يحيى الرخاوى طبيب نفسى
مقتطفات علمية: قراءة…… وتعليق
| مجلة الفصام جزء 18 رقم 1 عام (1992).
علاج الاضطرابات المعرفية ونقائص السلوك فى الفصام هانز د. برنير، بتنياهوول، فولكر رودر باتريك كوريجان |
schizophrenia Bulletin Vol 18 No 1 1992
Treatment of cognitive Dysfunctions and Behavioral Deficits in Schizophrenia by Hans D. Brenner، Bettina Hodel، Volker Roder، and patrick corrigan |
| إن ما يسمى العلاج النفسانى التكاملى قد ضم خصيصا كبرنامج للتداخل المنظم فى خطوات منضبطة لاستعادة ضبط الاضطرابات السلوكية المعرفية المعروفة لمرض الفصام. وقد أثبتت تجارب تقييم هذا العلاج أنه يحسن الوظائف المعرفية لمرضى الفصام مثل الانتباه، والقدرة على التجريد، وصياغة المفاهيم، ولكن يظل أداء المرضى أقل من المعدل الطبيعى وسيظل تقييم مدى فاعلية هذا العلاج معتمدا على مدى ربطة بتعميم التحسن الهيرارلى من الجوانب المختلفة: من حيث الجانب المعرفي، والاجتماعي، والمتعلق بالأعراض ومستوى الأداء عامة (أنظر شكل 1). | Integrated psychological therapy (IPT) is a structured intervention program that prescribes steps to remediate cognitive and behavioral dysfunctions that are characteristic of the psychopathology of schizo phrenia. Evaluative studies of IPT indicated that the program improved schizophrenic patientsص elementary cognitive processes such as attention، abstraction، and concept formation but that patientsص performance was still bellow the normal range. The clinical utility of IPT will depend on studies that document the hierarchical generalization of improvements from the cognitive to the social and symptomatic levels of functioning.
(See Figure (1). |
التعليق:
مشكلة المشاكل فى الفصام هى تداخل تصور جانب من جوانب الأداء الوظيفى العقلى مع الجانب الآخر وتأثير كل على الآخر بشكل سلبى أثناء تطور المرض، بمعنى أن الانزواء الاجتماعى يبرر ويساعد على التفكك المعرفي، كما أن العجز عن التجريد نتيجة لاضطراب الفكر يحول دون التواصل البينشخصي، وهكذا وكل هذا يتضاعف من كل ناحية، ويزيد فى نفس الوقت من تدهور التواصل اللفظي، والمهارات الاجتماعية والتميز المعرفي، ومع تنامى هذه الحلقة المفرغة من أن هذا القصور يؤدى إلى ذاك االنقص الذى يؤدى بالتالى إلى مزيد من القصور فى هذا الجانب ثم ذاك إلى غير توقف، فان العلاج لابد أن يتجه إلى قطع هذه الحلقة المفزعة بشكل أو بآخر بدءا من أى منطقة ممكنة.
والسائد فى العلاج عامة بعد غلبة التفسير الكيميائى والتداوى الكيميائى دون غيره أن يكون التركيز على التهدئة، وضبط الأعراض الإيجابية (الهلاوس والضلالات والهياج) ثم التأهيل التواصلى بين الأشخاص إن وجدت فرصة (وقليل ما توجد).
على أن هذه الورقة تقدم مفهوما ومراجعة أشكال العلاج، فهى تبدأ بتعريف العلاج النفسانى ([1]) التكاملي
والشكل المعدل من الورقة يظهر كيف يؤدى التدهور فى جانب إلى تدهور فى جانب آخر، كما يشير أيضا إلى إمكانية حدوث العكس، وفى هذه الورقة إشارة إلى ضرورة عمل برامج بسيطة ومتدرجة ومتواصلة ومتكاملة لكل من هذه النواحى بدءا من التركيز على التمييزالمعرفى ومن ثم الإدراك الاجتماعي، باستعمال شرائح لإظهار معنى وجدوى هذا النوع من إدراك الآخر، الأمر الذى يسهل ويؤدى إلى تحسن مهارة التواصل اللفظى التى تسهل بدورها تنمية المهارات الاجتماعية ثم المساعدة على حل المشاكل التواصلية بعد توفر أدوات هذا الحل. وهذا الترتيب التصاعدى هو المقابل للتدهور التنازلى الذى يبدأ من العجز عن التواصل ليتدرج إلى تدهور المهارات الإجتماعية فتدهور التواصل اللفظى فالأداء والإدراك الاجتماعى إلى مقصور التمييز المعرفى وكأن الاشارة هنا تؤكد أهمية الانتباه إلى ضرورة عكس المسار التدهورى إلى مسار بناء يجعل الدائرة العلاجية تغذى بعضها بعضا.
وفى خبرتنا المحلية وجدنا أن البداية المتواضعة التى تركز على تصحيح وتدريب اضطراب عملية التفكير هى من أهم الخطوات التى تساعد على استعادة التماسك.
وعلى الرغم من اختلاف ما نقوم به بالمقارنة بتلك االبرامج المحكمة التى وردت فى المقتطف فإن المسار العلاجى يتوازى بشكل أو بآخر، وتوجز هذا المسار الموازى الذى يتم فى ما يسمى المجتمع العلاجى ([2]) على الوجه التالي.
1 – بناء وحدات معرفية شديدة الإيجاز، شديدة الدلالة،مثل (أ) الإصرار على تذكر اسم من يحدثه و أن ينطقه، ولو كان ما يلى النطق كلاما متناثرا (ب) تكوين جمل بسيطة مفيدة: مثلا من مبتدأ وخبر (ج) بناء وحدات أكبرمن الجمل المتماسكة لغرض بسيط (د) استغلال بعض الألعاب الترابطية فى إعادة الوصلات المفتقدة (مثل لعبة الدومينو).
2- الانتقال من بناء الوحدات المعرفية إلى بناء وحدات فيزيقية (عضلية) مثل الإصرار على إتقان لعبة البداية (السرف) فى الكرة الطائرة.
3- ربط التواصل اللفظى بين الأشخاص بشكل متكرر وواضح مثل نداء الآخر بالاسم أثناء إرسال كرة اليد إليه فى لعبة كرة اليد.
4- ربط 3،2،1، معا أثناء العلاج الجمعى وهكذا تزايد المهام من كل ناحية والفكرة الأساسية فيها هى بناء وحدات صغيرة متماسكة فى كل المجالات ثم تكوين وحدات أكبر فأكبر فى نفس المجال، وأيضا وحدات أكبر وأكبر بين الوحدات الصغيرة المتكونة فى مجال آخر (مثلا: ربط وحدة جملة المبتدأ أو الخبر (معرفي) بوحدة تذكر اسم المرسل إليه فى الكره الطائرة (بين – شخصي) . … وهكذا)
وأخيرا توجه عناية القاريء إلى أن كل هذا ليس بديلا عن العقاقير المناسبة، أو التدخل بالجلسة الكهربائية فى الوقت المناسبة إذا لزم الأمر، وإنما هو يجرى فى تكامل منضبط – ما أمكن ذلك – مع سائر العلاجات الأخرى.
| مجلة البريطانية للطب النفسي، النشرة الملحقة
العدد 21 ص 692 – 694 ،(1997) موقف الفريق المعالج من خفض جرعات الدواء لمرضى الفصام المزمن |
British J. of Psychiatry Psychiatric
Bulletin (1997)، No 27، P. 692-.694
Staff Perception on Reduction of Medication in Patients with Chronic Schizophrenia
A. Thomas، G. Katsabouris and N. Bouras
قامت هذه الدراسة الإستكشافية بتقييم رؤية الفريق العلاجى لتخفيض الجرعات الدوائية لمرضى الفصام المزمن المقيميين بالمستشفى لفترات طويلة، وقد أجريت الدراسة على عشرة فصاميين، وتم تقييمهم بصورة منتظمة لمدة ستة أشهر.
وقد أظهرت الدراسة عدم تأثر الحالة النفسية والمرضية للمرضى من جراء خفض جرعات الدواء على مدار الستة أشهر فترة الدراسة، وعلى الرغم من ذلك فقد أظهرت الدراسة (خوف) الفريق العلاجى من خفض الجرعات الدوائية للمرضى ومقاومتهم لذلك.
This exploratory study assessed staff perceptions to the reduction of maintenance neuroleptic medication in patients with chronic schizophrenia living in a long -stay hospital. Ten in – patients were assessed at regular times over six months.
Despite the gradual reduction in the dose of neuroleptic medication in the study، no deterioration in the patients psychopathology was found، at least over the six – month period. However، the reaction of staff members varied. Staff were clearly apprehensive about the gradual reduction of neuroleptic medication.
تعقيب:
على الرغم من العدد القليل للمرضى الذين أجريت عليهم الدراسة (عشرة مرضى فقط)، وقصر مدتها (ستة أشهر) فقد أوضحت الدراسة موقف الأطباء النفسيين (الغالب حاليا) من مرضى الفصام، وهو ضرورة ‘إسكاتهم’ عن طريق مضادات الذهان وبجرعات عالية ولفترات طويلة (دون إحتياج طبى حقيقي)، وذلك خوفا من إحتمالات الإنتكاسة أو اعتمادا على تاريخ مرضى سابق يبعث على الخوف أيضا، كما أرجعت الدراسة هذا الموقف من الأطباء إلى تأثرهم بملاحظات الفريق العلاج المعاون وتفسيراتهم لسلوك المرضي.
بداية فقد أثارت هذه الدراسة فى نفسى قدرا غير قليل من الإعجاب بالقدرة على كشف هذا الموقف (الخائف) من قبل الأطباء والمفترض أن يكون موقفهم هو (المواجهة).
ولكن هل حقا أن سبب (تمسك) الأطباء بجرعات عالية من مضادات الذهان فى علاج مرضى الفصام المزمن هو التاريخ المرضى السابق للمرضي، وملاحظات الفريق المعاون هنا يجب علينا مراجعة الباحثين فيما قدموه لنا من تفسيرات.
فالفصام يمثل التحدى الحقيقى للطب النفسي، ولا يمكن فهم طبيعة الفصام (وبالتالى علاجه)، إلا من خلال فهم أشمل (ووعى أعمق) لطبيعة النفس الإنسانية ومسار الكائن البشرى وتطوره، والطبيب النفسى القادر على المحاولة وبذل الجهد (فى سبيل الفهم) يصبح أقل خوفا فى محاولة العلاج وأقل خوفا فى مواجهة الإنتكاسة.
إن خوف الأطباء من خفض جرعات الدواء وتمسكهم بالجرعات العالية ينبع أساسا من إختزال مفهوم المرض النفسى عامة والفصام خاصة، إلى بعض المعادلات الكيميائية المختلة بالدماغ، والتى لا يمكن إصلاحها (بالتالي) إلا من خلال مضادات الذهان.
إن تلك الرؤية المادية والإغفال المتعمد لطبيعة النفس الإنسانية والتى طغت على الطب النفسى (بحثا وعلاجا وتعليما) خلال العقدين الماضيين تمثل السبب المباشر لموقف الأطباء من المريض النفسى وعلاجه.
| المجلة البريطانية للطب النفسي، النشرة الملحقة
العدد 21 ص: 699 – 702 (1997) العلاج (بالجلسات الكهربائية) فى اسكتلندا |
British J. of Psychiatry :Psychiatric
Bulletin (1997)، 21، 699-702 ECT in Scotland Carol Robertson، Chris P. L. Freeman and Grace Fergusson |
| تقوم هذه الدراسة برصد ظروف وإمكانيات العلاج من خلال إستخدام العلاج بالصدمات الكهربائية فى إسكتلندا من حيث الإلتزام بالقواعد والشروط الموضوعه من قبل الكلية الملكية للأطباء النفسيين، وذلك عن طريق إرسال استبيان معلومات إلى الأطباء النفسيين الإستشاريين بمختلف المستشفيات والمراكز النفسية باسكتلندا، وقد بلغت نسبة استجابتهم للبحث 100%، وقد أظهرت الدراسة عدم إلتزام العديد من المستشفيات والمراكز العلاجية بتلك الشروط كما أظهرت إنخفاض معدل إستخدام العلاج بالجلسات الكهربائية مقارنة بالدراسات السابقة.
|
Previous audit of electroconvulsive therapy (ECT) standards has identified deficiencies in service provision. Little national information was available on ECT services in Scotland. Survey questionnaires were sent to all consultants in charge of ECT clinics in Scotland. There was a 100% response rate. The service provision varied across Scotland، and in some cases fell below Royal College of Psychiatrists recommendations. There now exists a base of information on services available and an ongoing national audit system should be considered. Several recommendations have been made for the future of ECT services in Scotland and these have been distributed to consultants in charge of clinics.
|
تعقيب:
إهتمت الدراسة بصورة أساسية برصد العديد من الملاحظات حول العلاج بالصدمات الكهربائية من حيث ظروف المكان والإمكانيات المتاحة والأجهزة المستخدمة والفريق الطبى والبرنامج التدريبى دون محاولة تحليل النتائج أو شرحها. والمثير للإنتباه أن المستشفيات والمراكز المتخصصه بإسكتلندا تعجز عن الوفاء بالقواعد الموضوعه من قبل الكلية الملكية للأطباء النفسيين من حيث تواجد الأطباء الإستشاريين والإمكانيات والأجهزة الحديثةمع ملاحظة أمانة الاعتراف بالتقصير
وقد إنتهت الدراسة بمجموعة من التوصيات التى تطالب بضرورة الإلتزام بالقواعد والشروط الموضوعة – لاستعمال هذا العلاج.
كما يلاحظ أن الإستجابة للمساهمة فى البحث قد بلغت 100%، كما أن الدقة والأمانة فى البحث أظهرت حقيقة وواقع الخدمة العلاجية المعنية، وبالتالى أصبح علاج القصور أكثر يسرا.
المقتطف الثانى والثالث: تلخيص وتعقيب د. أحمد حسين
ولكن الملاحظ أن البحث ‘ربما لطبيعته’ لم يقدم رؤية الأطباء النفسيين ‘وخاصة الأصغر’ لطبيعة العلاج ونوعية تفاعلهم مع هذا النوع من العلاج وخاصة فى غياب إشراف الأطباء الأكبر أو الظروف الموائمة والموضوعة من قبل الكلية الملكية للأطباء النفسيين.
ولابد من االتنويه هنا بعدة أمور تتعلق بهذا العلاج خاصة أهمها:
1- إن هذا العلاج استمر يستعمل بنجاح لأكثر ممن ستين عاما، ويفيد بذلك من أندر العلاجات التى نجحت فى اختبار الزمن طول هذه المدة.
2- إن البحث لم يشر – ولا هو قصد ابتداء إلى توقيت إعطاء هذا العلاج مع العلاجات الآخرى ونرى أن هذا يحتاج إلى بحث لاحق، وخاصة فيما يتعلق بمواكبته مع العلاج النفسى ومرحلة التحسن وليس فقط مدى الشدة.
3- إنه ينبغى توعية المرضى والأهل إلى سلامة هذا العلاج وأهميته وخاصة فى الحالات الحادة ومع ضبط توقيته مع العلاجات الآخري.
4- إن ثمة نظرية مصرية وصفت فرضا تفسر به هذا العلاج باعتباره تنظيما لإيقاع المخ تمشيا ممع مفهوم أن الاضطراب العقلى خاصة هو نوع من خلل الهارمونى اللازم لمستويات المخ للعمل معا ولذلك سمى من هذا المنظور العلاج المنظم للإيقاع الدماغىBrain Synchronizing Therapy أو علاج استعادة تنظيم الايقاع Rhythm Restoring Therapy (RRT)
[1] – لاحظ الفرق بين كلمة كلمة Psychotherapy بالانجليزية وهى الكلمة التى تصف العلاج النفسى عامة بأنواعه السالفة الذكر بعيدا عن هذه الورقة وبين تعبير Psychological Therapy التى تشير إلى العلاج النفسانى المعنى فى هذه الورقة وقد قصدنا إلى هذه الترجمة للتفرقة بينه وبين الشائع عن العلاج النفسى بأنواعه الأخرى (التحليلي) والتدعيمي، والكلامي… إلخ.
[2] – دار المقطم للصحة النفسية (مستشفى المجتمع العلاجى)