوزا “الجنون المحكوم المسئول” والذهانى إذ يواجه خطو العصابى إذ يحاول الكشف عن الداخل والانطلاق المحسوب تقل عنده مبررات ذهانه بالتالي
9- إن مراحل تطور علاج الذهاني، رغم حدسه المثير، وحضوره المباشر، وظهور تركيبه السيكوباثولوجى الصريح دون حاجة إلى تفسير أو تعقيب، أقول إن تطور علاجه يمر بمراحل أصعب وأعقد وأطول مما يبدو لأول وهلة.
10- ان توقع شفاء الذهانى وانطلاقه بالمعنى الذى يلوح به فى أول مراحل العلاج هو توقع ضعيف من واقع النتائج المحبطة، الأمر الذى يدعو إلى الحذر من تقويم هذا العلاج بنتائج الحالات الفردية فحسب بتعبيرات مثل “تحسن” و”تحسن قليلا” …الخ، بل إن التقويم ينبغى أن يتعدى كل ذلك – دون أن يغفله – إلى آثار علاج الذهانى على المجموعة ككل، وعلى نوعية تحسنه بالضرورة.
11- إن تناسب جرعة العقاقير مع خطو العلاج وضبط الجرعة من قبل الطبيب أولا، ثم من قبل المريض تلقائيا بعد ذلك، لابد وأن يفتح الباب لإعادة النظر فى طبيعة عمل هذه العقاقير وتناسبها مع العلاجات الأخرى وخاصة العلاج النفسى وكذلك تقويم مدى إعاقتها لنبض النمو الإنسانى إذا استعملت خوفا من التغيير وتسهيلا للتشكيل والتشكل.
اختلاف علاج الذهانى باختلاف التشخيص والمرحلة ومتغيرات أخري:
حين نتحدث عن علاج الذهانيين دون تمييز فاننا لانعنى شيئا محددا بالنسبة للتطبيق العملى فى حالات فردية، فعند التطبيق ينبغى أن نعين أى ذهان نعنى وأى شخص نعالج.. ورغم أن تصنيف الذهانيين مازال قاصرا، ورغم حتمية اختلاف كل ذهانى عن الآخر حتى لو اتفق عدة مرضى فى الانتماء إلى تشخيص أساسى واحد ثم فى تصنيف فرعى واحد، ذلك أن كل مريض هو كيان مستقل متميز قائم بنفسه، وبالرغم من كل ذلك فإن هناك عدة ملاحظات عامة لابد من أن تؤخذ فى الاعتبار فى علاج كل مجموعة.
وسوف نقوم بتقديم الفصام كعينة مميزة باعتباره أخطر الذهان وأعمقه، ثم نشيربعد ذلك فى إيجاز سريع إلى بعض الأنواع الأخرى.
الأبعاد العامة لمسيرة علاج الفصامى المتأخر نسبيا (الهيبفرينى المبكر أو البارانوى المتأخر أو المزمن غير المتميز)
1- إن ألفاظ الفصامى عاجزة وغير دالة، فلغته- إن وجدت- هى لغة خاصة لم تعد تقوم بوظيفة اللغة، ومنطقه له قوانينه المميزة، وكل ذلك يجعل العلاج بالكلام أساسا، والتفسير أخيرا عاجز ومعوق (كبداية)
2- يترتب على ذلك .التأكيد على أن “الوجود مع” الفصامى هو بداية الاقتراب منه، و”الوجود” هنا يعنى “الحضور” الكلى الذى يمثل التواصل اللفظى أحد أبعاده فحسب، الأمر الذى يترتب عليه اشتراط نوعية خاصة من المعالجين ذوى خبرة طويلة عميقة، حتى يصبح هذا الحضور تواجدا مسئولا وتصبح الألفاظ فى البداية مجرد بعد واحد خاص ومميز، ولكنها بعد هام لأنه المدخل إلى “الترجمة العلاجية” therapeutictranslationوالسلسلة” cohering كما سيرد بعد.
3- بعد إرساء قواعد هذه العلاقة العميقة يقوم المعالج بدور المتقبل مفتوح الاحتمالات، ويصبح حوار الفصامى مع المعالج حوارا متعدد الاتجاهات والاحتمالات معا، بما يشمل التمتع بقدرة مرنة خاصة لتقبل فرط الادماج overinclusion وثنائية المعنى وتناقضه وتجزيئه، ومن هنا نؤكد على “الحوار المجاور” side to side dialogue مفضلينه عن الحوار المواجهconforontation dialogue أو الحوار المباعد keep -awaydilogue وقد لاحظت أن الجلوس بجوار المريض فى هذه المرحلة يسمح بالتقمص (والتوحد) (4) وكأن الحوار يستبدل بالبعد الخطى التسلسلى الممنطق (1-2،2 -1) البعد الكلى المتباعد مرحليا – الهادف للتلاقى المؤجل (1-2،2-1،3-2،4-5، ثم التواصل الكلى المترجم) (5) مما لامجال لتفصيله هنا فى هذا البحث المبدئى.
4- يتناوب الحوار المجاور مفتوح الاحتمالات متعدد الاتجاهات مع الحوار المسلسل الخطى حيث يحول المعالج دون الخروج عن قضبان سلسلة التواصل، ويمارس هذه المحاولة تدريجيا وبجرعات متزايدة مع تجنب الإرهاق بالتفسير المباشر، وذلك بهدف العودة إلى المنطق العام والتأكيد على ضرورة الإلتزام فى النهاية باللغة المشتركة كمدخل للعودة إلى المجتمع الأوسع والعالم العادى.
5- يؤدى التناوب بين المحاور متعدد الاتجاهات، والحوار المسلسل من خلال المشاركة على أكثر من محور (لفظى وغير لفظي) إلى القيام بمهمة الترجمة العلاجية حيث يعتبر المعالج هو المترجم من لغة الفصامى إلى لغة العالم الواقعى الإجتماعى وأحيانا بالعكس.
6- يعتبر “حضور”المعالج النشط فى هذه المرحلة فرصة للمريض يتعلم بها بواسطة البصم المحتمل، حيث أن التعلم بهذه الطريقة يتم فى مراحل التعرى الأولى، والفصامى يمثل كيانا مفتوحا للبصم، حيث الفطرة عارية من خلال التناثر، ووجود المعالج المخترق بالمسئولية والمشارك بالفاعلية المباشرة يعطى فرصة كبيرة فعلا لمثل هذا التعلم، والتعلم بالبصم ليس تعلما شرطيا ولا هو محاكاة ظاهرية ولكنه يتم كليا وغائرا مما يحمل المعالج مسئولية نوعية وجوده ،والبصم كظاهرة بيولوجية تقابل التقمص والتوحد بشكل ما، الأمر الذى قد يسمح بالإستيعاب والتمثل مستقبلا من خلال التعتعة وديالكتيك النمو مما لامجال لتفصيله هنا.
7- بعد تأكيد المشاركة والمعايشة والمواكبة يستطيع المعالج أن ينتقل إلى ترجمة الأعراض وخاصة المحتوى الضلالى منها بطريقة احتمالية هادئة، وليس بطريقة تفسيرية ملتزمة بنظرية مغلقة:والفرق بين التفسير العقلى الذى يمارس مع العصابيين (يصلون إليه بأنفسهم أو يقدم لهم) وبين الترجمة التفسيرية الاحتمالية التى تعرض على الذهانيين: هو الفرق بين علاج العصاب والذهان.
8- يعتبر الاعتماد الكامل لدرجة الاحتواء الرحمى الرمزى من أخطر وأهم مقومات علاج الفصامي، وهو يتم مع المعالج الفرد أو المجموعة، ولا ينبغى رفضه خوفا أو حرصا من البداية ،لأنه بدونه فان إعادة البناء ستتعثر أو تنحرف لامحالة، والاعتماد الكامل -بديلا عن الطرح فى العصاب هو مخاطرة تحتاج إلى معالج آمن… وطرق تواصل ساخنة الخطوط.
9- تتوقف طول فترة الحمل -الاعتماد الكامل -على رحابة الرحم العلاجى، والقدر المتاح من الترجمة، (المقابل لتعلم الكلام عند الطفل) كما تتوقف أيضا على نوع العلاج المتاح ،حيث الرحم فى المجموعة العلاجية أرحب وأقل خطرا منه فى العلاج النفسى الفردى.
10- يظهر العدوان مع انتهاء هذه الفترة “الحملية” الجديدة ومع التهديد لانفصال عن المجموعة (أو عن المعالج) ومع ضبط جرعة هذا الانفصال وملاءمة فترة الحمل تقل الاحتمالات العدوانية الفعلية والخوف من هذه المرحلة هو المعوق الأساسى لعلاج الذهانيين عامة والفصاميين خاصة، ولايمكن الإقلال من خطرها مهما بلغ حذق المعالج، إلا أن العقاقير المهدئة العظيمة فى هذه الآونة (6)، وأحيانا جرعة محدودة وموقوته من العلاج الكهربى على جانب واحد مع المخ بمخدر طفيف (واحدة أو أثنين يعطيهما المعالج ذات نفسه ويظل بجوار المريض بعدها ويكمل حواره فى نفس الجلسة، أو يعود المريض لدخول المجموعة العلاجية فى نفس اللحظة).
11- يبدأ العلاج فى هذه الحالات عادة بالعلاقة الثنائية (علاج فردي) ياحبذا فى الوسط العلاجى الذى أشرنا إليه سابقا، ثم يتبادل العلاج الفردى والعلاج الجمعى النموى بانتظام أو حسب المرحلة حتى يستقر فى النهاية إلى الانتظام فى العلاج الجمعى دون سواه، بلا تسيب ارتجاعى إلى العلاج الفردى أو التفسير الدفاعى المعقلن.
12- يختلف تطور مسيرة علاج الفصامى فى خطوات لم شمله اختلافا نوعيا عن العصابى الذى يمر بخبرة الذهان المصغر Mini psychoisisفهو يقفز فى مراحل متتابعة إلى حيل نفسية عصابية تقربه بشكل مباشر من حالات العصاب أو حالات اضطراب الشخصية، إلا أنه إذ كان العلاج يسير فى خطوه الطبيعى فإن هذه الدفاعات ستكون فترات كمون طيبة تسمح بتدعيم الذات مرحليا لاستيعاب أكبر قدر من المعلومات الداعمة وممارسة أكبر جرعة من التواصل المثرى حتى إذا ماعادت وتفككت بإدادة الفصامى ووعيه وهو يستكمل مراحل نموه ،كان ثقلها خفيفا وتماسكها ضعيفا أمام الجزء النامى من الداخل، فتمر فى المراحل التى يمر بها علاج العصابى فى خطو أهدأ وأمان أكبر وبألفاظ أخرى فإن الفصامى يصبح عصابيا ليعود ذهانيا (مصغرا غير متميز إلى فئة بذاتها) ثم عصابيا أقل دفاعا وهكذا فى حركة لولبية متناوبة مستمرة، يؤكد فيها التدعيم فى كل مرحلة لإيجابياتها والتنفير من سلبياتها بشكل مناسب بالخطو إلى المرحلة التالية، وهذا إسهام ضمنى للمفهوم السلوكى بشكل غير مباشر.
13- عندما تطول الفترة التى ينتقل فيها الفصامى من التناثر إلى الدفاع العصابى ثم من الدفاع العصابى إلى الذهان المصغر.. يظهر احتمال مرحلة ثمينة وخطرة فى تطور علاج الذهانيين عامة والفصاميين خاصة، وهى المرحلة الاكتئابية، وهذا التطور يقابل التطور الطبيعى فى نموالطفل ولكنه قد لايظهر فى تطور العلاج إلا بعد عدة نقلات لولبية، وفى هذه الحالة يصبح احتمال المواجهة بين أجزاء الذات من جهة وبين الذات الواقع من جهة أخرى هى مقومات ديالكتيك النمو الثرى وعلى قدر النجاح فى الإعداد لهذه الفترات يكون النجاح من خلال هذه المرحلة فى أن تستمر المواجهة لصالح النمو، أما إذا كانت الجرعة مركزة وعنيفة فإن فترة الاكتئاب تحمل خطر الانتحار لامحالة، وهو الخطر الثانى الذى يعوق العلاج النفسى للذهانيين (الخطر الأول هو العدوان القاتل فى مرحلة الخروج من الرحم) وهو إعلان لعدة مقومات تصف هذه المرحلة:
(1) أن جرعة الاكتئاب أكبر من الاحتمال وأن المرحلة الانتقالية أطول مما ينبغي
(2) أن جذب النكوص الحاد يغرى بالعودة إلى الرحم الدائم (الأرض -الانتحار)، وفى نفس الوقت فهذا المأزق دليل علي:
(أ) أن العلاج يسير فى اتجاه التغيير النموى الحاسم.
(ب) أن التغيير نوعى جوهري، وليس لفظيا عقلانيا دفاعيا.
(ج) أن النمو الحقيقى محتمل وقريب .
ولم أقابل فى خبرتى من يقال أنه تغير إلى الشفاء بالمعنى الحقيقى دون المرور بها يسمى المأزق الانتحارى suicidal Impasse وهو قريب مما أسماه بيرلز Perls المشى فى النار passing into fire وماعبرت عنه فنيا فى عمل خاص (7)
وحماية المعالج والآخرين من القتل، وحماية المريض من الانتحار، هما مسئولية العلاج والمجتمع معا وفى آن واحد، فمن يمارس مهنته بهدف أن يحمى نفسه أولا وأخيرا لابد وأن حركته لن تتخطى حدود مخاوفه، ولكن عليه أن لا يخدع نفسه بتطور اكبر من محدوديه خطوه، أما من يمارس مهنته باعتباره مساهما إيجابيا لإنقاذ الغرقى فى بحر العمى المتوحل وسط أمواج التناثر تغمرهما معا يستحيل عليه أن يستبعد احتمال ثورة الأمواج وما يترتب على ذلك، على شرط أن يستعد مسبقا بحذق العوم، وأن يتسلح بكل الوسائل الكيميائية والفيزيائية المتاحة، وأن يحسب حساباته عدة مرات دون أن يعوقه ذلك عن أداء ماتعرض للقيام به.
والحماية ضد الانتحار بالحبس فى المستشفى، أو إبعاد الآلات الحادة… الخ لايقلل إحصائيا من نسبة الانتحار، وهو قد يكون واجبا لإتاحة أكبر فرصة لترسيخ العلاقة العلاجية التى تساعد على ضبط جرعة الاكتئاب ووقت الانتقال.
فلا ينبغى إذا أن يفرح – أو يتفاخر – معالج حذر بأن مرضاه جميعا لايفكرون فى الانتحار لأنه بذلك يعلن ضمنا أن المخدرات التى يوزعها عليهم (كيميائية كانت أو عقلانية) جيدة، وليس أن الحياة التى يسعون إلى إحيائها من نوع نابض، فسواء رضينا أم لم نرضى فإن نوع الممارسة الطبية النفسية ونتائجها هى بالضرورة شاهد على عصرها، وربما مشاركة فى مساره، والواجب المهنى على المعالج هو أن يتخذ كل الاحتياطات المتاحة وأن يحذق ضبط الجرعة، وأن يكون الإشراف مستمرا والخبرة متصاعدة، وأن يحكم قانونه الداخلى وضميره العلمى ويحدد موقفه الحياتى ويتحمل مسئولية ماعرضته له مهنته وماتعرض له مريضه فى علاقتهما الإيجابية على طريق الحياة، وطالما أن نسبة الانتحار والمضاعفات الأخرى مجتمعة لاتزيد عنها فى العلاجات الأخرى، فلا يوجد مبرر أخلاقى أو علمى يحرم المريض من فرصة الشفاء الحقيقى لمجرد التضخيم فى مخاوف الطبيب أو المعالج شخصيا على نفسه أو سمعته أو حياته على حساب الإفراط فى جرعات التسكين والتخدير والإغلاق.
حاشية حول العلاج النفسى للذهانات الأخرى:
أحب أن أشير إلى بعض الذهانات الأخرى تكملة للحديث حتى لايظن أن هذا العلاج قاصر على الفصام، ومن ذلك الذهان الدورى (وأهم أشكاله الهوس والأكتئاب)، وهو تناقص تواتره بعد هجوم العلاجات العضوية طويلة المدى وأملاح الليثيوم فإن له اعتبارا خاصا من منطلق الفهم النبضى للوجود البشري، حيث أنى أعتبر ندرته المستحدثه علامة سيئة لحساب اضطرابات الشخصية والفصام المحور والمتبقي، والمريض بهذا الذهان يستطيع أن يبدأ العلاج الفردى فالجمعى لاستيعاب النوبة الحادة ثم تمثل آثارها، لابالاسراع إلى إطفاء النوبة وتناسى آثارها بالانشقاق، وبالتالى فان العلاج النفسى فى هذه الحالات يحاول أن يمنع النكسة بتحوير النبض من نبضة جسيمة انشقاقية مجهضة إلى نبضة متوسطة ولافية محتملة (إن أمكن) على أن هذا الوضع المثالى يحتاج فى المقام الأول فرصا طيبة من المجتمع المحيط أساسا.
أما الذهانات الأخرى مثل حالات البارانويا، أو مكافئات الذهان مثل الاضطرابات النمطية للشخصية فإنها تحتاج ابتداء إلى تكوين علاقة وثيقة (رغم كل الصعوبات) تسمح بتعتعة “التسوية” التكوينية التلوثيةContaminated compromise ومن ثم بظهور أعراض إيجابية نشطة ثم تناولها استيعابا من خلال مسيرة العلاج مما لامجال لتفصيله فى هذا البحث المبدئى.
العلاج النفسى والتأهيل منذ البداية:
إن الذهانيين خاصة يحتاجون إلى العودة إلى المجتمع الأوسع بأسرع مايمكن، ولاينبغى أن يكون المرض أو العلاج النفسى أيا كان نوعه هو البديل عن هذه العودة لأى فترة من الزمن، وعلى المريض تحت حث وإشراف المعالج، أن يقوم بعمل يعول به نفسه ولو جزئيا، وأن تشترك الأسرة….ومجتمعه الأصغر فى فهم مسيرة العلاج فضلا عن المشاركة فيها أحيانا بالإجراء المناسب لهم واللازم لكل مرحلة من مراحل العلاج وإلا أصبحنا كمن يعلم الطفل السباحة فى حوض سباحة معطر ليلقيه فى بركة من الوحل هلامية القوام غائرة القاع، ويطلب منه أن يرينا شطارته كما تعلم.
تقويم العلاج النفسى للذهانيين:
إن كل من هاجم العلاج النفسى للذهانيين اعتمد على تقويم النتائج بطريقته الخاصة، وأعتقد أن هذا منطق بسيط وسليم إ ذ ماذا تكون قيمة العلاج إذا لم يهدف إلى نتيجة محددة المعالم؟ وكيف نستمر فى الدفاع عن نوع من العلاج لاتؤكده نتائج إيجابية، ولاجدال فى أن النتائج المعروفة والمنشورة هى فى ظاهرها ضد هذا النوع من العلاج بشكل أو بآخر، فحالات هـ. لانج (مع كوبر أو بدونه) انتهى أغلبها إلى الإقامة المستديمة فى مستشفيات الأمراض العقلية، وحتى أريتى الذى تحدث كثيرا عن العلاج المكثف للفصاميين لم ينشر نتائج محددة بتتبع كاف، وكل ماأثرانا به هو قطاعات محدودة تفسر المسيرة الفصامية وعكسها البنائى فى العلاج، وكذلك شولمان Shulman الذى أفاض فى علاج الفصاميين من منطلق “أدلري” فى كتابه “مقالات فى الفصام” لم يقدم حالات كاملة محددة بتتبع كاف، وإنما رسم تصورا عاما عن تطور الفصام وعكسه العلاجى ولابد أن أعلن بدورى أن أغلب الخطوات المشرقة والبهيجة التى ظهرت فى أول مراحل علاج الذهانيين فى خبرتى قد انتهت بالتتبع الأمين والتقويم الأعمق إلى الإحباط بحق، وخاصة فيما يتعلق بحالات الفصام المتناثرة، أو المغتربة فى بارانويا جسيمة، أو الملوثة فى إضطراب الشخصية كمتبق عقب تناثر فصامي، هذا فضلا عن المضاعفات التى نشأت مع هذه العلاجات، بلا علاقة سببية مباشرة بالعلاج، ذلك أن مثل هذه المضاعفات قد تكون قد حدثت قبل العلاج وبدونه، إلا أنه لم يحل دونها، وهذه المضاعفات تشمل الانتحار والطلاق وانحرافات الشخصية، ومع كل هذه الجرعة المثبطة من الحديث عن المضاعفات فإننا لاينبغى الكف عن مواصلة تقويم الموقف برمته بأكبر درجة من الموضوعية المسئولة على الوجه التالي:
1- لايمكن الجزم بأن هذه الإحباطات والنتائج المحدودة والمضاعفات لم تكن لتحدث بدون هذا العلاج.
2- إن حدوث المضاعفات والاعتراف بالإحباط هو دال على وجود حركة على مسار النمو، حيث أن من مصاحبات الحركة- بالضرورة- المخاطر المرتبطة بها، أما السكون.. فلا تعليق.
3- إن نتائج علاج الذهانيين نفسيا لابد وأن يعاد تقويمها من خلال أبعاد أخرى غير الاكتفاء بالتقاط حالات فردية انتهت بعد عام أو عامين إلى الإقامة فى مستشفى عقلي، وتلك الأبعاد لابد وأن تشمل:
(أ) قياسات أخرى أشمل من اختفاء الأعراض أو بقائها.
(ب) دراسة أمينة للبدائل المتاحة والمحتملة عن مضاعفات (إذا ماكان كل همنا مجرد تجنب هذه المضاعفات).
(ج) متابعة أفضل وأطول بقياسات أعمق وأصدق.
(د) اعتبار العوامل المعوقة الخارجية المسئولة عن المضاعفات وعن الإعاقة وخاصة فيما يتعلق بقيم المجتمع الجامدة والرعب من التغيير بمعنى أن فشل النتائج الفردية قد يعلن ضمنا أن المجتمع أكثر وأكثر سحقا للمحاولات المختلفة دون تمييز تستوى فى ذلك محاولة الفرد منفردا فى أن يتطور، أو محاولة المعالج فى أن يأخذ بيده إلى ذلك، وعلى ذلك فالفشل هو حكم على خوف المجتمع وفشله بنفس القدر الذى هو حكم على فشل العلاج وقصوره.
(هـ) لامفر من استيعاب إيجابيات العملية العلاجية ككل، وأثر هذا العلاج لا على الشخص الفصامى فحسب، ولكن على المجموعة العلاجية وعلى المعالج، الأمر الذى لو أخذ فى الاعتبار لتغيرت الموازين.
(و) إن هذا (البندالسابق) لايعنى إطلاقا أننا نعالج غير الذهانيين باستعمال الذهانيين، ولكننا نقول إن الذهانى الذى يأخذ هذه الفرصة قد لايحقق نجاحا باهرا كما يوحى حدسه ووعيه فى أول مراحل العلاج ولكنه لن يحقق تدهورا أكبر مما لو يأخذ هذه الفرصة، فى نفس الوقت الذى سوف يساعد وجوده كفرد فى مجموعة فى نمو المجموعة ككل، وإجهاض ذهانات محتملة، والكشف عن أعماق عصابيين خائفين، ونمو معالج يتصدى لمسئولية تمزق البشر فى أعتى محن الاغتراب.
ملحوظة: تعمدت فعلا ألا أشير إلى نتائج إيجابية شديدة الإبهار تصل إلى انطلاق إبداعى مثابر سواء فى الحياة أو فى عالم الفن والفكر لقلتها وخصوصية تناولها مفضلا الحديث عن الفشل والمضاعفات باعتبار أن المحاولة تستأهل، حتى لو لم يكن هناك غير هذا الفشل المرحلي، والتراث التحليلى به من مثل الإيجابيات مايفيد، ولكن استمرار محاولتنا لايغذيها إلا نتائجها الإيجابية المثيرة أبدا.
وهكذا يمكن القول أن على من يقوم هذا الاتجاه- أن هناك احتمال جدى منهجى يسمح بتقويم أمين- أن يقارن نتائج هذا العلاج بمضاعفاته المحتملة مع نتائج علاجات أخرى مثل العقاقير طويلة المدى آخذا فى الاعتبار تلك المعايير الإنسانية التى تحدد معنى الوجود البشرى بدرجة أكبر من اعتباره كتلة متحركة من اللحم “الهاديء”.
فاذا تحدد معنى الإنسان، واتضحت غائية مسيرته فإن قيم التقويم سوف تتحدد بشكل أكثر أمانة وأعمق رؤية لمسيرة الإنسان ومعنى وجوده.
علاج الذهانيين نفسيا ونمو المعالج:
ولا أجد هنا مجالا للدخول فى التفاصيل حول أثر علاج الذهانيين نفسيا على نمو المعالج ذات نفسه، الأمر الذى سينعكس بالضرورة على حجم خبرته الكلية معالجا للذهانيين وغير الذهانيين، ذلك أن المعالج يعالج “بوجوده” أساسا ولايعالج بألفاظه أو نظرياته أو عمله فحسب، وهو إذ يتواجد فى الوسط العلاجى أو يعطى حقنة أو جلسة كهربائية أو يترجم لغة فصامية متناثرة، أو يتفاعل فى مجموعة علاجية أو يمسك بالفأس فى نشاط جماعى أو يلقى بضربة البداية فى مباراة لكرة الطائرة مع المرضي، إذ يفعل كل ذلك مشاركا نشطا فى تعديل مسار من أعاقه نبض وجوده المرهق أو المفرط المنحرف… إنما يفعله بكل خلية من وجوده، وكل هذا يتطلب أنواعا من المعالجين يعيشون حياتهم (لايكتفون “بمعرفتها”) ويتحملون مسئولية خطاهم المضطردة على درب الحياة (لايكتفون بتنفيذ محدودية معلوماتهم عن ماهية الحياة)، وعلاج الذهانيين يحمل شرف المواجهة الحقيقية التى تسمح لمثل هذا المعالج- تحت إشراف مكثف فى البداية، ثم متعلما من مرضاه ونتائجه بالضرورة وباستمرار- تسمح له بأن يستجمع كليته، وأن يتمثل أغواره وأن يتحمل مسئولية وجوده جميعا، الأمر الذى يحتاج إلى بحث مستقل.
ولابد أن أعلن أن النظرية العلمية التى يفضلها معالج ما تتوقف على نوع ممارسته العلاجية، فمن يجرؤ أن يعالج الذهانين نفسيا متسلحا بكل العلم والخبرة المتاحين فيرى التغيير فى الأعراض الذهانية داخل مجموعة علاجية خلال نصف ساعة (مثلا) لابد وأن يراجع نفسه فى أن مادة كيميائية بذاتها هى المسئولة عن هذا العرض بالذات… والذى يخشى أن يمد بصره إلى أغواره- وهذا حقه- أو أن يثير داخل مريضه ما يخشى منه داخله لابد وأن يسارع بقمع هذه الحركة الداخلية المهددة التى تحركت داخل المريض بأكوام المثبطات والمهدئات العظيمة، يعطيها للمريض بالأصالة عن نفسه والنيابة عنه شخصيا.
خاتمة وتعقيب:
1- إن الذهانى إنسان اختلت خطوات نموه، والعلاج بكل الوسائل لابد وان يهدف إلى استعادة الدافع النموى المسئول فى الاتجاه السليم، وليس إلى سحبه إلى أقرب حظيرة آمنة (ظاهريا فى الأغلب).
2- إن العلاج النفسى للذهانى ليس هو التفسير الكلامى ولا هو التحقيق الرمزى ولاهو النكوص البانى فحسب…، ولكنه كل ذلك وأكثر من ذلك، لأنه المواكبة المغامرة…، والترجمة الهادئة،… والبناء اللولبي، والقبول المرحلى والتقدم المتناوب جميعا.
3- إن النتائج الحالية- على قدر معلوماتى وخبرتي- لعلاج الذهانيين ليست مشجعة بالنسبة للتقويم الفردى المسطح والتتبع المحدود، وهذه تهمة موجهة إلى درجة جمود المجتمع ورفض أى اختلاف بقدر ماهى مسئولية تعميق وسائل العلاج وإطالة مدته وتدريج خطواته من علاج الوسط إلى العلاج الفردى إلى العلاج الجمعى تناوبا مع النشاط النهارى الجمعى بحيث يصبح التأهيل مواكبا للتجميع والتوليف، ويصبح المريض قادرا على مواصلة المسيرة وحده فى مواجهة كل ماسبق أن هرب منه، وذلك بحسن استعمال القيم التى اكتسبها من العلاج لابتنازله عن محاولته أصلا تحت أى زعم تحفظى خائف.
4- إن اتساع دائرة هذه المحاولات، رغم الفشل المبدئي، ودون الالتجاء إلى التمادى فى الانتماء إلى الأطروحة المضادة المناهضة للطب النفسى المعلية لشأن الجنون، لابد وأن يحمل احتمال نجاح المحاولات بما يهدد المجتمع الساكن الجامد، وبالتالى قد يعلن ضمنا احتمال تحريك المجتمع إلى خطو مغامر أرقي، أفضل من السكون الاستسلامى أو الخدر التفاؤلى أوـ الشعارات اللفظية الصياحية، وهذا لايعنى خروج دور المعالج من محيط مهنته، ولكنه كمثل لنموذج محدد من مجتمع مصغر سوف يعتبر نجاحه إثباتا لاحتمال نجاح أكبر على مستوى أكبر دون خروج عن حدود المهنة، أو الادعاء بالقيام برسالة شاملة.
5- إن إعداد المعالجين- الأطباء وغير الأطباء- للقيام بهذه المهمة لابد وأن ينبهنا إلى قصور التدريب المتاح لهم الآن، ليس فقط فى مجال التخصص فى الطب النفسى ولكن أصلا فى مجال إعداد المعالج النفسى المكتفى بالإسهام فى علاج العصابيين دون الذهانين، ذلك أن العلاج هو المعالج، وإن نمو المعالج أنما يتم من خلال أكبر حجم من الخبرة وأكبر جرعة من العمق، الأمر الذى يتطلب ممارسة وافية ووقتا كافيا غير مستثنين خبرات الذهانيين الثرية بحال من الأحوال.
6- إن تقويم العلاج النفسى للذهانيين- مثل أى تقويم لأى علاج- لابد أن يضع فى اعتباره أبعادا أعمق وأشمل من حسابات نتيجة فرد مريض واحد، فى فترة محدودة، بقياس أعراض ظاهرة بذاتها دون سائر الأبعاد الأشمل والأعمق والأبقى.
ملحوظة:
لاسبيل إلى عرض ماجاء فى هذا البحث عرضا مرضيا إلا بالمشاهدة المباشرة لفترة كافية، ولذلك فإنه يشرفنى أن أعلن للسادة المهتمين أن أحد صور علاج الذهانيين التى تتم من خلال العلاج الجمعى متاحة للمشاهدة والتدرب بشروط قليلة لكل غرض منهما، ذلك فى العيادة الخارجية (النفسية) بمستشفى قصر العينى حيث يتم العلاج الجمعى لمجموعة غير متجانسة تحوى عددا مناسبا من الذهانيين.
أما المجموعة الأولى فهى صباح كل يوم ثلاثاء يعقبها تعليق ومناقشة مسجلة بين المعالجين المشاركين والمتطوعين تحت التمرين والمشاهدين لمدة حوالى ساعة أو يزيد، وهذه المجموعة متقدمة قد قارب عمرها عامين حتى يمكن التعرف على التغيير الذى طرأ على أغلب الذهانيين فيها حيث لم يبق سوى مريضة واحدة هى التى مازالت تورى أعراضا ذهانية نشطة.
أما المجموعة الثانية (8) فهى مجموعة حديثة التكوين أيضا عمرها لايتعدى شهرين وتعقد صباح الأربعاء من كل آسبوع ومازالت الحالات الذهنية فيها نشطة، وأعراضها صريحة، وصعوبة التواصل حادة ومساحة التباعد مضاعفة، ويعقبها مثل سابقتها مناقشة مفتوحة.
على أنى آمل أن يكون هدف الحضور لكل من يرغب محددا من قبل بترتيب مسبق، بحيث يمكن توجيهه إلى تحقيقه: إن تدريبا أو تقويما أو استطلاعا أو غير ذلك، وبصفة عامة- وحسب خبرتنا السابقة- فإن حضور أقل من ست جلسات متتابعة قد لايفيد من يريد تتبع مايجرى بطريقة متأنية متواصلة.
ومن أهم الأصنام التى كسرها هذا الترتيب الجديد هو الزعم بأن المرضى النفسيين – ذهانيين وغير ذلك- يشترطون السرية المطلقة لعرض أنفسهم حيث أنه لايوجد حاجز إطلاقا بين المشاهدين… والمجموعة، كما يعتبر المشاهدون أحيانا مادة لتفاعل المجموعة باعتبارهم يمثلون المجتمع الأوسع، ولم يحدث أى إعتراض معطل نتيجة لوجود عدد متزايد من المشاهدين، وذلك بعد الإستئذان المبدئى من جميع أفراد المجموعة وشرح طبيعة هذه المجموعة العلاجية التعليمية معا.
ولعلى تجنبت ذكر نتائج علاج الذهانيين فى هذا البحث بشكل معتمدا على أن الواقع الحى الجارى هو خير ما يعبر عن ماورد فى هذا البحث
وماراء كمن سمعا.
المراجع العربية
– يحيى الرخاوى (1978) مقدمة فى العلاج الجمعى – القاهرة: دار الغد للثقافة والنشر
– يحيى الرخاوى (1979) دراسة فى علم السيكوباثولوجى – القاهرة: دار الغد للثقافة والنشر.
المراجع الاجنبية
(1) Arieti، S (1974) “Interpretation of Schizophrenia” 2nd edition.
New York: Basic Books Inc Publishers.
(2) Amin. Y (1979) A Study of Types of Schizophrenia” Cairo: Dar El-Ghad Publishers.
(3) Ghoz، E.H. (1979) “Group Psychotherapy”، A dynamic Study of on Egyptian Approach”. Cairo: Dar El-Chad Publishers.
(4) Guntrip، H. (1974) “Schizoid Phenomenon، Object relations and the Self” London: The Hogath Press.
(5) Mosher، L.R. (1975) “Schizophrenia: Recent Trends” In Freedman A. M.، Kaplan H. and Sadock B. (eds): “Comprehensive Textbook of Psychiatry” Baltimore: The Williams & Wilkins Company.
(6) Sechehaye، M. (1970) “Autobiography of a Schizophrenic Girl” New York: Signet Books
(7) Shulman، B.H. (1968) “Essays in Schizophrenia” Baltimore: The Williams & Wilkins Company.
[1] – ألقى هذا البحث فى ندوة “العلاج النفسى بمصر” التى عقدها المركز القومى للبحوث الاجتماعية والجنائية 24 – 25 يونيو 1980.
[2] – يستعمل الباحث هنا ظاهرة “البصم” imprinting استعمالا خاصا إذ يركز على عملية البصم ذاتها التى هى نوع من التعلم الكلى المطبوع القادر أحيانا على الانتقال عبر الأجيال، فى حين أن الشائع فى استعمال هذا اللفظ هو الاشارة إلى “إطلاق” السلوك المبصوم سالفا (وراثيا) دون التركيز على كيف تم بصمه أصلا.
[3] – بعد كتابة هذا البحث بخمسة شهور، وبعد انقطاع العلاقة العلاجية المنتظمة – كما ذكرت -بعدة سنوات، علمت مصادفة نبأ وفاة هذا الصديق ، وقيل أنه أنهى حياته بسبب خلاف مع زوجته، وسواء كان هذا صحيحا أم لا، فإنى وجدت أن من الأمانة العلمية أن أشير إلى هذه المعلومة رغم حدوثها بعد إلقاء البحث، دون أى افتراض لعلاقة مباشرة بين موضوع هذا البحث وهذا الحادث، وفى نفس الوقت دو أى تأكيد هروبى للسبب المعلن، فطبيعة مثل هذه الأمور شديدة التعقيد، ولاأحد يستطيع تحديد حجم ضغوط المجتمع العام والخاص على إنسان يصارع داخله وخارجه فى بطولة عنيدة، أحد مظاهرها المرض، ولكن الأمانة تقضى أن نذكر ماحدث وأن نتذكر فى نفس الوقت خطورة المبالغة فى الخوف من المضاعفات الظاهرة حتى لانرتمى دون اختبار فى المضاعفات الخفية دون حساب، مما سنعود إلى تفصيله فى حينه.
[4] – أستعمل التقمص والتوحد بمعنيين غير مترادفين مما لامجال لتفصيله هنا مرحليا.
[5]- ثارت تساؤلات فى الندوة التى ألقى فيها هذا البحث حول شرح هذه الفقرة،ولماكان شرحها يحتاج إلى بحث مستقل فإنى أكتفى هنا بالإشارة إلى ضرورة تقبل كلام المريض باعتباره علامة أكثر منه رمزا متفقا على معناه ، والاستجابة له من واقع الحدس الكلى مع الاسترشاد الجزئى بألفاظه للوصول إلى هدف مشترك ، لايأخذ بالضرورة صورة ‘السؤال-الجواب’ أو صورة ‘الاستفسار – التفسير’ولكنه أعمق وأصعب.. وأعد أن أعرض أمثلة فى بحوث مقبلة بالتفصيل.
[6] – لعل حقن المورفين التى كانت ‘رينيه’ -حالة المحللة مارجريت سيشاهابيSechehave (1970) تأخذها بسبب مرض الكلى – لعلها قد قامت بنفس فاعلية بعض المهدئات فى مثل هذه الأزمات .
[7] – المشى على الصراط (للمؤلف) رواية طويلة.
[8] – بعد إلقاء هذا البحث أضيفت مجموعتان جديدتان يومى السبت فى الثامنة صباحا والأثنين فى التاسعة صباحاً فى نفس المركز، يقوم بهما نفس الباحث بنفس الشروط والمواصفات.