يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور“
الأحد: 10-7-2016
السنة التاسعة
العدد: 3236
الطبنفسى الإيقاعحيوى (69)
Biorhythmic Psychiatry
المقابلة الإكلينيكية (22)
التاريخ العائلى (17)
(تابع) سبر غور التاريخ العائلى (3)
8- الزهرى والإيدز والأمراض الجنسية:
المتن
فى بداية دراستي وتدريبى (1957-1958): كان رصد مرض الزهرى (وغيره من الأمراض الجنسية) له أهمية خاصة فى التاريخ الشخصى والعائلى على حد سواء، وكان للزهرى خاصة مضاعفات نفسعصبية تحتاج رصدا وعلاجا خاصا، ومن أشهرها االمرض المسمى “الشلل الجنوني العام” General Paralysis of Insane وقد تناقص انتشار هذا المرض كثيرا جدا، ثم قيل أنه عاود الظهور جنبا إلى جنب مع مرض فقد المناعة المكتسبة “الإيدز” الذى يعتبر – غالبا- مرضا جنسيا أيضا، وله حشد من المضاعفات النفسية والعقلية كذلك، ورصْـد الإصابة بهذين المرضين فى العائلة يشير من ناحية إلى نوع القيم الأخلاقية الغالبة فى عائلة ما، كما قد يفيد فى احتمال وجود علاقة بين ظمور هذه الأمراض فى أسرة المريض وبين الاستهداف للمرض النفسى مما يستدعى الرصد والتقصى.
التحديث:
السؤال عن هذه الامراض فى هذه المنطقة يعتبر فى مجتمعنا محرجا نوعا ما، لكنه لازم، وخاصة بعد أن ساد بين أغلب الناس نوع من الرُّهاب من الإصابة بالإيدز بالذات، خاصة بعد انتشار تعاطى المخدرات عن طريق الحقن، ووجود مثل هذه الأمراض فى الأسرة له دلالة أكثر من مجرد احتمال انتقال العدوى، ومن تأثيره المباشر على الوظائف النفسية والعصبية، فقد يكون دليلا على نوعية ثقافة خاصة لعائلات بذاتها، ثقافة تعتبر خلفية للإصابة بالمرض النفسى كما أسلفنا.
وبعد
انتهى بذلك ما سمحت لنفسى بمناقشته من الأصل القديم مع بعض التحديث، وقد آن الأوان للانتقال إلى الموضوع التالى السمتقل:
الجو المنزلى والتركيب الأسرى
أولا: المتن :1979
كما أشرنا من قبل فإن الجو المنزلي والتركيب الأسرى لا يعتبر من التاريخ العائلى، وينبغى أن يسأل عنه بالتفصيل، وبالنسبة للناضجين وكبار السن، يتم الاستقصاء عن الجو المنزلى والتركيب الأسرى الذى نشأ فيه المريض، ثم عن طبيعة المنزل والتركيب الأسرى الحالى، ويمكن أن يتعدد أكثر إذا حصلت نقلات جسيمة فى الإقامة، أو في التركيب الأسرى، مثل الحال بعد الطلاق، أو بعد زواج آخر، أو بعد هجرة طويلة، ويوصف الوضع المنزلى فى المراحل المختلفة، فيوصف بيت النشأة، وبيت الزوجية، وبيت الهجرةالداخلية أو الانتقال الدال..إلخ
وبالنسبة للتركيب الأسرى:
يوصّف كل فرد من أفراد الأسرة، بل ومن المتصلين بها اتصالا وثيقا، وخاصّة أن بعض الأسر تكون على علاقة بالجيران كأنهم من الأسرة الممتدة، كما قد يقوم كبير العائلة بدور أب أكبر لأسرة متعدد الوحدات، بشكل يصبح هذا الجار أو القريب أحد أفراد الأسرة المؤثرين طول الوقت فى قراراتها وثقافتها الخاصة، ويتبع فى ذلك جمع كل صفات هذا الشخص تحت ما يسمى “وصف مختصر للشخصية”, مثل الذى جاء ذكره مع “المبلّغ” أو المرافق (مثل السن والعمل وطبيعة العلاقة بالمريض – ونوع القرابة إن وجدت – ومدة إقامته معه، ومدى إلمامه بأحواله وتغيراته..إلخ) كما يسأل بالتفصيل أكثر عن علاقة كل فرد من هؤلاء بالمريض: الأب، الأم، الإخوة والأخوات بالترتيب بما فى ذلك الذين توفاهم الله وبالنسبة للأب والأم تحدد علاقات القرابة بالدم، والعلاقات العاطفية والسلوكية بينهما، وأيهما المسيطر، وعلاقة كل منهما بالمريض. وخاصة فيما يتعلق بتناقض وتعدد وتضارب الوجدان فى أى مرحلة من المراحل وكيفية حلّها إن كانت قد حُلَّت.
وفي جميع الأحوال تؤخذ أقوال الجميع بأمانة مطلقة، ويستحسن إضافة هامش يبين رأى الطبيب فى درجة مصداقية المعلومات أو دلالاتها ، خاصة إذا وصلت معلومات متناقضة من مصادر مختلفة.
ويدرج هنا وصف الزوجة أو الزوج والأولاد -إن وجدوا- فى حالة المرضى الأكبر سنا، ويثبت وصف موجز لشخصية كل من الزوجـ(ة) والأولاد بنفس النظام المتبع فى الوصف الموجز لكل الشخصيات المحتمل تأثيرها فى النشأة أو فى الوقت الحالى، وذلك مع التركيز على العلاقة بكل منهم بالمريض سابقا وحاليا، ورأى كل منهم فى الآخر ما أمكن ذلك.
أما فيما يخص وضع المنزل فإن الطبنفسى الإيقاع حيوى يستلهم كثيرا من حدسه ومواجدته من خلال هذا المدخل حتى أصبح لذلك أهمية خاصة من حيث أنه قد يكون السبيل الأسلم للتعرف على وضع الأسرة الاجتماعي والثقافى، وأيضا منظومة العلاقات الفاعلة والمسئولة دون استثناء أو اختصار:
فيتم الاستفسار عن حجم الأسرة، ومكان ومساحة الإقامة وعدد الحجرات مثلا، وبالتالى نسبة عدد المقيمين في هذا الحيز، وكذا طريقة النوم وخاصة فى الأسر كبيرة العدد قليلة الحجرات، ثم عدد دورات المياه إن تعددت، أو إن وجدت!! أو استقلت كل أسرة بواحدة !!!، ومدى توافر الأدوات والمتطلبات المعيشية والصحية الأساسية ( ماء، كهرباء. صرف صحى، إلخ .. إلخ)
التحديث:
عادة ما أنصح زملائى الأصغر وطلبتي بتقمص “الوضع الأسرى بشكل تفصيلى”، بل بمحاولة تخيل أنه يعيش فى هذا المنزل أو تلك الحجرة بالذات، وذلك أكثر من مجرد الحصول على معلومات مرصوصة، وكثيرا ما أطلب من أحدهم أن يتصور أنه فى سن المريض، أو فى سن طفولة المريض، أو بعد ذلك إن لزم ذلك، وأن يتصور المنزل الذى وصفوه له، وكيف يكون شعوره آنذاك، ولأضرب لذلك مثلا ليس نادرا، وإن كان بالنسبة لى شديد الدلالة: أسرة ، مكونة من بنتين وولدين وأب وأم، يسكنون فى حجرتين فوق السطح ويشاركهم فى السطوح أسرة 
أو أسرتان تعيش فى نفس المستوى ، ولا يوجد للجميع إلا منافع (دورة مياه) واحدة مشتركة ، وأطلب من الزميل الأصغر أو الطالب كاتب المشاهدة أن يتصور بأى قدر من الخيال والأمانة أنه أحد أفراد هذه الأسرة ، ويكون الطلب أصعب إذا كانت الطالبة (أو الزميلة) أنثى، وعادة ما يتعذر على معظمهم أن يتصوروا منظر التزاحم لقضاء الحاجة، أو الحرج عند مفاجأة الخروج منها، إلى غير ذلك مما يمكن تخيله، (وعادة يستحيل تقمصه) وكثيرا ما لا يشكو المرضى مباشرة من هذه الظروف ولا يربطون بينها وبين ما اصابهم، ولا يبررون بآثارها معاناتهم، ولكن هذا لا يبرر إغفالها، وليس المطلوب من الحصول على هذه المعلومات استجلاب الشفقة، أو العمل على حل هذه المشاكل، فالطب طب، ولمثل هذا الحل مؤسسات ودولة ونظم أخرى، ولكن معايشة التفاصيل بصدق واحترام (مرة أخرى لا للشفقة أو الطبطلة أو التبرير) هو ضرورة أولية للتعرف على ثقافة المريض ومدى اختلافها عن ثقافة الفاحص، وخاصة أنه فى الطبنفسى الإيقاعحيوى نعوّل بشكل أساسى على ما اشرنا إليه مرارا ، وهو تنمية الوعى البينشخصى لتوصيل الرسالة العلاجية، ولا يمكن أن ينبنى هذا الوعى مع وجود مسافة تجريدية معقلنة بينهما، وتتأكد هذه التوصية بشكل خاص للزملاء الذين يمارسون المهنة فى مستشفيات أوعيادات تستقبل المرضى بالمجان !!
وعند السؤال عن المستوى الاقتصادى، لا يكفى أن يكتفى الفاحص برقم الدخل الشهرى مثلا، إذ لا بد أن يحدد مصدره (من عمل الأب وحده، أم الأم أيضا، أم بعض الإخوة كذلك) ، ثم المسئول عن توزيع الدخل، والطرق التى يتغلب بها رب الأسرة (سواء كان المريض أو غيره) للعيش فوق مستوى الكفاف، أو فى مستوى الكفاف، وفى كثير من الأحيان يستحيل التوقف عند الرقم تحيدا، لأنه قد يكون أقل مما يفى بمستوى الضرورة، وتأتى الإجابات فى كثير من الأحيان غامضة، وصادقة غالبا: مثل “ربك ستار” ” ” ما بينساش حد” ” دون تسليم أو تفصيل.
وف حالة تصور استحالة الوفاء حتى بالكفاف لاستمرار مثل هذه الأسر على قيد الحياة، فيستحسن المضى أكثر باحترام وحساسية، ودون إحراج ما أمكن ذلك، في البحث عن مصادر واقعية مساعدة (مشروعة أو غير مشروعة) تكمل هذا النقص أو تعوضه ، ولو بالتقريب. إن الحديث عن الواقع بعيدا عن واقع المادة والوفاء بالاحتياجات الضرورية يصبح تزييفا أو على أحسن الفروض غير موضوعى؟
وقد يلزم نفس هذا الاستقصاء وأكثر، ولكن من الناحية الأخرى، وذلك حين لا تلبدو على مريض ما آثار الفاقة، وفى نفس يعطى أرقاما ومعلومات عن دخله شديدة التواضع تدعو للاستغراب حتى الرفض، وهنا ينقلب البحث إلى محاولة التقصى عن الدخل السرى للأسرة (إن وجد) ويصبح ذلك لزوما تاما فى حالات المدمنين، وقد اعتدت أن أسأل عن كمية المخدر التى يتعاطاها الواحد منهم يوميا، (أو أسبوعيا) وثمن الوحدة منها (الجرام، أو التذكرة، أو غير ذلك) وعدد المرات، وأضرب هذا فى ذاك ثم أسأله من أين يأتي بهذا المبلغ الضخم طوال تلك السنوات (أو الشهور)، وقد تكشف الاجابات عن مصادر غير مشروعة، أو أساليب انحراف كان لا يمكن التوصل إليها إلا بهذا التقصى التفصيلى، مع اهتمامى بدلالاته المتنوعة، كل ذلك ينبغى أن يجرى بين طبيب ومريض (أو مدمن) يطلب المشورة، وليس بما يشبه تحقيق النيابة، ولا بد من أن يصل للمريض والأهل ان هذه المعلومات لازمة وواجب توافرها عن المريض ، بل وأحيانا تكون مرشدا لفحص نوع التسيب من جانب أحد افراد الأسرة (الأم مثلا) الذى قد يتيح للمدمن –مثلا- الحصول عل احيتاجاته المادية إما نتيجة لعطف غير محسوب، أو خوفا عليه من انحرافات أخطر، وكثيرا ما يترتب على مثل هذه الأسئلة اكتشاف انحرافات أخفى ، مثل السرقة من المنزل، أو من ذهب (سيغة) الأم أو الأخت، وأحيانا الأقارب….إلخ؟
كل ذلك يندرج تحت ما يسمى الجو الأسري والمستوى الاجتماعى والأخلاقى، جنبا إلى جنب مع فحص الأعراض والتشخيص المستقل أو المتعدد
من هذا الواقع ومع تكرار أن المسألة ليست مواعظ وإرشادات، ولا هى تحقيقات نيابة، يواصل الطبيب الفحص بما فى ذلك التقمص ما أمكن ذلك، وحين يكون تدريب الطبيب شاملا مسئوليته كعضو فاعل مشارك فى المجتمع الأوسع، جنبا إلى جنب مع ممارسته مهنته، وحين يكون انتماؤه ليس فقط إلى ناسه ، وإنما إلى كل من خلقه الله على شاكلته، وقبله، تصبح ممارسة الطبنفسى الإيقاعحيوى مختلفة
صعوبة التقمص وضرورته فى الطبنفسي الإيقاعحيوى
من البديهى ألا نطلب من الفاحص العادي أن يتقمص كل مرضاه بالطريقة التى كررنا الإشارة إليها فى أكثر من موضع، وذلك نظرا للاتساع الهائل ما بين الثقافات الفرعية، وفرعية الفرعية، فضلا عن التوصية بالاحترام البالغ للفروق الفردية، يسرى ذلك على المرضى كما يسرى على الأطباء، وعلى كل من يتصدى لفحص مريض أو الحكم عليه، وإذا كان الطبنفسى التقليدى يحمى الطبيب من مثل ذلك بالحرص على التوصية بالحفاظ على مسافة مناسبة بينه وبين المريض، وبالمسارعة فى التركيز على الأعراض للوصول إلى اسم التشخيص، ثم الاتجاء إلى جداول الضرب والطرح بالنسبة للعقاقير المناسبة المتاحة، (وكل ذلك مهم وضرورى)، فإن الطبنفسى الإيقاعحيوى يحفز تدريجيا من يمارسه أن يتحمل مسئولية اختياره مهنته ، بل أكاد أقول أختياره إنسانيته، وتحديدا فى تصديه لحمل الأمانة .
إن التقمص المحسوب الذى يسمح لمثل هذا الممارس المسئول أمام الله وأمام نفسه أولا وليس أخيرا: أن يحيط بكل ما تلزم الإحاطة به من أحوال مريضه من أول حجرة نومه وحتى لقاء ربه (دون أن يخطر مريضه بذلك) هو السبيل الأمين للتعرف على البشر الذين تورطوا في محنة المرض، وندرة منهم شرفوا بتجربة المرض، أما الجزاء الذى يحصل عليه مثل هذا الطبيب مقابل ذلك فهو أن هذا هو السبيل الأمثل ليتعرف على الفطرة البشرية ليس فقط للمريض، وإنما للإنسان عامة بما في ذلك شخص الفاحص نفسه، وأنه مع استمرار هذا التقليب المحسوب، فى مجتمع تدريب مسئوول ، يواصل الطبيب – وأى فاحص ومعالج – مهمته ، ويحصل على مكافأته من مواصلة نموه شخصيا، ومن جزاء رب العالمين من قبل ومن بعد.
وبعد
آمل أن ننتقل إلى بعض تفاصيل فن اللقاء الإكلينيكى من منطلق أن بحث علمى يومى متكرر وفى نفس الوقت فن تواصلى تشكيلى متنامٍ.