يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
الأربعاء: 4-8-2021
السنة الرابعة عشر
العدد: 5086
الأربعاء الحر:
مقتطف من كتاب: بعض معالم العلاج النفسى من خلال الإشراف عليه (1)
الكتاب الثانى الحالات: من (21) إلى (40)
تذكرة:
ننشر اليوم، وكل أربعاء، – كما ذكرنا – عملاً أقل تنظيرا وأكثر ارتباطا بالممارسة الكلينيكية العملية وخاصة فيما هو “العلاج النفسى”، فنواصل نشر الحالة (23) من الكتاب الثانى من سلسلة الكتب الخمس التي صدرت بعنوان “بعض معالم العلاج النفسى من خلال الإشراف عليه”، ولا يحتاج الأمر إلى التنويه إلى أن أسماء المتعالجين ليست هي الأسماء الحقيقية، وأننا حورنا أى معالم قد تدل على صاحبها احتراما لحقوقه وشكرا لكرمه بهذا السماح بما يفيد من قد يمر في مثل محنته، أو خبرته أو علاجة!
جزى الله الجميع عنا خيرا
****
الحالة: (23)
الوعى بمشاعر المعالج أثناء الممارسة (2)
أ. أكمل: هو شاب عنده 33 سنة حضرتك محوله لى تقريباً من أربع شهور، شغال إدارى فى مدرسة، وبعد الظهر بيشتغل حاجة كده، فى عمل خاص، هو الكبير بتاع العيلة، والده متوفى وهو أكبر واحد فى اخواته، والشكوى الأساسية اللى كان جاى بيها فى الأول خالص كان لها علاقة بمشاعر ذنب تجاه العادة السرية، وكان بيعملها بشكل فظيع، بيمارسها مرتين ثلاثه فى اليوم، وبرضه كان فى تدهور على مستوى الشغل، كان بدأ يغيب وكده، وكان عنده إحساس بالتناقض شديد، إزاى هو خريج أزهر، وبيصلى بالناس، وبيخطب الجمعة، وفى الناحية التانية عادة سرية وخيالات على ست كبيرة جنبهم فى الشقة، وكلام من ده، يعنى هو عارف إنه بيعمل حاجات عكس اللى بيقوله للناس، عكس صورته قدام الناس، فالتناقض ده هو ماكنش مستحمله خالص، ابتدينا العلاج وكده، وبدأ الشغل بتاعه يتحسن شوية.
د. يحيى: السؤال بقى؟
أ. أكمل: السؤال بالنسبه ليّا أنا، بصيت لقيته مرتبط بيا بشكل أنا مش مستحمله دلوقتى يعنى….
د. يحيى: هل حددت معالم اضطراب معين، أو تحب تقول حاجة عن شخصيته؟
أ. أكمل: نقدر نقول أنا كنت الأول حاطط حاجة كده يعنى لها علاقة باضطراب الشخصية التجنّبِيّـه (3)يعنى كده طول الوقت بيتجنب أى حاجة، وبيتجنب يواجه الناس، واعتمادى شويتين، هو سلبى خالص، ومع الوقت بقى فيه زى اتكال جامد علىّ، لدرجة إنه يعنى بقى يغير علىّ، بقى يسألنى طول الوقت فى العيادة: إنت بتحب عيانينك ولا لأ؟ طب إنت بتحبنى أنا أكتر ولا هما أكتر؟ ويتصل بيا كل شوية ويسأل مثلا: إنت بتعمل إيه دلوقتى…
د. يحيى: السؤال بصيغة السؤال لو سمحت؟
أ. أكمل: يعنى أنا فى المرحلة ديه ماباقيتش مستحمل أوى الضغط بتاعه، ومطارداته ليّا طول الوقت.
د. يحيى: مش هوه اتحسن؟
أ. أكمل: شوية، أنا بدأت أزقّـه على الجواز، وبرضه معدله فى عمل العادة السرية قلّ خالص، يعنى مع الشغل وكده.
د. يحيى: بقت أد إيه؟
أ. أكمل: بقت مرة كل أسبوع، يعنى بدأت أحوّلها من سلوك تعودى قهرى، إلى سلوك يبقى ناتج عن رغبة تييجى الأول.
د. يحيى: بيصلى؟
أ. أكمل: دا بيصلى بالناس إمام، وبيخطب الجمعة وكده، بس أنا لمّا بدأت أزقهُ فى سكة الجواز لقيته مزرجن خالص.
د. يحيى: لو سمحت حدد السؤال أكتر شوية؟
أ. أكمل: السؤال هل ينفع أعمل توقيف للعلاج، أو استراحة، يعنى أجازة؟ الحقيقة ماباقيتش مستحمل أوى الضغط بتاعه ده، زى ما يكون بيطاردنى بشكل مزعج أوى، هو عايز ييجى مثلاً مرتين فى الأسبوع، عمال بيتصل كل شوية بالتليفون يسأل علىّ اللى أنا بعمله طول الوقت..
د. يحيى: وتاريخه الأسرى؟
أ. أكمل: الأب كان قاسى قوى، الأب كان شيخ مسجد وكان امام وكده برضه.
د. يحيى: وإنت أب شكلك إيه؟
أ. أكمل: أنا عمال أزقه فى سكة الشغل والجواز وتنظيم العادة السرية، بس ماعنتش قادر، بصراحة بقى تقيل علىّ قوى، عايزه يبطل ييجى.
د. يحيى: أولاً من حيث المبدأ من حقك إنك تزهق من أى عيان يعنى، وإنك تحس إنه تقيل، بس مش معنى كده إنك تتصرف بناء عن كده زى ما تكون علاقة عادية من حقك تزهق عادى، إحنا نتفق إنك إذا أنكرت على نفسك حقك ده، حايشتغل من وراك، حايبقى شكلك مش قوى، زى ما تكون حاتبقى مزيف، والمزيف بينى وبينك ما يعرفشى يعالج حد، دا من حيث المبدأ، طيب وبعد ما يبقى تقيل عليك، وبعد ما تعترف لنفسك بينك وبين نفسك، أو لنا زى دلوقتى، إيه اللى ممكن عمله.. بصراحة هى مسألة ملعبكة شوية، منين تعترف إنه دمه تقيل، ومنين تفضل تعالجه إلى أجل غير مسمى؟
إنت لازم تنظم العلاقة أكتر من كده شويتين، مثلا: من ناحية التحديد بين الصحوبية الاعتمادية، وبين العلاقة المهنية، اللى تستمر مهما كنت تعبان، فيه حاجة فى الفسيولوجى كنا بنتعلمها زمان إسمها “الموجه التانية”، (أو الريح الثانية) يعنى وانت بتجرى مثلا وتتعب خالص وتتصور إنك مستحيل تخطى خطوة بعد كده، تبص تلاقى دبت فيك الروح، وكأنك بادئ من أول وجديد، بس لازم يكون فيه دوافع ومبررات تسمح للموجه التانية دى إنها تظهر.
من ضمن العوامل فى حالتنا دى خد مثلا: الفلوس، ودى ممكن تخليك تستحمل مدة أطول، ومش عيب، بس واضح إنه على قد حاله، والمسألة ما تستاهلشى، من أهم العوامل برضه علاقتك بربنا وشعورك بالمسئولية، إذا كان هوا دمه تقيل عليك، طيب حا يعمل إيه مع الناس التانية؟ تبص تلاقيك بتتقى الله فى إنك ترميه لظروف أصعب، بس طبعا إنت عارف قد إيه بنحذر من حكاية المثالية والتضحية عشان نضمن طول الَّنَفْس، احنا بنطلب صدق الشغل، وبنرفض الصفقات من تحت لتحت، ثم ما تنساش إنك بتتعلم، مش يعنى حاتستعمله عشان تتدرب فيه، لكن طول معاشرة الناس الصعبة دى، حاتفجر جواك طاقات إنت ما تعرفهاش، وده من ناحيةْ: علام، ومن ناحية اكتشاف، وكله خبرة بتتجمع، إنت لو استسهلت، وكل ما عيان تزهق منه تطرّقه، خبرتك حاتقل مش حاتزيد باستمرار، تبص تلاقيك كل شوية بتستسهل أكتر فى أكتر، مش بتخترق الحواجز واحد ورا التانى؟
ده من حيث المبدأ، إنما المسألة فى النهاية متروكة لك إنت وقدراتك فى المرحلة دى، يعنى تشوف نفسك مرحلة بمرحلة، يمكن تنتقل مع زيادة الخبرة، يعنى المرحلة الأولى مثلا: استحمال إنسانى عادى، له حدوده، قلنا نعترف بيها ونقبلها، يعنى زى أى واحد من حقك تشعر إنه “يا ساتر دا فلان الفلانى جى النهاردة، يا باى، إنما يمكن خير”، يحصل ده شعوريا أو لاشعوريا، وتقعد تشوف نفسك من غير ما تبالغ فى الاستحمال، لو المرحلة دى استمرت مثلا كمان شهرين تلاتة من غير ما يحصل حاجة، تبقى مش حلوة لا ليك ولا له، فيظهر احتمالات كتير، إنك تحوله لزميل لك بعد مناقشة زى دى، أو مثلا إنك تعلى سقف شروط التعاقد شوية، يعنى تطلب منه طلبات محددة أكتر فأكتر، يعملها لصاحله، وتلزمه إنه ينفذها، ولو ما نفذهاش يبقى هوا مش ملتزم بشروط العلاج، وكلام من ده، بس على شرط، ماتكونشى بتعجّزه، ولا بتتلكك، ممكن كمان، وده برضه مش ظريف، بعد ما نناقش الحكاية ونوافق، إنك تقلل الوقت، طبعا إنت عارف موقفى، أنا حكاية تقليل الوقت أثناء فترة التدريب ما باحبهاش خالص، إلا بعد مناقشة هنا، بعد فترة التدريب اللى يمكن تمتد سنين كتيرة، إبقى أعمل اللى إنت عايزه، إنما أثناء التدريب لازم تستحمل الـ 50 دقيقة.
أ. أكمل: يعنى أعمل إيه يعنى؟
د. يحيى: إنت عمّال بتزقه على الشغل والجواز، وهوه عنده 33 سنه، وهو بيأُم الناس (إمام) ولما خلصت الحاجات اللى ممكن تزقه فيها، زهقت، عندك حق، فاضل إيه تزقه عليه، مش يمكن الغلطة إنك قعدت تزقه وبس، يعنى الواحد يزق حد على الجواز إزاى بالله عليك، وهوا راقد فى الخط كده، ثم خلى بالك إنت بتكرر اللى الناس العاديين غيرك عملوه، يعنى أنا أتصور إن فيه ألف واحد قالوا له إنت راجل متدين وكمل دينك، وكلام من ده، إيه بقى الفرق بينك وبينهم؟ ثم إنك استلمته بيشتغل شغلتين فعلا، فبتزقه على الشغل أكتر من كده إيه، إنت قلت لى بيشتغل بعد الضهر إيه؟
أ. أكمل: حاجة زى سكرتير، أو منظماتى كده، فى مؤسسة خاصة.
د. يحيى: يعنى فيها بقشيش ولا لأ؟!
أ. أكمل: ما أظنش.
د. يحيى: هل الشغلانة دى بتديله معنى، أو فرصة علاقات غير إنه يقبض ماهيته؟!
أ. أكمل: فى الأغلب، بتديله؟
د. يحيى: وهوا لما جالك كان الشغل انضرب مش كده؟!
أ. أكمل: آه
د. يحيى: الشغلتين ولا شغلة واحدة؟!
أ. أكمل: الإتنين
د. يحيى: ولما زقيته على الشغل رجع الإتنين؟!
أ. أكمل: أيوه.
د. يحيى: لوحده ولو بزقة منك؟
أ. أكمل: لوحده وبزقة بسيطة يعنى.
د. يحيى: طيب يا أخى الراجل راجع للحياة والمسئولية واحدة واحدة أهه، إنت مستعجل ليه؟
أ. أكمل: أنا مش مستعجل، أنا قلت اللى حاسس بيه.
د. يحيى: برافوا عليك، بصراحة الإشراف ده زى ما يكون بيصبرنا مع بعضنا على نفسنا، يعنى بنتونس ونفتكر طبيعة شغلتنا، مش إحنا برضه اخترنا نخدم الناس اللى ما لهومشى ناس، أو الناس اللى مش مستحملينهم بقية الناس، صحيح إحنا مش ملطشة، ولا بدائل أكتر استحمالا، لكن إحنا زى الكُبـْـرِى اللى ممكن يعدوا عليه مرضأنا ناحية الناس، لما يحس إن حد مننا قـِـبـْـلـُـهْ، برغم اللزوجة دى والكلام اللى انت قلته، تفرق معاه بصراحة، هوه فى الغالب مالهوش ذنب فى ده قوى كده، ولازم نعمل حسابنا إزاى نخليه ما يعتمدشى علينا قوى كده، ويتحمل جزء من المسئولية.
أ. أكمل: طيب والتناقض اللى هوه عايشه ده، ما برضه حاجة صعبة، إمام وخطيب وهات يا عادة سرية.
د. يحيى: إوعى يكون ده هوه اللى زهقك منه؟ يا أخى إنت مش فاكر فتاوى الإمام ابن حنبل اللى قلتها لكم قبل كده، والفرق بين عمايلها “لجلبْ الشهوة” أو “لدرء الشهوة”؟ وما دام بيعمل علاقة بيك، وبالناس اللى بيشتعل معاهم بعد الضهر، ده حايخفف من تحوصله على نفسه، اللى أحد مظاهره العادة دى.
أ. أكمل: يعنى أستنى قد إيه؟
د. يحيى: إنت واللى وصل لك دلوقتى، وكله بثوابه.
****
التعقيب والحوار:
د. مدحت منصور:
الحقيقة كان عندى فكرة خاطئة إن المعالج يجب أن يتحمل أى شئ وكل شئ من مريضه وتذكرت قول الناس الطيبين فى الريف وهم يتعجبون (إزاى: دكتور وتعبان؟!!) فهم أيضا ينكرون علىّ حقى فى المرض إجلالا لى وتعظيما من شأنى حتى يتناسوا أنى بشر.
الأصعب حين ينسى المريض أو يتناسى شعور المعالج وإنه بشر، أو أحيانا أخرى يكون تماديه فى السخف نوعا من اختبار علاقته بالمعالج ثم إن هذا المريض قد غامر وعرى تناقضه وانسحابه وممارسته المرضية للعادة السرية فلم يجد ما يمنع أن يعرى ما تبقى، لذلك أنا متعاطف مع أستاذ أكمل أكثر من تعاطفى مع المريض العملية تحتاج كثير من الصبر والمجهود من المعالج حتى يتمكن المريض من أن يرى نفسه كإنسان وليس كمريض(ليس عليه حرج) ثم يرى المعالج كإنسان وليس كمعالج فقط. (ولا يلقاها إلا الذين صبروا).
د. يحيى:
أوافق على “معظم” ما جاء بتعقيبك، لا كلّه
أ. رامى عادل:
….أو الطبيب نكدى ولا يعرف يتذوق العيان,أو يخرج منه هذه الروح_ روح البلياتشو.
د. يحيى:
أحيانا.
د. عمرو محمد دنيا:
أنا فعلا ماكنتش بابقى فاهم ليه فيه عيان ماليش نفس أشوفه، مش عارف، وكنت باتعب قوى من الشعور ده بس أحيأنا بيبقى الشعور موجود ويمكن من غير ما أعرف السبب، أو بمعنى أدق بابقى مش عايز أعرف السبب، بس مع الإشراف زاد وفسر زملائى إن مش أنا لوحدى اللى بيجيله الشعور ده. وده إدانى سماح أشوف وأستحمل وأكمل وأكون أكثر صراحة.
د. يحيى:
هذا بالضبط هو من أهم فوائد الإشراف، ثم أذكّرك بأول حالة نشرت فى هذه النشرة وفتحت بها باب “إستشارات مهنية”، هذه الحالة سمحت لنا أن نقر ونعترف بحق المعالج فى رفض المريض فى بعض مراحل العلاج حتى السماح بالشعور بالكراهية دون التخلى، شكرا للجميع على كل هذا.
أ. هالة حمدى البسيونى:
مش عارفه معنى الشخصية التجنُّبية؟ (4)
د. يحيى:
هذا الإسم هو جديد فى التصنيف، وقد ورد أساسا فى التصنيف الأمريكى الرابع للأمراض النفسية (5) ويمكن أن ترجعى إليه، وهو ببساطة أحد تجليات الشخصية الشيزيدية (6)، وتتميز هذه الشخصية عموما بتجنب كل اقتراب أو مواجهة من أول تجنب التقاء النظرات حتى تجنب المواقف المحرجة (وأحيأنا غير المحرجة)…. إلخ.
أ. هالة حمدى البسيونى:
قد إيه صعب الواحد يستحمل الاعتمادية بتاعت العيان اللى وصلت للدرجه بتاعت العيان ده، بس حسيت بتناقض، إزاى أكون مش متحملاه للدرجة دى وفى نفس الوقت ماينفعش أسيبه.
الحل هو رأى حضرتك فعلاً إنى لو ممكن أستحمل فترة كده لو ماكنش فيه فايدة (يعنى مش باقدّم له أى مساعدة) يبقى من الأحسن إنى أحوله لمعالج غيرى يقدر يقدم ليه أى حاجة تساعده.
د. يحيى:
يعنى!….. أنا لم أقل هذا مباشرة هكذا.
المهم، أرجو ألا تستسهلى،
وأن تستعينى بالإشراف ما أمكن ذلك.
أ. منى أحمد فؤاد:
من رأيى أن يكمل المعالج مع تلك الحالة أولا، عشان الشعور بالذنب وإنه بيعمل اللى عليه قدام ربنا وثانيا عشان يتعلم يمكن الدنيا تتغير عند المريض ويتحسن.
بصراحه صعبان عليا المعالج.
الواحد لما بيزهق من حد بيبقى مش عاوز يتكلم معاه نهائى ولكن فى الحاله دى الواحد بيحكم ضميره أولا وعقله وفى الآخر مشاعره.
د. يحيى:
أنا لا أشجع عادة، بل ولا أحترم إلا نادرا، الشعور بالذنب من حيث المبدأ، ولا أظن أن المعالج هنا يشعر بالذنب، ولا أن هذه المشاعر نفسها هى كذلك مهما بدت سلبية، علينا أن نتحمل مسئوليتها لصالح المريض بدلا من أن ننكرها لصالح تجميل صورتنا أمام أنفسنا (ما أمكن ذلك)، بما يسمى “الشعور بالذنب”، وهذا هو وقود التعلمّ طول الوقت.
أ. محمود محمد سعد:
عملية التصارح مع النفس هكذا مع المشرف علينا، تساعد على تخفيف حدة الصراعات داخل المعالج، وهذا يساعد إلى حد ما فى تقبل المعالج للمريض.
د. يحيى:
هذا صحيح.
أ. علاء عبد الهادى:
هل زيادة معدل ممارسة العادة السرية فى سن مبكره قد يشير إلى احتماليه حدوث أعراض ذهانية بعد ذلك؟
د. يحيى:
لا، لا توجد قاعدة
غالباً: هذا غير صحيح.
أ. محمد المهدى:
المعالج من حقه أن يشعر بثقل مريض ما، وأن يكرهه، ولابد له من قبول هذا الحق، ولكن لا يتصرف على أساسه فيستسهل إنهاء العلاقة العلاجية، إن قبول فكرة أن من حقى الشعور بلزوجة مريض أو ثقله أو حتى كرهى له والوعى بقبول هذا الحق هو الذى يزيد من نضج المعالج وقدرته على احتمال المريض وليس استسهال إنهاء العلاقة.
د. يحيى:
هذا صحيح جدا، على شرط ألا يدعى التضحية وكلام من هذا.
أ. عبد المجيد محمد:
مهمة جدا حكاية “الموجَة الثانية”، بالشكل ده أنا عرفت كيف أن الزهق والاستسهال بيقلل الخبرة.
من حقى أن ازهق وأرفض أى عيان لكن ما انصرفش عنه على أساس الزهق.
د. يحيى:
يارب صبرنا، واشف مرضانا.
أ. محمد اسماعيل:
مش فاهم إزاى الخبرة تقل؟ ممكن تثبت، بس تقل إزاى؟
د. يحيى:
هذا سؤال جيد، من حيث المبدأ: ولكن علينا أن نتذكر أنه: “من لا يتقدم يتأخر”.
أما كيف ذلك فقد تزيد دفاعات المعالج تدريجيا مع زيادة مخاوفه من كشف نفسه أمام نفسه أو أمام مريضه، فتزداد المسافة تدريجبا بينه وبين مريضه، ويلجأ إلى أساليب علاجية أسهل: مثل الاكتفاء بإعطاء الأدوية، والتسكين دون التحريك، واختزال المرض والمريض إلى كيان كيميائى ناقص كذا أو زائد كذا، وهذا هو المجال الذى تلعب فيه شركات الدواء وتقوم بغسيل مخ الأطباء من خلال ذلك بشكل متزايد طول الوقت من أجل مزيد من المكسب.
أ. محمد اسماعيل:
لو اتفقنا على إن فيه حاجة اسمها الحق فى القرف!! طب فيه الحق فى الغضب والحقد والاستنكار؟ وإيه هى المشاعر السلبية المقبولة فى العلاج وإيه اللى مش مقبول؟.
د. يحيى:
بصراحة: كله مقبول ما دمنا نتحمل مسئوليته.
الاعتراف بكل المشاعر هو خطوة إيجابية صعبة، الاعتراف مهم على شرط ألا يكون هذا هو نهاية المطاف، وإنما علينا أن نجعله بداية التحرك نحو تحمل مسئولية كل ذلك لصالح علاج المريض، ونمو المعالج وزيادة خبرته.
أ. محمد اسماعيل:
معترض على العنوان علشان مختصر ومش بيقول كل حاجة فى الحالة ومش كل اللى وصل منها.
د. يحيى:
عندك حق، ولكن العنوان هو عنوان فقط !!!!
[1] – يحيى الرخاوى: “كتاب: بعض معالم العلاج النفسى من خلال الإشراف عليه، ” منشورات جمعية الطب النفسى التطورى (2018)، والكتاب موجود فى مكتبة الأنجلو المصرية وفى منفذ مستشفى دار المقطم للصحة النفسية شارع 10، وفى مؤسسة الرخاوى للتدريب والأبحاث: 24 شارع 18 من شارع 9 مدينة المقطم، كما يوجد أيضا حاليا بموقع المؤلف، وهذا هو الرابط www.rakhawy.net
[2] – نشرة الإنسان والتطور: 30-11-2008 www.rakhawy.net
[3] – Avoidant personality.
[4] – Avoidant personality.
[5] – DSM IV.
[6] – Schizoid personality.
