يحيى الرخاوى طبيب نفسى
حالات وأحوال
الإكتئاب الحيوى النشط
حزن أم تفجر وعى؟
لهذه الحالة قصة يجدر أن نذكرها للقارئ ابتداء:
فقد كان – ولا يزال من أهم همومى فحص ما يسمى اكتئابا فحصا دقيقا بأسلوب علمى، ما أمكن ذلك، فانتهزتها فرصة حين طلبت إحدى طالباتى فى قصر العينى أن تسجل رسالة دكتوراه فى هذا الصدد، وكانت طالبة(1)مضطرة من جانب، ولها أرضية أدبية (من عائلة تتعاطى الأدب والنقد) من جانب آخر، فقلت: خيرا، ووضعنا العنوان باعتبار البحث “دراسة للجوانب الفينوميولوجية للإكتئاب”، وكنت آتصور – والباحثة – إمكان مقارنة بين صور الاكتئاب كما يظهر فى الأدب، ولاشعر، والتراث الشعبى،وبين ما يظهر فى صورة المرض النفسى المسمى كذلك (اكتئاب). ثم فى صورته مصاحبا للمرض النفسى الذى لم يشخص كذلك (اكتئاب).
فوضعنا الفروض دون إلزام تفصيلى، لكن الأمور تطورت، كما يتطور كل بحث أكاديمى فى مثل هذا المجال، فتم مسح عينة كبيرة من بطاقات العيادة الخارجية التى تشخص هذا لمرض فى كل من العيادة النفسية بكلية طب المنصورة والقصر العينى، ونوقشت الأعراض المثبتة عليها وقورنت، كما تم فحص عينة من عشر حالات من الآكتئاب النموذجى وغير النموذجى، والفصام البارنوى، وكانت ألب النتائج سلبية غير دالة ولا مفيدة اللهم إلا فى التنبيه على أن هذه الظاهرة، وربما الظراهر النفسية عامة تحتاج إلى منهج فحص الحالة بقدر أكبر من طريقة جمع الأجزاء على بعضها حتى يخفى بعضها بعضا.
فاستكمل البحث بأن أعطتنى الباحثة هذه الحالة باعتبارها حالة اكتئاب نموذجى، دورى، نشط، بعد أن اتفق ثلاثة من الفاحصين ذوى خبرة متنوعة على التشخيص.
أعطتنى هذه الحالة لاقوم بقراءتها شموليا، ففعلت ذلك بنفس الطريقة التى أقدم بها الحالات فى هذا الباب، فحص الأعراض والعلامات فى إطار السياق العام، والتحليل التركيبى للمستويات (المخية/ النفسية) وعلاقاتها ببعضها البعض، ومحاولة قراءة كل جزئية فى سياقها العام.
فجاءت هذه الحالة هكذا(2)
أولاً : المشاهدة الإكلينيكية
سعيد (اسم رمزى) وكيل بفرن بضاحية جنوبية للقاهرة متزوج وله إبنة يسكن فى عزبة لضاحية أبعد جنوبا، حوله طبيب (ممارس عام) إلى قصر العينى للعلاج، بدأ شكواه بقوله:
(1) (جانى قبل كده ثلاث مرات).
لاحظ هنا أنه لم يبدأ الشكوى بذكر معاناة نفسية أو جسمية، وإنما بدأها بالكلام مباشرة عن ( شئ) أو ظاهرة، تجئ وتروح، جاءت وراحت، أو جاء وراح، ثم يقفز ليحدد المدة والبداية (أيضا قبل أن يعلن شكواه من عزض أو معاناة):
(2) (المرة دى جالى من ما يكلمش شهر).
(3)(كنت قاعد عادى وبعدين، وبعدين لقيت نفسى زى ما أكون تايه، أو نائم وأنا صاحي..)
فهذا الذى جاءه قد حط عليه بدون مناسبة، زو إنذار ظاهر، حتى نشعر أن البداية إنما تعلن نوعا من تغير الوعى:
(أ) فالوعى القائم – أيا كان – يخفت أو يهتز حتى يستدعى تعبير تايه، لكننا نلاحظ الوصف (زى ما يكون)
(ب) ثم يلحق ذلك فورا بأنه أو “نايم صاحي” وفى محاولة للبحث فى مغزى هذا العرض، لابد من وقفة فاحصة: فهو ليس عتامة فى الوعي clouding of consciousness، لكن البداية هنا تعلن أن وعيا أخر، لعله يمكن أن نسميه (وعى النوم) قد حل نشطا فيما كان غالبا فى البقظة،( وعى اليقظة) فجاء هذا التعبير ” نايم وأنا صاحى”، وهذا أقرب إلى ما يعرف “بالبداية الحلمية onerold onset ولابد من تمييز هذ كله عما يعرف بأحلام اليقظة، كما ميزناه عن العتامة والانشقاق الهستيرى (العصابي).
فهنا تداخل واضح ونشط بين وعى ووعى، ليس إحلالا، ولا إطلاقا لخيال مغترب عن اللحظة الراهنة، (والأخير هو أساس ما يسمى أحلام اليقظة) ونتيجة لهذا التداخل والاقتحام، اختل الإدراك قليلا أو كثيرا، فأصبح غير مصقول أو محدد، لأنه أصبح مغلفا بأكثر من وساد، أو ملتحما بأكثر من وعى إن شئت المباشرة، وبذلك نرى كيف أن فى الزيادة نقصانا (كلما كتر قل) فهنا لما تضاعف الوعى قلت قدرته على التحديد.
(3) (يعنى دلوقتى مين اللى قاعد بره؟ مرتى وبنتى وحماتى، مش عارف حاخرج الآقيهم ولآ ولأه).
وهنا لا يبدو عدم التأكد اضطرابا فى الإدراك، وإنما هو شك فى يقين الإدراك الجديد (بعد اقتحام الوعى بالوعي) وكأ الإدواك الجديد بما أضيف إليه من وعى جديد لم يعد يجد الطريق سلسا إلى يقين مفيد(اقتصادى)، فالوعى (الوعيان) الجديد لا يستطيع أن يرصد الإدراك بنفس اليقين الثابت – كما اعتاد – فهو يقر أنهم (اللى قاعدين بره: مراته وبنته وحماته) هم كذلك، لكنه ليس على يقين من أنهم كانوا مازالوا بره، زو أنهم لم يعودوا كذلك، وهذا قد يبدو عاديا، وقد يفسر بلغة الأعراض بما يسمى وسواسا مثلا، لكن يبدو أن الشك هنا ينبع من اهتزاز الإدراك وليس من تكرار الإجبار.
يقول المريض:
(بيتهيا لى أنى كنت بأحلم إنهم جم واكلونى).
فعدم اليقين هنا إزجاعه إلى نوع الإدراك الذى استثبل به حضورهم للزيارة، والذى تداخل فيه وعى الحلم بوعى اليقظة، وهو يكاد يدرك هذا بأثر رجعى.
ويصل الخلط بين ما يسمى نوما وما يسمى يقظة درجة شديدة فيما يأتى بعد ذلك من شكوى، دعونا نسمع
(4)
أ- (الصبح تعبت قوى، الدكتورة اللى جابتنى هنا صحتنى، أنا كنت نايم فى النادى مش على السرير، قالت لى قوم يا (سعيد).
ب – (أكن حد رمى على بطانية، مش حاسس خالص، زى ما يكون لسه مكا صحيتش من النوم، مش مصدق).
جـ – (على طول فى، ليل نهار، مش متأكد، الليل مابنامشى، وبالنهار أحط ريدى على عينى عشان الناس ما تعرفشى إنى صاحى، عشان لو عرفوا إنى صاحى حاشوف الحاجات اللى أنا بأحلم بيها، حا قولهم، فيضحكوا).
وهذه المقتطفات الثلاثة تؤكد ما ذهبنا إليه من أن اضطراب الوعى بالصورة السالفة الذكر قد يكون من أهم ما يميز هذا النوع من الاضطراب الوجدانى (وبصفة عامة بدايات الذهان)، ونرى هنا كيف عاد سصف نومه فى يقظته، وبالعكس، فهو لا يصف مرحلة ما بين النوم واليقظة، ولكنه يكاد يصف مرحلة ما بين النوم واليقظة، ولكنه يكاد يصف ما هو نوم فى يقظة، والفقرة الأولى ليس فيها شئ غزيب، اللهم إلا ذكره لها على أنها شئ يستحق الذكر، ولابد أن نزصد غرابة تفاعله لهذا الأمر العادى: طبيبة توقظ مريضا من النادى إلى السرير، فإذا بالمريض: يربط بين ذلك وبين ما هو (تعب قوى) لمجرد أنها قالت له: قوم ياسعيد، وليس من السهل أن نعتبر هذا التفاعل من قبيل ما هو عادى، أو أن نرى أن هذا يرجع إلى مجرد الصدفة، فمنضى لنفسر الموقف
فنقول:
إن هذا الإيقاظ بدا الإيقاظ بدا كأنه أقرب إلى الإمانة (أكن حد رمى على بطانية، ومش حاسس خالص)، وكأن وعى اليقظة الذى نقلته الطبيبة إليه بإيقاظه هو عظاء حل فوق وعى النوم، فقد شعر المريض أن هذا الذى ألقى عليه (اليقظة) هو أضافة ثقيلة زادته ربكة، فلا هو استجاب بأن نفض عن نفسه النوم فاستيقظ، ولا هو ظل نائما تنبه عابر مثلا.
ويذكرنا هذا الشكوى شائعة عند المكتئبين بأنهم لا ينامون لصفة عامة، فى حين أن بعضهم، بشهادة ذويهم ينامون (حتى الشخير)، وتفسير هذه الشكوى قد يزداد وضوحا من واقع شكوى مريضنا هذا هنا، فقد أعلن بشكل مباشر أن المسافة بين وعى النوم ووعى اليقظة قد اقتربت حتى تداخلا، فاختلط المحتوى وصعب التمييز، ومريضنا هنا يعبر عن هذه الظاهرة بشكل مباشر حين أنه يضع يديه على عينه (عشان الناس ما تعرفش إنى صاحي) فهو بذلك يحاول أن يلغى يقظته أو وعيه بيقظته، لأنه يعلم أنها لم تعد يقظة خالصة، تماما مثلما أن نومه لم يعد نوما خالصا، وهو يتصور بهذه الحيلة النعامية أنه قد نجح فى إخفاء ما اقتحم وعى يقظته من نشاط الحلم، فى نفس الوقت الذى يكاد يعجز فيه عن التمييز بين ما هو يقظة وما هو حلم، ثم يعلن أمرا هاما آخر: وهو أنه بذلك أصبح مهددا بأن أحلامه قد تظهر (لهم)، حالا فقد يبوح بها حيث تحل فى يقظته لدرجة لا يكاد يستطيع يخفيها، نشعر أنها تكاد تسبق بشكل ما عرض فقد السيطرة loss of control الأكثر خطورة، وربما هى متصلة بما يسمى فقد أبعاد الذات loss of cgo boundaries (أنظر بعد)، ولابد أن نلاحظ أن تعبير المريض هنا أشد وضوحا ودلالة من مجرد اعتباره آفكار تراوده، أو معتقدات خاظئة، فيقينه بحضور “ما هو حلم” – كحقيقة فى يقظته – وليس مجرد خيال، هو الذى جعله يعلن خشيته تلك من أن يضطر أن يحكى للآخرين ما يعيشه (هكذا) فالآفضل له إذن ألا يعلم الآخرون أنه استقيظ ما دام مازال يرى (يعيش) نفس المحتوى (وعى الحلم) يعيشه لدرجة أنه يخشى من إلحاحه حتى يعلنه لهم رغما عنه، فيغمض عينيه حتى لا يرى: الحاجات اللى باحلم بيها، وحا قولهم، فيضحكوا على.
ورغم أن هذا المريض لم يصرح من قبل (ومن بعد) بوجود هلوسة صريحة، لا فى شكواه ولا عند فحص الحالة العقلية،Present mental static ، فأنه يتكلم هنا عن اقترابها (الهلوسة) أو احتمالها، (حاشوف الحاجات)، وهو كذلك يعلن ما يشبه العرض المسمى إذاعة الأفكار thought broadcasting لكن الإذاعة هنا لم تتم بعد، ثم إنها تعلقت بأمر أخر هو إذاعة الأحلام dream broadcasting، إن صح التعبير، ويذكرنا كل هذا بما يسمى شفافية حدود الذات transparency of ego boundaries وهى ظاهرة غير فقد حدود الذات، وتختص بالإكتئاب أكثر من أى شئ أخر، حيث تكون للذات حدود لكنها شفافة بحيث تسمح، أو تهدد بالسماح بنفاذ الرؤية، رؤية الآخرين للداخل، وبما أن لغة الحلم هى الصورة عادة فإن السماح والتهديد بالنفاذ هنا بديا فى شكل صور من صور الحلم فالمريض هنا أقرب إلى الهلوسة.
فنحن الآن أمام مرحلة متوسطة من تداخل وعى فى وعى، أو هجوم وعى وعى على وعى، أو كليهما، دون اغتراب أحدهما عن الآخر.
ثم نعود لأول هذه الفقرة الثالثة لنسمع المريض يقول “على طول فى ليل نهار”.
فنتساءل: ما هو (أو من هو) الذى على طول فيه ليل نهار هكذا؟ أهو المرض؟ أم الوعى الآخر؟ أم الآخر الذى يحلم داخل يقظته هكذا؟ كل هذا جائز، لكن المهم أنه هناك على طول، ومع أن التعبير يبدأ بما يشبه التأكيد (على طول/ ليل نهار) إلا أن المريض سرعان ما يلحقه باستطراد نقيضى يقول فيه مباشرة “مش متأكد”،وهذا هو بعض ما يميز ما يمكن أن يكون: جدل الإكتئاب تركيبيا وإن كان يوضع سلوكيا باعتباره أقرب إلى عرض التذبذبhesitancy .(وهو ليس مميزا للإكتئاب فى ذاته).
ثم يقول المريض:
(5) “أبقى خايف، خايف ليه؟ كإن الدنيا ديه ما حصلتش، مش مصدق حد خالص، إلا لما اشوف مراتى وبنتى عشان عارف إنها مراتى وبنتى، لو هما مش هنا النهارده ما كنتش حا صدق إنك بتكلمينى”.
فنلاحظ هنا عدة ملاحظات:
فهو قد أعلن خوفاً ما، ثم تساءل عن خوفه، ولم يجب، لكنه استطرد بما حمل إشارات هادية إلى تفسير ما، وإجابة ما، مما دعانا أن نرى خوفه هذا أقرب إلى الدهشة، وهى أقرب ما تكون إلى الدهشة التى يتميز بها الطفل، مما يسمى عاطفة أو غريزة البهرorientation والتى تظهر بوضوح عند الأطفال حديثى الولادة، والتى تعلن بشكل أو بآخر أن معلومات جديدة تماما قد صافحت صفحة المخ البشرى لأول مرة، وبالقياس فإننا نستطيع أن نستنتج كيف أن المعلومات التى كانت مألوفة، أصبحت غير ذلك، لأن جهاز الإستقبال قد اختلف بعد ما ذكرناه من تنشيط وعى الحلم (النوم) فى وعى اليقظة.
ذلك أنه مع تداخل وعى فى وعى اختلف المهاد المحتوى لعملية فعلنة المعلومات information processing الواردة من العالم الخارجى، وبإختلاف هذا النمط يستقبل مريضنا العالم بجدة مزعجة كأن الدنيا دى ماحصلتش”. فهو لا يصدق إذن أنه سبق له استقبال هذا العالم هكذا، اللهم إلا إذا،…. إذا ماذا؟
فنجد فى طبيعة شكواه ما يجعلنا ننتبه إلى ضرورة التمييز بين مؤثرات ومؤثرات، فالمؤثرات المتواترة ذات الدلالة العاطفية وربما الوجودية تبدو أكثر ثباتا وغورا بحيث تستطيع أن تقاوم ما حدث من تغير نوعى فى الوعى نتيجة هذا التداخل، فالزوجة والإبنة هنا قد استطاعتا أن تخترقا هذه الضبابية المسئولة عن هذه الدهشة المعبر عنها بالخوف، والمريض لم يستقبل الزوجة والإبنة كما هما فحسب، بل إنه استعملهما كأداة للتأكد ممن بقية المدركات الأقل ألفة ودلالة، فراح يعتبر وجودهما وسيلة ضمنية لتصديق وجود الآخرين – بالقياس ايضا – “لو هما مش هنا النهاردة ماكنتش حاصدق إنك بتكلمينى”.
(6) ثم يقول المريض:
“لما بافوق – عشان بافوق فترة فى اليوم، ساعة أو ساعتين، بافتكر كل حاجة، بس بابقى قاعد مهدد، لأنى مش عارف التعب حايجينى إمتى؟ بعد ساعة؟ ساعتين؟ بعد دقيقة؟ بعد ما اخلص كلمتى، ده اللى بيفوقنى”.
وهو لم يقل يفيق من ماذا، وبالرغم من أنه يتحدث عن ربكة ودهشة وخوف من البوح وما شابه، إلا أنه لم يبد عليه أنه أقل إفاقة من أى يقظ فى تمام صحته، كذلك هو يقول” بافتكر كل حاجة”، هو لم يعلن أنه بعيدا عن هذه الساعة أو الساعتين كان ينسى، ونحن نرجح، تمشيا مع الرؤية السابقة، أنه يعلن بهذه التعبيرات اختلاف نوع الإدراك من وقت لآخر فاستعمال أفيق (أفوق) أو أفتكر هو أقرب إلى أن يعنى “أتأكد من إدراكاتى”.
وتفسير الإفاقة هنا، قد يرجع إلى ان هذا الهجوم من الوعى الآخر ليس مستمراً طول الوقت، لكنه قد يتراجع ليعود، وهكذا وفى هذه الحالة يستعيد الإدراك “عاديته” فيفيق المريض أو يتذكر، أى يتأكد من حقيقة إدراكاته باثر رجعى.
أما إنهاؤه هذا المقطع بـ: “ده اللى بيفوقنى” فلم استطع أن أتبين إلى ماذا يشير تحديدا بـ:”ده” كما لم استطع أن أجزم أنه يستعمل نفس اللفظ “افوق” بنفس المعنى، فى بداية الحديث ونهايته.
وكل هذا يدلنا على أن الحالة نشطة شديدة النشاط، فالوعى الآخر يغمر معظم الوقت إلا ساعة أو ساعتين، وحين ينحسر، يفيق المريض، ثم يشعر أن هذه الإفاقة ليست إلا مجرد هدنة مؤقتة، وأن الغمر سيحدث إن عاجلا أو آجلا، فهو مهدد به فى أى ثانية دون سابق انذار.
ثم يقول المريض:
(7) “بقالى يومين تلاته بيجيلى أحلام غريبة، حلمت إنى باقتل واحد، أخت لى، إبن خالتى، باركبه العجلة قدامى وباموته بسكينه، وهو مستسلم وبيقولى اقتلنى”.
والفرض السابق – تداخل وعى الحلم (النوم) فى وعى اليقظة – كان يمكن أن نتوقع مع إلا تكون أحلام هذا المريض بهذه الصفات الهجومية، والمرعبة هكذا، فكأننا كنا نتوقع أن “حضور الحلم فى اليقظة” كان عليه أن يقلل من مساحة البعد بين الوعيين، وبالتالى من احتمال الإنقضاض والعدوانية، مما يبرر مثل هذه الأحلام، لكن هذا لم يحدث، إذن فقد يجدر بنا أن ننتبه من خلال ذلك ومثله إلى أن التداخل لا يعنى التصالح، وأن المريض مازال ينام، فمازال التميز واضحا وفاعلا وبالتالى فمازال ثمة تبادل بين ما هو نوم وصحو، بما يشمل الاختلاف فالمواجهة والاقتحام: مرة بالمرض، ومرات فى الأحلام وهذا النوع من الأحلام فى مثل هذه الحالة يذكرنا بتحريك طاقة العدوان مع نشاط الوعى الآخر، والعدوان يشمل الكر والفر، فالمريض يردف أيضا:
“.. فى نفس اليوم حلمت إنى باجرى فى الشارع”
ثم مباشرة:
(8) ” فيه أسئلة كتيرة بتخش فى دماغى، مش عارف لها حل، ياترى حارجع تانى زى ماكنت؟، أنا كنت اذكى واحد”.
“دلوقتى انا مش راضى أتكلم عشان مش عاوز اضيع حكاية إنى اذكى واحد، مش عارف أتكلم خالص، فى الأول كنت باكلم الناس على قد عقولهم، دلوقتى هم بيكلمونى على قد عقلى”.
فنلاحظ فى هذا المقتطف ما يلى:
– تعبير “بتخش فى دماغى” ينبهنا إلى بعض بدايات ظاهرة السلبية التى اشرنا إلى جانب آخر منها منذ قليل.
– تفسير صمت المكتئب (فهذا النوع خاصة) قد يكون بسبب رغبته فى الحفاظ على صورته بشكل أو بآخر، أو رغبته فى عدم اختيار نفسه.
– اضمحلال ثقة المكتئب بقدراته يضعه فى الموقف الأدنى، (دلوقتى هم بيكلمونى على قد عقلى).
ثم يقول:
(9) ” أمبارح بالليل كنت باقول لواحد عيان، انا استاهل، عشان عيشتى تبقى كويسة، أستعمل الندالة سنة واحدة، يعنى ماسألش فى حد، أنا مالى بالناس اللى يتعب يتعب، اللى مزنزق مزنوق،… لما أخف إنشاء الله، حاسيب الناس فى حالها”.
ويمكن أن ننتبه هنا إلى درجة التبرير من جهة، واحتمال فرط المثالية العاجزة من جهة أخرى، وهذا وذاك وراءه نوع من الإعلان الضمنى للحاجة إلى الآخر بشكل ملح والإكتئاب بشكل أو بآخر هو مرض علاقاتىobject relational disease وصعوبة العلاقة “المتكافئة والحقيقية” مع الإلحاح عليها والسعى إليها هو الذى يضاعف من ألم المكتئب بشكل أو بأخر، كذلك فإن المكتئب قد يتمنى النذالة كلاما، ويعجز عنها فعلا نتيجة لحاجته الشديدة للآخر، إعلان مريضنا هنا حاجته إلى الآخر، تم بشكل عكسى من خلال إعلانة كفاحه للاستغناء عنه – عن الآخر – (بأن يكون نذلا)، والحاجة للآخر عند المكتئب قد تبدو عطاء فى عطاء فى حين أنها متضمنة المقابل (الأخذ بل الطلب) بصورة لا تحتمل اللبس.
وفى ذلك يقول المريض:
(10) “أنا باحاول أساعد الناس،ولكل فعل رد فعل مساو له ومضاد فى الاتجاه، الناس بتشوف إن مساعدتى فى إيدها وبيمنعوها، ليه، عشان أنا باحاول اساعدهم، لو ما حاولتش حايحصل العكس، حيساعدونى هم”.
فهو لا يتسطيع أن يكف عن ما يسميه مساعدة، وفى نفس الوقت هو يعلن أنه لا يعامل بالمثل، ويتصور، أو يتمنى، فى محنة مرضه طبعا أن ينجح أن يكف عن هذه الملاحقة، فتنعكس الأدوار وقد ترتب على هذا الموقف أن شعر بطاقة العدوان مباشرة، وإن كان مجرد شعور، فهو لم يتخل عن موقفه المتجه إلى الناس إطلاقا:
“باكره الناس، باكره الناس صحيح، لأنهم سبب إنى عييت، لأنى ساعدت جزء من الناس، لكن الناس مافيش حد بيخاف على حد، عامله زى المسابقة، كل الناس عايزة تجرى وتسبق”.
فنرى ما يتميز به المكتئب من قدرة على الكره الصريح، والشجاعة فى إعلانه، من خلال الوعى به، ولعل فى هذا ما يؤيد طبيعة الإكتئاب الحقيقية، من مدخل العلاقة بالآخر، فالقدرة على الكره تشكل ضمنا القدرة على الحب، وهذا بعض ما يميز هذا النوع من الإكتئاب بما يفرقه عن لامبالاة الفصامى.
فإذا انتقلنا الى تعبير المريض المباشر عن الإنفعالات التى تتعلق بالإكتئاب لسمعناه يقول:
(11) ” عندى حزن على طول”
وهذا إعلان بسيط ومحدد، فهو دال، وهذا النوع من المرضى عادة لا يبالغ فى وصف أعراضه وإلحاح معاناته، وهو لم يتكلم عن حزنه إلا بهذه العبارة القصيرة، بل لعل وصفه لما حولها وما يتعلق بها يكاد ينفيها، أو على الأقل يشكك فى حدتها.
فهو يردف:
– “ماباحسش بلاندم لأنى ماباعملش حاجة ألوم نفسى عليها”.
– ماباعيطش لأن آخرتها موت، ماحدش بيمةت مرتين، ماحدش بيموت وياخد سنة سجن بعد ما يموت، اكثر حاجة فى الدنيا الموت، لو العكس، هوه ده اللى يخلى الواحد يعيط”.
ثم يستطرد بما يوضح علاقته بالموت:
” باخاف على أى حد يموت، لكن ما باخافش على نفسى رغم إنى ما عملتش لآخرتى، مش بخاف ليه؟ عشان أنا حابقى ميت مش باتألم”.
فنلاحظ:
ان ثمة ما يشير إلى أن هذا الاكتئاب ليس بالضرورة هو النوع النموذجى، فى حين أننا نعرضه باعتباره كذلك، وقد تم تشخيصه ايضا بما يفيد ذلك.
فما هى الحكاية؟
لقد رجحنا أن الشعور بالندم غيرالشعور بالذنب، ثم إن الشعور بالذنب، وفى مصر خاصة، ليس واردا بالتواتر الذى يظهر به فى بيئات وثقافات أخرى، ثم إن هذا النوع من الإكتئاب الحيوى – كما يبدو هنا – هو نوع حركى نشط، وهو نوع غامر موقظ ومريضننا قد تعامل مع الموت بمفهوم واقعى تماما يجعلنا نضيف هذا البعد الواقعى لحالته لأنه شديد العلاقة بما اسميناه حاجة هذا المكتئب الملحة للحفاظ على العلاقة بالموضوع (الآخر) بأى صورة كانت، ليست بالضرورة حبا (بداهة) والعلاقة بالموت “هكذا” تشعرنا أن هذا المريض قد تصالح مع الموت لنفسه على الأقل كحل ممكن وواقعى، بل لعل الموت عنده، كما يبدو من حديثه، قد أصبح أكثر واقعية من الحياة ذاتها، وهو إذ يخاف موت الآخرين يعلن من بعد آخر حاجته إليهم، وإذ لا يخشى موت نفسه، وفى نفس الوقت لا يحاوله (لم يحاول الانتحار إلا مرة واحدة فى سن 12 سنة) إنما يعلن قبوله “الموت” أكثر من إعلانه رغبته فيه، وكل هذا يشير بشكل أو بأخر إلى واقعية هذا الإكتئاب الأصيل، ومدى علاقته بالموضوع (الآخر) وعم إلزام وجود الشعور بالذنب أو الرغبة فى (أو محاولة) الإنتحار حتى يمكن تشخيص مريض ما أنه مكتئب(3)
وأخيراً ثمة إشارة إلى النشاط الجنسى:
(12) “النوم مع الست زاد مع التعب النفسى، وعدد المرات زادت”.
ونتذكر هنا أن سلوك المكتئب بالنسبة للنشاط الجنسى يختلف من مريض لآخر، وليس فقط من تشخيص لتشخيص، وهذا يتوقف على معنى الجنس لهذا الشخص فى هذه اللحظة مع هذا الشريك، ومريضنا هنا قد أعلن بكل وسيلة: المساحة التى يشغلها الآخر فى وجوده: لوما، وعتابا، ومقارنة، وكراهية، وإثارة نذالة، ثم ها هو هنا يعلن أنه مع حدة حاجته إلى الآخر فقد اندفع إليه فى هذا المجال أيضا، دون أدنى استنتاج أن هذا الإندفاع قد أرضى حاجته للآخر، بل لعله زادها إذ لم يروها بما وعد به.
الشكوى (من الزوجة):
ولم نتبين من شكوى الزوجة أية تفاصيل لها نفس البعد التركيبى، وقد وصفت أعراضا تقليدية، وكذلك عزت المرض إلى طارئ عابر لم نجد له تأييدا من كلام المريض أو غيره.
تقول الزوجة:
” كان كويس، من فترة فيه مشاكل، وتعب فى الشغل”.
” نام كويس، وبعدين قالى إعملى لى لمون وحتروح الإنفلونزا، هوه كان كويس”.
وبعدين كان سرحان، آجى أكلمه، بتاع تلات أربع دقايق على ما يرد، أتنرفز وأقوله ليه مش بترد علىّ هوه كان كويس، قعد فى البيت ست أيام”.
وبمقارنة هذه الشكوى بكلام المريض يمكن أن نلاحظ مايلى:
أن هناك فرقا واضحا بين كلام المريض وبداياته وعالمه، وبين شكوى الزوجة:
أ) ففى حين يبدأ المريض شكواه بـ: “جانى ….. الخ” تبدأ الزوجة بأنه ” كان كويس جداً”.
ب) وفى حين يحكى المريض عن “التهيؤ” set الذى حدث فيه المرض “كنت قاعد عادى وبعدين لقيت نفسى زى ما يكون…. الخ” ويحدد البداية بمنتهى الدقة والعمق (أنظر قبلا) نجد ان الزوجة تتحدث عن ظاهر الأشياء سواء فيما يتعلق بمشاكل العمل أو الإنفلونزا (المزعومة)، التى لم يشك منها المريض أصلا، لكن الزوجة ربطت بين طلبه “إعملى لى لمون” وبين تغيره، فقفزت إلى الاستنتاج الإنفلونزى، وهذا يشير بطريقة ما إلى موقف المحيطين – فى هذه البيئة على الأقل – مماهو مرض، ومرض نفسى (بمعنى سهولة الربط بأسباب بيئية أو جسدية ليست لها علاقة مباشرة حقيقية بسببية المرض).
جـ) كما يلاحظ أن المريض قد ربط شكواه بالنوبات السابقة مباشرة (أول جملة) ” جانى قبل كده تلات مرات”، فى حين أن الزوجة (ربما لا تعرف) لم تعر هذا الأمر اية أهمية.
د) كذلك فإن ما قررته الزوجة من صمت زوجها وبطء استجابته يكاد لايتناسب مع مالاحظناه من طلاقته من عالمه الداخلى، وكأن الصمت الظاهر فى مثل هذه الحالات، يخفى وراءه زحمة داخلية تستغرق المريض، وقد تنطلق (هذه الزحكة) ظاهرة فى الظرف المناسب (فى مقابلة فيها درجة مناسبة من الإنصات والتواصل، ربما مثل هذه المقابلة الإكلينيكية).
تعقيب مؤقت: ونستطيع أن نخلص مؤقتا من هذه الملاحظات إلى أن رصد الأعراض، وتريب الكلام، وطبيعة المقابلة، ومجرى السياق، واختلاف بؤر الاهتمام من ملاحظ لآخر، كل ذلك يؤثر حتما فى فهمنات لأبعاد الظاهرة موضوع البحث.
التاريخ العائلى، والجو الأسرى الأول:
وبدراسة التركيب الأسرى للمريض لاحظنا ملاحظات دالة جديرة بالتسجيل:
1- فهو خامس إخواته الأشقاء، بالإضافة إلى خمسة آخرين من الأب (اصغر منه).
2- وحديثه عن والده (العامل فى مصنع نسيج)، ووالدته، وهو وصف عادى أقرب إلى المديح والرضا (مثلا: والدى بيخاف على مصلحتى، مابيزعقليش أو يضربنى إلا لما بيلاقينى مش بذاكر) مما ليس مألوفا تماما بلانسبة للفهم البنائى لمثل هذه الحالات بما يتعلق بموقف الوالد الداخلى تركيبيا، حيث نتوقع والدا قويا قاهرا بشكل أو بآخر.
3- ماتت والدته وهو فى الثانية من عمره (كانوا بيقولوا إنها كويسة)، ولم يذكر أى تعليق عن، أو شكوى من زوجة الأب.
4- اختلف الوضه الاجتماعى والتعليمى من أخ لأخ فنحن نجد بين الأخوة: ضابطا مهندسا (الأكبر – 37 سنة)، كما نجد موزع البريد (الثانى) ثم العامل بشركة (الثالث: مريض عقلى – أنظر بعد) ثم من يحضر الدكتوراه فى أسبانيا، وهو الذى يسبق المريض مباشرة، ورغم اختلاف المستوى التعليمى فهو يقول عن علاقته بهذا الأخ “أكتر إتنين متفاهمين: أنا وهو”.
ولم يكن للمريض – بعد وفاة أمه – بيتا بالمعنى المحيط المطمئن: “فى اسيوط لحد سنتين (ماتت أمه) – ثم عند جده فى مصر حتى الثانية عشر (منزل يقدر التعليم أو صله للسادسة إبتدائى) ثم مع والده فى شقة صغيرة بعد انتقاله إلى القاهرة، لكنه كان دائم التنقل فلذلك:(ماكنتش أعرف حته أقول عليها بيتى) ثم حاليا هو يسكن فى حجرة!!
ولا يذكر المريض إية غشارة إلى وجود تاريخ إيجابى للمرض النفسى أو العقلى لسائر أفراد الأسرة من ناحية الأم أو الأب، لكن الأخ الثالث أصيب بمرض خطير، دلوقتى لسه تعبان: يلقى ورقه ياخدها فى جيبه، مش معتنى بلبسه خالص … الخ) مما رجحنا معه إصابته بالفصام). كما تصادم الأخ الثانى (موزع البريد) مع القانون وأخذ سنة سجن وإن كان المريض يعتقد أنه برئ.
فنلاحظ:
(1) أننا افتقدنا فى هذه الحالة، بالنسبة للتاريخ الأسرى، التاريخ الإيجابى للهوس والإكتئاب والذى يتواتر أكثر، كلما اقتربنا من “النموذجية” التى افترضناها فى هذه الحالة.
(2) أنه يجدر بنا أن نفترض – دون أدلة كافية – أن فقد الأم مع الافتقار إلى المعنى الاستقرارى الإنتمائى لما هو بيت، هذا وذاك قد ترتب عليهما هذا الاستهداف لهذا المرض، بل لعل نفس هذه الظروف هى التى أفرزت آخا فصاميا، وربما أخا مجرماً، ثم إنها هى هى التى أفرزت دراسا للدكتوراه وضابطا بالجيش، فلا يكفى – إذن – أن نلومها ولا ينبغى أن ننساها، وحاجة المريض للآخر بالإلحاح الذى اشرنا إليه، وكذلك دلالة عرض الجمع العشوائى hoarding عند شقيقه، يشير هذا وذاك إلى هذا الجوع العاطفى الدالّ. بل إن تميز بقية الإخوة فى تعليمهم رغم هذه الظروف قد يكون الوجه الإيجابى لنفس الاحتياج.
(3) إذن، فكل معلومة على حدة لا تصلح لشئ فى ذاتها، ولا يمكن قراءتها إلا فى السياق.
التاريخ الشخصى، والمرضى السابق:
ولم يظهر فى التاريخ الشخصى ما يلفت النظر، اللهم إلا تعثره الدراسى رغم استمرار إخوانه الأكبر فى الدراسة فى نفس الظروف، ثم توقفه فى بداية المرحلة الثانوية، وكان زواجه باختياره، وهو مازال يحب زوجته و يعترف لها بجميل تحملها له، كما اشار فى تاريخه المرضى السابق إلى نوبتين (سنة 1983 ، 1984) “نفس الحال، بس أقل”، مما أكد التشخيص الذى رجحناه.
الحالة العقلية الراهنة:
ولم يتبين لنا فى فحص الحالة العقلية اية علامات خاصة تسترعى الانتباه، وخاصة فيما يتعلق بأى علامات فصامية م ناحية عملية التفكير أو خلل الإرادة أو اللامبالاة، وكل ما تبين من ناحية المزاج أنه “مكتئب” (مجرد كلمة، بالإضافة إلى ما ظهر على تعبير وجهه بلا زيادة أو نقصان).
و بعد،
فبصفة عامة، فإننا لابد أن نلاحظ مدى فقر المعلومات ومحدوديتها فيما يتعلق بالحالة العقلية الراهنة من حيث إمكان ترجمتها إلى لغة الأعراض، وفى هذا مافيه من تنبيه إلى ضرورة عدم الاكتفاء بما يمكن أن نضعه فى قوالب الأعراض، بل ينبغى الالتفات بكل دقة إلى وصف المريض على المستويات الاكلينيكية والسيكوباثولوجية جميعا، كذلك فإن هذا يحذر من الاكتفاء بما يمكن أن نتفق عليه، لأن السياق إنما يتكامل بتآلف الفاحص – وجودا، وفكرا، ومعايشة – مع الظاهرة بما يمهد للفهم المتكامل لتقديم فروض نافعة، وليس بالضرورة حقائق منتهية.
ثانية: الاختبارات النفسية(4)
ثم أجريت الاختبارات النفسية بغرض توضيح التفاصيل وتحديد الأبعاد التى لم تظهر مباشرة فى المقابلة الاكلينيكية، ولإجراء التقييم الكمى لمدى الانحراف عن السواء، وكما ذكرنا فإن هذه الاختبارات حين جمعت نتائجها على بعضها فى مختلف المجموعات، لم تظهر علامات تدل على وجود أى فرق ذى دلالة خاصة، فقلنا نقرؤها فى الحالة الواحدة هذه، ونحن نركز على السياق العام ونربطها به، فجاءت استجابة المريض عليها على الوجه التالى:
ونمهد لهذا الجزء الجاف بملاحظتين (قد تغنيان عن قراءته لغير المختص):
أ- أن الاختبارات – فى ذاتها – (ماعدا اختبار الكلمات والأمثال) لم تضف جديدا إكلينيكيا خاصا.
ب- أن الاختبارات – عامة إذا قرئت وفسرت فى السياق العام أصبح لها دلالة ومعنى لا يمكن إغفالها.
(1) مقياس وكسلر لذكاء الراشدين : WAIS
كانت نسبة الذكاء على المقياس الكلى 108 على العملى 107, وعلى اللفظى 109 كما كان معامل التدهور التقليدى: + 3، ولم يظهر فى التشتت ما يسترعى الانتباه بوجه خاص، لكن تعقيبات المختبر كانت ذات دلالة خاص، فقد كتب:
يتميز الأداء بالاسترخاء وسرعة الرد، لماح، يعمل باسترخاء ودون اهتمام، وييأس بسرعة، ثم: مترددا جدا فى الترتيب والحكاية.
فنلاحظ أن هذه التعقيبات جاءت مسايرة لطريقة شكوى المريض، ودقة وصفه وحضور لفظه، كما أن النتيجة النهائية، رغم ما تبدو من أنها حول المتوسط، إلا أننا فى مثل ظروف مرضه وظرف أدائه للاختبار نشعر أنه مناسبة ودالة، لكن كل ذلك لم يستطع أن يميز تحديدا أية ميزة إكلينيكية خاصة مساعدة، وإن كان قد أكد بشكل أو بآخر عدم اختلاط هذا التشخيص الذى رجحناه بأية مظاهر فصامية خاصة.
(2) اختبار الشخصية المتعدد الأوجه :MMPI
ولم نأخذ من هذا الاستبار الإكلينيكى اللفظى دلالة مقاييسه على حدة، أو باعتبار ما تسمى به فقط، بقدر ما استوحينا من الصفحة عامة والربط المتسق مع السياق الإكلينيكى بعض المؤشرات المفيدة فقرأنا من نتائجه ما يلي:
رغم ارتفاع المقياس (ف) على الصفحة النفسية إلا أن طريقة الأداء وظروفه والمقاييس الأخرى للصحة دعتنا إلى اعتبار الصفحة النفسية صحيحة بشكل أو بآخر.
ثم ثمة ملاحظات يجدر الانتباه إليها فيما يتعلق بالرسم البيانى للصفحة النفسية فى قراءتنا لها فى سياق ما قدمنا من ملاحظات على المشاهدة الإكلينيكية.
فبالرغم من اعترافنا بالدلالات غير المباشرة للمقاييس الإكلينيكية لهذا الاختبار فإننا لاحظنا هنا أن مقياس الاكتئاب كان من أقلها ارتفاعا نسبيا، فكيف يمكن تفسير ذلك مع العلم أن هذا المريض كان فى اختيارنا له ممثلا لما هو اكتئاب نموذجي؟ فإما أن هذا المقياس هنا لا يقيس الاكتئاب، وإما أن نوع الاكتئاب هنا ليس لفظيا فى حدود وعى المريض بطبيعته، والاحتمال الثانى هو الأرجح نظرا لندرة الأعراض الصريحة للاكتئاب فى الصورة الإكلينيكية فى هذه الحالة (النموذجية!!). وقد جاء الانخفاض النسبى على هذا المقياس ملفتا، (لم ينقص عنه إلا مقياس الانحراف السيكوباتي، وتوهم المرض hypochondrias is وفى نفس الوقت لاحظنا ارتفاع مقياس الهوس اكثانى أعلى مقياس، يلى الفصام مباشرة) وبما أننا افتقدنا فى الفحص الإكلينيكى معظم أعراض الهوس أيضا، إن لم يكن كلها، فإنه يجدر بنا أن نراعى الطبيعة المزدوجة لهذا الاضطراب، بالإضافة إلى احتمال اعتبار كلا من الاكتئاب إكلينيكيا (دون تعبير صريح), والهوس قياسيا (سيكومتريا)، فى هذه الحالة بوجه الخصوص، بمثابة دفاع ناجح ضد الفصام خاصة، وقد يتدعم هذا بالنظر فى نوع الاحتياج الجامح الذى عبر عنه المريض من جهة، وكذلك احتمال التشخيص الأرجح لحالة شقيقه (المريض عقليا بالفصام فى الأغلب) من جهة أخري، أما الارتفاع النسبى لكل من مقياس البارانويا Paranoia والسيكاسثينيا psychasthenia (الوساوس / المخاوف) فهو يتناسب بشكل شبه مباشر مع الصورة الإكلينيكية من حيث الموقف التفاعلاتى transactional الذى يرى فيه نفسه على مقياس الانحراف السيكوباثى فهو ليس دالا بطريقة مباشرة على غياب هذا النوع من الانحراف، وإنما يمكن النظر إليه فى إطار الخطبة المثالية (!!) التى كان المريض يلقيها فى شكواه وهو يتمنى قليلا من النذالة حتى يستطيع أن يعيش صحيحا معافي، ولابد أن نتذكر مرة أخرى أن هذا المقياس ليس إلا مقياسا لفظيا ذاتيا، وقد يكون مناسبا أن نعتبر أن الانخفاض النسبى على هذا المقياس إلى هذه الدرجة يمكن أن يكون نوعا من تكوين رد الفعل reaction formation ولن نعرج كثيرا إلى مقياسى الأنوثة والذكورة والإنطواء الاجتماعى باعتبارهما ليسا بالضرورة إكلينيكيين، فنكتفى أن نرى احتمالا يشير إلى أن الأول هو فى حدود المتوقع من هذه الحالة من بعد انفعالى آني، أما الثانى فيتفق أكثر مع شكوى الزوجة أكثر منه مع شكوى المريض نفسه.
وخلاصة القول أن هذا الاختبار يكاد يستحيل فصله عن السياق الإكلينيكى فى تناول حالة فردية.
(3) اختبار زونج للاكتئاب
(اختبار لفظى ذاتى، مترجم، لم يقنن بعد)
وقد جاءت استجابة المريض على اختبار “زونج” Zung دالة على اكتئاب شديد، وذلك رغم ندرة شكواه المباشرة فى ورقة المشاهدة على العلامات الصريحة لما هو اكتئاب، وقد يشير ذلك إلى قيمة إثارة المناطق التى يتجنب المريض الحيث عنها تلقائيا، وإن كانت أسئلة هذا الاختبار شديدة الإيجاز، وقد فشل هذا الاختبار فى الكشف عن احتمال التداخل بين الهوس والاكتئاب كما افترضنا مما ميزناه فى المشاهدة الاكلينيكية، وكذا فى اختبار المنيسوتا، ولا نستطيع أن نجزم على أيهما نعتمد أكثر فى تقييم الاكتئاب خاصة، وإن كنا نرجح أنه كلما غطى الاختبار مساحة أكبر وكانت أسئلته غير مباشرة كان أكثر وفاء لغرض القراءة الإكلينيكية والسيكوباثولوجية، وخاصة بالنسبة لاستبارات التقييم الذاتى لفظيا، وهذا يعنى هنا أننا نميل إلى أن نحترم انخفاض الدرجة – نسبيا – على مقياس الاكتئاب فى مقياس منيسوتا أكثر من ارتفاعها على هذا المقياس الموجز المباشر.
(4) اختبار هاميلتون Hamilton: (تقييم كمى إكلينيكى بواسطة ملاحظين (raters)
انطلاقا من وضع هذا الاختبار الخاص، حيث لا توجد عتبة فاصلة يمكن الاعتماد عليها فى ذاتها لتحديد مدى الاكتئاب، ونظرا لأن التقييم هنا أجرى بواسطة الباحثة وحدها، سوف نناقش بعض الاستجابات التفصيلية باعتبارها جزءا مكملا لفحص الحالة العقلية الراهنة فى ورقة المشاهدة، حيث أشرنا إلى فقر المعلومات فى فحص الحالة العقلية فى المشاهدة الإكلينيكية العادية.
فنلاحظ أن التقييم بالنسبة لعرض تغير الذات، وتغير إدراك البيئة serialization and depersonalization قد جاء عاليا ونستطيع أن نعيد هنا أن المسألة فى هذه الحالة تشير أكثر إلى نوع من النشاط الذى أشرنا إليه فى الحديث عن تداخل مستويات الوعى أكثر مما تشير إلى “اعتقاد بالتغير” رغم أن الألفاظ قد تصف الاثنين نفس الوصف تقريبا، ويتفق هذا مع ما ذهبنا إليه فى البداية من الإشارة إلى اهتزاز العملية الإدراكية (انظر قبلا) وبنفس درجة الحدة كان تقييم الاضطراب الذى لحق بالإعاقة فى العمل، لكننا لا نستطيع أن نجزم إن كان هذا جزءا لا يتجزأ من أعراض المرض ذاته، أم أنه نتيجة لأعراض أخري، وقد اتفق هذا الاختبار أيضا مع أن هذا المريض لا يحط من قدر نفسه كما نتوقع من مكتئب بهذه الحدة، حيث كانت استجابته على ما هو تحقير الذات بسيطة تماما، كذلك أكد هذا الاختبار ما ذهبنا إليه من ضعف الشعور بالذنب (دون أن يتعارض ذلك مع أسميناه، الشعور بالندم), كذلك ندرة الميول الانتحارية، وأيضا ضآلة كم الاكتئاب – كمزاج ظاهر معلن، وأخيرا فقد جاء الميل البارانوى متوسطا، مثله مثل فقد الأمل والقلق النفسى العام، أما القلق الحركى (النزق) فقد ظهر أكثر تماما مثله مثل الأرق بنوعيه (المبكر والمتأخر – أى فى أول الليل وأخره).
ونلاحظ أن هذا يتفق بشكل أو بآخر مع المشاهدة الإكلينيكية، وخاصة وأن الذى قام بالإجراءين هو نفس الباحث، ولكننا نلاحظ أن استجابات المريض فى المقابلة الإكلينيكية كانت أرحب وأكثر طلاقة، مما أتاح لنا تلك القراءة التركيبية السالفة.
ولابد أن نفهم الأعراض فى هذا السياق، فمثلا، لا يمكن التأكد من دلالة أو نوع الأرق – إن كان يحدث فعلا أصلا – إلا من خلال ما أفاض فيه المريض فى المشاهدة دون الاختبار وهكذا.
ولكن بصفة عامة، فإننا نشعر أن هذه الاستجابة على هذا الاختبار سواء بالنسبة للدرجة الكلية أو لبعض التفاصيل المنتقاه التى ناقشناها هنا، قد دعمت التشخيص المبدئى الظاهر، على الأقل، كما قد أكدت بعض الفروض التى نبعت من قراءتنا للمشاهدة الإكلينيكية، وإن كانت لم تضف جديدا على مستوى الفهم التركيبى أو أى مستوى سيكوباثولوجى آخر، كذلك هى أصبحت دالة فى ضوء الصورة الكلية بلا أدنى شك.
(5) اختبار بندر جشتلت :Bender Gestalt
وقد أظهرت نتائجه المتواضعة(5) – فى حدود انتقائه لغرض متميز – أن المريض لم تختل وظائف الآنا لدينا رلا قليلا اللهم إلا بالنسبة لوظيفة التنظيم regulation فقد كان الخلل فيها متوسطا، ولعل هذا يرجع أساسا إلى ما أشرنا إليه من تعدد وتداخل مستويات الوعى بشكل أو بآخر.
(6) اختبار الكلمات (6)
وبدءا من هنا(7) سوف نعود إلى حديث المريض وكلماته ولكن مستثارة بمثيرات بيئية مناسبة، كان لها من واقع خبرة الممارسة الإكلينيكية قيمة شديدة الأهمية باعتبارها عاملا مساعدا مثيرا، وفى نفس الوقت حرا، ورغم كم الإسقاط المحتمل إلا أننا لا نميل إلى اعتبار هذه الاختبارات من الاختبارات الإسقاطية كما شاع عن هذا النوع المسمى بهذا الاسم.
وفى هذا الاختبار الأول يعطى المريض عدة كلمات (ست كلمات) ويتكونا الاختبار من خطوتين:
الجزء الأول: ويختص بماذا تعنى لديه هذه الكلمة (التى تعطى له).
والجزء الثاني: ويشير إلي: ماذا تثير هذه الكلمة فيه، فى اتجاه فعل ما.
(الكلمات التى أعطيت للمريض هى ستة:
(الناس، القتل، الزمن، الحرية، الموت، الأمل)
1- الناس
الجزء الأول:
مش كويسين، ياريت يعاملونى زى ما باعاملهم.
الجزء الثانى:
أحس إنى عايز أتفرج عليهم وبس، لكن ما عملشى حاجة تانية.
فيتفق موقف المريض هنا مع الموقف البارانوى أكثر منه مع الموقف الاكتئابى(8)، كما سبق الإشارة إلى مثل ذلك من منطلق أخر. لكن تضاف نقطة هامة هنا تكاد تعارض ما ذهبنا إليه من أن الاكتئاب هو مرض “علاقاتى بالموضوع”، فموقف المتفرج هذا هو موقف حكمى فوقى، وهو يلغى الآخر من حيث هو موضوع حقيقى، إذ يجعله: شيئا (يشيؤه) صالحا للفرجة، أو حتى لا يصلح إلا للفرجة، (لكن ما عملشى حاجة تانية).
2- القتل
الجزء الأول:
طريق النهاية بالنسبة للمظلوم، المفروض مافيش عقاب عليه.
الجزء الثانى:
أحسن إنى عايز أتعلّمه.
فنتذكر للتو ما قاله المريض بشأن أحلامه (فقرة – 7 – من الشكوى) وكيف علقنا على ذلك فى حينه، من أنه قد يدل على تحريك طاقة العدوان مع تنشيط الوعى الآخر، وهنا تفصيل آخر يؤكد ما ذهبنا إليه ويضيف إليه، ذلك أن الشخص المكتئب، حتى على المستوى العادى، فى الأحوال العادية قد يقول إن الإنصاف أو حتى الموت – لا القتل – هو نهاية المظلوم، لكن أنظر تعبير المريض هنا: هو المهاية بالنسبة للمظلوم، أى أن المظلوم فى رأيه (فى الأغلب يشير إلى نفسه)، إذا ما فاض كيله من الآخرين، فليس أمامه – كنهاية – إلا القتل: أن يقتل لكن المتوقع بالنسبة للمكتئب أن تكون النهاية فى مثل هذه الظروف هى الانتحار لا القتل، فنحن بذلك نقترب من قبول فكرة أن الانتحار ليس إلا قتل مرتد، بمعنى أن المريض حين يتحرك لقتل الآخر، فلا يستطيع لأسباب داخلية أو خارجية، فإن طاقة عدوانه ترتد إلى ذاته، (أو بتعبير أدق تركيبيا، ترد إلى إحدى ذواته) وهذه الخطوة ليست ظاهرة فى هذه المساحة من استجابة المريض الآن (أنظر بعد) وعلى ذلك فإن وضوح فكرة “حق القتل” بهذه الصورة (مما يتفق مع ما سبق الاشارة إليه من أحلامه) يقربنا أيضا من منطقة الموقف البارانواى دون الاكتئابى، فما الذى يمنع هذا المريض – المظلوم (كما يكرر) من أن يقتل؟ يبدو أن الذى يمنعه هو أنه لا يعرف الطريق إليه:”أحسن إنى عايز أتعلمه”، ولا نلاحظ هنا أدنى إشارة للشعور بالتردد أو الذنب، بل إن هذا المريض عكس ما نتوقع من المكتئب تماما، يعلن أنه” لاعقوبة لقاتل” وبتعبير آخر: هو قد أطلق سراح القاتل بداخله، وأعفاه من مسئوليته، لكنه قاتل خائب لا يحذق الصنعة، فلم يفعل شيئا إلا أنه اقتحم الوعى العادى، فكان المرض.
3 – الموت(9)
الجزء الأول:
يعتبر صديق البائس، صديق مخلص للإنسان المظلوم، ومكان أمين، حايعيش فيه الإنسان المظلوم تانى.
الجزء الثانى:
أحس إنى عايز أجربه، وأشوف زى الناس ولا لأه، خداع ولا لأه.
وهنا يبدو تناقص جيد، فرغم أن المريض قد أعلن حق المظلوم فى القتل – دون عقاب – منذ قليل، إلا أن الحل الإنسحابى بلاموت يراوده فى هامش وعيه، ثم انظر بعد ذلك كيف يلوح له (فى الجزء الأول): صديق مخلص – مكان أمين – فرصة جديدة.
وظهور الموت هكذا: كمكان يعد من أدق الإشارات التركيبية، حيث تصبح رؤية المريض (والمبدع) للمجرد، رؤية عيانية محددة، كما أنه قد يشير ضمنا للرحم (مكان أمين) ومع ذلك فرؤية مريضنا للموت لا تقربنا بالضرورة من فهم أليه الانتحار أكثر، بل إننا نشعر أننا كنا قرب الانتحار معرض الحديث عن القتل أكثر من هنا.
ثم ان الموت (فى الجزء الثانى) قد بدأ تجربة أيضا: – مقارنة بخبرة الناس حوله، أو معتقدهم تجاهه – أو هو احتمال خدعة.
فإذا جمعنا إيحاءات اللفظ (الجزء الأول) مع إثارته (الجزء الثانى) لوجدنا أنفسنا بعيدين أيضا عن منطقة اليأس والانتحار، كما أننا نشعر أن هذا المريض قد اقترب من داخله (وعيه الأعمق)، بوضوح وتفاهم، حتى استطاع أن يحكى عن أإوار السيكوباثولوجى بدقة واضحة لهذه الدرجة، وهذا يرجح أيضا ما ذهبنا إليه فى بداية مناقشتنا لشكواه حول تداخل وعى النوم (الحلم / الداخل/ الآخر) بوعى اليقظة، تداخلا متضفرا بلا تناقض حاد، أو صراع باد.
4- الزمن
الجزء الأول :
بأحوال، ساعة يمر سريع، وساعات كإنه مابيتحركش.
الجزء الثانى :
أحس إنى عايز اسكت
وهذه الاستجابة فى الجزء الأول قد تقبل من بعد عادى مثلها مثل أى استجابة نسبية، لكن فى مثل حالتنا هذه فإنه يجدر بنا النظر إليها من عدة أبعاد:
أ- فقد تعنى إدراك الايقاع السريع لإعلان تنشيط الإيقاع الحيوىbiorhythm الذى يحدث فى هذا المرض.
ب- وقد يعنى اختلاف إدراك المريض للزمن باختلاف وساد الإدراك حسب مستويات الوعى التى أشرنا إليها فى المادة الإكلينيكية.
ج- وقد يعنى إدماج معنى الزمن (بمعنى القدر) فى معنى الزمن (بمعنى الوقت) بالنسبة للكلمة الأولى “بأحوال” فهذه كلمة مصرية عامية تطلق أساسا على أحوال الدنيا، أو الظروف أو القدر.
وبالنسبة لحالتنا هذه ونم واقع السياق الإكلينيكى فإن للثلاثة تفسيرات مكانها من حيث أن هذه الحالة هى حالة إكتئاب نشط، وفى نفس الوقتث فهذه الحالة – تركيبيا – تشير إلى تداخل أ:ثر من مستوى للوعى كما سبق أن بينا.
أما الجزء الثانى فإنه قد يدل على أن المريض بمجرد أن يسمع هذا اللفظ فإنه يشعر بحركة ما، فيقابلها بهذه الرغبة فى الصمت، وكأنه من ناحية يقترب من موقف المتفرج وهى تمر أمامه(10)، ومن ناحية أخرى فإن آلية السكوت أمام الحركة التى تحمل مظنة التهديد (كما ظهر فى شكوى هذا المريض وفى حلمه كذلك)، وهى آلية قديمة لها جذورها التطورية فى الأجناس الأدنى، وعلاقة هذا التفسير وذاك بنوع هذا املرض علاقة مركبة حتما، فبينما يتوقف الزمن عند الفصامى (على المستوى الظاهر نسبيا على الأقل)، فإن الزمن فى مثل هذا الاضطراب النشط ينساب ويغمر ويتجسد،ويصبح بعدا حيويا فى وعى المريض.
5- الحرية:
الجزء الأول:
السلعة اللى ماهيش موجودة خالص لا برخيص ولا بالغالى، الحرية إن الواحد يروح،ييجى، يأكل، يشرب، يتصرف بلا قيود، عشان كده مش موجودة.
الجزء الثانى:
أحس إنى عايز أكسبها، على حساب مين؟ مش عارف.
ومن هذه الاستجابة يمكن أن ننتبه إلى عدة إشارات:
– أن هذا المريض يشعر تماما بحاجته إلى الانطلاق المطلق (بلا قيود)، وفى نفس الوقت هو يدرك القيود الواقعية التى تحول دون ذلك (على حساب مين؟)
- أنه يشعر بالجهد الذى يتطلبه مطلب الحرية، فهى مكسب (عايز أكسبه)، وليست منحة أو شطحة آملة بلا مقابل.
- أنه يدرك حدودها بالنسبة لحرية الآخرين، مما يؤكد ما ذهبنا إليه من أن هذا المريض يعيش التحدى العلاقاتى بشكل ما، بمختلف أبعاده.
وهذا كله يختلف عن كثير من المواقف والمواقع التى تنناول نفس القضية من أبعاد أقل واقعية وعملية، حتى على مستوى الشخص العادى، بل أيضا على مستوى الصحافة والإعلام والسياسة فى مصر خاصة، فكأننا بذلك نفترض أن يقظة الجانب الآخر من وعى هذا المريض قد حركته فى اتجاه أكثر موضوعية يكاد يتفوق على مستوى اليقظة العادية.
6- الأمل
الجزء الأول:
أكنه غزال فى صحرا، ما يجيبوش غير الصياد الماهر، أما بالنسبة لى، أنا باعتبر نفسى ما باعرفشى أصطاد.
الجزء الثانى:
أحس إنى عايز ألقاه ونفسى أشوفه.
وتبدأ قراءتنا لهذه الاستجابة امتدادا لموقفه من الحرية، بمعنى أنه مازال يرصد الممكن والبعيد رصدا فيه درجة ملحوظة من الموضوعية، إلا أننا نلاحظ كيف تداخل عنده الأمل بتحقيقه، فهو يتكلم عن الأمل وكأنه يتكلم عن تحقيق الأمل، فهو قد تخطى بذلك – بشكل ما – معنى الأمل من حيث هو موقف تهيؤ، ودافع ترجيح، وأعلن ضمنا أنه لا يستطيع أن يأمل، أو لا يسمح لنفسه أن يأمل، إلا إذا ضمن نجاح الصيد، لكنه لم يقفل الباب تماما، فكما أن الحرية يريد أن يكسبها، فإنه يريد أن يلقى الأمل ويشوفه، ولذلك فإننا لا يمكن أن نصف مثل هذا التفاعل باليأس مثلا، كما شاع عن ما يسمى إكتئاب نموذجى، علما بأن هذا الاكتئاب عند هذا المريض – كما ذكرنا – مفروض أنه كذلك، حسب انتقائنا إياه.
(7) اختبار الأمثال:(11)
يسأل المريض ابتداء عن أى مثل يعرفه هو، فيذكره إن استطاع، ويتحدث عنه كما يشاء، فنطمئن إلى المدخل ثم يبدأ تطبيق الاختبار.
وحين سئل مديضنا هذا عن مثل يعرفه أجاب: (بعد أن استوضح: أفتكره ولا ينطبق علي؟ وترك ليختار ما يشاء)، قال:
(على ما تتكحل العامْيه.. يكون سوق الرجالة خلص)
ثم آردف تفسيرا له:
على ما أخف، ومشاكلى تخلص، وابتدى من تانى، يكون سنى كبد، أو سن عقلى كبر وما بقتشى أنفع
فنلاحظ هنا علاقة هذا المثل الذى اختاره المريض تلقائيا، بما سبق أن قدمنا فيما يتعلق بشكه فى احتمال الشفاء، ونوع الشفاء الذى يتصوره (قليل من النذالة يصلح الصحة)، وكذلك علاقته باستجابته لكلمة الزمن.
ثم نلاحظ تفسيره الخاص والمحدود، لأن المثل يتضمن تهوينا من شأن من ينطبق عليه، أكثر مما يتضمن يأسا من التحسن فى الوقت المناسب قبل فوات الأوان، فلو تذكرنا ما سبق أن أشرنا إليه من أن هذا المريض لا يقف الموقف الإكتئابى أصلا (أنا لست علر ما يرام، لكنك أنت على ما يرام) لكنه يقف الموقف البارنوى (العكس: أنظر قبلا). إذن لأمكن إدراك هذه النقطة السوداء فى رؤيته بمعنى: تلك المنطقة المعتمة التى حالت دون أن يرى هذا الجانب من المثل، والذى يمكن أن يكون: أن العيب ليس فى العلاج وإنما فى التشويه أو الإعاقة الموجودة والتى يستحيل التغلب عليها بهذ الطريقة السطحية والزائفة، وأن هذا الجهد الضائع – بالحل المرضى – سيترتب عليه ضياع الفرصة إن كان ثمة فرصة.
ثم إن المثل الذى أتى به المريض تلقائيا يحتوى على بعد آخر يتعلق بحالة المريض بشكل آخر، وهو ما يرتبط بعلاقته بالناس (الآخر/الموضوع) بمعنى أنه قد يحمل دلالة أنه إنما يشفى لغيره، وبمقاييس غيره، نظرا لشدة حاجته لهم، وفى نفس الوقت فسوف ينصرفون عنه لأنه أساء اختيار التعويض (التجمل حيث لا ينفع التجمل) وكذلك لأنه أتى بعد الأوان، فقد يكون اختياره لهذا المثل من قبيل كل هذا، بدرجات متفاوته.
ثم نلاحظ ملاحظة هامة – وإن كانت لا تتعلق بمعنى المثل مباشرة، وهى تعبيره: (سن عقلى كبر)، مما يشير أيضا إلى المدى الذى شحذت فيه بصيرته فى هذا الموقع حتى رأى ما يمكن أن يفعله المرض بمرونة عقله وقدرته على استمرار النمو، وهذا مما يؤكد ما ذهبنا إليه من أن عمق وعيه (الآخر) قد بات فى المتناول.
ثم بدأ تطبيق الخطوة الثانية:
عرضت عليه أمثال الاختبار الواحد بعد الآخر فجاءت استجاباته بصفة عامة واضحة الطلاقة، وإن كانت ملونة بحذق عقلى يكاد تخفت بجانبه – نسبيا – جرعة التلقائية التى لاحظناها فى استجابته الحادة الدالة التى لاحظناها فى الاختبار السابق، فكانت استجاباته للأمثال على الوجه التالى:
1- المثل، خلى الهم لاصحابة
الاستجابة:
- حاقد اللى قال المثل ده، لأنى لو قلت كده يبقى مش حاخف.
فنلاحظ أنه التقط من المثل – أيضا – البعد العلاقاتى بمعنى أنه تصور أن المثل قيل لصاحب الهم، أى أتركوا لهم للمهموم، فقفز احتياج مديضنا للآخر فى التو، إذ ماذا فعلا لو تركوا له الهم، آى تركوه لهمه وفى همه وبهمه، إذن فهو لن يشفى، وهو إذن لم يتصور أن يكون قائل المثل قد قاله لإعلان عمق تجربته مع الهم بدرجة لا تصح فيها الفرجة أو الشفقة من أخر لم يذقه، لأن الهم الحقيقى لا يعرفه إلا أصحابه (وهذا هو أصل المثل كما نعتقد).
وهكذا نرى كيف يمارس المريض هذا النوع من تجنب التركيز على حزنه شخصيا، ويستبدل بذلك الإسراع بالاستنقاذ بالآخر، رغم يقينه بضعف احتمال استجابة آى أخر لاحتياجه كما يرجو ويأمل ويلح.
2- المثل: الأيام الزفت فايدتها النوم
الاستجابة:
صحيح فعلا، الأيام الزفت فايدتها النوم، عشان أكتر حاجة باعملها اليومين دول النوم، ما بالقاهوش، واللى قال المثل ده ماكانش تعبان
فنرى أنه:
- وافق على المثل ابتداء، لكن يبدو أن هذه الموافقة كانت – أساسا – على أن أيامه هذه (زفت)، وبالتالى فالمثل صحيح بإعلانه شرعية هذا الهروب فى النوم، إذ كل ما عدا ذلك (النوم) باطل بلا فائدة، لكنه حين انتقل إلى تطبيقه على نفسه، تبين أنه يفتقر حتى إلى هذه الفائدة المزعومة، وربما اكتشف ما ذهبنا إليه من أنه ينام بلا نوم لاقتراب المستويين (مستوى وعى النوم ووعى اليقظة من بعضهما، وهو ما فسرنا به موقف المكتئبين من أنهم ينامون ومع ذلك يشكون من عدم النوم، فكأن أيامه زفت الزفت بلا فائدة له إطلاقا، فهو محروم – مع زفتها – من فائدتها أيضا: النوم (الفعلى، أو المفيد)، وإذا به يستنتج أن قائل هذا المثل لم يعان ما يعانيه المرضى أمثاله، إذ أن من ضمن زفت الأيام أنها تحرم المزفوت بها من النوم (الحقيقى على الأقل).
فنلاحظ هنا أنه انتبه فى المقام الأول إلى المثل فى جزئه الأول، فعمم، ثم تدارك، ثم ركز – مثل المثل الأول – على قائل المثل أكثر من محتواه، ومضمونه.
ومع أن هذا المثل قد لمس المشكلة الأساسية التى تناولناها فى مدخل هذه الحالة حيث أشرنا إلى علاقة وعى النوم بوعى اليقظة، فإن المريض لم يتطرق إليها فى نفس الاتجاه، ولا قريبا منه، ونحسب أن تناول المثل هكذا باعتباره قولا تجريديا قد ساعد المريض بشكل أو بآخر على إغفال هذا التداخل الذى شكى منه تلقائيا فى البداية.
3- المثل: إن جاك النيل طوفان حط ابنك تحت رجليك.
الاستجابة:
- كداب، لأن آعز شئ الإبن، وما اعتقدش إن حد يسمع كلام المثل ده.
فتقرأ فى هذه الاستجابة مرة أخرى تركيزه على قائل المثل، ثم تتأكد لنا حاجته للآخر فى صورة إبنه هذه المرة، وإن كانت بدت حاجة طبيعية بلا أدنى مبالغة، وفى نفس الوقت نستطيع أن نستنتج فيه بسهولة ضعف احتمال فرط الذاتوية egoism بدرجة مبالغ فيها، ونحسب أن إدراج هذا المثل هكذا فى هذه المجموعة كان يقصد به هذه الاجابة السلبية فعلا فى حالة الاكتئاب خاصة.
4- المثل: أقل عيشه أحسن من الموت.
الاستجابة:
- العكس صحيح، لأن الموت أحسن من أى عيشه.
ولا نستطيع أن نقرأ هذه الاستجابة دون أن نتذكر استجابته فى اختيار الكلمات للفظ الموت، وإلى درجة أقل للفظ القتل، فإعلانه هنا أن الموت أحسن من أى عيشة، يتفق جزئيا مع اعتباره (مكانا أمينا) وهو ما فسرناه بالعودة إلى الرحم، لكنه يكاد يختلف (ولا نقول يتناقض) مع افتقارنا فى هذه الحالة لأية أفكار أو محاولات انتحارية، مادام الموت بهذا الحسن، كما نلاحظ استعماله تعبير (من أى عيشه) لكننا – من واقع السياق العام – لا نشعر أنه يقصد: كل عيشة فعلا، حيث بدت لنا بعض مواصفات ما يتمنى من صحة، وما يريد من حرية، وما ينتظر من أمل، لذلك نتعلم أن السياق العام هو الذى يمكن أن يحدد حدة ودلالة هذه الاستجابة هكذا.
5- المثل: أحب الناس واكره طبعهم.
الاستجابة:
- أبقى منافق، لأنى لو حبيت الناس حاحب طبعهم.
وتأتى الاستجابة على هذا المثل لتؤكد أمرين: الأول أن هذا المريض إذ يسعى إلى العلاقة بالموضوع (الآخر/الناس) إنما ينظر إلى الآخر باعتباره (حقيقة موضوعية قائمة)، لذلك فهو لا يستسهل هذه التسوية الشيزيدية schizoid إذ يعلن حبه للناس (من حيث المبدأ) وعند التعامل الواقعى، وهو التعامل مع الناس كطباع وسمات واختلافات، نجده ينسحب أو يصدر حكما فوقيا وكأنه أعفى نفسه من العلاقة الحقيقية بإعلان حسن نيته فى حبه لهم (مع وقف التنفيذ)، لكن مريضنا هنا تقدم خطوة واقعية ليعلن قبوله بـ :(الصفقة (البيعة) على بعضها) Package bargain فهذا دليل أخر على طبيعة الاكتئاب العلاقاتية الحقيقية، رغم الصعوبة البادية.
6- المثل: السنة السودة خمستاشر شهر.
الاستجابة:
- المثل ده بيتهيألى وصلكم عن طريقى، لأنى أنا اللى طلعت الكلمة دي.
فنفترض ابتداء أنه من فرط مطابقة المثل لحالته، اندفع لينسبه إلى نفسه بهذه الصورة من صور المبالغة، وفى هذا دلالة واضحة، ترتبط من ناحية بعلاقته بالأيام الزفت، ثم بعلاقته، بلفظ الزمن وبطء إيقاعه، ورغم تقريره باحتمال العكس، (فيما قرره من تبادل البطء مع الإسراع)، إلا أنه يواجه حركة الزمن بتمنى السكون، وهكذا يصبح خارجه وكأنه أيضا طال وثقل. وبالنسبة لموقفه من علاقته بنفسه والدنيا، فما زال الأرجح أن يواصل بث اللوم، putting the blamc إذ يرى الأيام زفتا، والسنة سوداء، دون أن يدرج نفسه مباشرة فى الموضوع، ملوما أو شاعرا بالذنب أو مقصرا، مما قد لا يتناسب مع طبيعة الاكتئاب كما شاع عنها.
7- المثل: باب الحزين معلم بطين.
الاستجابة:
- مش باشوف بابى لما أكون حزين.
وهذه الاستجابة المقتضبة قد تكون استخفافا بالمثل، لكننا إذا تذكرنا ما ذهبنا إليه منذ البداية من أن مريضنا هذا لا يرى نفسه سيئا، أو مذنبا، أو أهلا للوم أصلا، إذن لأمكن أن نرى فى هذه الإجابة ما يشير إلى أنه لا يرى نفسه فى الاتجاه الذى يمكن أن يفسر بالاكتئاب، بل إنه لا يرى رؤية الناس له أيضا، أى لا يرى نفسه فى عيون الناس، كما أن قوله (لما أكون حزين) قد يحمل مظنة أنه الآن ليس كذلك، أو ليس كذلك إلى هذه الدرجة. وهذا أيضا يتفق مع ما لاحظناه من قلة الأعراض الدالة على المزاج الاكتئابى مباشرة (أنظر قبلا).
8- المثل: تحت البراقع سم ناقع.
الاستجابة:
- المثل ده بينطبق على 80% من كل حاجة
- ده صحيح
وتؤكد استجابته على هذا المثل ما سبق أن أشرنا إليه فى أكثر من موقع من أنه – برغم تشخيصه باعتباره حالة اكتئاب نموذجية – إنما يقف فى موقف بارنوى، لائما الناس دون نفسه، ولعل السياق السابق يشير إلى أنه شخصيا قد يقع فى ال 20% دون ال 80%
9- المثل: اللى يعمل روحه حيطة يشخوا عليها العيال.
الاستجابة:
- مضبوط، هوه كده بالضبط
ويتفق حماسه لهذا المثل مع ما ذهب إليه فى شكواه فى البداية، وخاصة فيما يتعلق بحديثة عن عطائه دون مقابل، وعن أن ذلك هو السبب فى إهمال الناس لاحتياجه وعدم معاملتهم له بالمثل، وأنه لو توقف عن العطاء إذن لأعطوه ما يريد (أنظر قبلا)، وهذه الاستجابة القصوى تدل على مدى ما يعانيه من هذا الموقف المستضعف، المستجدى، وإن كانت لا تتفق مباشرة مع مظاهر هذا النوع من الاكتئاب سلوكيا، إلا أن هذا المريض يتصف بعمق وعيه بمستوى السكوباثولوجى الذى يعيشه، حتى لو لم يظهر بعد على المستوى السلوكى، وقد ساعد هذا الاختبار على تسهيل رؤيته أبعد فأبعد أثناء رحلته المتصلة إلى تلك المناطق بشكل أو بأخر.
10- المثل: قال تعرف السئيل بإيه، قال بسؤاله.
الاستجابة:
- عشان كده مش بازعل لما بتسألوني.
فنرى فى هذه الإجابة درجة من الجسارة وخفة الظل معا، مما يجعلنا مرة أخرى نقر لهذا المريض بتميزه فى قدرته على استعمال جرعة العدوان التى تحركت مع تنشيط الوعى الآخر، وهذه الطلاقة المغلفة بالعدوان الجسور قد تكون هى التى أتاحت له هذه الدرجة من الرؤية العميقة من جهة، ثم الوضوح فى التعبير والشرح من جهة أخرى، ثم ها هو يبادر بلمز الطبيب السائل دون تردد أو حرج، ونحن إذ نعترف ابتداء بأن طبيعة أسئلة بعض الأطباء والباحثين قد تكون سئيلة (ثقيلة) حقيقة وفعلا، ينبغى ألا ننبهر بجسارة مريضنا هنا لدرجة أن نغفل احتمال درجة من الإسقاط فى إجابته، ثم إن المريض المكتئب عادة لا يجرؤ على مثل هذه التعليقات الجسور، مما يذكرنا بما ذهبنا إليه فى بداية الأمر من احتمال وجود اضطراب مختلط ما بين الهوس والاكتئاب، ناهيك عن ملامح البارانويا التى ظهرت جلية فى تكرار الموقف البارنوى، كذلك فى مقياس البارانويا على اختبار الشخصية المتعدد الأوجه.
تعقيب عام:
وبانتهاء قراءة الحالة هذه القراءة الاكلينيكية/ السيكوباثولوجية، نستطيع الخروج ببعض التعقيبات الدالة على الوجه الآتى:
(1) إنه بالرغم من أن هذه الحالة قد استوفت التعريف الإجرائى للبحث، كما قد أقر تشخيصها النموذجى ستة من المحكمين الذين عرضت عليهم وبالرغم من تعمد الباحثة – كمثال – أن تنتقيها باعتبارها (الحالة النموذجية) الممثلة للمجموعة الخاصة بها (أمراض الهوس والاكتئاب – النوع الإكتئابى، النوع الدورى، النشط، النموذجي) فإننا بالفحص الدقيق وجدنا العديد من العلامات غير النموذجية، كما افتقدنا كثيرا من أعراض الاكتئاب المباشرة.
(2) إن ترجمة شكوى المريض إلى أسماء أعراض مباشرة هو اختزال خطير، قد يبعدنا عن فهم الحالة آكثر مما يقربنا لها. ثم إن الأعراض فى هذه الحالة، فى فقرة الحالة العقلية الراهنة فى ورقة المشاهدة كانت شديدة الندرة والإيجاز، بالمقارنة بهذا الثراء الغامر الذى قابلناه فى وسائل البحث الأخري.
(3) إن قراءة كل اختبار على حدة تكاد لا تفيد شيئا فى ذاتها، أما قراءة كل اختبار فى السياق العام (مع المشاهدة الاكلينيكية، وسائر الاختبارات الأخري) فإنها تعطى لكل جزئية معنى مختلفا ودالا بشكل أو بآخر.
(4) إنه بالتالى يكاد يستحيل جمع نتائج الاختبارات إلى بعضها، اللهم إلا فى الأعداد الكبيرة وبتعريفات إجرائية ليس فيها اختيارات متعددة، ومبنية على تجانس بذاته، من بعد بذاته، وليس على مجرد لافتة تشخيصة، مهما اتفق عليها، وكذلك للحصول على مؤشرات عامة لا تصلح للتطبيق إلا بحذر شديد فى الحالة الفردية.
(5) إن الاسقاطات المناسبة على الكلمات، والأمثال العامية تكاد يستحيل قراءتها إلا فى مواكبة المعطيات الإكلينيكية، والفروض السيكوباثولوجية النابعة من الحالة أولا بأول.
(6) إن فئة المرض المسماة بأمراض الهوس والاكتئاب تتميز بمواصفات النشاط وتداخل مستويات الوعى والنوابية، كما أنها قد تختلط كثيرا بأعراض بارانوية نشطة أيضا، أكثر من تميزها بظهور انفعال الاكتئاب صريحا فى شكل حزن أو شعور بالذنب.
وأخيرا:
دعونا نتساءل: هل يحق لنا أن نستسلم لإغارة اللغة الطبنفسية، والأكاديمية على المشاعر الإنسانية، حتى لو كان ذلك فى موقف المرض دون سواه؟ علما بأن واقع الأمر يقول إن هذه الإغارة لا تقتصر على موقف المرض، بل تتعداه إلى الحياة العامة؟؟. ولعل القارء غير المتخصص قد لاحظ معنا دلالات الاستجابة للأقوال الشائعة، والأمثال العامية الشائعة، مما أوضح طبيعة ما سمى اكتئابا، وهو فى الواقع ليس كذلك تماما بقدر ما هو إطلاق قدرة، وتداخل وعى، وثورة موقف، وشك متألم، وحوار يقظ، وفى نفس الوقت استسلام مهزوم وتبرير عاجز متوقف.
ونحن نعتبر أن عرض هذه الحالة هكذا – رغم ما ببعض تفاصيلها من جفاف أكاديمى – خليق أن يؤكد دعوتنا إلى الحفاظ على ضرورة العودة إلى مواجهة الظواهر الإنسانية فى الصحة والمرض بما هى، دون الاكتفاء باختزالها إلى أعراض وأرقام، مما لا تصلح معه رؤية، ولا يستقيم به فهم.
وبديهى أن هذا لا يعنى الاستغناء عن وسائل الفحص التقليدية الأخرى وإنما يعنى ضرورة عدم التخلى عن منهج فحص الحالة على المستويات المختلفة، من منطلق إكلينيكى (خبراتى) إذ لا يوجد بديل.
[1] – د. لميس الراعى
[2] – فلعلها تغطى بابين من أبواب هذه المجلة حالات وأحوال و” مثل وموال” باعتبار أن تفسير اختيار الأمثال فيها هو مما يقدمه هذا الباب عن التراث الشعبى وعلاقته بما أسميناه دائما ” علم بالنفس”.
[3] – انظر الموسوعة، هذا العدد : ذنب
[4] -نورد هذا الجزء مضطرين للطبيب المختص الذى يعطى هذه الاختبارات ما لم تعد به بالنسبة للحالة الفردية، فعذرا للقارئ العادى.
[5] – استعمل هذا المقياس هنا لغرض محدد هو الإسهام فى قياس بعض وظائف الأنا، دون فائدته التقليدية فى التمييز العام لمجموعات الفئات التشخيصية الكبرى.
[6] – اختبار مبتكر لهذا البحث، استعمل مثله فى بحث سابق دون تقنين عام بعد (وضعه الرخاوى)
[7] – نعود فندعو القارئ إلى مواصلة صحبة كلمات المريض وحضوره بعد التخلص من شبهة اغتراب الأدوات.
[8] – نعنى هنا بالموقف الإكتئابى، والبارانوى مقولة إريك بيرن (وليس ميلانى كلاين – فى مدرسة العلاقة بلاموضوع) حيث يمثل إريك بيرن الموقف الإكتئابى بتعبيرI am not O.K You are O.K. وهو التعبير الذى يعنى اتهام المريض لنفسه دون الناس، فى حين أن الموقف البارانوى هو عكسI am O.K You are not O.K، ورغم عدم دقة هذه التصويرات، وخاصة فى مجتمعنا، وخاصة على المستوى اللفظى، إلا أننا استشهدنا بها هنا لتوازيها مع موقف المريض اللائم، مما لا ينفق بالضرورة مع مفهوم الاكتئاب التقليدى وإن كان أقرب إلى مظاهر الاكتئاب التقليدى وإن كان أقرب إلى مظاهر الاكتئاب فى بيئتنا هنا أكثر.
[9] – رغم أنها الكلمة الخامسة، فستناقشها بعد القتل مباشرة.
[10] – أنظر الجزء الثانى من استجابته للفظ “الناس” أحس إنى عايز أتفرج عليهم”.
[11]- تم إعداد هذا الاختبار لاستكمال مقومات فكرة البحث عن مقاييس محلية نقيس بها المظاهر النفسية من واقع بيئتنا نحن، كما هى، وقد اختيرت هذه الأمثلة على أمل إثارة مناطق بذاتها، متعلقة بشكل أو بأخر بمفهوم الاكتئاب سلوكيا أو سيكوباثولوجيا، ولا نعنى بكلمة متعلقة أنها اكتئابية بالضرورة، بل لعلها تكون العكس (مثل: أقل عيشة أحسن من الموت) وقد أعد هذا الاختبار الرخاوى أيضا وهو لم يقنن بعد، وإن كان قد استعمل مقارنا فى عدة رسائل للماجستير والدكتوراه من قبل.