يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
نشرة الأثنين: 27-2-2017
السنة العاشرة
العدد: 3467
الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى (166)
عن “التقرير” النفسى وعلاقته بالتشخيص والصياغة
مقدمة:
أشعر بصعوبة شخصية وأنا أواصل اليوم هذه الكتابة التقليدية الجافة – برغم أهميتها العملية للأصغر خاصة ، فهذه النشرات الحالية الموجهة لصغار الممارسين: بدت لى أبعد ما تكون عن طبيعة هذه النشرات وما اعتدت تقديمه طوال عشر سنوات، وهى أيضا أبعد ما تكون عن جوهر الطبنفسى الإيقاعحيوى، ولكننى آمل أن أوصل من خلالها فائدة تسمح بالمقارنة بين الجانب الإدارى والروتينى من المهنة وبين الجانب الفنى والإبداعى منها، وكلاهما ضرورى ويكمل أحدهما الآخر.
التقرير
التقرير هو بيان مختصر، يستجيب تحديدا لطلب بذاته، وعادة فإن أى تقرير لا يقتصر على ذكر التشخيص، ما أنه نادرا ما يتعلق بالنفسمراضية بكل مستوياتها اللهم إلا النفسمراضية الوصفية إذا لزم الأمر ، خاصة فيما يتعلق بدرجات الإعاقة العملية، ومخاطر المرض أحيانا.
وابتداء أنبه أننى سوف أوجه الخطاب للطبيب الأصغر آمِلا أن تصله رسالة الجمع بين لزوم الروتين وضرورة النقد والإبداع.
الخطوط الإرشادية العامة لكتابة التقرير:
1- إنه من حق المريض أن يحصل على تقرير بحالته متى طلب ذلك.
2- لا تستجِبْ لطلب المريض دون تمحيص، ولكن حاول أن تبحث عن الدافع وراء طلبه، وأن تشرح له أنه بالرغم من أن هذا من حقه تماما إلا أن كتابة التقرير ليس سوى جزء يسير من المهمة المهنية الموكلة إليك
3- أحيانا ما يطلب العميل تقريرا أنه خال من الأمراض النفسية والعقلية، لأسباب إدارية (الهجرة، أو استخراج رخصة قيادة ..إلخ) أو لأسباب قانونية ( كتابة وصية أو مشاكل زوجية) وفى هذه الحالة ينبغى أن يراعى أنه تقرير قانونى وليس تقريرا عاديا، وعلى الفاحص أن يعرف الحد الفاصل بين اختصاصه والاختصاصات الأخرى، وفى حالة إصرار طالب مثل هذا التقرير مع عدم وضوح الدافع والجهة الموجه إليها التقريرفيمكن احترام إصراره وكتابة تقرير لا يحقق له غرضه الظاهر أو الخفى بصيغة علمية حذرة مثل ما يلى:
بالكشف على (س) تبين أنه “لا توجد أعراض أو أمراض نفسية ظاهرة وقت الفحص، وهذا لا يعنى عدم وجودها قبل ذلك ولا احتمال ظهورها بعد ذلك”،
وهذه الصيغة قد تجعل المستشير يعدل، أو يوضح موقفه أكثر.
4- لا تعطِ أى تقرير يخص المريض إلا للمريض نفسه مهما بلغت صفة القرابة لطالب التقرير، (وخاصة إذا كان الطلب من أحد الزوجين) ،وفى حالة طلب رسمى ملزِم من جهة قانونية محددة، لا بد أن يُخطر المريض مباشرة أو عن طريق محاميه بالطلب وقانونيته وإلزامه
5- للطبيب الحق فى إبلاغ السلطات بحالة بعض المرضى إذا كان ثمة خطر أكيد يمكن أن يترتب على إخفاء ذلك، ومثل هذا الإجراء له ضوابط قانونية لا بد من الإلمام بها والتحرك فى إطارها، كما أن هذا الإجراء يتداخل مع قيم وآداب المهنة وحفظ الأسرار، إلا أن درء خطر جسيم يبيح اتخاذ إجراءات قانونية وعلاجية تسمح بالحيلولة دون الخطر وسرعة التدخل.
وفى البلاد المتقدمة يلزم الطبيب بإبلاغ السلطات ضد الوالدين عن حالا ت ضرار الأطفال مثلا.
هذا، و تختلف التقارير باختلاف الجهة الموجـَّه إليها التقرير كما ما يلى:
أولا، تقرير إلى زميل:
1- إستعمل لغة علمية بسيطة.
2- لا تشرح الأعراض بالتفصيل إلا إذا كانت ذات دلالة خاصة.
3- حين تذكر التشخيص (إن كان ذلك ضروريا ) حدد النظام التشخيصى الذى استندت إليه (مثلا DSM V أو ICD 10),
4- من الأفضل أن تذكر العلاجات المبدئية التى تعاطاها المريض واستجابته لها.
5- يستحسن تجنب الإشارة إلى التكهن بالمآل وخاصة إذا كان سيئآ من وجهة نظرك، فلكل زميل رأيه وموقفه فى هذه المنطقة بالذات.
6- أذكر باختصار الصعوبات الخاصة التى يمكن أن تعطل العلاج، وخاصة تلك التى يمكن ألا يذكرها المريض أو أهله ابتداء.
7- أذكر النتائج الدالة من الفحوص التى عملت حتى لا يكررها الزميل دون داع.
8- إذا كنت تكتب إلى زميل ممارس عام أو مختص فى اختصاص آخر تجنب الدخول فى تفاصيل طبنفسية غير مألوفة لغير الأخصائيين فى الفرع.
9 – ضع بإيجاز الصياغة النفسمراضية (الوصفية عادة) إذا رأيت أن لها فائدة محددة لزميل بذاته.
10- يمكن أن تضع أيضا ما تراه من توصيات كاقتراحات قابلة للمناقشة.
ثانيا: تقرير إلى المريض وأهله:
من الوارد عادة أن يطلب المريض شخصيا تقريرا مفصلا عن حالته خاصة إذا كان مسافرا إلى بعيد، أو كانت خطة العلاج تستلزم تفاصيل تأهيلية خاصة، وكذلك ليكون حر التصرف إن شاء أخذ رأى زميل آخر. ويراعى فى مثل هذا التقرير ما يلى،
1- لا بد أن يكتب التقرير بلغة مبسطة – لكنها علمية – بحيث لا يصعب فهمها على المريض.
2- يستحسن ألا تذكر مباشرة إسم المرض (التشخيص) إلا مضطرا، فاستعمال أسماء لها سمعة خاصة مثل ”فصام” أو “خرف” يمكن أن يفهمها المريض أو أهله بما لا يتفق مع خطة العلاج، وفى هذه الحالة يمكن وصف الحالة، أو نوع الإعاقة، أو استعمال أسماء غير شائعة (مثل “تناقص فى القدرات المعرفية” بدلا من تخلف عقلى، أو “مرض بلويلر” بدلا من “فصام” ..إلخ).
3- فى مجتمعنا، ضع فى الاعتبار أن هذا التقرير قد يقع فى أيدى غير المريض (مصادفة أو إهمالا إلخ)، وبالتالى فيستحسن تجنب ما يعتبر وشما أو ما يستحسن إخفاؤه (مما لا يضر بجدوى التقرير) كما يمكن الإشارة إلى بعض ذلك بطريقة غير مباشرة.
4- ركز على المشاكل المترتبة على المرض أكثر من التركيز على الوصف العلمى الأكاديمى للأعراض.
5- الهدف الأساسى من مثل هذا التقرير هو التوصيات الـمـلزمة، أكتبها بدقة وبالتفصيل، وفيما يلى بعض ما يمكن أن تتضمنه بعض التوصيات:
ا ) ما يجب أن يتجنبه المريض ابتداء.
ب) ما يجب أن يتجنبه الأهل .
جـ) بعض التعليمات الخاصة حول نوع ومدة ساعات العمل بما يتناسب مع التدرج فى التأهيل.
ء) كيفية تنظيم وملء الوقت (ليس فقط وقت الفراغ).
هـ) المؤشرات السلوكية (الإكلينيكية) لمسار الحالة (مثل نمط ومدة وفائدة النوم، وكذلك الانتظام والإنتاجية فى العمل، أو ساعات الجلوس وحيدا خاليا، (هذا بالإضافة إلى اختفاء الأعراض طبعا أو رصد ظهور غيرها).
و) يراعى تحديد المدة الواجب الاستمرار فيها فى تعاطى العقاقير، وكيفية إنقاص العقاقير تدريجيا، وهل ينقصها وحده أو يلزم باستشارة الطبيب أولا.
ز) كيفية رصد أى إرهاصات أو بادرات للنكسة فى وقت مبكر.
حـ) توقيت كيفية الاتصال بالطبيب ودواعى ذلك ( مباشرة أو هاتفيا إلخ).
ط) موعد الزيارة القادمة إن لزم ذلك.
ملاحظات إضافية للتقرير عن طفل.
عادة ما يوجه مثل هذا التقرير إلى الأهل، وأحيانا إلى المدرسة أو المؤسسة الراعية، وينبغى مراعاة ما يلى:
ا- حدد المشكلة أكثر من تحديدك التشخيص .
ب- إهتم أكثر بالأسباب المدِيُمة perpetuating الحالية فى الأسرة خاصة.
جـ- تجنب المبالغة فى لوم الأهل بشكل مباشر (أو مهين) (ناهيك عن إثبات ذلك مباشرة فى التقرير)
ء- أكتب الخطة للتأهيل السلوكى محددا دور كل فرد من الرعاة والمحيطين المهتمين فيها بالتفصيل وبالساعة ما أمكن ذلك
هـ – احرص أن تكون التعليمات للمدرسة تفصيلية، ويا حبذا بعد مقابلة مع القائمين على أمر الطفل أو التدريس له للتوضيح وتنظيم التعاون
ثالثا: تقرير طب نفسى شرعى:
إن كتابة تقرير طب نفسى شرعى تختلف تماما عن كتابة تقرير علمى أكاديمى، أو عملى إكلينيكى، وهى من أدق المهام الملقاة على الطبيب النفسى، وخاصة من يعمل فى مستشفى للأمراض العقلية، هذا، وأغلب من يـُكلف بكتابة مثل هذه التقارير هو ممارس معالج متخصص فى الطب النفسى عامة، وليس طبيبا نفسيا شرعيا متفرغا لذلك، ولهذا تغلب على هذا الممارس ولو بحكم العادة نزعة التوجه العلاجى والإكيلنيكى أكثر من التحديد القانونى والإحكام الإدارى.
وفيما يلى بعض ما ينبغى مراعاته بهذا الشأن:
1- أكتب التقرير ملتزما بالمطلوب الرسمى تحديدا دون زيادة أو نقصان
2- تختلف التقارير نوعيا عن بعضها حسب المطلوب ، فتقرير تحديد المسئولية الجنائية، غير تقرير عن الصلاحية للمساءلة (الاستجواب فى التحقيقات والمحاكمة)، غير التقرير عن الأهلية لكتابة وصية، أو استجابة لطلب حجر، أو الأثر النفسى للتعذيب.. إلخ.
3- تذكر دائما أنه تقرير موجه لجهة قضائية لغرض معين، وليس للوصول إلى تشخيص أو كتابة صفة إكلينيكية أو وصف علاج.
4- تذكر أن كتابة الأعراض والتشخيص فى التقرير ليست سوى خطوة متوسطة مساعدة للوصول إلى الهدف من التقرير، ولذلك يستحسن ألا يثبت فيها إلا المتعلق بالهدف الخاص من التقرير.
5- اكتب التقرير بلغة علمية قانونية، وليس بلغة مهنية طبية بحتة، وهذا قد يتطلب الرجوع إلى بعض نصوص القانون بألفاظه تحديدا، حيث أنه فى مجال القضاء يلتزم رجال القضاء جميعا بهذا النص المكتوب حرفيا فى مراجعهم الرسمية، فمثلا بالنسبة لتوفر الركن المعنوى للجريمة (حتى تكون جريمة كاملة) ينص القانون على ضرورة توفر درجة مناسبة من “الوعى” و”الإرادة” و”التمييز” فإذا أردت أن تبين أن المتهم عنده قصور فى التفكير أو الإدراك ينبغى أن تستعمل كلمة “التمييز” لأنها هى التى جاءت فى القانون، وليس مثلا تعبير “اضطراب فى التفكير”. (وهو التعبير الشائع طبيا أكثر).
6- لا بد من تحديد درجة الإعاقة فى هذه القدرات الثلاثة الواجب توافرها لا قرار توفر الركن المعنوى للجريمة أى “الوعى” و”الإرادة” و”التمييز”، مع تحديد ما إذا كانت الإعاقة – إن وجدت– جسيمة أو طفيفة. والأهم والأصعب هو أنه لا بد من تحديد إن كانت هذه الدرجة من الإعاقة كانت موجودة وقت ارتكاب الجريمة تحديدا أم لا (فقد تكون موجودة قبلها أو بعدها وليس لها علاقة بالجريمة).
وبعد
ما علاقة كل ذلك بالطبنفسى الإيقاعحيوى؟
إن الطبنفسى الإيقاعحيوى التطورى ليس إلا نوعا من الطب النفسى عليه كل متطلبات والتزامات أى طب نفسى ، بالإضافة إلى أنه يحاول تعميق العلاقة بالتاريخ امتدادا إلى التاريخ الحيوى، وبالطبيعة ، ووجذورها ومسارها، وكل هذا يرتبط أكثر بالصياغة النفسمراضية كما سيأتى لاحقا ، وما قدمنا هاتين النشرتين (أمس واليوم) إلا تمهيدا للدخول إلى الصياغة لإمكان توضيح الفرق، والطبيب النفسى المنتمى إلى هذا النوع من التطبيب يظل ملتزما بالقواعد الإدارية والقانونية والأرشيفية التى تمارس فى أى نوع من الطب عامة، والطب النفسى التقليدى عادة.