يحيى الرخاوى طبيب نفسى
مقتطفات علمية:
قراءة……وتعليق
د. أحمد حسين
المجلة البريطانية للطب النفسى (1998) العدد 173، (ملحق 34) ص 94- 54
نطاق (مدى) اضطراب القلق العام فى الممارسة الإكلينيكية
دور العلاج المتقطع قصير المدي
ك. ريكلز و إي. شويزر
الخلفية: إن اضطراب القلق العام “الموصوف فى الدليل الأمريكى الرابع لتشخيص الأمراض النفسية” اضطراب شائع ومتواتر، لكن الملاحظة الإكلينيكية، وخاصة فى مجال طب الأسرة والممارسة العامة، تظهر أن اضطرابات القلق التى لا تستوفى محكات التشخيص اللازمة أكثر شيوعا وتواترا.
الطريقة: دراسة وفهم اضطرابات القلق من خلال افتراض نطاق أو (مدي) للقلق، تقع على أحد طرفيه اضطرابات القلق المؤقت وعلى الطرف الآخر اضطراب القلق العام.
النتائج: يفترض الباحثان من واقع الممارسة الإكلينيكية الممتدة، أن مرضى القلق، بصرف النظر عن موقعهم فى نطاق المرض، من الممكن علاجهم من خلال برنامج علاجى متقطع قصير المدي، وأن هذا أفضل من استخدام مضادات القلق لفترات طويلة، وقد أظهر البحث أن الأسلوب المقترح للعلاج يعطى نتائج إيجابية فى أكثر من 50% من مرضى اضطراب القلق العام.
الاستنتاجات: خلص الباحثان إلى نتيجة هامة مؤداها الاحتياج الشديد إلى بلورة استراتيجيات العلاج المتقطع قصير المدى لاضطرابات القلق وخاصة تلك التى لا تستوفى الشروط اللازمة لتشخيص اضطراب القلق العام المحددة فى الدليل الأمريكى الرابع لتشخيص الأمراض النفسية.
British Journal of Psychiatry (1998)، 173: (suppl. 34)، 49-54
The Spectrum of Generalized anxiety in Clinical Practice: The Role of Short-Term، Intermittent Treatment
K. Rickels and E. Schweizer
Background: DSM-IV generalized anxiety disorder (GAD) has a high lifetime prevalence، but subthreshold anxiety states are even more common، particularly in family practice.
Method: Generalized anxiety is conceptualized as a spectrum of disorders، with transient anxiety at one end and GAD at the other.
Results: Based on long-term experience with family practice patients، the authors suggest that most anxious patients، wherever on this continuum they are placed، could be treated with shortterm، possibly intermittent، rather than chronic anxiolytic therapy. Data are presented which show that 50% of chronic GAD patients are only in need of such short -term intermittent therapy.
Conclusions: Further clinical research is needed to refine short – term، intermittent treatments for anxiety spectrum disorders، to make effective treatments available to those suffering from anxiety but falling short of diagnostic criteria for GAD، and to target more effectively the different treatment strategies.
التعليق:
1ـ قام بالبحث طبيبان يملكان خبرة إكلينيكية كبيرة فى “طب الأسرة” وهو الأقرب إلى دور “الممارس العام” ولم يقم بالبحث أخصائيون فى مجال الطب النفسي، ولعل هذا هو ما منح الباحثين القدرة على نقد طرق التشخيص والعلاج المتبعة “أو الشائعة” فى علاج اضطرابات القلق بصورة أكثر وضوحا وأعمق رؤية، وقد بلغنا مؤخرا من زميل يمارس الطب النفسى فى إنجلترا حاليا مستشارا متميزا، أنه يرى فى وصفات الممارسين العاميين، وأطباء الأسرة، وغير المتخصصين فى الطب النفسي، يرى فيها مهارة إكلينيكية، وتناسفا غائيا أهم وأكثر دلالة، من تلك الوصفات المبرجمة الحذرة التى أصبح المختصون يلتزمون بها بصرامة (الزميل هو أ.د. عماد حمدى غز).
2ـ أظهر البحث “من خلال الممارسة الإكلينيكية” عجز أساليب التشخيص الحديثة عن الإحاطة الواجبة بواقع الممارسة، كما أظهر الباحثان كيف أن الالتزام والتقيد بتلك النظم يجبر الممارس على اللجوء إلى تشخيصات مـبهمة يطلق عليها عادة تعبير “القلق الغير مذكور فى مكان آخر” “Anxiety NOS”.
3ـ أظهر البحث بوضوح عدم الحاجة إلى استخدام الأدوية لفترات طويلة “بهدف إسـكات المريض”، وكيف أن اللجوء إلى لافته تشخيصية محددة من الممكن أن يؤدى إلى علاج دوائى لفترة أطول من اللازم.
4ـ افترض الباحثان أن اضطرابات القلق من الممكن تقسيمها حسب “شكوى المريض ومعاناته” إلى القلق الحاد، القلق تحت الحاد، القلق المزمن، القلق المزدوج.
ونحن نرى أن هذا الفرض يتضمن جانبا إيجابيا شديد الأهمية وهو العودة بالممارسة الإكلينيكية إلى أصولها (شكوى المرضى ومعاناتهم وإحتياجاتهم)، إلا أن هذا الفرض الجيد ـ التزم بما يحاول الباحثان نقده بداية وهو الالتزام بمدة زمنية محددة للتشخيص أو التقيد بعامل “فترة الشكوي” فقط كمحك أساسى ووحيد للتشخيص.
ونضيف أن اضطرابات القلق “شأنها كسائر اضطرابات الصحة النفسية بحاجة إلى رؤية شاملة من منظور متكامل تمثل الفترة الزمنية أحد نقاطه “وليس أهمها بالتأكيد”، لذا لزم على الطبيب والمعالج النفسى محاولة فهم ما تحمله معاناة القلق واضطراباته من “رسائل تعبر عن معاناة بيولوجية ونفسية وحياتية” ودرجة وعى الفرد بهذه المعاناة، وتبعا لذلك يمكن تقسيم اضطرابات القلق إلي:
1ـ اضطرابات القلق الناتجة عن زيادة درجة الوعي.
وهى الاضطرابات التى يتواتر حدوثها خلال أزمات النمو وخبرات الإبداع، كما يتواتر حدوثها بصورة مرضية معيقة، وهذه الاضطرابات تشمل:
أـ القلق الوجودي: وهو القلق الناشئ عن درجة من الوعى بحقيقة الفرد ونوعية وجوده والهدف منه.
ب- القلق العدمي: وهو على صلة وثيقة بالنوع السابق ويرتبط بوعى الفرد بفقد الهدف أو المعنى وإفتقاده للغائية.
جـ ـ القلق الكونى (الصوفي): ويحدث حين يمتد وعى الفرد خارج حدود ذاته إلى درجة من النوع تشمل الكون الأشمل.
د ـ القلق المنذر: وتشمل القلق أو الخوف من الجنون أو فقد السيطرة، وهو غالبا ما ينشأ عن نشاط مستوى أعمق من الوجود البشري.
هـ ـ قلق الإبداع: وهو يحدث عادة فى مراحل الإبداع الأولى (المرحلة التحضيرية).
2 ـ اضطرابات القلق الناتجة عن قلة درجة الوعي
وهذه الاضطرابات تؤدى عادة إلى أعراض حركية أو أعراض ناشئة عن زيادة نشاط الجهاد العصبى اللاإرادي.
كما يمكن تقسيم اضطرابات القلق من رؤية تركيبية إلي:
أـ قلق المواجهة: حين تحدث المواجهة النفسية بين كيانات داخلية نشطة متساوية فى القوة وهو يظهر عادة فى صورة أعراض إكتئابية ومخاوف.
ب ـ قلق التردد: وهو بديل عن قلق المواجهة ويظهر عادة فى صورة التردد وإزدواجية المشاعر.
جـ ـ قلق الصراع: وهو يحدث حين يسيطر أحد الكيانات الداخلية النشطة بصورة ملحوظة على نشاط الكيانات الأقل قوة وهو يظهر عادة فى صورة توتر وشعور بالإرهاق.
المجلة البريطانية للطب النفسى (1998) العدد 173، ص527 ـ 530
التاريخ العائلى المتنبيء بسوء المآل فى حالات الاكتئاب
س. دوجان، ب . شام، سي. ميني، أ. لى و ر. موراي
الخلفية: قام الباحثون بدراسة ما إذا كان للتاريخ العائلى دورا تنبؤيا لمسار الاكتئاب، فى محاولة لمواجهة أوجه القصور المنهجية فى الدراسات السابقة.
الطريقة: قام الباحثون بجمع بيانات التاريخ العائلى لعدد 89 مريضا دخلوا المستشفى للعلاج من نوبة اكتئاب عظمي، بدون النظر إلى مآل هؤلاء المرضى وتم فحص بيانات التاريخ العائلى بواسطة وسائل بحث مختلفة، ثم تم فحص مآل 74 مريضا (83%) من هذه العينة بعد تقسيمهم إلى أربع مجموعات حسب تكرارية الإنتكاسة ودخول المستشفى للعلاج.
النتائج: أظهرت الدراسة وجود ارتباط بين التاريخ العائلى الإيجابى لاضطراب نفسى شديد، وحدوث مآل سيء لمرضى العينة واستمر هذا الإرتباط قائما بعد تحييد متغيرات مثل التركيب العائلي، والجنس والسن.
الاستنتاجات: إن وجود تاريخ عائلى لاضطراب نفسى شديد لأحد أقارب الدرجة الأولى يعتبر واحدا من عوامل التنبؤ بسوء المآل على المدى الطويل فى مرضى الاكتئاب.
وعلى سبيل المثال، فقد ارتبط التاريخ العائلى للمرض النفسى بالإزمان والإنتكاسات المتكررة والاكتئاب المزدوج، وبالرغم من أن هناك دراسات أخرى توصلت إلى نتائج مختلفة، فقد يكون ذلك عائدا إلى اختلاف طريقة جمع البيانات وفحص العينات.
لقد كان هدفنا فى هذه الدراسة بحث إمكانية استخدام التاريخ العائلى كعامل تنبؤى باستخدام مصادر مختلفة للمعلومات.
British Journal of Psychiatry (1998)، 173: 527-530
Family History as a Predictor of Poor Long-Term Outcome in Depression
C. Duggan، P. Sham، C. Minne، A. Lee and R. Murray
Background: We investigated whether family history had prognostic significance in depression in a study which addressed some of the methodological short-comings of previous studies.
Method: We collected family history data on a consecutives series of 89 patients admitted with RDC major depression، blind to the outcome of the proband. This comprised 116، 283 and 120 first-degree relatives examined with the SADS-L، FH-RDC and case note data، respectively. The outcome of 74 of these probands (83%) previously categorized into four operationally defined groups، was then examined.
Results: A positive family history of severe psychiatric illness (i.e. a relative with a history of either a psychosis، hospitalized depression or suicide) was associated with poor outcome in the proband. This association persisted after controlling for variable family size، age structure and gender.
Conclusions: A family history of severer psychiatric illness in a first-degree relative may be useful as one of the vulnerability factors for predicting poor long-term outcome in depression.
A positive family history of depressive illness is believed to be associated with poor outcome (American Psychiatric Association، 1993). For instance، positive associations with family history have included chronicity (Scott et al، 1988)، an increased risk of recurrence at five years (Maj، 1992) and double depression (Klein et al، 1988 although other studies (Rosenthal et al، 1981; Scott et al، 1992) have shown the reverse. Some of the variability in these findings is due to different methods of sampling، in assessing family history and in determining outcome. In addition، it is unclear whether an account was taken of the numbers of relatives affected or the age structure of the family، both of which might affect this association.
We sought to investigate the prognostic utility of family history in the present study using multiple sources of information (including direct interview wherever possible) to determine family history.
التعليق:
1ـ تنبه الباحثون إلى أن هناك العديد من العوامل المؤثرة فى مسار الاكتئاب خلاف التاريخ العائلى الإيجابي، وأشاروا إلى صعوبة تحديد دور تلك العوامل (الدعم الأسرى ـ انتظام العلاج…)، فى العينة موضع البحث.
2ـ ونحن نتساءل هل تكرار حدوث الانتكاسة فى مرضى الاكتئاب يمثل دليلا أكيدا على سوء المسار. أم تمثل استمرار نشاط حيوى نابض، ينم عن حركة داخلية نشطة وحوار بيولوجى نشط يهدف إلى الإقتراب من الآخر.
3ـ إن المنظور الإحصائى المقيد بأرقام وعلاقات رياضية ليس هو الأسلوب الأمثل لمعرفة ودراسة العلاقة بين التاريخ الإيجابى للمرض النفسى ومسار المرض فى حالات بعينها.
4ـ فرضية البحث من الحقائق المعروفة والثابتة فى الممارسة الإكلينيكية للطب النفسي، بل تكاد تكون من أبجديات التعلم فى الطب النفسي، لذا فالبحث لم يقم بأى محاولة لاستكشاف أى جديد أو إضافة أى معلومة لما هو معرفة، لذا فهو “بحث دون محاولة للمعرفة أو الإضافة”.
إن هذا البحث شديد الإتقان (من حيث إسلوب البحث المنهجي) ، وقد بذل فيه مجهود كبير دون إضافة حقيقية للعلم.
إذن ما القيمة؟ ما الهدف؟