يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
الأثنين: 23 -11-2015
السنة التاسعة
العدد: 3006
حالات وأحوال (11)
تابع: رحلة التفكيك والتخليق (7)
مقابلات فردية وتفاعلات عبر الوعى البينشخصى
“جدوى تجنب الشكوى والفضفضة”
نبدأ اليوم فى تفريغ مقابلات فردية لمحمد مع المعالج الأساسى، فى حضور الأطباء المقيمين وبعض دارسى الماجستير، بإذن “محمد” وموافقته، وذلك بعد انتهاء “محمد” من حضور جلسات العلاج الجمعى، وعقد الاتفاق العلاجى للتأهيل والدعم والمتابعة، على أساس تعهده بالعمل المنتظم يوميا (دون أن يطربقها!) وأيضا المتابعة للعلاج النفسى الفردى ومتابعة التأهيل مع “د.مى” الطبيب المقيم بالقسم.
وقد التزم محمد لمدة قصيرة، ثم غاب، ثم حضر يوم الخميس هذا (وهو يوم المرور الإكلينيكى الذى يديره ويدرب فيه الطبيب المسئول (د. يحيى). “محمد” يعرف ذلك، ويعرف الموعد.
قبل أن أقدم بعض هذا اللقاء اليوم: أستسمح القارىء المتابع أن يعيننى بالمشورة عن طريقة إكمال تقديم هذه الحالة، حيث اكتشفت أنه بدءًا من لقاء اليوم فإن ما سجّل وفرِّغ قد بلغ 155 صفحة من القطع الكبير (مائة وخمس وخمسون) وهو ما تم رصده فى مقابلات متباعدة بدءًا من 11/8/2008 وحتى 21/5/2009 (مع التذكرة بأن أول مقابلة مع “محمد”، وقد تم نشرها، كانت فى 13/7/2006، التساؤل الذى أطرحه للمشورة هو: هل أقدم هذه المقابالت حرفيا تقريبا بهذا القدر من التفصيل، ربما تفيد كنموذج للمقابلات العلاجية غير التقليدية بين مريض ذهانى ومع طبيب قديم، وخاصة أنها تتناول فحص نفس الفروض التى نواصل تقديمها من زاوية النفسمراضية؟ أم أكتفى بعرض الفرض مع مقتطفات محدودة لتدعيمه؟
شكراً.
عودة إلى موجز الخطوط العريضة لمسيرة الحالة المواكبة للفروض المطروحة:
أولاً: الاستعداد الوراثى هو ليس لمرض معين بقدر ما هو وراثة برامج دالة على مدى زخم الحركية، والجاهزية “محمد” للتفكيك، وأيضا وراثة تفاوت حدة بعض آليات الدفاع ضد التفكك بما قد يعيق النمو (ويجهض إبداع الذات) إذا أفرط فى استعمالها.
ثانياً: إن فرط التفكيك مع التعامل معه بميكانزمات فاشلة جزئيا، ينتج عنه أعراض مرضية جسيمة، بما فى ذلك الهلوسة والضلالات، بما يميز كثيراً من أنواع الذهان.
ثالثاً: إن قبول هذه الأعراض واحتوائها باعتبارها تعبيرا عن واقع داخلى (وهو الاسم الذى أفضله على مصطلح “اللاشعور”) يحتاج مهارة فى التعامل مع مستويات الوعى (الأمخاخ حالات الحقل = حالات الذات) [1]
رابعاً: إن الحرص على العودة إلى التماسك (الدفاعى) قبل المرض، وهو المطلب الغالب عند معظم المرضى وأهاليهم، هو حرص طبيعى مشروع، والمساعدة عليه هو علاج جيد، لكنه علاج تسكينى، وأحيانا قـَمـْعـِىَ، وقد يؤدى إلى أعراض سلبية خفيفة أو جسيمة، كما أنه عادة ما يوقف مسار إبداع نمو الذات.
خامساً: إن إتاحة الفرصة للتعامل مع كل مستويات الدماغ (الوعى: حالات العقل: حالات الذات) لتنشيط جدل يتخلق منه مستوى أقدر يحتوى المستويات المتصارعة من خلال العلاقة الثنائية فقط (حركية الوعى البينشخصى) هو أمر وارد، لكنه صعب وطويل، ويحتاج خبرة فائقة وتأهيل مـُواكب مـُلاحق.
سادساً: إن إتاحة نفس الفرصة من خلال المشاركة الجماعية وتداخل الوعى البينشخصى فى الوعى الجمعى إلى الوعى الجماعى إلى ما بعده: هو مهمة أعمق وأجهز، وإن كانت تحتاج إلى مهارات متضافرة.
سابعاً: إن المتابعة بالتأهيل والعلاج العلاقاتى لاستيعاب التعدد واحتواء ما قد يعود فيظهر من أعراض جسيمة أو يسيرة هو علاج مكمل ضرورى حتى لا يـُهـْدَر ما قد يكون قد تم فى العلاج الجمعى، وأيضا لاحتواء وتفعيل ما حدث والاجتهاد فى منع النكسة.
وبعد
سوف نبدأ هذه النشرة من البند “سابعاً”.
العلاقة تنمو برغم منع الشكوى (والفضفضة):
المقابله مع محمد عبد الله (محمد طربقها) فى: 14-8-2008
“محمد”: (يدخل على الدكتور يحيى فى قسم الطب النفسى – قصر العينى وهو فى درس مرور صباح الخميس: دون موعد)، السلام عليكم
د.يحيي: (مفاجـَأ)!! يخرب بيتك، مين؟ والله العظيم اضربك (يقوم ويسلم عليه بحرارة برغم أنه دخل حجرة الدرس بغير استئذان).
“محمد”: ليه بس تضربنى
د.يحيي: تعالى هنا، أولا اللون ده جميل جدا (يشير إلى لون قميص محمد) بس اللون بتاعى أحلى (يشير إلى لون قميصه هو) ازيك يادْ (يتبادلان التحية بحرارة)، انشغلت عليك يا راجل، انشغلت عليك طبعا، وانت عارف
“محمد”: والله تعبان جامد يا دكتور
د.يحيي: باقول لك انشغلت عليك، ما كلمتش دكتوره “مى” ليه، لا مؤاخذة، دلوقتى، ده درس، اتفضل اطلع، عن إذنك حاندهلك بعدين
“محمد”: يعنى أمشى يعنى ولا ايه؟
د.يحيي: استنى بره شوية، انت عندك شغل النهارده
“محمد”: لأ
د.يحيي: طب استنى بره، وانا زعلان منك
“محمد”: ليه بس
د.يحيي: عشان ما اتكلمتش فى التليفون، ولا جيت، أقل حاجه كنت تكلم د. مى يا شيخ، حرام عليك يا راجل، على العموم خلاص انا اطـّمنت، بس إمشى دلوقتى لو سمحت
“محمد”: أروّح يعنى ولا ايه؟
د.يحيي: لأ حشوفك حالاً (ثم ينظر للطبيب المقيم الذى كان يتناقش معه فى الدرس أمام بقية الأطباء) … ممكن اشوفه يا دكتور محمد عشان يروح يشوف شغله
د.محمد حسن: آه ممكن
نلاحظ هنا:
(1) هذا اللقاء غير التقليدى وبغير موعد قد يدعم كسر الحواجز بين الطبيب والمريض لدرجة لا تضر استمرار العلاقة العلاجية وخاصة فى ثقافتنا حيث “الطبيب والد” حتى فى غير الطب النفسى والعلاج النفسى.
(2) إن التبسط (الذى وصل إلى مقارنة لون قميص المريض بقميص الطبيب) هو دليل على كسر الحواجز هذه المرة من قبل الطبيب.
(3) إن التركيز على المتابعة مع طبيب زميل أصغر مع الطمأنينة لإشراف الأكبر، هو تقليد متبع فى مثل هذه الحالات وخاصة التى مرت بخبرة العلاج الجمعى.
(4) إن اللوم على عدم الإلتزام بالمواعيد لا يأخذ صيغة التجريح بقدر ما يأخذ صيغة “العتاب”.
(5) إن استئذان الطبيب المقيم الأوْلى بدرس الأستاذ هو غير مسموح به من حيث المبدأ، لكنه دليل أن المعالج أراد أن يوصل لمحمد، وهو ذهانى حقه فى الحضور ولو بغير موعد بعد غيبة غير مفسرة، وقد يصل للزملاء فى الدرس أهمية المبادرة بالاستجابة الطارئة حتى لو ضد القواعد.
د.يحيي: (مكملا للدكتور محمد) معلش أنا اسف، عشان فعلا انا كنت مشغول عليه … (ثم للمريض محمد) اقعد يا محمد، خير؟ انت عايز حاجة مستعجلة، إيه اللى جابك من غير معاد، انت عارف انت عملت إيه؟
“محمد”: فيه ايه بس؟
د.يحيي: ما كلمتش “د. مى” ليه؟
“محمد”: حاكلمها فى ايه
د.يحيي: ما جيتش لـ د.مى ليه زى ما اتفقنا، انا مش قايلك يابنى تيجى لـ د.مى نظبط الدواء، ونظبّط الشغل، ونظبط العلاقه
“محمد”: طب ما انا كنت معاها
د.يحيي: كنت معاها ازاى، وهيا قالت لى إنها أدتك ميعاد، وماجيتشى، ومعاك تليفونها
“محمد”: ايوه ماشى، ما انا رحت لها
د.يحيي: رحت لها امتى؟ من إمتى؟ يا راجل!
“محمد”: رحت جبت الحقنة اللى قالت عليها، وكتبت لى على العلاج وخدت العلاج.
إن التركيز على استعمال كلمة علاج واقتصار ذلك على تعاطى الدواء عرف سائد فى ثقافتنا، ويشترك فى مسئولية هذا الاختزال أغلبية الأطباء النفسيين، وفى جلسة العلاج الجمعى التى تبلغ 90 دقيقة نترك آخر خمس دقائق “للأسئلة والأدوية” وكثيرا ما يتكلم المريض السائل عن الأدوية على أنها “العلاج” فينبرى المعالج (فى مدرستنا على الأقل) برفض ذلك مشيرا إلى أن العلاج هو كل ما حدث فى الخمس وثمانين دقيقة، بالإضافة إلى ما ينافشه عن الأدوية فى الخمس دقائق الأخيرة، وعادة، ما يصر الطبيب على تصحيح السؤال أنه سؤال عن الدواء الذى هو جزء من العلاج وليس مرادفا للعلاج.
د.يحيي: بقى ده اللى اتفقنا عليه؟ ثم إحنا بقالنا قد ايه من يوم ما ده حصل، بقالنا قد ايه يا محمد
“محمد”: يعنى 3 اسابيع مثلا
د.يحيي: لأ يا شيخ!!؟ 6 اسابيع على الأقل
“محمد”: طيب 6 اسابيع
د.يحيي: آه ايه اللى خلاك تقول ستة بدل ثلاثة، ست أسابيع يعنى شهر ونصف، أزعل منك بقى ولا ما أزعلش
“محمد”: تزعل
د.يحيي: طيب أديك جيت، وبتقول انك تعبان النهارده، وجيت، فيه إيه؟
“محمد”: انا جيت وفيه كلام جوايا
د.يحيي: يا محمد يابنى، يا محمد يابنى، نتفق بس الاول
“محمد”: ماشى، نتفق على إيه؟
د.يحيي: مش احنا لما بنغيب عن بعض، بنتفق من أول وجديد
هذه قاعدة أساسية فى مسيرة العلاج عامة والعلاج النفسى خاصة والعلاج الجمعى بدرجة أكثر تخصيصا، وهى القاعدة التى تلزم بـ “إعادة التعاقد” بعد أى انقطاع وبالذات الانقطاع بدون إذن أو بمخالفة حدود الأذن.
والتعاقد أو إعادة التعاقد يشمل التذكرة بقواعد العلاج وتوقيته والهدف البعيد والأهداف المتوسطة، وكل هذا يختلف اختلافا شديدا بين كل حالة وحالة، كما يختلف أيضا بين كل التعاقد وكل إعادة التعاقد مهما تكرر.
“محمد”: ماشى نتفق على ايه
د.يحيي: إنك حاتيجى ولا مش حتيجى، إنك انت إبننا، ولا مش إبننا
“محمد”: انا عايز آجى
إن ما يمثله العلاج عامة فى ثقافتنا من أن الطبيب والد، يمتد إيجايبا حتى تكون المجموعة العلاجية ممثلة للأسرة، ويمتد أكثر حين يكون القسم الداخلى يتبع منظومة “علاج الوسط” (الأمر الذى لا يتصف به بوجه خاص هذا القسم فى قصر العينى) لكن هذا المريض الذى أخذ فرصة العلاج الجمعى يستمر فى إنتمائه شبه الأسرى للمعالجين، وكثيرا لسائر أفراد المجموعة انتماء أسريا حميما فى العادة.
د.يحيي: هوّا حد حاشَك؟ قل لى الأول: انك بتشتغل ولا مش بتشتغل، ما ينفعش المسألة تبقى مرحرحة كده يابنى
“محمد”: انا شغال بس بقالى 3 ايام مريّح
د.يحيي: انا عارف إنك شغال زى زمان، وبتريح بالصدفة بعد ما تهلك برضه زى زمان، يا محمد ماينفعش، ما هى دى المصيبه، هو اللى خلاك تقع إيه، انك كنت متألم ومنهك وانت لوحدك يا ابنى، ودلوقتى برضه متألم، كل اللى بنضيفه إنك معانا من غير ما تعطل شغلك، ما انا عارف انك متألم من غير ما تتكلم، ما هو باين عليك، وانت عارف انى مِحْتِرم شغلك، ومن غيره مافيش علاج، لكن لازم نرتب ده مع ده، الألم يا ابنى يخليك تيجى مش تبطل شغل، تيجى ليّا أو للدكتور مَىْ زى ما اتفقنا، على فكره الدكتورة “د.مى” اتجوزت
“محمد”: ألف مبروك
د.يحيي: عرفت ؟
“محمد”: عرفت منين ما انت لسه قايلِّى
د.يحيي: بإحساسك يا اخى، لازم تعرف انها اتجوزت من غيرما تدعيك ولا تقول لك؟
“محمد”: ما انت لسه قايل لى دلوقتى، اعرف منين؟
د.يحيي: لأه، تعرف بقلبك
“محمد”: بقلبى؟
د.يحيي: آه طبْ عرفت إنها مبسوطه ولا لأه، وهى متجوزه
“محمد”: أكيد طبعا، حاتبقى مبسوطه، المهم عايز أقول لك الكلمتين اللى عايز أقولهم.
هنا نقطة أيضا غير تقليدية قد تساير ثقافتنا أكتر من غيرها وهى أن اهتمام المريض بالطبيب حتى بأحواله الشخصية يدعم اهتمام الطبيب بالمريض ويقرب المسافة، وكثيرا ما أوصى مريضنا ما بِمُعَالجِه خيرا وعلانية أمام المعالج، ويتقبل المريض التوصية بفرحة حتى لو كان غير مصدق، وأعتقد أنه فى حدود تلاميذى وزملائى الذين أشرف عليهم تصلهم هذه التوصية على مستوى أعمق من مجرد دعابة.
أما أن يطلب الطبيب من المريض أن يستشعر أخبار معالجه بما يشبه الاستشعار عن بعد، فبالرغم من أن هذا وراد إلا أنه ليس مقصودا حرفيا هنا، اللهم إلا دعما وتذكرة بتواصل الوعى البينشخصى ولو بدرجة طيبة وفطرية وآملة وبسيطة.
وهذا أيضا يكسر الحواجز (وخاصة مع الذهانيين).
د.يحيي: المهم إيه يا راجل، المهم انت إزيّك!؟
“محمد”: باقول عايز أقولك الكلمتين
د.يحيي: بصراحة أنا حاسس إن الكلمتين دول بالذات ولا ليهم أى لازمة غير إنهم جابوك النهارده، صدقنى مالهومش لازمه، المسألة مش كلمتين ولا تلاته، المسألة علاقة.
كثيرا ما يمثل الكلام، خاصة مع الذهانيين وأكثر فى اضطرابات الشخصية حاجزا فى العلاج، بمعنى أن يحل محتواه محل قنوات التواصل الأهم، وعادة ما يكون هذا المحتوى غالبا – وليس دائما – إما شكوى معادة أو ذكرى – تقفز تحت تأثير ما يشيعُه الأطباء والنفسيون عامة عن التعدد والطفولة وما شابه، وأن العلاج النفسى هو العلاج بالكلام.
عادة تتوثق العلاقة سواء بعد العلاج الجمعى أو بدونه ويتحسن الانتباه إلى أن التواصل يجرى على مستويات متعددة لعلها أقلها عمقا وأكثرها ترميزا هو التواصل بالكلام، وإصرار الطبيب هنا على رفض الكلام فى الموضوع الذى جاء المريض محملا به يؤدى وظيفتين:
الأولى: إعطاء أهمية وأولوية لتنيشيط العلاقة المباشرة دون تبرير أو تفسير أو أسباب.
وربما ثانيا: لأن هذه مقابلة استثنائية للترحيب بالمريض وإعادة التربيط معه حتى سمح الطبيب والحاضرون للمريض بهذه المقاطعة، وفتح الكلام فى هذا الاستثناء.
“محمد”: ماشى بس انا تعبان
د.يحيي: لأ بس نتفق حاتيجى ولا لأ، قبل الكلمتين اللى انت جاى بيهم
“محمد”: آجى ماشى
د.يحيي: تيجى إزاى! لازم نتفق من أول وجديد
“محمد”: ماشى، حاجى
د.يحيي: لأ نتفق بالتفصيل شوية وبشروط
“محمد”: ماشى مش معادى معاك كل خميس، بس سبينى أقول الكلمتين دلوقتى
د.يحيي: نتفق الأول، هوَّا أنا حاعمل ايه بالكلمتين اللى حاتدلقهم وبعدين تختفى، يعنى حاتقول إيه؟ انا تعبان قوى ومتألم جدا، آخد الدواء، ولا لأ، أو مثلا الدوا تاعبنى، ومش عارف إيه
“محمد”: مش كده قوى، بس أنا تعبان فعلا
د.يحيي: ما هو عشان كده نتفق وحاتيجى إمتى ليا؟ ولاّ للدكتوره مى؟
“محمد”: حاجيلك انت
د.يحيي: ومى بلاش؟ هوَّا انا حشيل الكون لوحدى، ما احنا عيلة زى ما اتعلمت فى الجروب وبنوصل بعض لبعض
“محمد”: ما انا حاجيلها، بس اعمل ايه مش فاهم، يعنى انا اجيلها اعمل ايه؟ طب ما هو أنا مش فاهم
د.يحيي: ما هى شيلة “سوا سوا” وكل واحد بيشيل شوية، ونحل محل بعضنا، واحد يروح، واحد يسافر، واحدة تتجوز، وانت تيجى حسب الاتفاق.
“محمد”: آجى عشان الدواء؟
د.يحيي: يابنى الله يطول عمرك، انت بتيجى عشان العلاج، والدوا جزء من العلاج، مش أكتر…
سبق الكلام عن ضرورة التفرقة بين استعمال كلمة العلاج محل كلمة الدوءا وأكرر التذكرة هنا للأهمية.
د. يحيى: إنما العلاقة والالتزام والوَنَس هما الخلفية الضرورية اللى تخلى الدوا ينفع، احنا عايزين من اللى حصل اننا نتفق بكونتراتو جديد، حاتجى ولا مش حاتيجى للدكتورة مى أسبوعيا، تحت إشرافى وأنا مره كل شهر، كده ابقى مطمن عليك
“محمد”: لأ انا عايز اجيلك كل خميس
د.يحيي: ليه كل خميس؟ ما انت عارف باعمل إيه يوم الخميس، خلينا ننظمها مع بعض؟
“محمد”: خلاص اجيلك يوم الاربعاء
د.يحيي: يوم الأربع ده جروب، وأحنا شطّبنا دورنا معاك فى الجروب، حاتيجى لـ د.مي، ووقت ما هى تحدد لك أشوفك حاشوفك،
هذا هو النظام المتبع عادة للإشراف، أن يقابل المشرف المريض بعد كل أربع جلسات من طلب المعالج أو المريض وبترتيب منظم.
………
………
وغدًا نكمل