يحيى الرخاوى طبيب نفسى
نشرة “الإنسان والتطور”
30-3-2010
السنة الثالثة
العدد: 942
التدريب عن بعد
الإشراف على العلاج النفسى (85)
الحس الإكلينيكى، باستعمال الملاحظة العادية
والمسئولية العلاجية فى ثقافتنا الخاصة
د.يحيى: إتفضل يا أنور
د.أنور على: هو شاب عنده 39 سنه، حضرتك حولته لى من شهرين فى العيادة، هو اللى أستغربته شكله أكبر من 39… يبان عليه أكتر من 50 سنه مثلاً
د.يحيى: إزاى؟
د.أنور على: هو أنا لما قعدت معاه، ما صدقتش إن عنده 39 سنه
د.يحيى: بس انت بتقول شاب، هوه انت مش برضه شاب؟ إنت عندك كام سنة؟
د.أنور على: 29 سنة، حضرتك وقت ما حولته لى، ساعتها أنا اتخضيت، الراجل شكله عدّى الخمسين سنة، ولما قعدت مع حضرتك قلت لى إن هو مشكلته أنه بياخد برشام، وبياخد حشيش وبياخد حاجات تانية
د.يحيى: متجوز؟
د.أنور على: متجوز وعنده 3
د.يحيى: الصغير عنده كام
د.أنور على: عنده 7 سنين حضرتك قلت لى إكتب له دواء من بتاعكم وكمّل معاه، وقل لى..
د.يحيى: بقاله معاك قد أيه؟
د.أنور على: شهرين وهو متطوع فى الجيش فى قرية فى محافظة فى وجه بحرى، ومعاه دبلوم فنى، ولما قعدت معاه أول قعدتين تقريباً بيبقوا للشيت فاباخد منه تفاصيل لقيته مش مغوط قوى فى حاجات تانية، بس بياخد حشيش بجرعات عالية، ومع ذلك بسرعة استجاب وبطل سهل سهل، بس لقيت إن مش هى دى المشكلة،
د.يحيى: إمال إيه المشكلة؟
د.أنور على: حضرتك قلت إنك المفروض تشوفه معايا بعد أربع مرات، لكن ما عرفشى ليه هو فضّـل إنه مايخشش لحضرتك فى المعاد ده، وقال نستنى شوية….
د.يحيى: وفيها إيه؟ هوه حر، يمكن دمى تقيل على قلبه
د.أنور على: لأه أنا حسيت إنه مخبى حاجة، أصلى عرفت منه بعد شوية إن والده إتحجز فى العباسية والده متوفى من حوالى 6 سنين أو 7 سنين وغالباً كان فى حالة صعبة خالص بعد طول المرض، هوه برضه والده كان بياخد أفيون وحشيش، وكان بياخد برشام حبوب، وحاجات كده
د.يحيى: بس ده لوحده مش سبب لحجزه فى العباسية. هوه أتحجز فى العباسية لمدة قد إيه؟
د.أنور على: لا….لمدة سنين، كان بيتحجز سنين ويخرج، وبعدين يتحجز سنين ويخرج، وكده،
د.يحيى: لأه بقى، تبقى مش حكاية حشيش وبرشام وبس، شكلها كده مرض عقلى مش بسيط
د.أنور على: أظن كده، هوا العيان مش عارف قوى، هوّه بيقول إن أبوه كان مريض نفسى أصلا، مش حكاية اللى بتعاطاه
د.يحيى: ما هو لازم تاخد بالك إن التعاطى ساعات بيكون علاج ذاتى، Self-Medication ينجح، يفشل، ده حاجة تانية، يبقى عندك حق تاخد بالك إن المسألة مش إدمان وخلاص، وعلى فكرة برضه حكاية عمره دى، وإنه باين عليه عجوز قوى أكبر من سنّه لدرجة خضتك، تخلينا نشك برضه فى إن المسألة مش مسألة تعاطى وبس.
د.أنور على: ما هو برضه المريض خضنى إن كل شوية باتعرف على حاجات جديدة ما كانتشى على بالى فى الأول، يعنى ابتدا يحكى عن مشاكل فى الشغل، وبيتخانق مع زمايله بعصبية زيادة، وقال لى برضه إن مشكلته الأساسية حاجتين: ممارسة العادة السرية، والتحرش الجنسى، قلت له يعنى إيه التحرش الجنسى، قال لى إنه سبق أن أعتدى على بنت صغيره عندها 11 سنة 3 مرات، العيان لما قعدت معاه واتطقست معاه اكتر، قال أنه هو من زمان بتجيله فكرة معينة كده أن يتحرش بالستات، ويطلع يركب الأتوبيس عشان يحتك بالنساء من ورا.
د.يحيى: ده بقى ما اسموش تحرش، بلاش نستلف كلمات خوجاتى، أو نجيب ألفاظ من الجرايد، ونستعملها بدل الكلمات الصريحة بتاعتنا، هو قال لك إيه بالضبط
د.أنور على: قال الكلمة الصريحة ” يد..” لهم
د. يحيى: بالظبط كده، ما علينا، وبعدين…
د.أنور على: وبعدين بيقول لى إنه بتجيله دلوقتى رغبة نحو بنته
د.يحيى: بنت مين؟
د.أنور على: بنته
د.يحيى: دى غير البنت اللى أذاها زمان اللى انت قلت لنا عليها، هى بنته عندها كام سنة؟
د.أنور على: عندها 11 سنه
د.يحيى: هوه عمل حاجة فعلا، ولا أفكار ورغبة وبس؟
د.أنور على: هوه احتك بيها، أكتر من مرة
د.يحيى: وهى عملت إيه
د.أنور على: ما عملتش حاجة
د.يحيى: يعنى إيه ما عملتشى حاجة، خافت؟ جريت؟ وقفت؟ طنشت؟ يعنى إيه ما عملتشى حاجة؟
د.أنور على: سألته قال لى هى عيله صغيرة ماتعرفش
د.يحيى: 11 بالذمة ده كلام؟ مش هى عندها 11 سنة؟ إنت فاكر لما كان عندك 11 سنة كنت فاهم إيه، وبتفكر ازاى، وبتعمل إيه، تقول لى عيلة صغيرة؟ مش تحسبها بنفسك، يعنى إيه عيله صغيره؟
د.أنور على: هوه اللى قال
د.يحيى: هوه يقول اللى يقوله، وانت توزن الكلام، ما تنساش ياابنى إن الراجل ده عنده غالبا مرض عقلى كامن، بس الظاهر متغطى بشوية الزفت اللى بيتعاطاه ده، والمرض ده هوه اللى مكبّره ومبهدله مش الحاجات اللى بياخدها وبس، وابوه كان عنده مرض عقلى، وفى الغالب البنت شايلة بذور نفس المرض جواها، يبقى لازم تاخد الحكاية جد، وتبص فى البرامج المنيلة اللى فى التركيبة البيولوجية اللى لها تجليات فى أكتر من مجال، إشى مرض صريح، وإشى إدمان، وإشى اختراقات أخلاقية، عند كل الأجيال اللى شايلة الاستعداد ده، يعنى تشوف الحاجات دى مع بعض من غير اتهام ولا تبرير، يعنى يبقى ده فى ذهنك وانت بتجمع كل معلومة توصل لك، ولو بعيدة عن المشكلة الأصلية،…. هو بيجى لك لسه؟
د.أنور على: مش منتظم قوى، هوه بييجى كل 10 أيام على حسب ظروف شغله
د.يحيى: السؤال بقى؟
د.أنور على: بصراحة أنا خايف على البنت، وانا كنت شفت أخوه مرة، وباسأل: أكلم أخوه ولا إيه؟
د.يحيى: طيب حاتكلم أخوه تقول إيه، واخوه حايفهم الحكاية بأى شكل؟ وحتى لو فهمها حايعمل إيه؟
د.أنور على: أنا مش عارف بصراحه
د.يحيى: إنت مش خدت بالك إنه رفض إنه يجي لى بعد أربع مرات، مش ده برضه معناه إنه بيتجنب مواجهة أى سلطة أبوية تكشفه أو تقهره، مش أخوه يمكن يمثل السلطة دى، ومعنى كده إن احنا بنركز على السلطة اللى بره، زيادة شوية، والعلاج زى ما أنت عارف بيهتم إنه يكبّر السلطة اللى جوه أساسا، ويجوز لو أنت قلت لأخوة زى ما تكون بتعاقبه تبقى فضيحة، ودفاع وإنكار وكلام من ده، ونخرج من محيط العلاج إلى محيط الأحكام الأخلاقية، والفضايح، ويختفى دورنا تقريبا تماما، ما هو إحنا مش حانديله ولا ندى لحد فرصة إنه يبرر اللى بيعمله بالمرض، ولا حتى تحت تأثيرالتعاطى. إنما مش معنى كده إننا نشتكيه أو نفضحه، مش كده؟
د.أنور على: أيوه كده، بس انا محتاس، لأن زى ما يكون هوه اللى مظبط جرعة تدخلى فى اللى بيعمله، وبعدين حسيت بعد ده كله إنه زى ما يكون بعيد حتى عن اللى بيحكيه، يعنى بيحكى وهوه كأنه مش هوه اللى بيعمل كده.
د.يحيى: إزاى؟
د.أنور على: العيان من ساعة ما شفته حسيت إنه متبلد فعلاً، وساعات بيبقى نزوى ويعمل تصرفات اندفاعية خطيرة، يعنى حكى لى إنه من خمس سنين ضرب واحد زميله فى الشغل، واتحاكم، واتأخرت ترقيته، وهوه ولا هو هنا.
د.يحيى: شوف يا ابنى، أنا شايف إنك ملاحظ إكلينيكى جيد فعلا، عمال تقول كلام مهم كشخص عادى، مش كطبيب متبرمج عمال يترجم اللى بتشوفه أول بأول إلى أسماء أعراض ويريح دماغه، ما هو الحس الإكلينيكى عموما هوّه قريّب قوى من المنطق العادى السليم، الطبيب اللى بيخلى كلام الكتب يحل محل شعوره التلقائى، وملاحظاته العادية، مايبقاش إكلينيكى كويس، الملاحظات العادية هى اللى بتوصلنى لفهم هادف، وعلاج نافع، ونخلى ترجمة الملاحظات إلى أعراض فى الآخر خالص إذا لزم الأمر،.
د.أنور على: مش فاهم قوى، أنا فعلا لا قلت تشخيص، ولا قلت أعراض، قلت استغرابى وحيرتى
د.يحيى: بالظبط كده، المعرفة بتبدأ من الاستغراب والحيرة، وبعدين تفرج، يعنى أول استغراب إن شكله أكبر من سنه الحقيقى بكتير، وبعدين من البداية خالص لاحظت إنه متبلد، وبعدين استغربت للخبطة الجنسية بتاعة البنت اللى اعتدها عليها 3 مرات وحكاية الأتوبيسات من زمان، وهوه فى السن دى، وبعدين حكيت حكاية احتكاكه ببنته، ومانستشى تقول أستغرابك على مفاجأة معلومة إن أبوه دخل العباسية عدة مرات، وما خدتش بالك قوى من عدم نفور البنت من اللى عمله أبوها معاها، ودى مش ضد حسّك الإكلينيكى، لأنك صغير، ومفروض إنك تستعبد مشاركة البنت، ولو “لاشعوريا” فى حاجة زى كده، يبقى المفروض قبل ما نقول ده عنده إيه وما عندوش إيه، إننا نحاول نربط الملاحظات دى مع بعضها.
د.أنور على: إزاى؟
د.يحيى: ما هو انت عارف مدرستنا هنا بتبتدى بالبيولوجى، مش بمعنى حتمى، يعنى مش سببيه حتمية بتقول اللى عند أبوه المرض الفلانى يبقى يجيله نفس المرض، البيولوجى اللى احنا بنتعامل معاه هنا هو برامج مغروس فى الخلايا، البرنامج هنا بيشاور على استعداد لحركة زيادة، لتفكيكة مش هيه، أو هيه، يعنى البرامج اللى احنا بنتولد بيها هى نقطة انطلاق تفكيرنا فى فهم أى عيان، من غير ما نبالغ ونقول المرض ده والعيان مالوش ذنب فيه وكلام من ده،
يعنى هنا فى العيان بتاعك ده: واضح إن العيلة عندها استعداد ما، برنامج معين بيقول إن فيه استعداد لحركية نشطة، وإنه عرضه للتفكيك، للتجاوز، للحركة الزايدة، حاجة كده، لما بناخد المسألة كده، نبص نلاقى إن البرنامج ده مش ضرورى يكون له أسم مرض معين بنورثه أو ما بنورثوش زى ما قلت حالا، لأه، إحنا ندور على تجليات البرنامج ده فى السلوك، مش بس عند العيان، لأه فى العيلة من أول الأب، أبو العيان اللى دخل مستشفى أمراض عقلية، واتعاطى إللى اتعاطاه، لحد بنته اللى شكينا برضه إنها اشتركت ولو لا شعوريا فى منع الكفّ Disinheriting، تلاقى التفكيكة دى تطلع مرة فى شكل جنون صريح، يمكن فصام فى والد العيان اللى كان ساعات بيغطيها، بشوية مواد وهباب من ده، ومرة تطلع فى شكل منع الكف ونزوات جنسية زى اللى عند العيان ده وهو بيقول إنه مش قادر يتحكم فيها، وبرضه هوه يغطيها بشوية تعاطى، ويكتم عليها على نفسه، ويمكن التبلد اللى انت شاورت عليه يكون وظيفته محاولة ضبط الحركة دى برضه، أما البنت، فإحنا لا بنتهمها، ولا بنظلمها، إنما أهه، نحط فى الاعتبار إنها رخره مسكينة شايلة البلاوى بتاعة الاستعداد ده، وبتطنش أو ما بتطنشى الله أعلم، كده يبقى الحكاية اتربطت ببعضها، من غير حسم لو سمحت.
د.أنور على: يعنى إيه من غير حسم؟
د.يحيى: يعنى دى كلها “فروض” تربط اللى انت قلته وكنت مستغرب له ببعضه، ونرجع نشوف حانستفيد من كل ده بإيه فى العلاج
د.أنور على: صحيح، حانستفيد إزاى بقى !!؟
د.يحيى: يعنى حاتتعامل مع الحالة دى على إنها ذهان كامن Latent Psychosis تقوم هُبْ داخل على النيرولبتات Neuroleptics بدال ما تقعد تحسس عليه وتديله منومات ومسكنات بدال الهباب اللى بياخده ده، يبقى أنت كده بتعامل البرنامج الأصلى، المخ البدائى اللى ظهر فى السلوك الجنسى، يمكن يبرر التداوى الذاتى، وبرضه كان مسئول عن استسهال اللذة بالمخدرات، وبرضه يمكن سبب فى العجز عن الكف فى سلوكه مع بنته وغير بنته، كل ده يخليك تدى كمية نيوروليتات محترمة مش هزار، الحالات دى بتحتاج لكمية نيوروليتات أكتر من الذهان الصريح، وبتلاحظ إنها بتستحمل جرعات كبيرة، معنى كده إن المخ البدائى بيبقى نشط فعلا، وأعتقد إن ده حايقربه شوية منك، ويمكن يخفف حته من جدار اللامبالاة اللى بتقول عليها، وانت بقى وشطارتك، اللامبالاة اللى عنده دى يمكن تكون أخطر من الترامادول اللى بياخده، لأنها بتخفى عنه هوه شخصيا اللى هوه بيعمله، أو بتخبى عنه دلالات استثارته نحو بنته، مش بس اللى بيعمله فى الأتوبيسات.
د.أنور على: بس مش يمكن النيورولبتات تكلبشه أكتر؟
د.يحيى: طبعا كل شىء جايز، بس خلى بالك فى الحالات اللى فيها تاريخ ذهانى كده، وتصرفات نزوية بالشكل ده، قلت لك إنها بتستحمل جرعات كبيرة من النيوروليتات، وفى حالة ما تكون عامل علاقة علاجية، وباين عليك رغم كل تحفظاتك دى عامل علاقة كويسة معاه، ومستحمله، وهوه برضه لسه بييجى، يبقى عامل علاقة معاك، فى الحالات دى النيوروليتات ماتكلبشى قوى، وانت عندك مضادات الكلبشة بتديها مع النيوروليتات وانت عارف إن احنا بنستعمل فى الحالات دى نظام “الزجزجة”، Zigzag يعنى ندى كميات، ونبطل فجأة، يوم اتنين، أو ننزّل للنص، ونرجع ندى تانى، ونشوف التفاعل أول بأول وهكذا، ونستغل كل حركة بعد كل تدخل أو توقيف لصالح تنمية قدرته على الكف، وعلى حمل المسئولية، وعلى عمل علاقة.
د.يحيى: طيب وحكاية بنته، يعنى أقول لاخوه ولا لأه؟
د.أنور على: تانى؟ ياعم احنا مايصحش نخاف قوى كده، ونعمل حاجات مش متأكدين إنها حاتساعدنا، إنت فيه فرصة، إنك تشوف مراته يبقى كويس، وبديهى مش حاتقول لها حاجة بشكل مباشر، لكن حا تتونس وتشوف إيه إمكانيات مساعدتها لنا فى المصيبة دى، طبعا شوفان مراته تكون بعد موافقته وتطمينه، وشوية شوية، حاتعرف أكتر، وتتصرف أحسن من حكاية مكالمة أخوه دى، وانت عارف إحنا ما بنحكيش أى حاجة عن العيان، حتى لقرايبه قوى، إلا بإذنه، إلا فى حالات احتمال الخطر الجسيم الحقيقى فعلا، ودى حسبتها من أصعب ما يكون، لكن أدي احنا مع بعض، وماتنساش إنه مارضاش إنى أشوفه بعد أربع مرات، معنى كده إنى أنا أمثل سلطة يمكن بتتكون جواه، ودى يمكن تكون سلطة أقوى، وفى نفس الوقت أنا سترد غطاء عليه من إنك تقول لأخوه.
د.أنور على: يعنى أقول له إنى قلت لحضرتك
د.يحيى: إحنا متفقين إن العيانين عارفين إنى باشرف على علاجهم عن طريقكم، مش انا لما باحول حد لأى واحد منكم، باقول له “تحت إشرافى، وعلى مسئوليتى”، يبقى من حيث المبدأ هو فاهم معنى كلمة “تحت إشرافى”، يعنى يبقى من حقى أعرف، أمال حاشرف ازاى؟ بس مش ضرورى بقى نفتق ونقول له إنك قلت لى على التفاصيل، قلت وخلاص، كل حاجة؟ أيوه، تقريبا وخلاص. لا بنكذب، ولا بنقول.
د.أنور على: بس يعنى لما ندى كمية النيوروليتات دى وهو مش ذهانى يبقى تفسيرها إيه؟
د.يحيى: تفسيرها إيه؟!!! إنت حاتعمل زى الخوجات الغلابة المرعوبين وبيعالجوا العيانين بجدول الضرب بتاع الشركات يا راجل تفسيرها كل اللى احنا قلناه، وتفسيرها النتايج، وتفسيرها إن احنا مش مسئولين عن الهباب اللى بياخده وبس، دا احنا مسئولين عن مرض أبوه، وشرف بنته، تفسيرها إيه؟!!! الطبيب والد، والد عالم ومسئول أمام الله، مش موظف عند شركات الدوا واللى مكتوب، النتايج هى اللى بتقول تفسيرها إيه، وعيانينا ربنا يخليهم مدينا فرص حقيقية، يبقى احنا بقى مسئولين مسئولية حقيقية، مش كده ولا إيه؟
د.أنور على: كده، قصدى يعنى إن شاء الله.
د.يحيى: أنا مقدر يا ابنى كل حاجة، بس احنا نقعد نمارس مهنتنا بشرف لحد ما يمنعونا، وربنا موجود
د.أنور على: الحمد لله.